PR NUL

En 1894, Haxor, dans les « Considérations générales sur le rhumalisme articulaire » {Presse médicale), apporta enfin ce que l’on avait tant demandé et ce que l’on semblait ne devoir jamais trouver, des preuves visibles, une autopsie. Je cite quelques lignes : Son malade état un petit apprenti qui, atteint par un rhumatisme suraigu, mourut au bout de dix jours. « À l'autopsie, quelle multiplicité, quelle expansion de lésions !... J'ai trouvé aussi à l’origine de l'aorte et sur plusieurs points de ses portions thoraciques et abdominales, quelques plaques gélatineuses dues à une artérite aiguë ainsi que l'examen histologique l’a prouvé.

« Dans une autre autopsie, j'avais déjà trouvé ces foyers d'endartérite aiguë (je n'ai vu mourir que deux rhumatisants pendant la crise aiguë). J'ai remarqué, d'autre part, chez des jeunes gens qui avaient eu une ou plusieurs attaques de rhumalisme articulaire aigu, que leurs artères radiales s'étaient indurées pendant les années qui suivirent. Ainsi, selon moi, l’artériosclérose, ordinairement d’ailleurs infectieuse, est quelquefois consécutive à une artérite aiguë rhumatismale. Cette artérite accompagne même peut-être souvent l’endocardite, mais passe inaperçue en raison de l’obscurité de la symptomatologie.»

« L'artérite aiguë doit donc être ajoutée à la liste déjà si longue des lésions du rhumatisme articulaire aigu. »

L'artérite rhumatismale voyait, enfin, les chapitres de sa description édifiés peu à peu. L'anatomie pathologique venait confirmer les hypothèses de la clinique.

Hucuarp,deux ans plus tard, s'élevait bien un peu ,dans

son Trailé des maladies du cœur et des vaisseaux, contre cette idée qui faisait les artères solidaires du cœur au point de vue pathologique, et 1l tentait d'établir une barrière bien nette entre l’endocarde et l’endartère. Mais les faits s’'accumulaient et devenaient assez nombreux, dès 1897, pour qu'un de nos collègues de l'Ecole de Bordeaux, sous l'inspiration du professeur ARNOZAN, consacrât sa thèse inaugurale à l’étude de cette affeclion. Ce travail établissait bien nettement l’étiologie, donnait une étude complète de la marche de l'affection. Elle apportait un contingent d'observations suffisant pour appuyer ses idées. Les conclusions étaient formelles : « L'infection rhumatismale peut déterminer les mêmes inflammations artérielles que les autres infections ; mais ces artérites peuvent souvent passer inaperçues par suite de l'obscurité des symptômes.

Sur l'aorte cependant, elles sont le plus souvent dia-

gnostiquées. »

Cependant l’année suivante (1898), un de nos anciens collègues de l’Ecole militaire de Lyon, reprenait

, ÿ [3 a “ 5 * la question. J1 admettait bien comme très fréquentes

les complications artérielles du rhumatisme, mais prenant l'exception pour la règle, il rejetait absolument les inflammations propres de l'artère. Le travail du D° Bror, fait sous l'inspiration du professeur Lépine, prouvait bien à son tour que l'embolus d’origine rhumatismale, parli du cœur, cause souvent les accidents artériels les plus graves ; mais, par une pétition de principe inexplicable, il en arrivait à conclure ce qu'il n'avait point posé dans les prémisses, à savoir que l'artérile rhumatismale n’est point prouvée et que

ELEC ARE l'embolus seul existe. Pourquoi ? Les deux mécanismes ne peuvent-ils donc se rencontrer?

Tels sont les faits jusqu’en 1898. Dès cette époque. les cas qui se présentèrent furent mieux observés et les symptômes plus complètement étudiés. D'autre part, l'étude si approfondie que firent de l’aortite abdominale le professeur Porai et ses élèves, montra que l'aorte abdominale pouvait, elle aussi, être touchée par le rhumatisme à l'exclusion même de la portion thoracique. Le cas si curieux et si net de ce rhumatisant du service du D' Potain qui fut atteint d’aortite abdominale à la suite d’un refroidissement en lavant des vitres, — d’autres observations recueillies dans le même service, — les malades que nous avons observés nousmême, tous ces faits nouveaux nous engagent à reprendre la question, à compléter ce que nos devanciers ont si bien établi.

