CHAPITRE: PREMIER

Historique.

Dès les premières opérations pratiquées sur l’abdomen, l'obligation simposa aux chirurgiens de prévoir, pour les éviter, les complications. résultant de la stagnation des divers exsudats dans les replis normaux ou pathologiques de la région.

En 1885, Peaslee (1) propose d'ouvrir le cul-desac de Douglas et de drainer systématiquement par cette voie. En 1867, Kœberle (2) laisse, dans l’incision abdominale partiellement béante, un gros tube déferre percende trous. "En 1873;"enfin; Sims!{3), recherche dans les autopsies consécutives à des laparotomies, l’état du péritoine, note la présence ordinaire d'exsudats purulents ou hématiques, et conclut à la nécessité du drainage.

La chirurgie abdominale, encore dans son enfance,

(1) PEaszee. — Ovarian Tumors, 1855, p. 509.

(2) KæBERLÉ. — Gaz. Hôpitaux, 1867.

(3) Sims. — On ovariotomy, 1873.

savait déjà l'utilité de la dérivation des produits exsudés par les deux voies.

Cette double question du principe du drainage et de la voie à suivre est depuis, cette époque, à l'ordre du jour.

Dans les années qui suivent, l’on songe surtout à perfectionner le manuel opératoire. En 1882, deux procédés se partagent la faveur des chirurgiens : le tube en verre proposé et perfectionné par Hégar (1), et les mèches de Kæhrer (2), réunion de fils accolés ayant beaucoup de rapport avec les mèches de nos lampes à alcool.

A cette même époque, sous l'influence de Bergmann, l'on tendait, dans le traitement des plaies, à remplacer le drainage ordinaire par le tamponnement. Transportant ces idées dans le domaine gynécologique, Mikulicz (3) présente, en 1886, un nouveau procédé de drainage qui, depuis, a conservé son nom, malgré les nombreuses modifications qu’on lui a fait subir. Rappelons rapidement son principe : un morceau de gaze de la grandeur d'un mouchoir, dont on fait une sorte de bourse que l’on introduit jusque dans le cul-de-sac de Douglas. Par l’incision sortent les bords plissés de la bourse. Dans son intérieur, deux à cinq lanières de gaze que l'on tasse légèrement. Au fond, un fil de soie est attaché, qui permettra, dans la suite, de la retirer plus aisément.

(1) HEGar. — Centr. fur. Gynæc., 1882.

(2) Kœnrer. — Centr. fur Gynæc., 1882.

(3) Mikuricz. — Verhassdlung f. deutch. Genelschaft f. Chir., Berlin, 1886.

Pie

Les chirurgiens saisirent rapidement le grand avantage de ce procédé qui permettait de régler la compression et le drainage et isolait admirablement la grande cavité péritonéale Aussi le procédé futil rapidement vulgarisé par Fenger (2) en Amérique, par Pozzi{i) en France.

C'est de cette époque, 1888-1889, que datent les discussions les plus intéressantes et, parfois, les plus vives entre les partisans et les détracteurs du procédé. Devant ce manuel opératoire, relativement simple, tombaient 1>s vieilles objections basées sur la difficulté, et la question se posait de savoir d’abord si l'on voulait drainer, ensuite avec quoi on voulait drainer.

ÎT est curieux, aujourd'hui, avec un recul de dix ans seulement, de voir avec quelle timidité fut présente à la Société de Chirurgie (1) ce procédé nouveau et le mauvais accueil qu'il reçut, malgré la présentation de Pozzi. Bouilly et Terrillon furent d'avis que, dans les cas très rares où le drainage était indiqué (salpingite compliquée, tumeurs énormes et adhérentes) il suffisait largement de mettre un drain perforé, lequel, enlevé au Sout de 48 heures, prévenait tous les accidents et permettait une fermeture rapide. Devant une telle unanimité, Pozzi put seulement obtenir que le procédé ne fût pas rejeté à priori et fit adopter les trois propositions suivantes :

(1) Feucer. — Amer. J. of Obstetr., 1887.

(2) Pozzr. — Soc. Chirurgie, février 1888.

(3}=Soc. Chir., 29-février 1888.

LH 10 Le drainage est très rarement indiqué ;

2° Dans ce cas, le drain de caoutchouc suffit le

plus souvent ;

3o Exceptionnellement le moyen proposé par Mickulicz peut rendre service.

