PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

- Certains chirurgiens ont, de parti pris, en l’absence de péritonite généralisée, conseillé, pour aborder la pérityphlite, l’incision médiane qui conduit d'emblée dans la grande cavité péritonéale. On détruit: ensuite les adhérences qui environnent le cœcum et l’appendice, on recherche l’abcès et on se comporte, en ce qui concerne le

, corps étranger et la perforation comme il sera tout à | l'heure: Cette. conduite nous semble avoir trop: peu d'avantages pour compenser les risques qu'une faute si légère fût-elle contre l’antisépsie fait courir au malade. « Schuller entre autreS préconise l'incision sur la ligne médiane ; il lui reconnaît les avantages suivants: - À° On évite de tomber sur des adhérences qui peuvent . beaucoup gêner l'opérateur. j | 2 On peut plus facilement faire la toilette péritonéale en cas de nécessité, et d’ailleurs ,on peut augmenter à volonté l'incision, sans risque de‘ blesser l'artère épigastrique, comme cela peut avoir lieu si l'on opère sur le bord externe du muscle grand droit de l’abdomen. Il nous semble au contraire que ce procédé dans le cas de périlonite localisée a deux inconvénients principaux ; la laparotomie médiane ne mène pas sur le foyer du mal, de plus lé drainage s’il est rendu nécessaire par la pré-- Benoit ÿ

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sence d’un abcès est bien plus difficile à établir, sans compter le risque que p:ul courir le malade, d’une inoculation septique de la grande cavité séreuse.

Un autre procédé, préconisé par les américains, consisle à faire l’incision sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen ; l'avantage de cette méthode opératoire est que l’on tombe directement sur le cœcum et son appendice, mais cet avantage esl en partie illusoire, si l’on songe que d'ordinaire l’abcès ou les abcès sont dans la fosse iliaque, en bas et en dehors, et que les collections contournent le bord extérne du cœcum baïgné en avant, en arrière et en dedans par les fusées purulentes.

Dans ce procédé, l’incision doit commencer à l’ombilic et finir en bas à une certaine distance de l’'éminence iliopectinée. Après avoir coupé la peau ét les aponévroses, on récline le muscle en dedans et l'on procède avec beaus coup de prudence, car pour peu que l’on descende bas, on a grande chance de rencontrer les vaisseaux ‘épigastriques, veine et artère qui sont situés à ce niveau’ el à une grande profondeur. On incise ensuite le fascia et arrivé sur le péritoine, on fait une boutonnière et l’on glisse une sonde cannelée pour inciser la séreuse ; pen< dant ce temps, l'aide placé en face de l'opérateur éponge et lie à mesure les vaisseaux, ou bien se contente de placer des pinces à forcipressure. Si l’on réncontrait des adhérences, il faudrait s'en débarrasser, et continuer l’incision un peu en haut ainsi que le conseille Stimson.

Cette méthode employée par la plupart des chirurgiens

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américains n’a pas prévalu en France, el c'est à une incision semblable à celle de la ligature de l’artère iliaque interne que lon a donné la préférence. ;

Max Schuller préconise aussi une incision latérale ; mais à l’incision classique, parallèle à l’arcade de Fallope ilen préfère une autre verticale, partant d'un point situé à un travers de doigt en dedans du milieu de la ligne qui va.de la symphise pubienne à l’épine iliaque antérieure et supérieure.

M. Chaput se déclare partisan de lincision franchement séreuse;, en cela il est complétement en désaccord avec Gerster qui trouve peu prudent d'ouvrir le grand sac péritonéal, car cela n’est pas nécessaire. Voici en quelques lignes, le procédé de M. Chaput.

« Par incision parallèle et à deux travers de doigt de l’arcade crurale, je conseille d'ouvrir le péritoine d'emblée pour se rendre compte de visu de l'aspect des lésions, pour éviter, par exemple, que des pressions aveugles n'achèvent de perforer le cæœcum ou l’appendice, au niveau d’une ulcération, ou pour que le pus ne tombe pas dans le ventre par rupture des adhérences qui le limitent.