CHABTTERE AII

DESCRIPTION ET SYMPTOMATOLOGIE DES ARTÉRITES RHUMATISMALES ET DE L'AORTITE ABDOMINALE EN PARTICULIER

Les cas d’inflammation des artères sous l'influence de l'infection rhumatismale ne sont heureusement pas aussi fréquents que les attaques de rhumatisme articulare aigu. De même qu'un assez grand nombre de rhumalisants ayant eu une ou plusieurs attaques de rhumatisme aigu ont échappé complètement aux complications endocardiques, de même un bien plus grand nombre ont, pendant toute leur existence, de fréquentes poussées rhumatismales du côté des articulations ou du cœur, sans jamais présenter aucun trouble apparent du côté des artères. Il semble qu'il y ait pour cette affection des vaisseaux une prédisposition constituüonnelle qui, chez certains sujets, en fait le point faible de leur organisme.

L'artérite rhumalismale, quelque artère qu'elle atteigne, ne se développe jamais isolément, mais toujours au contraire dans le courant ou vers la fin d’une attaque de rhumatisme polyarticulaire aigu. Il n’est même pas rare de la voir se montrer à la deuxième ou troisième attaque, alors que les premières avaient à

RO DTA.

peine touché le cœur. Enfin, dans quelques cas rares, l'affection alterne avec des poussées articulaires (obs L.).

Les signes de ce début sont assez constants et, le plus souvent, c'est la douleur qui révèle l’arrivée de cette dangereuse complication. Si l'aorte thoracique a été touchée, les symptômes douloureux consistent en une sensation tantôt d'oppression et de pesanteur apparaissant au moment de l'effort, tantôt de constriction analogue dans ses paroxysmes à celle de l’angine de poitrine, de barre, etc. Elle peut plus ou moins remonter vers la région cervicale, et le malade a alors une impression d’étranglement. Mais ce n’est pas là son seul mode de propagation, et 1l n’est pas rare de la voir atteindre l’épigastre, les membres supérieurs droit ou gauche, ou aussi se localiser entre les deux épaules, simulant à sy méprendre le rhumatisme vertébral.

Enfin, 1l faut signaler l'existence de la douleur provoquée par la pression et recherchée méthodiquement au niveau du deuxième espace intercoslal droit, ainsi que l’indiquait Peter.

Dans l’aortite abdominale, la douleur, qui reste longtemps parfois le symptôme: unique, est très ulile à connaître, parce qu’elle permet un diagnostic souvent très difficile. Elle est spontanée et suit directement le trajet de l'aorte. Mais si elle s'écarte parfois de la ligne médiane, 1l ne faut point trop s'étonner, puisque, ainsi que nous l’établirons plus loin, l'aorte abdominale malade devient souvent flexueuse. Cette douleur est le plus souvent abdominale; les malades la localisent mal en profondeur. Mais il arrive aussi très souvent qu'elle

5 or—

leur semble occuper les masses lombaires ou la colonne vertébrale. Quand elle est au début le symptôme unique, ou bien encore si une fluxion articulaire n'accompagne pas l'affection vasculaire, le diagnostic devient très épineux. Elle peut donner l’impression d'un lumbago très violent; mais elle ressemble surtout à s’y méprendre à la douleur spéciale que l’on trouve dans certaines affections des organes génitaux de la femme, telles que la salpyngite. Nous avons eu l’occasion de vérifier ce point sur une malade du service de M.le professeur Teissier qui présentait une aortite d’origine grippale. On crut un moment à une salpingyte; le toucher ne put être pratiqué. Mais bientôt apparurent des battements aortiques, un état de défense d’un des muscles grand droit de l'abdomen, qui mirent sur la voie du diagnostic. Or la douleur était la douleur classique des infections utéro-ovariennes. Elle s’étendait à l’abdomen, envahissait les lombes et 1rradiait à la naissance des cuisses. Cette douleur, fréquemment conüinue, a pour caractère presque constant de se propager à la naissance des membres inférieurs avec les mêmes caractères.

