LE — PNEUMONIE

La nature infectieuse de la pneumonie, entrevue par Marotte, Parrot, Conheim, Klebs, Eberth, affirmée par Koch qui indique la forme ovalaire du coccus spécifique, a été prouvée expérimentalement par Friedlander et Talamon.

Les microbes de la pneumonie sont ovoïdes ou rhomboïdes, de Ou,5 à Ou,7 de dimension, souvent accouplés en diplococci, ou en chapelet. D’après Friedlander, ils sont entourés d’une capsule caractéristique ; leur culture donne un coceus rond, souvent elliptique mais jamais capsulé. Pour Talamon qui ne leur décrit pas de capsule, ils sont elliptiques, en grain de blé, et deviennent par la culture, lancéolés en grain d'orge. Inoculés, après’ culture, par Friedlander à des souris et des cobayes, ils ont déterminé de la pneumonie et de plus, le liquide pleural, la rate, le sang de ces animaux sacrifiés renfermaient des cocci encapsulés. Talamon, inoculant des lapins, a produit aussi de la pneumonie, avec pleurésie, péricardite et a trouvé dans les exsudats fibrineux, dans le sang, le coceus elliptique ; celui-ci, cultivé, devenait lancéolé, mais avec des dimensions moindre que dans la première culture.

Afanassiew et M. Cornil, de même que Talamon, n’atta-

sean

chent. aucune importance à la capsule décrite par Friedlander. Eux aussi ont inoculé des cultures de diplocoeci lancéolés et ont reproduit la pneumonie, avec pleurésie ; le sang examiné pendant la vie contenait le miero-organisme spécifique.

D’après ces expériences, si le microbe de la pneumonie se rencontre surtout dans les alvéoles pulmonaires, on le trouve aussi dans divers points de l’économie, les séreuses surtout : plèvre, péricarde, méninges; dans le sang, les liquides pathologiques ; de plus, le microbe provenant de ces diverses altérations, cultivé et inoculé, reproduit la pneumonie.

Le résultat de ces cultures et de ces inoculations est une preuve absolue de la nature infectieuse de la pneumonie que, du reste, certaines observations cliniques avaient fait prévoir.

Nous ne ferons que mentionner les observations de Parrot (1871) sur la fièvre herpétique avec pneumonie, de Marotte (1873) sur la fièvre synoque péripneumonique, pour arriver à Bonnemaison (de Toulouse) (1875) qui, après avoir rappelé les épidémies anciennes de pneumonies malignes, attribuées alors à la constitution médicale, a mis hors de doute la contagiosité de la pneumonie et par suite sa nature infectieuse. Comment nier l'infection lorsqu'on voit, par exemple, dans la même maison, un vieillard de 16 ans, mourir de pneumonie adynamique en six jours, sa fille être atteinte de pneumonie, et le fils de cette femme, soldat venu en permission, tomber malade deux jours après son arrivée, de pleuro-pneumonie dont il guérit ; et, plusieurs autres cas tout aussi probants qui donnèrent à l’auteur une conviction absolue : « La pneumonie, dit-il, n’a jamais été inoculée, mais elle est certainement inoculable. » Prévision que plus tard l'expérience devait réaliser.

Herbert Hardwich (de Scheffield) (1876) dans une lettre écrite à la Gazette Médicale, tendait aussi à prouver qu'il existe une pneumonie épidémique et contagieuse, et cite,

Re e Ca entre autres exemples, un cas de transmission d’un pneumonie à trois individus, d’un vieillard à tous ses parents venus auprès de lui, d’un malade à six de ses voisins, et conclut en disant qu’il existe bien une pleuro-pneumonie infectieuse des bestiaux, et que les faits semblent en faveur d’une affection analogue chez l’homme.

