OBSERVATION VII

(Legroux, Bulletin de la Société méd. des Hôpitaux, 1884.)

Une jeune fille de vingt-deux ans, sans autre hérédité morbide appréciable que l'arthritisme, vivant dans un milieu plus qu'aisé, ayant (oujours eu une menstruation régulière quoique étant un peu chlorotique, est prise, dans les premiers jours de juillet 1884, d'une attaque de rhumatisme articulaire. La maladie n'est pas chez elle une nouveauté, car à l'âge de douze ans il y avait eu un premier accès, lequel n'avait laissé aucuné trace apparente. Cette fois le rhumatisme fat tout d’abord subaigu ; quelques jointures devinrent douloureuses, roses, un peu tuméfiées, mais en même temps et au milieu d'un appareil fébrile modéré, une éruption très douloureuse d'érythème noueux à la face antérieure des deux jambes vint en marquer déjà le caractère un peu anormal.

Au bout de trois semaines, pendant lesquelles le repos, les calmants et le sulfate de quinine furent prescrits, l'état devint meilleur et l’on se décida à transporter la jeune malade au bord de la mer, dans l'espérance d'agir sur l'anémie devenue plus accentuée qu'avant cette poussée rhumatismale. Le cœur était alors considéré comme sain et semblait avoir échappé cette fois encore à la griffe du rhumatisme, toutefois on y percevait un souffle de caractère anémique.

Pendant les premiers jours passés à la mer, la santé et les forces semblèrent se ranimer, bien que l'érythème noueux et les douleurs articulaires aient en partie persisté; mais au commencement du mois d'août, on vit survenir des accès de fièvre quotidienne, à heures irrégulières, accès attribués à l'impaludisme assez répandu dans le pays : le sulfate de quinine employé à doses assez fortes enraya momentanément les accidents.

15 août. — Pendant que MA X. procédait, couchée encore, aux soins de sa toiletle, elle ressentit un engourdissement pénible dans la main, l’avant-bras et le bras gauches, bientôt

suivi de douleurs aiguës et d'impotence fonctionnelle du membre

dans sa totalité.

On constata immédiatement la disparition du pouls dans la radiale, la cubitale et l'humérale jusqu'à sa naissance, en même temps qu'une température glaciale de toute la partie inférieure de l'avant-bras et de la main, Ces parties, un peu tuméfiées, présentaient sur leur face dorsale quelques taches d'un rose brun. Un manuluve sinapisé réchauffa un peu le membre et fit disparaître ces taches un peu ecchymotiques.

On craignit à bon droit que le membre se gangrenût : il n'en fut rien. La fièvre atténuée par la quinine reparut plus intense, le pouls monta à 110,120 pulsations,la température atteignit 38 et 39 degrés, et bientôt des phénomènes morbides du côté du cœur vinrent dominer la scène : douleurs précordiales, dyspnées, palpitations, apparition d'un bruit de souffle au premier temps, intense et tellement étalé que le deuxième bruit du cœur était masqué. Ce souffle, dont le point maximum semblait être vers la pointe du cœur, s'étendait à la base et sur toute lazone de l'aorte,

Le professeur P.., de Paris, diagnostiqua, le 17 août, une endocardite ulcéreuse et probablement une embolie ayant obstrué l’'humérale gauche. A ce moment, l'artère humérale était peu sensible au toucher. Quelques jours après cette visite, le D" Charles Hardy, médecin habituel de la famille, vint à son tour visiter sa cliente et pensa, en raison de l'état général grave, puis de la sensibilité et des nodosités qu'il constata le long de l’artère humérale, en raison aussi d'un bruit de souffle constaté tout le long de l’aorte thoracique, que l'oblitération de l'humérale devait tenir à une thrombose développée grâce à une artérite aiguë rhumatismale, partie de l’endocarde et de l'aorte. Le D' L..,

médecin des hôpitaux, qui fut appelé par le D' Hardy à donner :

son avis, se rattacha au diagnostic de rhumatisme cardio-vasculaire aigu. Il pensa que l’artérite élait en voie d'extension, et que l’oblitération humérale était due à une coagulation sur place, On prescrivit l'iodure de potassium à petites doses, l'immobilisation, les injections hypodermiques de morphine pour calmer les intolérables douleurs qui parcouraient le membre,

De retour à Paris, j'examinai la malade avec le D" Ch. Hardy. Je trouvai là une jeune fille pâle, anémiée, extrêmement faible, Lorturée par des douleurs continues, avec exacerbations violentes irradiant de l'épaule à l'extrémité des doigts, un peu affaissée par l'usage quotidien des injections hypodermiques de morphine devenues indispensables, un peu anhélante, presque sans voix, amaigrie et prenant peu de nourriture, souffrant d'autre part de quelques douleurs articulaires rhumatismales dans les genoux et les tibio-larsiennes, 11 y avait de la fièvre; pouls à 100-110, température vascillant entre 38 et 39 degrés.

