HISTORIQUE

La première observation d’Appendicite tumoraie que nous avons trouvé dans la littérature semble être celle publiée en 1898 dans la Revue de Gynécologie de Pozzi, per VAUTRIN:

Il s'agissait d’une femme de 55 ans, présentant dans la fosse iliaque droite, une tumeur à évolution progressive. On avait porté le diagnostic de cancer du gros intestin. À l'intervention voici ce que trouva VAUTRIN.

« Je trouvais une masse inflammatoire résistante renferman: dans son centre un pus épais granuleux avec des débris de tissu sphacélé ; accolé au cœcum. je trouvais l’appendice dur, scléreux, très gros. ».

Peu après, LEGUEU et BAUSSENAT rapportent sous le nom d'Appendicite néoplasique des cas analogues de cette manifestation intéressante de l’appendicite, survenant en général chez des vieillards, manifestations aux symptômes trompeurs.

« Les exemples, disent-ils, d’appendicite néoplasique deviendront plus nombreux quand on apprendra que l'appendicite n’est pas toujours identique à elle-même et n’est pas très rare dans la vieillesse. »

Puis vinrent successivement les thèses de FABRE sur « Appendicite à forme néoplasique ».

MELuxiaN sur « Contribution à l’étude de l’Appendicite à forme néoplasique ».

mer

RicHarD sur « Un cas d’appendicite subaiguë avec volumineuse tumeur inflammatoire latéro-cœcale d’apparence néoplasique ».

Enfin, MERIEL et son élève ARMENGAU, à Toulouse, Tixier et ses élèves à Lyon, devaient en préciser les symptômes et faire de cette forme particulière le privilège de l'organisme vieilli.

PruvoT, dans sa thèse « Contribution à l’étude de l’Appendicite tumeur », fait une revue d’ensemble de la question et situe à côté des formes tumorales pures, les formes aiguës avec abcès collectés plus ou moins volum neux. |

Mais ce qu’il y a de plus intéressant dans la littérature récente, c’est de trouver des observations, peu rares du reste, de chirurgiens pourtant avertis (CUNEO, LERICHE), où des Appendicites tumorales prises pour des néoplasmes vrais du cœco-colon ont entraîné des résections coliques.

Voici deux de ces observations : $

OBSERVATION (Professeur LERICHE, Lyon Chirurgical)

B..., Guillaume, 26 ans, toujours bien portant jusqu’au 15 novembre1930, où il est pris soudain des douleurs diffuses dans l’abdomen, suivies de vomissements biliaires, puis de constipation et, finalement, de diarrhée avec une température oscillant entre 38° et 39°. Cet état dura une quinzaine de jours, puis tout 1entra dans l’ordre. Depuis ce moment, le malade a fait régulièrement des crises identiques tous les quinze jours à peu près : douleurs abdominales, vomissements, alternatives de

constipation et de diarrhée, sans température pendant plusieurs jours, À plusieurs reprises, il aurait remarqué du sang rouge dans s2s selles, non en surface, mais mélangé, Amaigrissement de 5 à 6 kilogs.

C’est pour cela qu’il entre à la clinique le 16 avril 1931. L'examen général est négatif, On ne trouve qu’une tuméfaction indolore de la fosse iliaque droite, à type de tumeur, ind'pendante de la paroi, mais peu mobile, et c’est tout. Toucher négatif Urines normales.

L'examen radiographique fait par le docteur SCHAArF, à la clinique médicale, montre que, au bout de 8 heures, la bouillie remplit le début du gros intestin et que le cœcum présente

une image lacunaïire à contours festonnès.

Le manque de remplissage cœcal à ce niveau est surtout visible sur la sixième radiographie prise 6 heures après un nouveau repas baryté, 56 heures après la première ingestion,

Et M. ScHaarr conclut : lésion pariétale du cœcum, sans qu’en puisse radiologiquement en définir la pathogénie : tuberculose, priviscérite, ou même néoplasme.

Au point de vue thoracique, les poumons sont clairs, sans signes de tuberculose Le diaphragme est mobile Le cœur normal, ainsi que l'aorte. :

Pendant toute la durée des examens, soit pendant douze jours, le malade est resté absolument apyrétique.