Outre la douleur spontanée, la douleur provoquée a beaucoup plus de valeur. « Certes, la pression épigastrique peut être pénible dans plusieurs cas, elle est rarement aussi douloureuse. Si cette douleur à la pression affecte une certaine distribution, si elle ne se fait sentir que le long de l’artère abdominale jusqu’à l’ombilic, elle acquiert une importance diagnostique considérable. Quelquefois la douleur siège également sur tout le trajet des artères ilaques primitives, iliaques

our exlernes, parfois même celui des crurales ; dans ce cas, le signe de douleur devient éloquent et le diagnostic en résulte immédiatement » (Potain).

Enfin, dans l’artérite des membres, cette douleur, par ses caractères, peut faire longtemps hésiter le diagnostic. Les sensations douloureuses qui existent alors dans le bras ou l’avant-bras sont prises soit pour une propagation de la douleur précordiale lorsqu'il existe une cardio-aortite concomitante, soit pour une irradiation de la douleur articulaire lorsque l'infection rhumatismale touche en même temps les articulations du membre.

À part le cas unique de Legroux, où l’artérite se manifesia par un engourdissement brusque -du bras gauche, par la disparition du pouls et l’abaissement de la température dans le même membre, le début n’est généralement pas aussi foudroyant et ne revêt guère la forme de la thrombose.

Nous ne connaissons qu'un seul cas, cité par Hanot, où le malade était, dès le début, dans un état typhoïde avec prostration et température élevée (41°). Mais tous ces phénomènes semblent avoir été plutôt sous la dépendance de l'attaque de rhumatisme très grave et très brusque, que sous celle d’une aortite abdominale el thoracique que l’on ne reconnut qu’à l’autopsie.

A cette période de début, les signes physiques manquent en général. Cependant nous devons signaler l'existence des battements et des soulèvements, que nous décrirons plus complètement dans le cours de la période

’état.

Au bout de quelques jours en effet, la persistance

LISE des troubles fonctionnels déjà existant, l'apparition de quelques autres, nouveaux, et enfin la constatation de signes physiques bien nets, permettent de confirmer un diagnostic parfois hésitant.

La douleur, qui au début avait le plus souvent revêtu une forme très intense, se calme relativement, sans tendance à disparaître néanmoins. Dans la plupart des cas, cependant, elle a des paroxysmes moins forts. Les localisations et les caractères sont les mêmes.

Dans l’aortite thoracique, les sensations de barre, de constriclion thoracique ou cervicale restent les mêmes. Léger, dans sa thèse (obs. VIT), cite le cas d'une jeune domestique qui, pendant toute la durée de son affection, eut à supporter une horrible sensation rétrosternale, qu’elle comparait à la douleur que produirait une vrille enfoncée à travers le sternum.

À part ces phénomènes douloureux, on note souvent des vertiges dont l'origine réflexe, à point de départ aortique, ne saurait être mise en doute après les expériences de François Frank {Archives de physiol., 1892). Travaux de MM. Teissier et Pardon — Thèse de Pardon. Ces vertiges se produisent le plus souvent au réveil, dans les changements de position, ou au moment de l'effort,

Les réflexes partis de l'aorte doivent encore être invoqués, pour expliquer les vomissements qui existent si souvent chez les malades atteints d’aortite aiguë, Soit qu'ils revêtent la forme de régurgitation au moment de la déglutition, soit qu'ils se produisent après une crise douloureuse ou même dans l'intervalle des crises, 1l est certain qu'ils sont dus à une action sur les

bo nerfs de l’æsophage et de l'estomac, dont les connexions avec la tunique externe de l'aorte sont si intimes. Le sympathique, en effet, qui longe l'aorte sur tout son parcours thoracique, envoie à l'estomac des fibres consirictives dont l'excitation produit la constriction de l'estomac et la fermeture du pylore, contrairement à celles du pneumogastrique.

Enfin la dyspnée, conséquence directe de la douleur, se montre parfois d'une façon très intense.

Dans l’aortite abdominale, l'affection troublant les fonctions des organes abdominaux revêt des caractères tout spéciaux, que le professeur Potain a mis en lumière dans une de ses cliniques :

Les voies digestives sont très souvent prises; on voit l'appétit diminuer, on constate des coliques violentes, quelquefois épouvantables; on note des crises épigastralgiques ; la constipation est aussi fréquente que la diarrhée. Ce dernier symptôme se présente parfois presque seul.

