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Il. — Action de cloisonnement.

Toutes les fois qu'on veut protéger la grande séreuse en cloisonnant ses abords, toutes les fois qu’il est nécessaire de vider un foyer douteux ou infecté, il est indiqué d'employer la gaze largement étalée ou tassée dans tous les coins, suivant les cas. Mais, comme nous l'avons déjà vu pour l’hémostase, cette action de cloisonnement est largement remplie par le Mikulicz et la traction de ce Mikulicz par une ouverture vaginale est d’une importance très relative. Cependant ces deux actions de cloisonnement et de drainage sont étroitement liées. Nous montrerons, tout à l'heure, à l’aide de quelques exemples combien il est nécessaire de songer à l'un en exécu-tant l’autre et quelle modification cette recherche du cloisonnement peut introduire dans le manuel opératoire du drainage abdomino-vaginal.

Etudions tout d'abord comment agit la gaze sur le péritoine et la masse intestinale.

Le premier eflet du Mikulicz est l’immobilisation des anses intestinales. Cet effet est essentiel et il est primitif.

Les auteurs qui ont étudié le mode d'action de la gaze n'y ont pas assez insisté. Quand le petit bassin est vidé, partiellement ou en totalité, les intestins ont toute liberté pour venir s’étaler dans cette cavité néoformée. Or, ce mouvement est essentiellement contraire à la formation des adhérences. Qu'on

ASUS bourre, au contraire, de gaze le petit bassin, qu'on étale un large voile au devant du péritoine, débordant en haut la plaie abdominale, attiré en bas par le vagin, les intestins seront alors fixés entre ce plancher artificiel et le diaphragme, n'ayant plus aucune mobilité. Il se produit, la, une action de collage, de fixation nécessaire pour l'agglutination consécutive, premier degré du cloisonnement.

Il est très utile d'agir avec de la gaze sèche qui réalise bien mieux l'indication dont nous venons de parler — La gaze imbibée permet le glissement et empêche l'adhésion. Au contraire, si l'on emploie de la gaze sèche l'intestin vient réellement se coller sur elle ; toutle monde a vu, au cours des pansements abdominaux, des anses intestinales intimementadhérentes à la gaze. 2

On se souvient dela peine qu’on a à décoller le tissu dont les mailles laissent sur l'intestin ou le péritoine sous-jacent un empreinte très bien calquée.

Nous plaçant à ce point de vue, le drainage abdomino-vaginal est évidemment un excellent adjuvant. Si les produits exsudés imbibent peu à peu le Mikulicz dans leur ascension vers l'orifice de la plaie, ilest fort probable que l'enveloppe participera à l’imbibition. D'où le double désavantage de mettre le péritoine en rapport intime avec des exsudats peut-être infectés, et de rendre glissante cette paroi de gaze contre laquelle l'intestin ne s’agrippera plus comme lorsque elle était sèche et râpeuse. Au contraire, si ces produits fusent par un drain mis à la partie la plus déclive dans le cul-de-sac de Douglas, le Miku-

FR Se licz gardera toutes ses qualités d’agglutination et les adhérences se formeront d'autant plus vite.

Ce premier stade d'immobilisation est donc la condition nécessaire du second stade de formation des adhérences et de cloisonnement auquel nous arrivons.

Dans le cas de séreuse saine, on obtient un cloisonnement avec une rapidité très grande. La simple irritation du péritoine dontle premierterme est la destruction de l’épithélium amène, cette réaction rapide, intense des éléments jeunes, cette organisation du tissu conjonctif dont la fibrinisation progressive amènera le cloisonnement. Dans ce cas, outre son action irritante, la gaze sert de soutien et de guide aux dépôts adhésifs de fibrine, ainsi qu'aux bourgeons nouvellement constitués. Et cette action est rapide. Delbet (1) a vu des adhérences se former au bout de 48 heures, sur un péritoine sain. Il est, d’ailleurs, facile de voir la difficulté que l’on éprouve quelquetois à sortir un Mikulicz dès le lendemain de son application. La rapidité d'adhésion des sutures séro-séreuses à la Lambert en est encore une preuve.

Dans un abdomen infecté, les choses se passent de même, mais plus lentement. Les cellules épithéliales ne subissent plus la transformation embryonnaire, elles sont détruites par les toxines, la fibrine est entraînée au dehors. En somme la suppuration entrave considérablement le travail néo-

(1) DELser. — Ann. de Gynécologie, 1890.

No le formateur du péritoine. Quand l'infection s'atténue ou se limite, alors seulement la péritoine, s'il a pu résist:r, sera apte à réagir dans le sens de l’organisation fibreuse.

Mais, en attendant, le tamponnement est encore indiqué, S'il n’agit pas comme irritant, il a au moins l'énorme avantage d'isoler la partie infectée, füt-ce tout le petit bassin et d'empêcher la grande séreuse, dans ses mouvements continuels, de venir chroniquement se souiller dans ce foyer de pus. Entre le foyer et les anses intestinales est tendu un voile difficilement franchissable qui permet à [a séreuse de se pourvoir en vue d'une propagation inflammatoire. Plus l'infection est aiguë et rapide, plus il est nécessaire d'isoler vite et complètement, d'autant plus que, dans ce cas, les adhérences ne se forment pas. Derrière un tamponnement bien fait, les intestins sont en sûreté, pressés derrière ce voile protecteur qu'ils ne peuvent effondrer.

En somme, un premier temps pendant lequel la masse péritonéo-intestinale, immobilisée et isolée du champ opératoire, subit le travail néo-formateur qui aboutit au second temps, formation des adhérences et cloisonnement.

Mais ici, comme pour l’hémostase, l'action de l'ouverture vaginale est secondaire : un Mikulicz bien fait, bien établi, remplissant bien les « coins morts », dont on renouvelle les mèches à temps et que l’on enlève tard, remplit, le plus souvent, toutes les conditions du meilleur cloisonnement. L'ouverture vaginale, dans ce cas-là, n'est qu'un adjuvant,

A DURS souvent très utile, mais dont les indications sont limitées. Cependant, ses services sont indéniables, et il est bien des cas où le cloisonnement eût été moins rapidement obtenu, si les liquides de la plaie étaient venus baigner les surfaces en présence — souillant la gaze, obligeant à un renouvellement continuel, et lui enlevant ses qualités adhésives.

Il est, d’ailleurs, fort peu de cas où l’action de drainage et l’action de cloisonnement ne se combinent pas. Dans tous les cas où la zone d'opération risque de s’infecter secondairement (les appendicites, par exemple), où 1l y a une cavité à combler (comme dans les ablations de tumeur), dans les salpingites, les hématocèles, etc., à plus forte raison lorsqu'on laisse dans [a cavité abdominale des moignons suppurés qu'on ne peut enlever, ou une perforation intestinale. Nous ne voulons pas entrer dans l’analyse de ces différents cas, que nous retrouverons tout à l’heure à l’article drainage. Nous voulons seulement faire ressortir ceci : à notre point de vue, le cloisonnement ne nous intéresse que par l'aide que lui apporte le drainage. Le fait de le rendre abdomino-vaginal ne change que fort peu son manuel opératoire et pas du tout ses indications. Nous l'étudierons donc, combiné au drainage, au chapitre

suivant.