Il est vrai qu'à la séance suivante, M. Terrier réhabilitait le drainage et apportait à l'appui de son dire sept cas suivis de guérison.

Mêmes discussions et mêmes incertitudes en 1889. La séance du 1e mai est consacrée,en grande partie, à établir l'inutilité de cette pratique. «Le drainage n'est qu'une sécurité contre l'insuffisance de l’antisepsie et de l'hémostase », disait Berger, appuyé par Bœckel quilança, ce jour-là, cette affrmation devenue presque célèbre : « Le drainage n’est qu’une erreur chirurgicale ».

Une réaction s’ensuivit. Huit jours après, àla même Société, les défenseurs du procédé, Nicaise, Després, Kirmisson, Labbé, venaient proclamer son innocuité absolue et les nombreux services qu'il rendait.

Au milieu de toutes ces discussions sur le principe même du drainage, il était fort peu parlé des modes d'application. Cependant c'est aussi à cette époque que nous voyons le drainage abdomino-vaginal prendre place danses discussionsetles traités. Ce n'est pas à dire qu'iln'en ait pas été question jusque-là. Dans des publications isolées, mais assez nombreuses, quelques chirurgiens avaient déjà proclamé l'insuffisance, en certains cas, de l'ouverture abdominale et l'obligation où ils avaient été de créer un drainage

ASE vaginal, par le fait de la topographie des lésions ou des accidents consécutifs.

Le premier cas, bien typique, fut présenté, .par Gillette, en 1878, à la Société de Chirurgie. Il s’agissait d'un phlegmon suppuré, limité d’abord à la paroi latérale de l'utérus, puis étendu au petit bassin contournant la vessie et occupant tout l’espace de Retzius. Après incision de quatre centimètres sur l'abdomen et exploration, Gillette sent que son doigt s'enfonce profondément du côté du vagin, vers un cul-de-sac qui se trouve être le cul-de-sac antérieur. Il le perfore avec le gros trocart courbe de Chassaignac et met un drain. Guérison assez rapide.

D’autres cas isolés furent ensuite publiés, surtout à l'étranger, par Garnett (1), Goodell (2), Clarke (3), Munde (4). Nous ne voulons pas entrer dans l’analyse de chacun de ces cas, car ils se réssemblent tous. Il s'agit toujours d’une collection suppurée, plus ou moins étendue, du petit bassin, pour laquelle il est procédé à une opération par la voie abdominale, soit incision médiane (Munde), soit latérale (Garnett, Clarke). Quelques temps après, 8 jours, 15 jours, ou deux mois, les symptômes, qui s'étaient momentanément améliorés, s’aggravent. La fièvre réapparait, le pus s’accumule, le malade s’affaiblit et la sep ticémie menace. Dans une seconde opération, on fait une contre-ouverture, soit dans le cul-de-sac anté-

(1) GarnerT. — Amer. J. of Obstetric, 1883.

(2) GoopeLL. — Medical Rev., 1885.

(3). Crarke. — J. Amer. Med. Assoc. Chicago, 1886. (4) Munpe. — Amer. Journal of Obstetric, 1886.

SÂpRR rieur (Munde), soit dans celui de Douglas (Garnett, Clarke), etl'on draine par cette voie. La guérison est toujours rapidement obtenue.

Malgré les succès nombreux que cette pratique avait déjà à son actif, elle eut une assez mauvaise presse à son arrivée dans la chirurgie officielle. Dans un rapport fait à la Société de Chirurgie, en 1887, Terrillon conclut à son inutilité et même à ses dangers. « Les lavages bien ordonnés, dit-il, sufisent à rendre aseptiques les poches de l’abcès, malgré la déclivité, et la guérison est plus prompte. L'’ouverture par le vagin est dangereuse à cause de l'épaisseur des tissus à traverser et à cause de la crainte que l'on peut avoir de blesser le péritoine ou les grosses veines du bassin, quand on agit à l'aveugle ».

Le procédé de la contre-ouverture ne reçoit pas un meilleur accueil en Angleterre, ni en Amérique, où Lawson-Tait et Fenger s'accordent pour le considérer comme une opération de nécessité à laquelle on doit recourir seulement en cas où le pus s’accumulerait manifestement dans la partie inférieure du sac. La contre-ouverture vaginale ne doit jamais constituer un temps de l'opération.