De l'observation clinique, de l’expérimentation, nous sommes done amené à dire avec M. le professeur Germain Sée, que « la pneumonie, dite fibrineuse, ne pouvant pas être produite par des agents irritants ordinaires, mais l’étant par un agent spécifique, mis au contact du tissu pulmonaire et qui s’y multiplie, est une maladie infectieuse, non dans le sens de maladie générale, mais fans celui de maladie parasitaire-microbienne. » “He,

Le microbe peut se cantonner dans l'appareil pulmonaire, la pneumonie reste alors locale; il peut au contraire envahir les organes voisins, plèvre, péricarde, et pénétrer dans la circulation générale par la voie lymphatique ou sanguine, la pneumonie est alors infectante,

La découverte du microbe de la pneumonie dans le sang, dans le liquide pleural, péricardique, dans les méninges (Leyden), tout en mettant hors de doute la nature infectieuse de l'affection, est venue jeter un jour nouveau sur un certain nombre ‘de lésions pleurales, péricardiques, articulaires, etc., considérées jusqu’à ce jour comme des complications inexpliquées de la pneumonie.

C’est ainsi que les manifestations articulaires, observées depuis longtemps dans le cours de la pneumonie, étaient attribuées au rhumatisme, et nous voyons Chomel dire : «Le rhumatisme n’attaque pas seulement les personnes saines, il peut survenir dans le cours d’autres maladies, telles que le typhus, la péripneumonie, et surtout les diverses maladies chroniques. »

Parise présentait, en 1840, à la Société anatomique, comme un exemple de rhumatisme suppuré, l'observation d’un homme qui fut pris, à la suite d’une pneumonie, d’un

sn 00 ee

rhumatisme articulaire dans les deux épaules et un genou ; les accidents, légers dans deux articulations, persistèrent dans l'épaule gauche : gonflement considérable, empâtement, suppuration, fusées purulentes, mort après deux mois. À l’autopsie, outre la suppuration de l’épaule, on trouva des lésions tuberculeuses du poumon, et une péricardité avec épanchement, méconnue pendant la vie. Ne doit-on pas attribuer ces accidents à l’infection pneumonique, plutôt qu'au rhumatisme, interprétation qui, du reste, ne satisfaisait pas Barth, ainsi que le prouve cette phrase : « Il serait convenable d’admettre dans un cadre spécial, une affection des extrémités ‘articulaires des os simulant le rhumatisme, mais autre que ce dernier et pouvant en être distinguée. »

En 1850, Andral, présentait, sous le nom de rhumatisme suraigu ayant amené rapidement la mort, l'observation d’une femme de 67 ans, qui, étant en convalescence d’une pneumonie du lobe inférieur gauche, fut prise de violentes douleurs aux deux articulations scapulo-humérales, et du coude droit, avec gonflement et rougeur de la peau. Huit à neuf jours après, la malade succombaït sans autres 'symptômes qu’une douleur violente, un pouls de plus en plus fréquent, un état général d'angoisse et d’affaissement rapide. À l’autopsie on trouva du pus dans les deux articulations de l'épaule, et dans les bourses séreuses environnantes, et un liquide lactescent dans l'articulation du coude ; rien dans les autres organes pouvant dénoter une résorption purulente. de

Si, dans quelques cas, on peut invoquer la continuité pour expliquer cette inflammation, il n’en est pas moins vrai que celle-ci se manifeste quelquefois individuellement au déclin des pneumonies franchement inflammatoires, ainsi que E. Duval l’a fait remarquer.

Gintrac a publié une observation dans laquelle pneumonie, péricardite, lésions articulaires étaient évidemment sous la même influence infectieuse : c’est lé cas d’un ma-

eo: à Mas

ladé qui d'emblée fut pris de fièvre, toux, oppression, douleurs dans les épaules, le coude gauche, le genou du même côté. Le onzième jour il mourrait avec délire, petitesse du pouls, dyspnée, tuméfaction considérable des articulations malades, double pneumonie de la base et péricardite. L'autopsie montre les lésions de la pneumonie (2° et 3° degrés), de la péricardite. « Les articulations scapulo-humérales, cubito-humérales et tibio-fémorales sont remplies par un pus véritablement phlegmoneux, épais, jaunâtre, La membrane synoviale présente en divers points une rougeur intense. En dehors de ces cavités, tout est resté dans l’état normal. Les fibres musculaires, les tendons, le tissu cellulaire n’offrent aucune modification morbide. | |