L'examen minutieux auquel je me livrai avec mon confrère nous fil reconnaître :

1° Une cardiopathie complexe caractérisée par des bruits intenses, violents, soufflés, et répartis à la pointe comme à la base, si bien que l'auscultation la plus attentive avait peine à distinguer des maxima dans ce tapage cardiaque, qui s'étendait jusqu'à la fourchette du sternum et sous les deux clavicules.

2 Un bruit aortique intense, presque un bruit de scie, le long de la colonne vertébrale; jusqu’au niveau des insertions du diaphragme.

3° Un bruit soufflé intense, rude dans la sous-clavière gauche,

4 Une dilatation de l'artère axillaire du volume d'une énorme prune, dilatation très douloureuse, faisant saillie à la parlie antérieure de l'épaule, siège de battements énergiques, soulevant le sthétoscope au moyen duquel ou perçoit un bruit de souffle rude el superficiel : cette tumeur, saisie entre les doigts recourbés dans l'aisselle et le pouce appliqué en avant, à un mouvement d'expansion dans tous les.sens qui ne laisse aucun doute sur une dilatation ampullaire (anévrisme vrai) de l’artère axillaire. Au moyen du sthétoscope flexible de M. Constantin Paul, je puis chercher sur tous les points de la tumeur, en avant, en bas, en arrière, au fond de l'aisselle, le bruit de souffle, et le retrouver avec lous ses caractères d'intensité en Lous ses points,

5° Au-dessous de cette dilatation, l'humérale se présente comme un cordon dur, fibreux, résistant, du volume d'un crayon,

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sans aucun battement. L'absence absolue de pouls est constatée tout le long de cette artère, ainsi que dans la radiale et la cubitale.

6° Le membre est pâle, flasque et amaigri, Sans mouvements; la main est atrophiée; les ongles, un peu recourbés, poussent cependant et montrent un sillon profond, en avant de la lunule, indicateur de l’époque où l'arrêt subit de la circulation s'est

effectué.

Toutefois la circulation sanguine n’est pas atteinte, quoique

le membre soit froid et pâle, puisque la vie ÿ persiste et que l'on n'y constate aucune trace de gangrène.

La sensibilité du membre au contact est abolie dans les deux tiers inférieurs ; un corps froid est à peine perçu vers la région humérale ; une piqüre énergique n’éveille aucune sensibilité à la main,

Enfin le membre, dans sa totalité, est parcouru par des douleurs intenses, rapportées souvent à l'extrémité des doigts, douleurs que les injections de morphine calment pour quelques heures.

Nous assistons donc là au phénomène de l’anesthésie douloureuse signalée dans les névrites ou dans les compressions des nerfs,

7° L'exploration de la poitrine révèle l'existence d'un épanchement pleurétique.

Rien d’ailleurs dans les autres appareils, dont le fonctionnement paraît normal. Absence d'albumine et d'autres produits

anormaux dans l'urine.

« Cette observation me paraît aussi concluante que possible au point de vue de l’artérite généralisée aiguë, d’origine rhumatismale. — ... On peut légitimement se demander si un certain nombre de nos rhumatisants qui conservent de la fièvre alors que toute localisation rhumatismale a disparu des articulations et qu'aucun viscère, sauf le cœur, ne semble atteint, ne sont pas

en proie à une de ces manifestations du rhumatisme,

manifestalion qui échappe facilement au celinicien,

quand elle n’a pas pour conséquence des oblitérations ou des anévrismes. »

La jeune malade qui en faisait le sujet a succombé le 28 oclobre, après avoir présenté un affaiblissement considérable de l'amplitude des pulsations dans l'artère radiale droite, sans oblitération artérielle complète de ce côté. Bientôt survinrent des accidents cérébraux, délire nocturne, amnésie verbale et aphasie passagère ; puis des phénomènes révélant un trouble des foncions de la moelle allongée, respiration de Cheyne-Stokes, dyspnée croissante. On put constater à ce moment l'existence d'un certain degré d'œdème et de congestion pulmonaires. Enfin, des syncopes répétées apparurent, el la mort survint pendant une de ces crises syncopales.