C'est à cette époque que Pozzi entreprit sa campagne en faveur du drainage à la gaze par le procédé de Mikulicz. 11 inspirait en même temps à un de ses élèves, Versepuy (1), une thèse sur la périmétrite, au cours de laquelle les indications du drainage abdomino=vaginal étaient posées. « Quand on a affaire,

(1) Versepuy. — De la périmétrite. Thèse de Paris, 1888.

DA dit-1l, à ces abcès énormes et cloisonnés du plancher pelvien, véritables éponges purulentes infiltrées dans le petit bassin, la laparotomie ne suflit plus. Après lavage et tamponnement, il faut faire une contreouverture par le vagin et drainer des deux côtés ». Les mêmes idées sont exprimées, par Pozzi et Baudron, dans un article de la Reyue de Chirurgie de 1891:

Dès lors à côté du Mikulicz et du tamponnement par le cul-de-sac postérieur, le drainage abdominovaginal a désormais sa place faite, quoique restreinte encore. Au fur et à mesure que le drainage à la gaze prend une place de plus en plus grande dans la chirurgie abdominale, les indications de Îa contre-ouverture se précisent suivant les affections et surtout suivant les cas.

En 1892, Delbet (1) étudie ces applications, à propos des suppurations pelvienres. I] reconnait son utilité, sa nécessité quelquefois dans les cas où l’abcès descend très bas dans le petit bassin et n’est plus séparé du vagin que par une mince couche de tissu. Si le doigt constate cette disposition et pénètre profondément dans le petit bassin, il faut y glisser un trocart courbe et chercher, par le vagin, lendroit où le-trocart sera facilement senti, perforer à cet endroit et dreiner en maintenant un orifice abdominal. Delbet réunit cinq cas de pelvi-péritonite et trois cas de phlegmons traités de cette façon. La guérison fut toujours remarquable par sa rapidité.

(1) Decser. — Des suppurations pelviennes, 1892.

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Pozzi (1) est également d'avis que le petit bassin infecté doit être traité par l'ouverture du cul-de-sac postérieur, quelle que soit la cause primitive de cette infection. Tel est le cas pour ces hématocèles oscillantes du côté de l'abdomen et que l’ona ouvertes par la laparotomie trans-péritonéale ousous-péritonéale. Le kyste sanguin étant vidé, dit Pozzi, on cherche le point le plus déclive pour perforer le cul-de-sac postérieur. |

Deux gros drains juxtaposés, entourés de gaze iodoformée, passant par les deux orifices, abdominaux et vaginaux, terminent l'opération.

De même pour les péri-métro-salpingites. Il conseille, dans ces cas-là, l'ouverture du cul-de-sac postérieur avec la pince de Wolfler et la mise d’un drain en Croix. |

Segond (2), dans le Traité de Chirurgie, donne les mêmes indications. « S'il fautenrayerou prévenir une hémorrhagie, aseptiser des débris d'adhérences infectées, 1l faut recourir au Mikulicz. Il peut être utile de le compléter par le drainage vaginal ».

« Dans certaines suppurations pelviennes graves où l’ablation des pochesest impossible ou incomplète, ces combinaisons variables de drainage sus-pubien et du drainage vaginal sont les moyens les plus sûrs et les plus fréquemment employés ».

M. le professeur Poncet, dans la thèse de Vergne

(1) Pozzi. Gynécologie 1892.

(2) Second. — /n Traité de Chirurgie (Duplay et Recius)

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— 11 — L (1), à propos du Mikulicz, insiste sur les avantages que peut présenter ce procédé.

« S'agit-il de vastes suppurations pelviennes cloisonnées, le Mikulicz abdomino-vaginal étalé en dôme dans le pelvis et à pédicule vaginal, réalisera le maximum de sécurité. Il en sera de même quand on voudra combler Ja cavité qui persiste après l'ablation de certaines tumeurs, après l’hystérectomie, quand les anses, retenues par des brides de péritonite plastique, ne descendront pas directement pour la combler ».

Les comptes rendus des Congrès attestent également limportance croissante de cette question du drainage, par la part de plus en plus grande qu’elle prend dans les discussions. Jusqu'en 1890, il faut bien le dire, les Congrès ne sont pas précisément favorables à la pratique du drainage abdomino-vaginal. Présenté au Congrès de Gynécologie de 1896, par Doderlein et Reynier, il est vigoureusement attaqué par Kelly (de Baltimore) et Sanger (de Leipsig) qui l’accusent de ne pas garantir le péritoine et de ne pas favoriser l'écoulement des liquides. En 1897 (2), Péan, Tournay (de Bruxelles), Schwartz lui sont nettement hostiles. En 1898 (3) Legueu le présente comme excellent préventif de l'infection et des hémorrhagies, mais Terrier affirme qu’un bon drainage dans la partie inférieure de la plaie abdominale suf-

(1) VERGNE. — Thèse de Lyon, 1808.