Toutes ces lésions articulaires, dans les observations précédentés, sont imputées au rhumatisme; cependant, dès 1841, dans son Traité de la pneumonie, Grisolle s'était élevé contre l’origine prétendue rhumatismale d’accidents analogues qu’il avait observés. « Quelle est la nature des douleurs articulaires que je viens de décrire? » dit Grisolle, « Faut-il les considérer comme étant rhumatismales ? Je l'avais cru d’abord. Mais si l’on réfléchit que l’un des caractères les plus remarquables des douleurs tenant au rhumatisme, c'est-à-dire la mobilité, a constamment manqué, qu'il n’y a eu de tuméfaction que dans un seul cas, on sera autorisé à élever quelques doutes. Enfin, l’autopsie ayant montré une fois que du pus existait dans les articulations malades, on aura un nouvel argument pour regarder ces douleurs comme n’étant pas de nature rhumatismale. » Et, plus loin : «Il y avait donc beaucoup dé ressemblance entre cette lésion et les abcès articulaires qu’on observe dans les résorptions purulentes.… Mais si nous devons conserver quelques doutes sur l’origine du pus, il est, je crois, bien démontré par l'étude que je viens de faire, que les douleurs articulaires observées chez ce malade n'étaient pas de nature rhumatismale. » Avec les idées actuelles,

nous n’aurions rien à ajouter, car Grisolle, par le raisonne-

ment et l'interprétation des faits, était arrivé à des conclusions dont, quarante ans plus tard, l’expérimentation devait prouver la justesse. À :

L'influence infectieuse ne fait aucun doute dans les cas rapportés par Bourey. Les accidents articulaires surviennent sans cause déterminante appréciable, le onzième jour de la maladie, et le troisième jour de la pneumonie, ils ne s’accompagnent d'aucun des phénomènes habituels à l’invasion des articulations par le rhumatisme ou par la pyohémie, un léger frisson le matin etaucune élévation de température; le lendemain mêmeon constate un abaïssement de un degré, coïncidant avec la disparition presque complète du souffle pulmonaire. Les phénomènes objectifs ont imposé l’idée d’un simple épanchement séreux alors que, trois jours après, l’autopsie démontrait la présence du pus. Il y a donc eu manque. de rapport complet entre les accidents divers observés et la gravité de la maladie que la température démontrait, fait qui ne peut s'expliquer que par l'idée d’une infection ayant déterminé des lésions pulmonaires, articulaires et cardiaques. Les mêmes considérations s'appliquent à l'observation communiquée par Doléris.

Massalongo (de Vérone), a produit un certain nombre de faits observés à Trégnago pendant une épidémie locale de pneumonie. Cette épidémie fut particulièrement grave, déterminant par pneumonie généralement double une mortalité de 30 0/0. Parmi les complications qui attirèrent l’attention du D'Massalongo, figurent des accidents articulaires qu'il désigne sous le nom de phlogose articulaire aiguë, et qui offrent ceci de particulier, contrairement à ce que nous avons constaté Jusqu'ici, c’est qu’ils furent peu graves et n'entraînèrent pas de suites fâcheuses.

Dans son livre sur les pneumonies parasitaires, M. Germain Sée disait qu’en examinant et en cultivant l’exsudat articulaire, il était à supposer qu’on trouverait le microbe spécifique, le pneumococcus. Il semble que cetappel ait été

entendu; quelques mois à peine après la publication de cet ouvrage, Max Schüller, dans un travail auquel nous avons fait souvent allusion, montrait l'existence du pneumococcus de Friedlander. Ses recherches ont été faites soit sur le vivant, dans deux cas où l’arthrite avait amené la nécessité d’une résection, soit sur le cadavre. Il a trouvé d'abord des streptococci vulgaires, alors même que le liquide articulaire était encore assez clair. En revanche, les microcoques ellipsoïdes, volumineux, réunis en chaînettes, tels que les a décrits Friedlander, existent dans le liquide, même franchement purulent; cependant ils sont beaucoup moins nombreux que dans le poumon, lorsqu'on examine le suc provenant du raclage d’un foyer paeumonique. Malheureusement tous ces faits manquent de la démonstration que donne la culture et la reproduction de la maladie par le liquide de culture.