« Je me rappelle, dit le professeur Potain, l’histoire d'un malade qui vint me consulter pour des douleurs abdominales et une diarrhée persistante, avec ou sans coliques. A part cela, il se portait bien. Je ne trouvai pas trace d’aortile thoracique, mais l'aorte abdominale était douloureuse. Je n’hésitai pas à porter le diagnostic d’aortite abdominale et à m'opposer à un long et pénible voyage que le malade désirait entreprendre. Quelques mois après mon examen, le malade succombait à une rupture de l’aorte.

« Comme exemple intéressant, je citerai également celui d’un Anglais quise plaignait de coliques violentes

OS NE et qui consulta en vain la plupart des grands médecins d'Europe, et qui devait ses coliques à un petit anévrisme de l'aorte abdominale, ainsi que l’autopsie le démontra. »

Dans certains cas, l’aortite abdominale peut produire des hémorragies intestinales. Ces hémorragies ‘sont dues à la difficulté de circulation dans les artères collatérales, au rétrécissement qui se produit à l’orioine des mésentériques.

Cette gêne circulatoire se fait encore sentir dans le phénomène de la claudication intermittente que l'on rencontre chez beaucoup de malades atteints d’aortite abdominale. On ne saurait attribuer ce fait à une autre cause qu’à une oblitération partielle des artères iliaques primitives, peut-être iliaques externes ou crurales.

Dans la pathogénie de ces phénomènes fonctionnels abdominaux, nous devons aussi signaler les rapports du grand sympathique avec l'aorte ; ces rapports pourront jeter un certain jour sur les troubles des fonctions intestinales dans l’inflammation du vaisseau.

L’aorte est entourée sur tout son parcours par les branches afférentes et efférentes, lés ganglions et les troncs eux-mêmes du grand sympathique. Le plexus solaire ou cœliaque entoure comme un filet le trépied cœliaque. D'autre part, il envoie le long des artères

mésentériques un grand nombre de rameaux qui vont

se distribuer dans toutes les tuniques de l'intestin. 2 INT E “ .

Quoi ‘ étonnant, dès lors, que le grand sympathique, qui est intimement apposé aux parois aortiques, se trouve excité d'abord, ou paralysé plus tard, sous l'influence des transformations scléreuses opérées dans le

LS TEE

üssu cellulaire qui l’environne par l’inflammation du vaisseau voisin.

Nous savons, d'autre part, que le pneumogastrique droit se termine dans le ganglion semi-lunaire et qu'il a une action opposée à celle du grand sympathique. Il est facile, d'après ces données anatomiques et physiologiques, de conclure que, suivant que l’un ou l’autre de ces nerfs seront excités, nous aurons la colique, la diarrhée, l’hémorragie intestinale.

Parmi les troubles fonctionnels de l’aortite abdominale, on a remarqué aussi certains faits d’asphyxie symétrique des extrémités (maladie de Raynaud), phénomène déterminé par un réflexe, spasme des extrémités produit par la maladie du tronc artériel.

Enfin, il faut signaler un fait particulièrement intéressant que nous avons observé chez une jeune malade, dans le service du professeur Teissier : c’est la contracture vigilante d'un des muscles grand droit de l’abdomen, une sorte de défense du muscle qui recouvre le vaisseau enflammé. |

Quant à l’artérite des membres, les organes avec lesquels le vaisseau est en rapport direct réagissent trop lentement et trop faiblement pour que l’on découvre, bien marqués, des phénomènes fonctionnels autres que la douleur.

Mais, comme nous le disions plus haut, la caractéristique de cette période d’état, c'est l'apparition de signes physiques bien nets.

Dans l’aortite aiguë thoracique, ces différents signes ont été trop souvent décrits par les auteurs, Huchard,

Bureau, en particulier, pour que nous en tentions une description.