(2) Congrès de Chirurgie.

(3) Congrès de Chirurgie.

SAIT fit amplement en cas d’annexes infectées ou d’épithéliomas étendus.

La discussion se rouvre, avec le Congrès de Chirurgie de 1899, entre les draineurs et les suturistes et, cette fois, il est très net que les premiers gagnent du terrain. Au cours de la discussion sur l'hystérectomie abdominale totale, Gross (de Nancy) affirme qu’il a souvent été obligé de faire un drainage par les deux ouvertures; avec deux lanières de gaze tamponnant la surface cruentée, par le vagin, et un petit Mikulicz sortant par la partie inférieure de l'incision abdominale, et ceci, dans les tumeurs adhérentes ou incluses,avec hémostase difficile, suintement post-opératoire, ou pyo-salpynx concomitant.

Après lui Routier tient à peu près le même [angage. Bien que se contentant,le plus souvent, du drainage vaginal,avec deux gros drains entourés de gaze, il a dû, dans quelques cas, y ajouter soit le simple drainage abdominal, avec deux gros drains, soit le vrai drainage à la Mikulicz. Ce procédé, dit-il, donne une certaine sécurité.

Dans les cas ordinaires, dit Ricard, drainage par le vagin. Mais si l'opération a été laborieuse, s’il y a de grandes décortications, si la plaie pelvienne est large et anfractueuse, je complète par le drainage abdominal. Le large drainage, dit-il plus loin, est une garantie de succès.

Dans les mêmes cas, Bouilly affirme l'utilité d'un

(1) Congrès de Chirurgie.

(2) Congrès de Chirurgie.

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gros drain introduit par l'abdomen, sortant, d’un côté par la partie inférieure de la plaie abdominale et de l’autre, par l'ouverture vaginale non suturée.

Quénu, enfin, est encore plus précis, et son adhésion est d'autant plus remarquable qu’au Congrès de 1897 il avait posé des conclusions bien différentes. IT étudie les cas d'hystérectomies abdominales que l’on a dû faire atypiques à cause des diflicultés de libération ou de réfection du péritoine, les premières dues à l’enclavement, les secondes ayant presque toujours pour cause les complications septiques. « Comme l’asepsie est toujours compromise en pareil cas, dit-il, nous établissons, en général, un double drainage, abdominal et vaginal sous-séreux si la réfection a pu, tant bien que mal, s’etfectuer, intrapéritonéal si la réfection a été impossible ou par trop incomplète ». Et il apporte un cas typique de gros fibrome guéri sans la moindre suture avec deux drains, abdominal et vaginal.

En somme, les travaux de toutes sortes publiés sur cette question du drainage reflètent admirablement les diverses alternatives par lesquelles a passé la chirurgie abdominale elle-même dans ces trente dernières années. Après les hésitations inévitables du début, l’antisepsie, universellement adoptée et mise en pratique, a permis toutes les audaces, bien souvent récompensées par le succès. Sous son couvert, on a surtout songé à la rapidité et à la perfection des résultats, oubliant quelquefois les complications et les rétentions infectieuses dues à une suture trop hâtive ou trop complète. Les cas malheureux

survinrent, et les réunionistes les plus acharnés durent, quelquefois, défaire leurs sutures pour livrer passage au pus.

Aussi songea-t-on davantage à obtenir l'évacuation des exsudats fournis par les surfaces cruentées et à assurer le libre écoulement des liquides : en somme, à éviter la rétention.

Le drainage, encore plus que du temps de Lister, devient le complément indispensable de l’antisepsie. Bien que, dans tous les cas où elle est possible, la réunion par première intention ait toujours cause gagnée, les indications du drainage se trouvent de plus en plus nombreuses. Les congrès modernes, les publications récentes expriment cette tendance. Tout récemment encore, M. le professeur Poncet l’a établi avec autorité dans son discours d'ouverture du treizième Congrès de Chirurgie (1899). Comme il la affirmé, la chirurgie de l'avenir semble devoir être celle des débridements étendus, des contre-ouvertures, des larges drainages, en somme la chirurgie à ciel ouvert à laquelle se rattache la question que nous allons maintenant exposer.