ETUDE CLINIQUE

C’est lentement, à bas bruit, sans phénomènes généraux particulièrement marqués, que l'affection débute et évolue et nous dirons avec MERIEL : « Ici tout est insidieux, torpide et sans éclat. »

Les débuts sont, en général, très vagues, petits troubles digestifs, inappétence pouvant aller jusqu’à l’anorexie élective, parfois même jusque l’anorexie.

Dans la majorité des cas, le début se fait par une crise aiguë ou sub-aiguë : douleurs au niveau de la fosse iliaque droite, température et quelquefois vomissements.

D’autrefois, on retrouvera cette notion de crise très éloignée dans ies antécédents du malade, ce qui accusera la longueur de l’évolution. Mais souvent les malades auront perdu jusqu’au souvenir de cette crise de début ; il y a donc grand intérêt à fouiller très attentivement dans leur passé pathologique afin d’y retrouver soit un épisode aigu mais fugace ayant cédé sous l’influence d’un traitement médical banal, soit des douleurs abdominales vagues, peu localisées, sans aucune acuité, se répétant à intervalles plus ou moins éloignés et ne les ayant jamais inquiétés. ri

La période d’état est marquée par deux ordres de

laits

1° Les troubles fonctionnels.

ni,

2° La présence d’une tumeur dans la fosse iliaque droite.

Les troubles sont surtout d'ordre gastro-intestinal. Il peut exister soit une diarrhée persistante, tenace, abondante, soit de la constipation.

Mais ce qui se présente le plus souvent, ce sont des alternavives de diarrhée de constipation pouvant aisément en imposer pour une affection de nature néoplasique. Parfois la constipation est si opiniâtre que le tableau clinique devient celui de crises d’obstruction intestinale et même de sub-occlusion. Ii est un fait important à noter, on ne trouvera jamais de selle melæniques et le laboratoire ne aécèlera jamais d’hémorragie microscopique dans les matières. Les vomissements peuvent apparaître dès la période de début et exister pendant la période d’état, au moment des crises et en dehors, vomissements alimentaires ou bilieux. Mais ils peuvent manquer avec une fréquence particulière et être le plus souvent absents du cortège symptômatique.

En même temps existent des troubles gastro-intestinaux divers et confus : coliques vagues, digestions pénibles, indigestions fréquentes, embarras gastriques avec langue saburrale.

La tumeur occupe la fosse iliaque droite. Elle est de dimensions éminemment variables, pouvant aller de la grosseur d’une noix à celle d’une tête de fœtus. Elle paraît bosselée, irrégulière, d’une dureté ligneuse et immobilisée dans la fosse iliaque. On ne peut très souvent en sentir les contours d’une façon précise malgré une paroi qui peut être souple.

Ron

Le caractère d’immobilité est essentiel à retenir, car il trahit et explique une forte adhérence de toute la masse au péritoine pariétal.

Cette tumeur pouvant être très petite, est parfois très difficile à discerner, non seulement à cause de sa taille, mais aussi à cause de réactions défentielles des muscles de l’abdomen, d’un certain degré de météorisme, d’une surchage graisseuse du tissu cellulaire souscutané, et de l’existence éventuelle d’œdème pariétal.

Mais il est un fait intéressant à noter, ce sont les variations qui peuvent survenir dans le volume de cette tumeur. Comme plusieurs auteurs l’ont fait remarquer, et cela se trouve confirmé dans deux de nos observatio:s, ie volume de la tumeur peut, au cours de l’évoluticn, subir des variations importantes dans le sens d’une involution sous l'effet d’un traitement physique ou médical.

Et alors que toute tumeur néoplasique ne peut évoluer qu’en augmentant progressivement, la tumeur, suivant le traitement qu’on lui fait subir, est une tumeur accordéon.

Nous avons dit que la tumeur existait le plus souvent dans la fosse iliaque droite. Mais comme dans toutes les formes topographiques de l’appendicite, elle pourra être en position haute comme dans notre observation I, basse comme dans notre observation Il, sans préjudice d’une position plus rare : en situation paraombilicale droite. Ces formes topographiques seront particulièrement intéressantes dans la discussion du diagnostic différentiel qu’elles viendront compliquer. Dans tous les travaux, les auteurs ont insisté, avec

juste raison, sur la présence d’un mouvement fébrile et sur son caractère modéré. MERIEL voit là un signe « qui déjà ne permet plus de s’égarer » ; et qu’elle soit ou modérée ou accusée, elle n’en existe pas moins d’une façon constante et tous sont d'accord sur ce fait qu'il faut en faire un élément capital de diagnostic. Cette ‘température peut se manifester dès le début des accidents par de simples frissons ; plus rarement l’élévation thermique est importante et arrive à 39-39,5.

Le pouls suit la température sans caractère spécial ; peut-être sont accélération serait-elie d’un fâcheux présage quant à l’évolution.

Tandis que la tumeur évolue et que les troubles fonctionnels s’accusent, l’état général de ces malades déciine rapidement. L’anorexie amène un amaigrissement considérable auquel s'ajoute de la fatigabilité et de l’asthénie. Et pour parfaire un véritable tableau, de cachexie néoplasique, les téguments, sous l'effet d’une déficience hépatique et non d’une intoxication cancéreuse, prennent une teinte subictérique prononcée, comparable à la coloration jaune paille si caractéristique du néoplasme.

En dehors d’une sensation presque constante de pesanteur dans la fosse iliaque droite, il n'existe pas de douleurs spontanées, en dehors des crises. Pendant les crises, la douleur peut revêtir le type de petits élancements non localisés ; parfois et plus rarement elle peut être excessivement aiguë au niveau du siège de la tumeur. Cette douleur peut être réveillée par la station debout, par des mouvements passifs du membre inférieur droit avec irradiation de ce membre, qui souvent