I. — PyYonÉémrE

Dans la première partie de ce travail, nous avons essayé de montrer les relations nombreuses que les états infectieux présentent avec la pyohémie. Quelques auteurs pensent même que toutes les arthropathies suppurées dépendent d’une infection purulente plus ou moins atténuée. Sans aller aussi loin, nous aurons, chemin faisant, dans les chapitres qui suivent, à démontrer ses relations directes. Aussi, dans cette étude clinique, nous serons extrèémement bref, d'autant plus que nous n'avons aucunement l'intention d'entrer dans des discussions théoriques sur cette grande question.

Nous prendrons le mot d'infection purulente dans son sens le plus large et nous étudierons non seulement la pyohémie chirurgicale, que l’on ne rencontre plus guère dans ses manifestations rapidement fatales, mais aussi ces pyohémies atténuées, pour ainsi dire médicales, spontanées même, qui sont niées par quelques auteurs, mais dont l’existence paraît suffisamment démontrée, réserves faites pour leur explication pathogénique.

S 1. Pyohémie chirurgicale. — On connaît les symptômes de cette terrible complication des plaies. À une période plus ou moins avancée de la cicatrisation, on voit survenir des prodromes généraux graves, facies subietérique, amaigrissement rapide, affaiblissement ; bientôt le malade est pris d’un violent frisson et d’une fièvre qui peut aller jusqu’à 40 et même 41 degrés. Ces signes généraux ont permis à quelques auteurs de désigner cette complication des plaies sous le nom de typhus ehirur-

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gical (A. Guérin); en même temps une sécheresse parti culière de la plaie, un état blafard des bourgeons charnus, une fétidité particulière confirment l'apparition de l’infection purulente. Puis, de nouveaux accès intermittents se produisent, on voit survenir des hémorrhagies secondaires et au bout de quelque temps les collections de pus apparaissent dans les séreuses viscérales ou articulaires, dans le tissu cellulaire, dans les parenchymes.

La douleur peut en être le premier phénomène. Souvent elle siège à l'épaule, presque aussi fréquemment au genou, plus rarement au coude et dans les autres articulations du corps. Au bout de très peu de temps, de quelques heures, on peut sentir manifestement la fluctuation. Si ces abcès s’annoncent parfois par une douleur assez vive, il arrive plus souvent que les malades ne ressentent que de la gène au niveau de la jointure atteinte, de telle sorte qu'on à pu admettre de véritables épanchements purulents d'emblée. Bientôt d’ailleurs ceux-ci deviennent extrêmement abondants, distendent la synoviale, faisant disparaître les saillies et les méplats extérieurs, doublant en quelques heures le volume d'un genou. Ces collections purulentes finissent par rompre la capsule articulaire et s’épancher dans le tissu cellulaire voisin ou dans les gaines musculaires. Mais l’état général est de plus en plus grave, dominant beaucoup ces lésions métastatiques, enfin la scène se termine rapidement par la mort au milieu des compli- ‘ations viscérales.

A l’autopsie des malades morts dans ces conditions on peut retrouver du pus en nature dans la plupart des grandes articulations. Mais ce qu’il y a de remarquable, c’est que les parties constituantes de la jointure n’offrent pas d’altérations bien marquées. On a été jusqu’à dire que le pus pouvait être versé sans altérations préalables. Avec MM. Richet, Ollier et la plupart des auteurs actuels, on doit admettre que la formation du pus est toujours précédée par une inflammation de la synoviale caractérisée par une

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vascularisation et un état chémosique de cette membrane. Si l’on n'observe pas plus souvent d’altérations profondes des surfaces articulaires, des cartilages ou des ligaments, c’est que la marche de l'affection est trop rapide pour qu'elles puissent se produire.

Les abcès articulaires, comme les infarctus viscéraux, contiennent une masse de microbes dont les prineïpaux sont : le staphylococcus, albus et aureus, le micrococcus tenuis (Rosenbach) et surtout le streptococcus pyogenus caractérisé par sa forme en chapelet. Ces différents mi croorganismes cultivés et inoculés dans le tissu cellulaire donnent lieu à des suppurations; injectés dans le sang ils entrainent tous les signes de l'infection purulente.

Mais ce type complet de la pyohémie chirurgicale tend de plus en plus à diparaître, grâce aux nouvelles méthodes antiseptiques, grâce aux précautions prises pour éviter les effets de l'encombrement. Bientôt peut-être les chirurgiens ne la connaîtront plus que de nom; déjà les cas sont devenus assez rares pour que l’on ait beaucoup de peine à se procurer du pus d’abeès métastatiques pour étudier les conséquences de son action sur un organisme sain (A. Guérin).

