CHAPITRE Il

Des indications du drainage abdominovaginal.

Comme nous le montre la lecture des observations, on a employé le drainage abdomino-vaginal de deux facons : soit au cours d’une première intervention, drainage primitif, soit, quelques jours après, drainage secondaire, tous deux correspondant à des indications différentes.

Il. Drainage primitif. — 11 peut être utilisé soit à la suite d'opérations aseptiques, soit après des interventions sur des organes septiques ou des cavités purulentes.

$ I. — Il semble que les applications de ce mode de drainage soient très restreintes dans les opérations aseptiques.Il est évident qu’à la suite d'une opération très classique, pour un kyste de l'ovaire ou un fibrome utérin, il n'y a pas grande utilité d'aller créer une voie de dérivation qui ne sera pas utilisée, mais un

HS certain nombre d'éléments peuvent compliquer ces opérations.

Ce sont tout, d’abord, les difficultés que l'on peut rencontrer dans l’ablation de ces grosses tumeurs multiloculaires des annexes ou de l'utérus ayant créé, tout autour d'elles, des adhérences, soit inflammatoires, soit néoplasiques. On est obligé alors à une opération compliquée de ponctions et de débridements multiples, à des ruptures d'adhérences étendues. Comme conséquence naturelle, l'opération se trouve prolongée, le péritoine, lésé, présente des pertes de substance, des portions de tissus morbides peuvent rester accrochées de ci et de [à aux parois suintantes. L’asepsie est très probablement compromise et un suintement sérieux possible. Il y a donc toute indication à un drainage plus complet que le Mikulicz ordinaire.

C'est ce que reconnut formellement Quénu au Congrès de Chirurgie de 1899, à propos des hystérectomies abdominales atypiques, dues à des dificultés de libération ou de réfection, expliquées par l’enclavement ou.les complications septiques.

Comme l'asepsie est toujours compromise en pareil cas, il y a tout intérêt à établir un double drainage, abdominal et vaginal, sous-séreux si la réfection peut, tant bien que mal,s’effectuer, intra-péritonéal si elle a été impossible. De telle façon que, en cas de complications septiques, l'écoulement et les lavages soient des plus faciles.

C’est encore à cette indication que répondait le procédé d'hystérectomie présenté par M. Auguste

se Pollosson, au Congrès de Chirurgie (1894), l'hystérectomie à pédicule externe. Le moignon restant du col, constituant le pédicule externe, était fixé par une broche à ia paroi abdominaleet, autour de lui, les divers plans séreux, musculaires et cutanés étaient suturés. Quelques jours après, enlèvement de la broche et évidement du pédicule au ciseau.

Dans un troisième temps, on enlève le caoutchouc eton passe dans ce qui reste du col un drain qui va du vagin à la plaie abdominale. C'était bien, en somme, un véritable drainage abdomino-vaginal que faisait M. Auguste Pollosson, avec tous ses avantages, puisqu'il permettait l'écoulement et les lavages en cas de suppuration. Nous rapportons une observation de ce genre, due àM. Vallas, qui a eu un grand nombre de succès avec ce procédé (Voir Obs. l).

On trouvera également, dans nos observations, deux exemples de ces grosses tumeurs, nécessitant un pénible travail de décollement et pour lesquelles le drainage était des plus indiqués (Voir Obs. IV et VII).

Nous avons également trois observations de cancer de l'utérus, n'ayant pas présenté de difficultés opératoires très spéciales et pour lesquelles M. Auguste Pollosson a cependant fait systématiquement un drainage abdomino-vaginal. La rapidité des résultats a, d’ailleurs, montré que cette idée était bonne. Le seul fait du, néoplasme implique des conditions de propagation vers les organes voisins, de friabilité des adhérences et des tissus, telles que les sutures sont inutiles. Il vaut mieux utiliser l'ouver-

CRE ture que l'on s’est créée à la partie déclive et s’en servir comme moyen de drainage, en cas de suintement abondant.

A plus forte raison, si, au cours d’une opération aseptique, il se produit un accident infectieux, le drainage abdomino-vaginal est-il indiqué ; c'est le cas, par exemple, de ce fibrome (Voir Obs. IT) opéré par M. Vallas. Au cours de l'opération, on crève une poche située profondément, d'où s'écoule une certaine quantité de pus. Malgré la limitation de l’endroit infecté, M. Vallas fit une contre-ouverture et mit un drain.

En somme, le drainage abdomino-vaginal nous paraît présenter des garanties sérieuses de sécurité dans toutes les opérations de tumeurs grosses, enclavées, adhérentes, dans toutes celles au cours desquelles un incident septique se produit, enfin, dans presque tous les cancers qui ne sont pas bien nettement limités à l'utérus.

