ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions des parties constituantes de la jointure, synoviale, cartilage, ligaments, ainsi que l’examen du liquide épanché, présentent quelques considérations intéres-— santes que nous signalerons rapidement; nous dirons aussi quelques mots des conséquences tardives, ankyloses, luxations. L'étude bactériologique devrait être de beaucoup la plus importante, mais nous verrons que, malheureusement, elle n’a été faite que pour un petit nombre d’arthrites secondaires.

$ 1. A. Synoviale. — Ainsi que l’a montré M. le professeur Richet pour toutes les arthrites aiguës, les lésions paraissent débuter par la synoviale qui est injectée, œdémateuse, formant un bourrelet chemosique autour du cartilage (Panas); on peut constater une prolifération cellulaire très abondante et bientôt une infiltration puriforme avec formation de pseudo-membranes à la surface. Ces lésions de la membrane synoviale sont en raison inverse de la rapidité de formation du pus: on à été jusqu à dire que le pus, dont on constatait en pareil cas la présence dans la cavité articulaire, s’y trouvait simplement versé et non directement sécrété: cela n’est pas vrai d’une manière générale ; cependant pour expliquer la formation si rapide d’une aussi grande quantité de pus, il faut admettre, outre la prolifération cellulaire des éléments de la synoviale, une diapédèse très active.

B. Cartilages. — Les altérations paraissent le plus sou-

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vent secondaires à celles de la synoviale, ou bien marchent de pair avec elles. On constate un ramollissement de la substance cartilagineuse, avec destruction des cellules cartilagineuses, retour à l’état fibrillaire et présence de cellules migratrices dans les capsulses superficielles ouvertes du cartilage. Plus tard, on voitune véritable destruction du cartilage, les surfaces osseuses frottent l’une sur l’autre, donnant lieu à une crépitation articulaire que l’on retrouve dans un grand nombre d’arthropathies infectieuses. Dans un fait d'infection purulente, Cornil et Ranvier ont constaté que le revêtement cartilagineux avait disparu presque complètement, seule une petite surface -de l’un des condyles était encore recouverte. Des coupes verticales pratiquées sur cet îlot, après macération dans le liquide de Müller, montrèrent nettement le mécanisme de la disparition du cartilage et la transformation directe de ses éléments cellulaires en corpuscules de pus. Les capsules primitives étaient allongées, remplies d'éléments cellulaires devenus libres, les capsules secondaires étaient dissoutes etelles formaient de longs boyaux perpendiculaires ou obliques à la surface articulaire. Un grand nombre de globules de pus, versés dans la cavité, semblaient provenir des cartilages.

C. Ligaments. — La destruction de la capsule articulaire est une conséquence tardive de l’arthrite qui prédispose à la formation de luxations spontanées, nous y re viendrons tout à l’heure; ce que l’on observe suriout, même au début, c’est un épaississement, une induration lardacée de tous les tissus périarticulaires qui RH eipons à l’inflammation.

D. Liquide. — On peut rencontrer dans la synoviale articulaire les liquides les plus variés. C’est. ainsi qu'on observe une sérosité citrine, albumineuse, sans exsudats fibrineux dans l’hydarthrose blennorrhagique. On peut

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trouver aussi un liquide séro-fibrineux, collant, peu abondant qui se résorbe rapidement dans certaines formes d’arthrites ankylosantes. Dans la grande majorité des cas, c’est un liquide séro-purulent ou franchement purulent, Ce pus peut être mêlé à des flocons épais quand il s’agit d’une arthrite aiguë, passée à la purulence. Mais dans les abcès articulaires d’origine pyohémique, le pus est homogène, assez fluide, présentant quelquefois une odeur fade, désagréable (A. Guérin). Au microscope on y retrouve des leucocytes plus ou moins altérées, et des micro-organismes dont nous allons parler.

Quant à sa quantité et à sa consistance, elles sont très variables, en raison inverse l’une de l’autre.On peut trouver depuis quelques grammes à peine d’un exsudat filant, épais, tapissant les surfaces cartilagineuses jusqu’à 150 et 200 grammes d’un liquide distendant largement la synoviale en quelques heures et pouvant doubler le volume d’une articulation comme le genou.

E. Ankyloses. — Certaines formes d’arthrites infectieuses ont une prédisposition tout à fait particulière à l’ankylose fibreuse, Elles ont été décrites surtout par Bonnet et, avant lui, par Brodie, Bouillaud, etc. M. Gosselin les a rangées sous le nom de forme plastique ankylosante. Dès le début, l'examen histologique pourrait faire pressentir cette variété. La face interne de la synoviale est tapissée par une substance d'apparence fibrineuse qui adhère fortement. En l’examinant au microscope, on trouve de la fibrine, ainsi que des cellules épithéliales et de nombreux globules de pus.