Étude clinique. — De l'analyse des faits que nous avons rapportés plus haut, il semble que l’arthrite pneumonique est le plus souvent multiple, mais que l'épaule est plus fréquemment atteinte, 10 fois sur 30.

L’invasion peut se faire à toutes les périodes de la pneumonie; au début, dès les premiers jours (Grisolle, Bouchard) coïncidant même avec les premiers accidents pulmonaires (Gintrac); pendant les périodes d’hépatisation rouge ou grise (Grisolle, Doleris), ou pendant la convalescence (Massalongo).

Aucun phénomène général ne survient en même temps que l'invasion: on a signalé un léger frisson (Gintrac, Bouchard, Doléris), mais dans observation de Gintrac où tous les accidents survinrent en même temps, on peut l’attribuer à l'infection générale ; dans les faits de M. Bouchard, Doléris, sa valeur est bien affaiblie par cette circonstance qu’il ne fut pas suivi d’une élévation de température ; au contraire, le lendemain de la déclaration des arthrites, une rémission de un degré fut observée, sans

= ddpour cela, il est vrai, que les phénomènes généraux diminuassent d'intensité.

La lésion articulaire est caractérisée symptomatiquement par une douleur bruyante survenant brusquement, spontanée, avec exacerbations, augmentant par la pression et les mouvements ; par. une tuméfaction plus où moins considérable, de la fluctuation dans certains cas, souvent sans rougeur, Grisolle ne l’aurait pas constatée une seule fois ; dans le cas de MM. Bouchard, Duplay, en raison de l’absence de rougeur et de chaleur, on pouvait conclure à la présence de sérosité, alors que le lendemain, sans que les signes objectifs eussent changé, le malade moutait et que l’on trouvait du pus phlegmoneux dans l'articulation.

La durée de ces phénomènes est très variable ; la mort est survenue huit fois sur treize ; et celà s'explique aisément, car la maladie infectieuse tend à généraliser ses manifestations sur des individus dans de mauvaises conditions organiques, et qui, de ce fait, ne sont pas en état de supporter cette infection. Il semble du reste, que plus l’invasion articulaire se rapproche de la: période d’état de la pneumonie, plus elle est: d’un pronostie ficheux; les quatre cas de Massalongo surviennent pendant la convalescence, le cas de Grisolle à la période de décroissance. La mort est survenue du huitième au douzième jour, la guérison s'est effectuée dans une période de trente à qua-

‘ante Jours.

Grisolle, dans la seule autopsie qu'il pratiqua, avait remarqué le contraste qui existait entre la nature de l’épanchement (toujours du pus phlegmoneux) et le désordre des parties constituantes de l'articulation; cartilages, extrémités osseuses, tendons environnants ; la seule lésion. était une injection des franges synoviales. La même particularité se représente dans les observations. faites depuis lors, à l'exception du cas de Parise, qui n’est pas très concluant, car la tuberculose avait bien pu apporte

se 0 =

son influence ; mais, par contre, Andral, dans son obseration, fait remarquer que la membrane synoviale ne présentait, comme altération, qu’une rougeur intense, cessant brusquement sur le cartilage articulaire, qui avait conservé son aspoct ordinaire. Gintrac ne signale qu’une rougeur de la synoviale (1).

IT. — ErysiPèLe.

Les phlegmasies articulaires survenant au cours ou à la suite d’un érysipèle n’ont pas été souvent observées, et nous n'avons pu recucillir sur ce sujet qu’un nombre de matériaux assez restreint,

Musgrave sem! avoir été frappé le premier de la coïncidence qui exir'e parfois entre Pérysipèle et l’arthritisme, et dès 1709, dus un travail sur l’arthritisme anormal, il signale l’érysipèle parmi Îles accidents morbides que peut déterminer cétte diathèse.

Lorry parle dans le même sens ; Joseph Frank signale un érysipèle arthritique; Trastour en cite un survenu au cours d’un rhumatisme noueux; Giuseppe Profeta range cette affection parmi lés déermatoses symptomatiques du rhumatisme et de la goutte. Tout l’arthritisme est invoqué, et, déjà bien avant le professeur de Palerme, Pierre Frank, pensait que la goutte rétrocédée pouvait revêtir la forme de différentes affections cutanées, en particulier de l’érysipèle,

Le chaos de cette période s’explique si l’on songé que, pendant bien longtemps, on a ignoré la véritable nature de la maladie; tant qu’on l’a considérée comme une dermite ordinaire, quelle raison de l’affranchir des relations qu’offraient avec l’arthritisme les autres éruptions cutanées.