On trouvera le cœcum et souvent l’appendice indurés, perforés, gangrénés. On suturera alors le péritoine pariétai à une portion saine du cœcum pour mettre, pour ainsi dire, cet organe et son appendice hors de la séreuse. On décollera ensuite le péritoine et le cœcum de la fosse iliaque, jusqu'aux limites des lésions. On bourrera d’iodoforme la fosse iliaque et la face antérieure du cœcum

SRE qui sera ainsi complétement isolé. On pourra dès lors, attendre en toute sécurité la suite des événements.

En somme, une incision semblable à celle de la ligature de liliaque interne nous semble devoir être préférée.

C’est du reste le procédé préconisé par la plupart des chirurgiens français et étrangers; Bruck, Mahammed, Symonds-Krafft; d’autres (Dupuytren et Barthélemy), préfèrent l’incision de la colotomie lombaire; Pravaz préconise l’incision trans\érsale sus-iliaque.

À notre avis, le siège plus ou moins en dedans de l’incision importe peu pourvu que celle-ci soit longue et mesure de 10 à 45 centimètres, et qu'elle porte sur la région où se trouve la tumeur si cette dernière existe.

L'incision iliaque commence à deux centimètres environ au-dessus de l'arcade de Fallope vers son milieu dont elle suit la direction jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure ; elle la dépasse ensuite d'une longueur égale à celle déjà parcourue. | | |

La cavité de l'abdomen une fois ouverte, on constate l’état des intestins. Si contre son attente ils étaient agglutinés ensemble, et portaient des traces évidentes de péritonite généralisée, il faudrait les laver ainsi que la cavité abdominale ; toutefois, cette toilette du péritoine, comme on le voit, n’a que de rares indications. On se servira alors d’un gros tube de verre permettant un jet d’eau antiseptique suffisamment gros et puissant qu'on promènera dans tous les coins de la cavité abdominale; on

chassera ainsi la plus grande portée des liquides nuisi-

bles, on diluera le restant, ce qui rendra la désinfection plus facile.

Il nous faut dire quelques mots des cas où l’abcès n’est plus iléo-inguinal, mais occupe des situations différentes.

Dans labcès pérityphlitique antérieur, la collection purulente vient faire saillie plus haut et plus en dedans que d'habitude. Il abandonne la fosse iliaque pour se porter vers l'ombilic. L’incision de choix sera celle qui portera directement sur la partie la plus saillante de l'abcès.

Si l'on a affaire à un abcès périlyphlilique postérieur, c’est-à-dire faisant saillie au-dessus de la crète iliaque, tout près de la région rénale le procédé opératoire sera le Suivant : on commencera l’incision au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure à deux travers de doigt au-dessus et l’on coupera les tissus, parallèlement à l’arcade de Fallope prolongée; c'est en somme la: moitié supérieure et agrandie de l'incision classique. Gerster recommande encore dans ce cas la laparotomie médiane; nous n’y voyons aucun avantage.

Dans le type rectal c’est au point proéminant de l'abcès dans le réctüum que l’on fera l’incision.

Quand l’abcès est méso-cœliaque, c’est-à-dire lorsqu'il est situé entre les anses intestinales sans adhérence aucune à la paroi, on peut choisir entre deux procédés qui ont la même valeur, la laparolomie médiane ou bien l'incision sur le bord externe du muscle grand droit de labdotien. Arrivé sur la collection purulente, on sépare doucement les anses agglutinées, on lave, on assèche la

cavité et l’on draine.