Mais, dans l’aortite abdominale, ce n'est que récemment que le professeur Potain et ses élèves Les ont mis au Jour. |

Ce sont d’abord les battements. Ils peuvent être perceptibles à la vue et au toucher. Ils se produisent le long de l'aorte et surtout vers la naissance du trépied cæliaque, soulevant la paroi abdominale par des mouvements synchrones à la systole ventriculaire. Ils peuvent être fort étendus et devenir facilement perceptibles pour le patient lui-même, qui en est fort gèné, ainsi que nous l'avons constaté chez un malade du service de M. le professeur Teissier, dont nous reproduisons plus loin l'observation. Ils sont, le plus souvent, facilement perçus à la vue ; quelquefois, cependant, 1l est nécessaire de se mettre à jour frisant ; mais, dans tous les cas, la main la moins exercée, appliquée au niveau de la ligne abdominale médiane, pourra facilement les sentir.

A part ces battements, si l’on cherche à saisir entre les doigts le vaisseau malade, on peut constater qu'il est très facile de le faire ; l'artère est comme surélevée, augmentée de dimensions dans tous ses diamètres, el les doigts qui la saisissent sont fortement séparés au moment de la systole cardiaque. Il semble que l'on ait dans la main un conduit aminci, frappé par un liquide sous forte pression.

Enfin, 1l est un signe à peu près constant de l’aortite abdominale, bien mis en lumière l'an passé par MM. Brodier et Viel-Durand, internes du professeur Potain, et sur lequel nous devons nous arrêter un peu

RAPRAT a

longuement, parce qu'il a la plus grande importance diagnostique : je veux parler de la déviation de l'aorte abdominale.

Toute artère enflammée perd une partie de son élashaité el tend à s'allonger sous l'influence des ondées sanguines qu'elle reçoit du cœur. Elle décrit alors des flexuosités comme on le constate fréquemment sur un grand nombre d'artères superficielles, telles que les radiales ou les temporales superficielles. L’aorte abdominale n'échappe pas à cette loi générale. Deux cas observés dans le service du professeur Potain en font la preuve.

Dans la première, au lieu d'occuper sa situation habituelle sur la ligne médiane, l'aorte abdominale se trouve, immédiatement au-dessous des fausses côtes, déviée à gauche. De là elle se dirige en dedans, en décrivant une courbe très accentuée à concavité droite, et ne rejoint la ligne médiane qu'un peu au-dessous de l'ombilic ; on a, au premier abord, l'impression d’une tumeur soulevée par l'artère ; mais un examen approfondi montre qu'il s’agit bien de l'aorte elle-même. On peut, en effet, saisir le vaisseau entre deux doigts, le délimiter exactement, et le sentir animé de mouvements expansifs très nets, bien que plus faibles que ceux d'un anévrisme.

A l’autopsie le vaisseau a repris sa place normale, et c'est à peine s'il déborde un peu la colonne vertébrale du côté gauche.

Mais-dans une seconde autopsie l’aorte a conservé la déviation notée pendant la vie. Elle est tout entière à gauche de la colonne lombaire; son bord droit est

nn Tes distant de 1 centimètre de la face latérale gauche des vertèbres lombaires.

Enfin, ces auteurs signalent un -nouvel exemple chez un malade qui était alors dans le service, et dont l'aorte débordait à gauche la ligne médiane, de 2 centimètres par son bord droit et de 5 em. 1/2 par son bord gauche. |

C’est là un signe de grande valeur, qu'on ne devra jamais négliger de chercher.

Lorsqu'il s'agit de l’infection par le rhumatisme articulaire aiga d’une artère des membres, les signes sont évidemment les mêmes ; mais les artères occupant par rapport au tégument une situation toute différente, ils se manifestent d’une autre façon.

Dans le cas du malade R... (obs. IT), que nous avons pu observer dans le service du professeur Teissier, les battements étaient tellement sensibles, que le malade lui-même s’en était aperçu et attirait sur eux l’attention. Il n'était pas difficile, en effet, en se mettant à jour frisant, de voir que le tégument de la région sousclaviculaire était soulevé à chaque systole ventriculaire par un battement énergique, assez bref. Si l’on appliquait sur la tumeur l'extrémité de deux ou trois doigts, on sentait de même qu'à chaque battement la main était soulevée énergiquement. Rien de semblable du côté opposé, où l'artère axillaire gauche était à peine perçue en appuyant fortement sur elle avec l’extrémité des doigts.