Plus près de nous cette thèse est reprise et soutenue :

Perroud, Auger considèrent l’érysipèle comme une ma-

(1) M. Jaccoud (Ac. des sciences, 24 mai 1886) admet l'infecction purulente par suite de foyers pneumoniques en suppuration,

mi nifestation rhumatismale lorsqu'il coïncide avec dés polyarthrites; il relève d’une même diathèse offrant des localisations anatomiques différentes. C’est à la démonstration de ce point que vise le travail du premier de. ces auteurs, dont le titre seul résume toute la pensée ; à côté de l’érysipèle traumatique, des nouveau-nés, des scrofuleux, paludéen, il y a « l’érysipèle rhumatismal ».

Pour Zuelzer, l’arthrite n’est qu’une complication de voisinage; d’après lui, sont seules prises les articulations superficielles que recouvrent les téguments enflammés ; nouvelle interprétation à ajouter à celles qui précèdent.

Nous rencontrons les mêmes divergences si nous consultons les travaux classiques: dans son article sur l'Érysipèle, M. Raynaud parlant des arthrites observées dans cette affection, conclut à une simple coïncidence, tandis que le professeur Gosselin, quelques pages avant, considère ces arthrites comme étroitement liées à l’érysipèle sous la dépendance duquel il les place.

Cette dernière opinion a été adoptée et défendue par Bourey et a fait l’objet d’un travail de Boucher. L’intime parenté des deux affections commence à s'affirmer et Schüller vient d'apporter un argument puissant à cette théorie, en découvrant les bactéries caractéristiques dans le liquide d’arthrites, survenues chez deux malades érysipélateux.

On sait aujourd'hui que l’érysipèle estune maladie infectieuse, et, qu'à tous les titres, elle mérite ce nom. Si nous consultons l'historique complet qu'a donné de cette question, notre ami Denucé, dans sa très intéressante thèse inaugurale, nous voyons, en effet, que sa contagiosité soupçonnée par Lorry en 1777, niée après lui, est définitivement et presque universellement admise avec Velpeau, puis avec Trousseau. Mais la nature du contage était à trouver; les recherches intéressantes de Fehleisen, qui s’est aidé des travaux de ses prédécesseurs lui font découvrir le streptocoecus erysipelatus. Ille décrit, le cultive, l’inocule et établit qu'il est la seule cause des érysipèles. Le retrouve-

EN

t-on dans le sang? Denucé a observé les chaïînettes caractéristiques du streptococeus dans la plupart des organes présentant les lésions secondaires de l’érysipèle, et dans les capillaires qui s’y rendent.

Nous plaçant maintenant au point de vue clinique, nous croyons qu'il faut tout d’abord éliminer certaines observations telles que celles de Perroud, où un érysipèle apparaît au cours d’un attaque de rhumatisme articulaire aigu; il y a bien réellement là coïncidence pure et simple et nous ne pouvons admettre cette observation comme entrant dans notre cadre.

Parmi les cas qui nous restent, il y a encore des distinctions à établir, et les arthrites offrent des différences dans leur marche, leur terminaison, leur pronostic. Tantôt, en effet, un individu a mené à bonne fin un érysipèle de la face, la température est tombée brusquement de 3° (1), la desquamation commence, lorsque, tout d’un coup, la température remonte, plusieurs articulations rougissent, se tuméfient, deviennent douloureuses. Parfois, le lendemain, une articulation se trouve atteinte qui avait été épargnée à la veille ; ajoutons, à ce qui précède, les manifestations cardiaques souvent concomitantes et nous aurons le tableau complet d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu. Le malade de Dérignac, auquel nous faisons allusion, n’avait pas eu précédemment de manifestations rhumatismales, mais il n’était âgé que de 19 ans et son père était arthritique.