RECHERCHE DE L'APPENDICE VERMICULAIRE ET - TRAITEMENT. DES ABCÈS PÉRITYPHLITIQUES

Si la laparotomie est précoce et qu'il n'existe pas d’attaques antérieures ayant pu créer. des, adhérences, on trouve. facilement l’appendice, distendu, par le pus, friable,: épaissi; il faut le manier avec. la plus grande prudence pour ne pas le faire éclater. Si la laparotomie élait lardive, ou s’il existait des adhérences anciennes, reliquat d’une pérityphlite antérieure, la recherche de l’appendice serait plus difficile; on soulèvera alors le cœcum, on écartera les anses de l'intestin grêle. Cette recherche peut être facilitée par les considérations ana- -tomiques suivantes. Il faut se rappeler que les bandes musculaires convergent loutes vers l’appendice. L'appendice sera retiré, on déchirera les adhérences avec un instrument mousse el au besoin on les incisera entre deux ligatures. Si l’appendice vermiculaire était gangrené, en opérer la résection serait exposer le malade à des risques inutiles : on se contentera de drainer, la nature se chargera elle-même d'éliminer ou du moins d’oblitérer l'appendice.

S'il est résécable, voici comment l’on opèrera : quelques chirurgiens se contentent de Lenter la réunion de deux parois qui constituent sa cavité par des points de suture ;

mais l'expérience a démontré que cette pratique était

= fi ss ma üVaise et qu'elle ne meltait pas à l'abri des récidives. Il faut done enlever l’appendice. On le résèque à sa base et l’on oblitère l’orifice anormal par un doublé plan de sutures au Catgut, suture de la muqueuse ét suture de la séreuse suivant le procédé de Lembert.

L'intervention tardive qu'on pratique d'habitude ‘a lé grand inconvénient, comme nous lPavons dit plus haut, en outre qu’elle expose souvent à une péritonite généralisée, de favoriser la formation de eollections purulentes plus où moins bien limitées par le cœcum, les circonvolutions de l'intestin grêle, les fausses membranes. Il faudra’les ouvrir et les éponger avec Soin, puis faire méticuleusement la toilette de la place qu'ils occupaient. Quand le pus remonte, comme c'est parfois le cas, le long du côlon ascendant, il faut non seulement vider l’abcès, mais encore faire une contre-ouverture au niveau de la crête iliaque, comme le recommande Stimson. Si lé pus ne porte dans là cavité j'elvienne, il sera bon assez souvent de faire une contre-ouverture das le rectum. one

Dans quelqués observations, notamment dans une de Roux où l'appendicite avait été produite par une lésion tuberculeuse on a eu grand peine à se débarrasser des ganglions tuberculeux dont l’ablation complète nécessairé pour la santé ultérieure du. malade était fort difficile à cause des nombreux vaisseaux de la région. C’est que dans cette opération rien ne peut être réglé d'avance: on va un peu à l'aventure, et l'on est obligé de se conten-

ter de quelques indications générales : de là la nécessite

PRO AE pour le chirurgien, non seulement d’une grande habilete manuelle, d'uneexpérience antérieure, mais encore d’une grande présencé d'esprit,

Chaque fois qu'il existe une collection Re il faut draincr ; il esL inutile, si la collection est localisée, de precéder à une loilelte générale de péritoine : celle-ci n'est nécessaire que dans les cas de péritonite généralisée ; encore ne désinfecte-t-on jamais Ja cavité abdominale. Le drainage se fera à l'aide d'un tube de Chassaignac ou mieux d’une mèche de gaze iodoformée ou à l'oxyde de zinc, comme le veut Fowler. En tous cas, dans les premiers jours, on changera fréquemment les pièces du pansement. . |

Abcès manifestement extra-périlonéaux.

Dans la grande majorité des cas, l’abcès est intrapéritonéal ; il le serait même toujours, si l’on s’en rapporté à la situation de l’appendice vermiculaire et du cœcum. Plus tard des adhérences peuvent séparer la collection purulente de la cavilé péritonéale. Dans ces cas, si l’abcès porte manifestement du cos de la paroi abdominale antérieure, on peut le vider et l'inciser, le drainer comme

l'indique Desprès dans son article du Diclionnaire de Jaccoud. On a même essayé de le ponctionner simplement, mais l’incision "est préférable. Dans ce cas spécial, il est inutile de chercher à réséquer l’appendice, cela est à peu près impossible. Stmison fait remarquer que dans beaucoup de cas les adhérences sont peu marquées avec la paroi abdominale ; ce qu’il fautcraindre, c’est alors d’in-

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