Le 29 avril, sous-anesthésie rachidienne laparotomie sur le diagnostic de tuberculose du cœcum. Incision dans la gaine du droit, Je vois une grosse masse cæcale peu mobile, que je considère comme une tumeur, Il n’y a ni asciste, ni granulation péritonéale, Section de l’iléon à quelque distance de la masse ; enfouissement du bout iléal et implantation termino-latérale, iléo-transverse. Fermeture de la paroi en deux plans. Peau tamponnée avec fils d’attente.

Suites opératoires sans incident. Fils d’attente serrés au quatrième jour, Fonctionnement intestinal satisfaisant, Cependant le malade ne se remonte pas comme d’habitude après une anastomose.

Le 3 juin, second temps, Incision courbe externe ; dissocia-

tion du grand oblique. Section du petit oblique et du transverse. Le péritoine ouvert, je me rends compte qu'il s’agit d’une énorme masse cœcale postérieure du volume des deux poings complètement fixée à un gros bloc ganglionnaire ‘qui se prolonge assez loin dans le mésentère, L’ablation paraît discutabl: à cause de cette énorme adénopathie,

Cependant j'essaie. Tout d’abord, je vais rep‘rer la terminaison du grêle, c’est-à-dire le bout iléal sectionné lors de la première intervention. Une anse grêle est accolé sur lui. Il faut la détacher, et je vois alors que ma section a été faite à environ 60 centimètres de l’angle cœcal, bien plus loin que je ne le pensais, Puis j'essaie d’amorcer un décollement cœcopariétal sur le bord externe ‘Mais je n’y parviens pas : le péritoine pariétal très épaissi, ayant près d’un centimètre d’épaisseur cartonneuse, est fusionné étroitement avec le cœcum et je ne puis que détacher le péritoine pariétal du plan musculaire sans parvenir à aller bien loin, tant la masse cæcale est fixée, Je décide alors de la prendre en sens inverse, de dedans en dehors. À partir du grêle, je détache le mésentère avec hémostase préalable de proche en proche, et continue ie long méso-colon ascendant jusqu’à l’angle droit. Je puis alors gliscer Ja main sous le bloc ganglionnaire et soulever la totalité ce la masse que je finis par pédiculiser au niveau de l’angls colique, de bas en haut. Je la bascule alors sur le thorax et après vérification de l’hémostase, je fixe par une série de points s‘parés le péritoine pariétal de la lèvre interne de mon inc:sion au péritoine postérieur. J’ai exclu ainsi tout le champ de décollement cœco-colique qui est complètement dépéritonisé. Le transverse est alors sectionné sur l’écraseur au niveau de l'angle colique et le bout interne est fermé en trois plans. Le moignon est fixé à la brèche péritonéale Une mèche est mise dans l’espace extra-péritonéal et la plaie partiellement fermée,

La pièce comprend 60 c. de grêle, le cœcum et tout le colon ascendant, On l’ouvre sur le bord libre de l'intestin, et on s’aperçoit alors que la muqueuse est intacte, normale, sans ulcération, La dissection montre que le cœcum est accolé par sa demi-circonférence interne à une grosse masse ganglionnaire,

non suppurée, et qu’il y a à la face postérieure, pratiquement

inclus dans la paroi par un revêtement d’aähêrence, un énorme appendice du volume du pouce, plein de pus sous tension.

L'examen bactériologique montre qu’il renferme des colibacilles et des enterocoques. Il n’y a pas de bacilles de Koch.

L'examen histologique dit : appendicite banale non tuberculeuse.

Suites opératoires très simples, Fonctionnemqdnt intestinal soontané le troisième jour. Amélioration rapide de l’état général.

Au bout de six jours, la mêche extrapéritonéale est enlevée. Aucune infection. Très rapidemènt on peut rapprocher les ièvres de la plaie avec du leucoplaste.