Pyohémie médicale, dite spontanée. — On a cherché à établir un nouveau cadre nosologique pour les affections qui ne proviennent pas de la contamination d’une plaie et qui cependant se rapprochent cliniquement de l'infection purulente, et, en tous cas, se manifestent par des collec tions purulentes dans les jointures.

J.-P. Teissier, dans une série de mémoires et dans les thèses de ses élèves, Dufresne, Mathieu, Frestier, réunit les divers faits caractérisés par des suppurations multiples, et les rapprochant de l'infection purulente chirurgicale, il les attribue à une diathèse purulente. Le mot était mauvais, mais les idées furent admises par quelques auteurs sous le nom d'infection purulente pri-

mitive ou de pyohémie spontanée. Déjà, en 1857, Wunderlich faisait remarquer que le fait n’était pas contestable et il rapportait plusieurs observations dont deux surtout sont très nettes (II et V). Depuis cette époque, Coulson en Angleterre, M. Raynaud, Servier, admettent cette opinion ; mais c’est surtout M. Verneuil qui l’a défendue dans la thèse de son élève Donnec.

En 1871 M. Quinquaud, sous le nom de maladie arthritophlegmoneuse, étudiait une affection caractérisée par des suppurations multiples des jointures et du tissu cellulaire et arrivait aux conclusions suivantes: « Il existe une maladie à physionomie spéciale caractérisée par des lésions articulaires et phlegmoneuses qui ont entre elles de grandes analogies, je propose de la désigner sous le nom de maladie arthrito-phlegmoneuse. Elle comprend trois formes: la forme arthrito-phlegmoneuse, qui est caractérisée par un mouvement fébrile modéré, des arthrites suraiguës et suppurées avec destruction rapide des cartilages et ostéite épiphysaire, par des plaques indurées et suppurées en certains points, plaques qui rappellent par leur aspect celui des phlegmons diffus, et qui se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané. La forme arthritique est constituée par des arthrites aiguës suppurées et des phlegmons du tissu connectif circumarticulaire avec ou sans rupture de la capsule ; quelquefois on observe des lésions suppuratives dans les séreuse splanchniques. Enfin la forme phlegmoneuse, qui est accusée par une inflammation suppurative du tissu cellulaire périartieulaire sans lésion des jointures ; la suppuration peut envahir les gaines musculaires voisines. Cette maladie est distincte du rhumatisme et semble se développer sous l’influence des fatigues excessives, de certains traumatismes, de brülures, parfois même la cause reste inconue.

RTS O8s, IV. Mémoire de Quinquaud. (résumée).

Dans son observation principale, il s'agissait. d'une homme robuste, très bien portant, n'ayant aucun antécédent rhumatismal, n'ayant jamais eu de maladie spécifique ou constitutionnelle, il éprouve un jour une frayeur excessive, se brûle l'avant-bras droit, se fatigue pour éteindre un incendie et voit le lendemain éclater les symptômes de la maladie ; il frissonne violemment pendant au moins une heure ; il vomit, éprouve du malaise, en un mot il a le début des maladies aiguës fébriles ; en même temps surviennent des phénomènes articulaires qui simulent un rhumatisme aigu; le coude droit, les deux articulations tibio-tarsiennes, lesarticulations phalangiennes, l'épaule du même côté sont pris successivement de douleurs vives, de gonflement, de rougeur. En même temps on constate à la malléole interne, au coude gauche, puis à l’avant-bras droit, des plaques rouges, indurées, douloureuses; quelques-unes d’entre elles se ramollissent, suppurent. Les phénomènes généraux, d'abord d'intensité moyenne, s'ageravent rapidement, la température monte à 39°5 : une eschare se forme au sacrum, il est pris de subdélirium et il succombe rapidement. A l’autopsie, on trouve des arthrites suppurées multiples avec destruction complète des cartilages, des ostéites épiphysairés, dans certains points le pus à rompu la synoviale et s'est répandu dans le tissu cellulaire: voisin et dans les gaines des muscles. S

Ne pourrait-on pas faire rentrer cette observation dans l’ordre des pyohémies que nous. étudions? Elle présente quelques analogies avec certain faits de la thèse de Donnec, avec les observations plus récentes d’abcès multiples, publiées par A. Broca, Baréty, ete., avec les cas rapportés dans la thèse de Martin (1885) et observés par M. Peyrot. Cependant un assez grand nombre de chirurgiens se refusent à admettre cette pyohémie spontanée, parmi eux nous citerons M. À. Guérin. Il répousse surtout l'opinion de Chauffard qui croyait non pas à une infection venue du dehors mais « à une disposition universelle à la purulence existant dans l’ensemble des humeurs et des tissus du pyohémique; elle est une maladie conçue et née dans les profondeurs vivantes de l’économie. » Pour M. Guérin, l'infection purulente ne peut se faire que par l'absorption