Dans l'observation de Legroux, on constata de même l'apparition d'une dilatation du volume d’une énorme prune, dilatation très douloureuse, faisant

ROUES EE saillie à la partie antérieure de l'épaule, siège de battements énergiques. Elle soulève le sthétoscope, au moyen duquel on perçoit un bruit de souffle rude et superficiel. Celle tumeur, saisie entre les doigts recourbés dans l’aisselle et le pouce appliqué en avant, a un mouvement d'expansion dans tous les sens, qui ne laisse aucun doute sur une dilatation ampullaire de l'artère axillaire. « Au moyen du sthétoscope flexible de M. Constantin Paul, je puis chercher sur (ous les points de la tumeur en avant, en bas, en arrière, au fond de l’aisselle, le bruit de souffle, et le retrouver avec tous ses caractères d'intensité en tous ses points. »

Mais dans le cas du professeur Teissier, comme dans celui de Legroux, on ne retrouve pas sur l’axillaire comme sur l'humérale de traces des flexuosités dont nous parlions à propos de l’aorte abdominale. Dans le premier cas, en effet, l’artérite était parfaitement localisée jusqu'à l'humérale, dans le second elle avait été trop rapide et l’artère axillaire avait été à peu près complètement oblitérée par le mécanisme de l’endartérite oblitérante. L'humérale s'était transformée en un cordon dur et roulant sous le doigt. D'ailleurs, dans les artères de faible calibre, le choc sanguin au moment de la systole est trop faible pour amener aussi rapidement que dans l’aorte abdominale ces flexuosités que nous avons signalées.

Je n’insisterai pas sur les modifications de sonorité apportées à la percussion de la région sternale par l’inflammation de l’aorte thoracique, pas plus que sur les modifications sthétoscopiques des bruits aortiques. Ce serait m'exposer à des descriptions qu'il me faudrait

mis, AGE

reproduire de toutes pièces, peut-être même très infidèlement et très imparfaitement.

Il est de même facilement évident que la percussion de l'aorte abdominale ne peut donner aucun renseignement dans les cas d’inflammation de ce vaisseau, et que celle des artères périphériques est impossible.

Mais il est un point sur lequel nous voulons nous arrêter, parce qu'il a, par-dessus tout, grande valeur diagnostique dans l’artérite; je veux parler des bruits de souffle que produit le passage du sang dans un conduit enflammé et rugueux. |

Le professeur Potain, dans une de ses cliniques sur l’aortite abdominale, insiste fortement sur l'existence d’un bruit de souffle doux constant, systolique, sur le trajet de l'aorte. Il n’est pas besoin pour le faire apparaître d'opérer une’ compression, même légère, au moyen du sthétoscope.

Pour notre part, nous avons eu l’occasion de l'observer dans le service du professeur Teissier, chez le malade C., atteint d’aortite abdominale, dont nous rapportons le cas (obs. I).

De même, Legroux, dans sa communication à la Société médicale des hôpitaux, signale chez sa jeune malade, au niveau de la dilatation axillaire, un bruit de souffle rude et superficiel qu'il retrouva en tous les points de la tumeur. Enfin, chez le nommé R.… (obs. IT), atteint lui aussi d’artérite axillaire, nous avons constaté l'existence d’un souffle systolique rude et intense au niveau de sa dilatation axillaire, Comme il existait un souffle systolique de la pointe, on aurait pu se demander si le souffle axillaire n’était pas une

= simple propagation de celui du cœur, Mais l'examen comparatif des deux artères axillaires démontra « à droite un bruit systolique à peine accusé et un bruit diastolique net, tandis qu'à gauche, le bruit systolique est beaucoup plus rude, râpeux et intense, le bruit diastolique atténué ».

Enfin, à part ces signes fonctionnels et physiques que nous venons d'énumérer, on peut enregistrer au sphygmographe le soulèvement systolique des artères touchées par linfection. Dans les deux observations que nous avons rapportées en tête de notre travail, nous avons joint les tracés sphygmographiques de l'aorte dans le premier cas et de l’axillaire dans le second.

Tels sont les phénomènes qui manifestent l'existence de Fl'inflammation artérielle d’origine rhumatismale.

Il nous reste maintenant à voir comment évolue l’af- fection, et à montrer par quels liens certaines artérites se rattachent à la grande infection rhumatismale.