Le malade quitte la clinique le 11 juillet, complètement cicatrisé, en excellent état. j |

OBSERVATION (Professeur Cuneo. In thèse J. GossET)

Madame Col... 56 ans

Le début des troubles intestinaux est imprécis, car depuis des années, la malade accuse des elternatives de diarrhée et de constipation. Mais jusqu’en septembre 1931, il n'existe aucun trouble, ni anorexie, ni amaigrissement,

A cette époque, la malace est subitement prise, une nuit, de douleurs vives, de vomissements qui se répètent le lendemain. La température atteint 39°3. Il y a une constipation nette. Ayant porté le diagnostic d’appendicite, son médecin lui fait mettre de la glace sur le ventre, la met à une diète rigoureuse et la crise s'améliore en trois semaines,

Par suite, surviennent fréquemment, après les repas, des crises de douleurs diffuses à type de coliques, s’accompagnant de ballonnement, de constipation, cédant subitement en même temps que surviennent des gargouillements, terminées enfin par une débâcle diarrhéique,

Dans l'intervalle, la constipation persiste, il n’y a jamais eu

de melæna apparent, Vers le 10 janvier 1932, nouvelle crise douloureuse rappelant celle de septembre. La température n° dépasse pas 37°. Il y a quelques vomissements, tout se calme au bout de quatre jours.

Examen. — Il s’agit d’une malade à peine amaigrie, semblant en bon état, L'abdomen est souple, non ballonné, On ne note pas d’ondulations péristaltiques. Il n'existe pas clapotage, pas de zone tympanique.

Le signe de Rovsing est net. On trouve dans la fosse iliaque droite une masse allongée verticalement, plus nette à son pôle inférieur et interne, collée à l’épine iliaque, immobile à la fois dans le sens vertical et le sens transversal. L’examen du reste de l'abdomen est négatif.

La réaction de Weber a été pratiquée dans les selles. Elle est restée négative.

Radioscopie, — Les limites de cœcum sont imprécises et le repas baryté le remplit mal. Il correspond exactement à la itumeur palpée. Le lavement dessine un transverse en situation normale, atteint l’angle droit et, après avoir cheminé pendant trois ou quatre centimètres dans l’ascendant, il injecte à peine le cæœcum, eC n’est que sur la radiographie qu’on aperçoit à son int‘rieur quelques traînées irrégulières de baryte, Il s’agit indiscutablement d’un défaut de remplissage du cœcum par tumeur intrinsèque, et l’image du grêle bien rempli par le rapas baryté, complète cet aspect d'image de Stierlin.

Le diagnostic porté est celui du cancer.

Opération le 19 février 1932. — HEMICOLECTOMIE DROITE EN UN TEMPS, par M. le Professeur Cuneo, aide, M. Jean Gosser.

Anesthésie : éther.

Laparotomie latérale droite. On trouve une tumeur très fixée siégeant sur la partie inférieure du colon ascendant. Quelques adhérences l’unissent à la paroi et au grêle L’une, particulièrement serrée, soude le colon aux annexes droites Le mésocolon contient de nombreux ganglions hypertrophi’s. On libère les adhérences annexielles et pariétales et on pratique une

ol

hémicolectomie typique. Fermeture du colon transverse par enroulement. Implantation termino-latérale du grêle dans le colon, Fermeture de la paroi au catgut,

Les suites ont été d’une simplicité parfaite et la guérison très rapide.

Examen anatomo-pathologique de la pièce,

Examen macroscopique. — Il semble bien, à première vue, s’agir d’un néoplasme. La tumeur colique surtout, développée sur la paroi antéro-interne, est d’une extrême dureté. Une adhérence serré soude contre le fond du cœcum un anse grêle à environ 15 centimètres de la valvule Elle provoquait sans doute les signes occlusifs intermittents accusés par la malade,

Au pôle inférieur de la tumeur des adhérences soudent l’appendice Le cœcum et la dernière anse iléale qui remonte en dedans et en arrière pour gagner la valvule de Bauhin en passant à travers la masse tumorale.

Ce n’est qu’à l’ouverture de la pièce qu’on rectifie l’erreur du diagnostic. La tumeur est, en effet, uniquement fermée par une énorme infiltration scléro-lipomateuse de la paroi colique, de plus de trois centimètres d’épaisseur.

La muqueuse est partout intacte, La valvule de Bauhin est œdématiée et rouge, mais surtout il existe un piqueté hémorragique très foncé à l'implantation de l’appendice,

Une dissection laborieuse de ce dernier, au milieu des adhé-

rences, le montre court, gros, rouge, très épaissi, ph etant lui aussi une infiltration scléro-lipomateuse.

Il est à noter que les adhérences siégeaient surtout à la base du cœcum et non autour de la tumeur colique.

L'examen histologique a confirmé le diagnostic en mpntrant une scléro-lÿpomatose typique des parois intestinales et l’inflammation chronique de l’Appendice.