Pas d’autopsie,

OBSERVATION VIII (Hanot, Presse médicale, 1894).

Rhumatisme art, aiqu. Aorlile aiguë avec insuffisance aorlique. Aulopsie : Plaques gélalineuses sur laorle abdominale.

Jeune apprenûi, pâle, chétif, sujet à de fréquents épistaxis.

Quand on le conduisit à l'hôpital, après le début d’un rhumalisme qui avait suivi toutes les articulations des membres, le lendemain d'un jour où il était resté à la pluie, il était dans un état typhoïde, blême, prostré, respirant difficilement ; ses articulations étaient luisantes et tuméfées.

T. — 41 degrés. Pouls petit, très accéléré,

A l’auscultation-du cœur, en entend un double bruit de souffle aortique et mitral.

L'autopsie a été pratiquée et a montré les valvules aortiques et mitrales, hérissées de végétations : à l'origine de l'aorte et sur plusieurs points de ses portions thoracique et abdominale, on trouve quelques plaques gélatineuses qui, sur des coupes,

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apparaissent comme des lésions de la tunique interne et composées de cellules sphériques, à type embryonnaire, et de grandes cellules aplaties à prolongement multiple, ayant quelquefois

deux noyaux et représentant l’endartere.

OBSERVATION IX (Bureau, 1893, obs. [).

Albuminurie. Rhumat. articulaire avec aortite, (La matilé aortique à droite du sternum disparait sous l'influence du

traitement salicylé.)

V..., âgé de vingt-cinq ans. Pas d'antécédents héréditaires. Antécédents personnels : Fièvre typhoïde. Blennorragie.

26 avril. — A son entrée on constate des maux de tête, des vomissements, de l'albumine dans l'urine. Au cœur, les bruits sont normaux, la matité aortique déborde le sternum d'environ 2 centimètres. La sous-clavière droite est légèrement surélevée.

Ces signes ont disparu lorsque, le 11 mai, le malade est pris de douleurs rhumatismales très vives dans les articulations des genoux, et dans l'articulation libio-tarsienne et celle des orteils du côté gauche T. — 38°4. L'aorte s’est de nouveau dilatée et déborde le sternum de 2 em. 1/2, la sous-clavière est un peu surélevée. Tension artérielle, 18. Traitement : salicylate de soude,

3 grammes.

12 mai. — Bruit de galop très net. P. — 112. Tension artérielle, 18.

13 ma. — Douleurs articulaires moins vives. Bruit de galop moins accentué. La matité aortique déborde toujours le sternum == 38!

16 mai. — L'aorte est revente au niveau du bord droit du sternum, Au niveau du deuxième espace intercostal droit existe un léger souffle mésosystolique extra-cardiaque que l’on n’en-

tendail pas ces jours derniers.

PRO t

20 mai. — Aorle normale, La sous-clavière est complètement cachée. Le souffle aortico-pulmonaire de la base existe toujours et est assez intense.

21 mai, — Deuxième bruit aortique toujours très dur et un peu éteint.

29 juillet. — L'aorte et la sous-clavière ont leurs rapports normaux. Le deuxième bruit aortique n'est plus éteint comme il était ces temps derniers, mais il est encore un peu dur.

Juillet, — Le second bruit a perdu toute dureté.

OBSERVATION X (Thèse d’Astier, obs. VI.)

Rhumatisme articulaire aiqu. — Insuffisance et rélrécissement aortiques, — Dilatalion permanente de l'aorte.

Jeune homme, vingt-deux ans. Altaques nombreuses de rhumatisme articulaire aigu.

Insuffisance et rétrécissement aortiques. Dilatation permanente de l'aorte,

Signes d'infantilisme.

Antécédents héréditaires. — Son père, âgé de cinquante-huit ans, ést en bonne santé; sa mère est bien portante; il en est de même de sa sœur âgée de seize ans.

Anlécédents personnels. — A l’âge de huit ans, il a eu la rougeole, mais cette affection a été tellement bénigne qu'il ne s'est même pas alité. La guérison s'est faite sans la moindre complication.

Depuis l’âge de douze ans jusqu'à ces derniers temps, le jeune malade a subi une série d'attaques de rhumatisme dont nous allons retracer les principaux traits.