Dans l’observation III de Perroud la marche et la terminaison sont les mêmes: fluxion polyarticulaire survenant sept jours après que l’érysipèle est complètement éteint ; nous assistons encore ici à l'explosion d’une attaque de rhumatisme consécutive à l’érysipèle et provoquée par lui.

Cette première catégorie est représentée par des arthrites

(1) Dérigpac. In th. de Bourcy.

De Lapersonne, 6

NP

multiples, mobiles et fugaces, avec rougeur, hydarthrose parfois, et modifiables par le salyeilate de soude (observ. de Dérignac). Il y a bien réellement un réveil de la diathèse rhumatismale et aussi bien que l’érysipèle, une autre maladie pourrait en être la cause occasionnelle (Charcot).

Dans un second groupe viennent se ranger les arthrites souvent mono-articulaires pouvant frapper cependantdeux ou plusieurs jointures; fixes, d’une cure plus lente que les précédentes, ayant une remarquable tendance à l’ulcération des cartilages, pouvant se terminer par ankylose ou entraîner la mort avec un état infectieux ou typhique très net. Le salicylate de soude n’agit pas sur ces cas. Ainsi que le fait remarquer Gosselin, c’est une question de degré dans l'intensité de linflammation; si la suppuration ne survient pas, l’arthrite « se comporte comme toute autre arthrite non suppurante d’origine infectieuse, comme celle de l’état puerpéral, par exemple, elle se termine par résolution avec retour des mouvements, ou avec ankylose complète.. Si, au contraire, elle suppure et si la suppuration se fait jour au dehors, avant que l’érysipèle soit terminé, la maladie est aggravée par: les conséquences possibles de l’arthrite suppurée. » £

Les deux cas de Schüller, où l'existence des streptococei a été constatée, avaient revêtu la forme d’hydarthrose.

De ce rapide aperçu sur les arthrites de l’érysipèle, il résulte qu’il peut exister, dans le cours ou au déclin de cette affection, des poussées rhumatismales franches, mais qu’à côté on rencontre aussi des arthrites nettement érysipèlateuses. Il serait évidemment à désirer que la recherche du bacille caractéristique pût être faite dans un plusgrand nombre de cas; il faudrait surtout que les cultures et les inoculations en série vinssent corroborer ces renseignements. Mais il ne nous est pas nécessaire d’avoir .le résultats fournis par la bactériologie pour démontrer la pature infectieuse de ces arthrites ; ces résultats ne peuvent que confirmer les renseignements de la clinique.

= 99 un

LT. — MéniNGiTE CÉRÉBRO-SPINALE.

Depuis quelques années, on étudie cette variété particulièrement grave de méningite, se présentant souvent sous forme d’épidémie dont le caractère infectieux et contagieux a frappé les premiers observateurs. L'examen bactériologique a permis de retrouver dans les méninges un grand nombre de microbes, cocci où diplococei en chainettes. On a constaté aussi des bactéries rondes, lancéolées, en forme de citron, comme ceux de la pneumonie. Ces résultats concordent, du reste, avec-les observations cliniques qui avaient montré les rapports entre la pneumonie et la méningite cérébro-spinale (Grisolle, Laveran, Barth et Poulin, ete.) Sans insister sur la pathogénie de cette infection,-qu'il s'agisse d’une variété de grippe (M: Lévy) d’un typhus (Boudin) ou d’une fièvre éruptive anormale (Laveran), ce qu'il y a de très net, ce sont les complications articulaires. Dès le début, ou à une période peu avancée, ducin quième au onzième jour (Tourdes), on voit se produire des arthrites aiguës, souvent suppurées. Le genou, les grandes articulations, sont le plus fréquemment pris, et il est possible aussi qu'il existe des lésions du côté des jointures-de la colonne vertébrale. Dans ces arthrites, le liquide trouble plus ou moins épais, mais pas toujours purulent, ne renferme pas nécessairement des microbes. Quand on a affaire à une arthrite purulente, avec état rougeûtre, rosé, transparent des cartilages, accompagné d’une hyperémie et d’une tuméfaction bourgeonnante de la synoviale, on trouve toujours un grand nombre de bactéries rondes, de zooglæes (Cornil et Babès). |