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de corpuscules animés de l'air à la surface d’une plaie. Les membranes muqueuses, bronchiques ou autres, comme la ouate, sont des philtres qui s’opposent à la pénétration des microbes dans l'organisme. Ne pourrait-on pas admettre que, dans un certain nombre de circonstances ,la porte d'entrée peut être très minime, soit une éraillure plus ou moins légère de la surface muqueuse, soit une collection purulente peu importante. La pénétration des principes infectieux une fois faite, ceux-ci se développent sous l'influence d’une déchéance quelconque de létat général, surmenage, alcoolisme, refroidissement.

La porte d’entrée de l'infection purulente peut être extrêmement petite, insignifiante. En 1883 dans la Revue de Chirurgie, M. Tuffier a publié un cas de pyohémie sporadique dans lequel on voit une affection utérine sans gravité, traitée par des cautérisations très superficielles au thermocautère être suivie d'infection purulente rapidement mortelle. Rien, ni dans le pansement rigoureusement antiseptique, ni dans les conditions mésologiques, ne pouvaient expliquer cette complication.

D’autres observations démontrent que le point de départ de la suppuration peut être suffisamment caché pour qu’il passe complètement inaperçu pendant la vie; en voici un exemple :

Os. (V.) communiquée par M. Richardière (Résumée).

X.., femme, 40 ans, entrée janvier 1885. Service de M. le professeur Peter.

Au moment de son entrée à l'hôpital, cette femme était en proie à une fièvre intense. La température variait entre 39° et 40° Le pouls était rapide, irrégulier. La teinte des téguments jaune bistre. Les urines renfermaient une quantité considérable d'albumine. La malade se plaignait de point de côté, de toux et d’oppression, L'auscultation faisait entendre un souffle tubaire et des râles souscrépitants aux deux bases pulmonaires, en arrière. Il existait une tuméfaction considérable du genou gauche avec empâtement douloureux et rougeur érysipélateuse des téguments péri-articulaires. Le cou-de-pied du même côté était également rouge et tuméfié.

Le diagnostic porté fut celui de pseudo-rhumatisme infectieux. La

SANTE | à ice) porte d'entrée de l'infection restait inconnue. La malade n'était pas enceinte et n’avait pas fait de fausse couche. Elle n'avait aucune plaie extérieure. Le cœur ne présentait pas de souffle révélateur d'une endocardite infectieuse. Les accidents remontaient à quinze jours et avaient débuté par un point de côté à gauche. L’arthrite du genou avait suivi.

La tuméfaction du genou gauche fit bientôt des progrès sensibles. Quant il fut évident qu'il s'était formé du pus, le Dr G. Marchant, chef de clinique de la Faculté, fit une incision qui donna issue à une grande quantité de liquide purulent. Cette incision amena un soulagement momentané. Mais les phénomènes généraux s'’aggravèrent de jour en jour et la malade finit par succomber.

A l'autopsie, on trouva les lésions d’une broncho-pneumonie double, un infarctus en voie de ramollissement du rein droit. L'endocarde était absolument sain. L’articulation du genou était pleine de pus ; celle du cou-de-pied renfermait du liquide de même nature Les synoviales de ces deux articulations étaient rouges, congestionnées, non ulcérées. Les cartilages étaient sains.

Dans l’abdomen. l’ovaire droit portait un petit kyste de la grosseur d'une noix. Ce kyste, après ouverture, laissa échapper du liquide purulent. Les autres organes abdominaux n’offrirent pas de lésion appréciable.

La conclusion qui parut s’imposer fut que la suppuration du kyste ovarique était la première en date et qu’elle avait été le point de départ des phénomènes d’infection purulente présentés par la malade.

Ce qui permettrait encore de rapprocher ces états de l'infection purulente chirurgicale, c’est qu'on n’a jamais trouvé dans le pus, venant*des abcès articulaires comme des collections sous-cutanées, que des bacilles vulgaires de la suppuration et que l’inoculation n’a jamais donné lieu qu’à de l'infection purulente. Si cette conception était admise, il n’est pas douteux qu’il faudrait retrancher un certain nombre d’observations, classées sous Le vocable de pseudo-rhumatisme infectieux, et les faire rentrer dans cette variété de pyohémie spontanée. Mais il faut bien s’entendre sur cette expression, qui n’éloigne pas l’idée d’infection de l'organisme par un produit venu du dehors