La première attaque date de l’âge de douze ans. Les douleurs articulaires ont envahi d'abord les genoux, puis les épaules et ensuite la presque totalité des articulations du corps.

Le cou lui-même était immobilisé; la fièvre était élevée. Le

Gore

malade resta dans cet état, alité, privé de mouvements pendant deux mois environ, On lui administra du salicylate de soude, de la digitale; on lui appliqua des vésicatoires sur les régions précordiale et sternale.

La convalescence fut longue et dura deux mois. À partir de ce moment, il resta pâle, anémique, chétif, la croissance devint lente et sembla même s'arrêter.

Vers la fin de sa douzième année, le malade ressentit quelques vagues douleurs articulaires siégeant surtout aux genoux, ne l'obligeant pas à s’aliter el disparaissant rapidement sous l'influence du salicylate de soude.

Jusqu'à l’âge de dix-sept ans le malade n’éprouva rien de particulier, il n'eut pas d'attaque de rhumatisme, ni d'autre affection. La croissance seule restait arriérée. La verge, les testicules étaient petits, les poils ne se montraient pas.

Une troisième attaque de rhumatisme, à peu près généralisée à toutes les articulations, se montra alors que le malade avait dixsept ans. Elle ne fut ni aussi douloureuse, ni aussi intense, ni aussi fébrile que la première; le patient resta alité quelques jours, prit du salicylate, mais ne fut entièrement remis qu'au bout de trois mois. Durant cette crise, il ne se plaignit pas du cœur et ilne resta de cette atteinte qu'une perte marquée de la mémoire.

La quatrième attaque s'est montrée chez notre malade à l'âge de vingt et un ans. Ce fut la plus violente de toutes; elle débuta par des douleurs articulaires vives, qui furent précédées ellesmême d'un sentiment de constriction dans les régions précordiale et slernale, avec irradiations douloureuses du côté du cou. Chaque mouvement respiratoire exagérait cette gêne ; les batte-

ments du cœur étaient plus violents, et à chaque contraction

cardiaque, la région du cœur, le cou tout entier étaient le siège de soulèvements intenses.

La fièvre quotidienne monta à 4o degrés, L'urine contenait de

J'albumine; le malade fut remis au régime lacté. Il resta alité

deux mois,

Nous plaçant au point de vue des lésions aortiques, nous avons

recherché si dans les antécédents il n'existait pas de maladie

M à RE

* ayant pu donner naissance à des localisations inflammatoires du

côté de ce vaisseau ; et, en dehors de la rougeole bénigne, nous n'avons pu noter d'autre maladie infectieuse, Pas d'intoxication.

Depuis plus d’un an que le malade est au service de hôpital el que nous avons eu l'occasion de l'examiner, sa santé, à peu près salsfaisante, n'a été interrompue qu'à de rares intervalles, soit par l'apparition de quelques douleurs articulaires vagues, cédant rapidement à l'administration du salicylate de soude, soit par des palpitations et un léger æœdème des jambes survenant à l'occasion de fatigues.

Etat actuel. — En passant à l'examen du cœur, des gros vaisseaux qui en émanent et de ceux du cou, on découvre des détails intéressants.

Le malade étant couché dans le décubitus dorsal, on constate que la région précordiale et particulièrement la région de la pointe ainsi que la base du cou sont le siège de soulèvements énergiques coïncidant avec le choc de la pointe; celle-ci bat dans le cinquième espace intercostal à 2 centimètres en dehors du mamelon.

Les battements du cou, surtout marqués au niveau de la base;

battements synchrones à la systole ventriculaire, se montrent avec une très grande netteté dans la fossette sus-sternale, et le

soulèvement est apparent jusqu'à 3 centimètres au-dessus de la fourchette sternale. Ces battements de l'aorte dilatée se continuent dans les sous-clavières droite et gauche qui paraissent onduler dans leur fosse sus-claviculaire respective, et ces ondulations parfaitement appréciables au jour frisant, surviennent après la distention systolique de la crosse aortique. Ce soulèvement général des vaisseaux de la base du cou se prolonge dans la partie moyenne et même dans la partie la plus élevée du cou, mais en perdant de son intensité.

Lorsque avec la paume de la main on saisit la face antérieure du cou, on se rend bien compte de cette répartition générale, synchrone à la systole, avec laquelle coïncide un thrill des plus marqués à la base, allant s’atténuant vers la partie supérieure et