SIL.— Dans les affections septiques des annexes, les indications du drainage abdomino-vaginal sont multiples. C’est surtout dans cette classe d'affections que la thérapeutique peut gagner à l'extension de ce procédé. Le nombre des rétentions post-opératoires occasionnant de la fièvre, obligeant à une réouverture est encore considérable. Si dès la première intervention, on assurait aux exsudats une voie d'écoulement facile, bien des complications seraient évitées. Nous avons cité un certain nombre de ces cas de pyosalpynx ou d'hématocèles, chez qui on a dû, 6 à

8 jours après l'opération, défaire les sutures abdominales ou ouvrir le cul-de-sac postérieur. Si, dès le début, le drainage avait été établi par le vagin, nul doute que le résultat n'eût été primitivement bon, puisque le simple fait de débarrasser le petit bassin par cette voie dans une seconde opération suffit pour remettre le malade en bonne voie, et celatrès rapidement, en 24 heures quelquefois.

Suivant les cas, cette méthode est plus ou moins indiquée. Dans une première classe nous rangeons les collections suppurées, survenues lentement, qui, alalongue, se sont enfermées dans une géode plusou moins vaste, due à des pseudo-membranes directements accolées contre le péritoine et les parois du petit bassin. On peut rencontrer tous les degrés, depuis la collection de moyenne grosseur, plongeant dansie cul-de-sac de Douglas (Voir Obs. IX, collection suppuréepéri-salpingienne) jusqu’alagrande poche de pus emplissant toute la cavité péritonéale (Voir Obs. XIX, péritonite suppurée). Dès qu'elle acquiert un certain volume et qu’elle est tant soit peu profonde, il y a tout avantage à faire le drainage par la voie déclive. On n’a rien à craindre pour les organes voisins déjà protégés par le cloisonnement ; deuxdrains, allant de la paroi abdominale au cul-de-sac perforé, débarrasseront vite et bien le petit bassin de son pus et, plus tard, les lavages antiseptiques achèveront la guérison.

Ces cas sont peut-être les plus typiques, la lecture des deux observations citées plus haut le montre. Etant donné l’état des deux malades, seul un drai-

gs me nage de ce genre pouvait amener une guérison aussi rapide.

On l'a dit très justement: pour un pus abondant et épais, la gaze représente une échelle qu’il gravit péniblement échelon par échelon, le drain n'est souvent qu'un mât de cocagne inaccessible, la voie déclive est la plus rapide et la plussüre.

Dans un autre ordre de faits, nous avons vu le drainage abdomino-vaginal donner des résultats excellents. 11 s'agissait de péritonites généralisées consécutives à des appendicites ou à des salpyngites. Avec un état général très mauvais on trouvait, par la laparotomie, des intestins nageant dans un liquide louche affluant de partout, peu ou pas d’adhérences et de la pelvi-péritonite. Il fallait écouler le liquide qui se trouvait là, songer à celui qui devait se produire et immobiliser l'intestin. Deux drains dans le Douglas perforé, par l'abdomen un fort tamponnement, allant rejoindre ïes drains, dans le vagin, et ces indications étaient remplies. Dans les deux observations X et XVIII, la rapidité de la guérison, dans des cas qui paraissaient désespérés, est le meilleur argument en faveur de l'excellence de ce procédé.

Enfin, dans un troisième ordre de faits, dans les pyo-Salpyngites à poches multiples, à adhérences étendues, ayant nécessité de pénibles manœuvres de décollements, il peut être bien plus sûr de laisser aux suintements du lendemain, la voie vaginale libre.

Evidemment il y a peu de pus, le cloisonnement

Us 720 est fait en partie, un simple Mikulicz, même léger, peut suffire. Il semble. cependant, que la sécurité soit bien plus grande avec la double ouverture, et la surveiliance bien plus facile. Dans notre observation XI, M. Tixier a fait ainsi extemporanément un drainage abdomino-vaginal non prévu et n’a pu que se louer d’avoir laissé libre les deux ouvertures qu'il avait Crébes.

A plus forte raison, ce procédé est-il indiqué si l’on s'aperçoit, au cours de l'intervention, d'un accident quelconque, une perforation intestinale, par exemple, comme dans les observations XII et XX.

Il. Drainage secondaire.. — La nécessité d’un drainage abdomino-vaginal peut se faire sentir en diverses circonstances.

