I. — Action d'hémostase

Nous devons d’abord spécifier quel genre d’hémorrhagie est justiciable du tamponnement. Il est certain que nous laissons absolument de côté les épanchements sanguins de quelque importance, pour lesquels on doit intervenir avec le thermo-cautère et la ligature. Nous parlons de ces suintements post-opératoires, en apparence insignifiants, provenant des parois du petit bassin, des solutions de continuité des parties traumatisées par les mains du chirurgien. Ce ne sont pas des hémorrhagies, à vrai dire, mais un praticien exercé sait trop bien que, collectés dans un espace clos et non drainés, ces petits suintements peuvent être cause d'accidents graves de rétention et d'infection. On ne doit pas le méconnaître. « Je ne draine jamais, car le suintement opératoire ne peut exister, dit un chirurgien de Halle, Zweifel (1), puisque je lie etje tamponne assez pour l'empêcher ». Ceci est un peu théorique. On ne doit pas, non plus, croire, avec Betmann (2), que le sang reste impunément en grande quantité dans la cavité abdominale, ni compter trop sur le pouvoir de résorption du péritoine. Enfin, il faut ne pas tomber dans l'erreur de Clark (3) qui accorde au sang un rôle germinicide important à l'égard de certains micro-organismes.

(1) In Thèse Huschenbett, Halle, 1808.

(2) Wratch, 1806.

(3) CLark. — Amer. J. of. Obstétr., 1897.

Sans nier complètement ce pouvoir pour le sang très pur et très oxygéné, il est certain que le magma stagnant dans un cul-de-sac de Douglas ne peut que constituer un excellent bouillon de culture. Depuis les anciennes affirmations de Boiïinet, qui considérait la résorption putride du sang épanché comme la cause dessepticémies, on aexpérimentalement prouvé le rôle actif du sang dans la propagation des germes. Les expériences de Pichevin et Petit (1)ont démontré que cinq centimètres cubes de sérum sanguininjectés dans le péritoine d’un cobaye rendaient virulente une culture de staphylocoques pyogènes inactive jusque-là. Le rôle des épanchements sanguins dans l'extension de l'infection est, d’ailleurs, un fait cliniquement reconnu et admis.

Il est certain que les conditions sont bonnes si l’on a affaire à un péritoine sain, c’est-à-dire non infecté et même non traumatisé. Les cas rapportés par M. Poncet de résorption du sang dans les hématoceles rétro-utérines non infectées, les nombreuses expériences d’injections intra-péritonéales de sang défibriné (Bizzozero, Hayem, etc.) prouvent que le péritoine sain résorbe par toute l'étendue de sa surface. Et même, en certains points, au niveau des puits lymphatiques, se trouvent de véritables bouches où l'absorption est bien plus rapide. Les choses se passent tout autrement dans une séreuse malade. Et, sous ce nom, nous n entendons pas seulement les séreuses infectées, mais encore celles qui ont subi un

(1) Archiv. de Gynécologie, 1895.

Lo contact opératoire prolongé, expliqué par des adhérences multiples ou une difficulté quelconque. Les fibromes enclavés, les kystes de l'ovaire adhérents, intra-ligamentaires, sont les types d'opérations de ce genre. Pour avoir toute sécurité, on doit, dans ces cas-là, traiter la cavité comme si elle était infectée et ne pas compter du tout sur le pouvoir résorbant du péritoine.

Tout ceci nous le redirons, d’ailleurs,lorsque nous parlerons de l'utilité de drainer le péritoine. Nous retombons fatalement dans l'étude de ce mode d’action, car, dans l'esprit de l'opérateur, 6e -miest jamais le fait d’un suintement sanguin post-opératoire, même marqué, qui le décidera à crever le culde-sac postérieur pour y mettre de la gaze. Cette action hémotastique est, par conséquent, très secondaire. Elle se trouve forcément réalisée par le fait même de la présence de la gaze tassée. Nous n'avons pas trouvé une seule observation où la crainte d’une hémostase insuffisante ait décidé à l’exécuter.

Cependant cette pratique présente, de par le fait de la disposition de la gaze, un certain avantage que nous devons signaler. Comme nous le dirons, dans nombre de cas on dispose son drainage de la façon suivante: on fait passer le mouchoir de gaze de l'abdomen dans le vagin où une pince l’attire légèrement et le fixe de telle façon qu'il présente la disposition d’un bonnet ou d'une bourse dont le sommet serait dans le vagin etles extrémités étalées en collerette sur les bords de la plaie abdominale. Dans cette bourse on enfonce la quantité de lamelles de

ET ES gaze jugées suffisantes pour la compression. Si donc on croit le suintement post-opératoire inquiétant, on peut très simplement augmenter la compression. H suffit d'exercer, sur le pédicule vaginal de gaze, des tractions plus ou moins fortes pour enfoncer des tamponnements et l’appliquer plus étroitement sur les parois du bassin. De cette façon, le tampon agit comme le ferait un coin augmentant la compression au fur et à mesure qu’il s'enfonce. On règle ainsi soi-même le degré d’hémostase suivant l’abondance de l’hémorrhagie.

Cet avantage, M. Auguste Pollosson l'a fait valoir dans une communication qu'il fit à la Société Médicale de Lyon, en 1895, à propos d’une tumeur polikystique des deux ovaires dont l’enlèvement fut suivi d’un drainage abdomino-vaginal. Ajoutons que M. Pollosson n'avait pas eu à s’en servir, les suites opératoires ne l'ayant pas nécessité.

I1 estcertain que, dansces ablations detumeurs néoplasiques, ovariennes ou utérines, exigeant des décollements pénibles en terrain friable, il peut souvent être bon defaireune bonnecompression. Les vaisseaux sont difficiles à lier, les surfaces dénudées saignotent, un bon tamponnement peut avoir raison de tout cela.

Mais, encore une fois, même avec le perfectionnement dont nous venons de parler, l’hémostase véritable ne peut pas gagner beaucoup à l'ouverture vaginale. Si l’on a affaire à une véritable hémorrhagie artérielle, la traction sur le pédicule vaginal du

(98 à tamponnement ne donnera qu’une fausse sécurité et sera très insuffisante. Dans ce cas, peut-être s'apercevra-t-on un peu pius tôt de l'apparition de l’hémorrhagie : ce serait un avantage plus sérieux.