2 I. — En premier lieu, lorsque à la suite d’une opération dans l'abdomen, laparotomie ou simple incision dans les fosses iliaques, les symptômes locaux et généraux graves persistent, et que l’on trouve dans le Douglas la raison de cette persistance. Si nous avions voulu réunir tous les cas trouvés dans la littérature médicale, cette classe de drainage, drainage de nécessité destiné à acheverune première opération insuffisante, eût été de beaucoup la plus nom-

breuse. | Nous en avons quelques exemples dans nos obser-

vations. Dans le cas XVI, il s’agit d’une collection suppurée consécutive à une appendicite. Une première opération ne suffit pas, puisque, le lendemain, la temperature persiste à 3005 avec des vomissements

Re es

porracés. Voyez encore l'observation voisine (XVII), une appendicite également incisée, qui, 4 Jours après cette intervention, avait 400et le ventre empâté et douloureux. Voyez encore l'observation XV, une hématocèle suppurée opérée par l'abdomen, soigneusement néttoyée et pansée avec un Mikuliez abdominal.

Eh bien, dans tous ces cas, il s'était passé Île même phénomène. Le pus, accumulé dans les parties déclives du bassin, n'avait pu s'écouler que d'une façon insuffisante. Il stagnait par conséquent, dans le cul-de-sac, peu à peu absorbé là, irritant le péritoine et causant les symptômes d'infection. Le changement est,d’ailleurs,immédiat: fe lendemain mème du drainage par le vagin, la température tombe en 12 heures et des symptômes locaux s'atténuent rapidement.

Quelquefois c'est l'inverse qui se produit. Une opération par le vagin a été insuffisante, soit par le fait du nettoyage incomplet, soit parce qu'on n'a p1 atteindre, par cette voie, des poches cloisonnées plus éloignées. Dès lors la persistance de phénomènes septiques aigus ou chroniques oblige à une nouvelle intervention par la laparotomie. Dans ces cas les opérateurs se sont bien trouvés de profiter de la voie déclive, parce qu'elle était ouverte, et d'établir un large drainage abdomino-vaginal. C’est le cas pour les deux observations XIII et XIV, deux hématocèles opérées par le cul-de-sac postérieur, ainsique pour les pyo-salpynx de M. Bérard (Voir Obs. XVII) et de M. Goullioud (Voir Obs. XX).

La persistance de signes d'infection aiguë dans le premier cas, d'infection chronique dans les autres, obligèrent à une seconde intervention plus radicale. Dans des opérations de ce genre il est très nettement indiqué de faire profiter les malades du drainage par la voie basse, d'autant plus que celle-ci est déjà ouverte dans une première intervention.

* 2 I. — Iest des cas où Î2 chirurgien ne s'aperçoit de la rétention du pus qu’au moment de l'enlèvement du Mikulicz. Il semblait que la guérison se faisait à peu près normalement.On laisse le Mickulicz en place et on le retire 7 ou 8 jours après l'opération. A ce moment l'on s'aperçoit de la formation,sous le toit de gaze, d’une poche remplie d’exsudats divers.

Dans l'observation VII, l'intestin avait formé couvercle en venants'accrocher à la paroi abdominale,et le petit bassinconstituait une cavité où s'acumulait un liquide séro-purulent.Dans des cas semblables il est bien certain qu'un nouveau Mikulicz plus profond, aidé de quelques drains, pourrait à larigueur, suffire. Cependant il est bien plus simple de perforer le cul-de-sac postérieur et de drainer par cette

voie. Lx

2 III. — Enfin, dans une dernière série de cas,ledrainageabdomino-vaginal peut présenter des avantages, lorsque à la suite d’une intervention un peu complexe, on s'aperçoit de la présence de matières dans le pansement. Dans ce cas, la g'aze abdomino-vaginale joue d'abord un rôle protecteur plus complet que celui du

Mikulicz, surtout si la fistule siège sur le rectum, ce qui est le cas dans nos deux observations XII et XX. De plus, en cas de sortieabondante de matières, par l’etfet d'une diarrhée concomitante, l'écoulement se fera bien plus facilement par la voie déclive.

La sécurité sera généralement bien plus grande, puisque les matières ne seront que très peu en rapport avec la grande séreuse.

En somme, il y a lieu de songer au drainage abdomino-vaginal secondaire :

19 Lorsque l'ensemble des symptômes physiques et fonctionnels chez une opérée récente fait penser à une rétention du liquide exsudé dans le cul-de-sac de Douglas. :

20 Lorsqu’après avoir enlevé un Mikulicz on aperçoit qu'il s'est formé au-dessous une poche de pus stagnant dans le cul-de-sac de Donglas

30 Lorsqu'il faut protéger le péritoine contre un écoulement septique continu dans les cas de perforation intestinale par exemple.

La lecture des observations qui suivent montrera encore bien mieux la diversité des cas où le drainage abdomino-vaginal peut rendre service. On verra aussi combien la guérison a été rapide, même dans des cas qui paraissaient fort graves, lorsque l'on a su employer à temps la contre-ouverture vaginale.