L'exsudation n’est du reste que temporaire ; quand la maladie à duré un certain temps, on observe des tissus nouveaux complètement organisés : ils se présentent sous la forme d’expansions vasculaires qui remplissent les culsde-sac synoviaux et contribuent à produire l’ankylose fibreuse. Les tissus extra-synoviaux participent à ces

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infiltrations conjonctives et forment autour de la jointure une coque fibreuse d'aspect lardacé. Les cartilages mêmes sont résorbés du centre à la circonférence par les progrès des expansions fibro-vasculaires.

F. Luxations spontanées. — Elles n’ont guère été observées qu'au décours de la fièvre typhoïde. Keen en a rapporté 37 cas sur 46 observations d’arthrites.

Plusieurs auteurs, Capelle et d’autres encore, ont insisté sur ces luxations spontanées ; elles peuvent être la conséquence d’arthrites suppurées à manifestations bruyantes, avec destruction des cartilages, des ligaments et formation d’abcès circonvoisins. Bien souvent aussi l’arthrite est peu prononcée, passe même inaperçue au milieu des symptômes généraux graves ; de telle sorte que le premier phénomène que l’on observe quelquefois, c’est la déformation. La hanche est prise dans presque tous les cas, et la variété la plus ordinaire est la luxation iliaque. M. le professeur Lannelongue, dans un travailencore inédit, dont il a bien voulu nous laisser prendre connaissance, insiste sur les altérations consécutives ; il montre que ces luxations sont souvent irréductibles par suite d’ostéite condensante de la cavité acétabulaire, qui fait perdre droit de domicile à la tête fémorale, pendant que celle-ci présente elle-même une usure localisée produite par les frottements répétés sur les tissus voisins : peau, tendons, muscles, ete. Ces ostéites sont d’ailleurs secondaires aux altérations de la synoviale et des éartilages que nous avons étudiées plus haut.

$ 2. Bactériologie. A0 Pyohémie.. — Tous les observateurs après Pasteur, Ogston, Rosenbach, Loffler ontretrouvé dans les arthrites suppurées, comme dans les abcès métastatiques, différents micro-organismes : le microbe pyogénique de Pasteur, le micrococcus pyogenus tenuis, et le streptococcus pyogenus de Rosenbach, dans quelques cas

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même le staphylococcuspyogenus albus et aureus. Ces différents bacilles n’existent pas seulement dans le liquide, ils infiltrent les cellules cartilagineuses altérées, ainsi que le démontrent diverses observations et, en particulier, celle que nous rapportons d’après Cornil et Babès.

Dans un cas d'arthrites suraiguës, avec néphrite parenchymateuse et abcès métastatiques, Babès (1) a donné une bonne description des lésions articulaires. « Le liquide de l'articulation altérée examiné huit heures après la mort était rempli d'une masse énorme de petits bacilles mobiles, d'une épaisseur de 0,5 w et d'une largeur de 0,2 « environ. Auprès de ces bacilles il y avait des grains ronds, de même diamètre. Mais c'est surtout l'examen du cartilage qui présente le plus grand intérêt. Le cartilage est ramolli, fibrillaire, les capsules cartilagineuses sont peu distinctes, de telle sorte qu'on a l'aspect d’un tissu fibreux, à fibres gonflées, avec des cellules placées deux à deux, dans des intervalles réguliers. Mais souvent ces cellules sont remplacées par des masses oblongues fortement colorées par les couleurs d'’aniline et consistant en zooglœæes. Ainsi ces zooglœæes se trouvent dans les capsules gonflées des cellules cartilagineuses. On peut en distinguer deux espèces voisines, les unes constituées par des bacilles, les autres formées par des mierococci. »

Le plus souvent, ce sont les streptococci que l’on retrouve dans le pus articulaire, non seulement comme manifestation de la pyohémie, mais aussi dans toutes les arthrites purulentes. Pour la fièvre puerpérale, les angines septiques, l’ostéomyélite, le pseudo-rhumatisme infectieux, l'endocardite ulcéreuse à forme pyogénique, on n’a jamais trouvé que les éléments que nous venons de signaler. Dans quelques arthrites, seulement, secondaires aux infections générales, se montrent les micro-parasites de ces maladies. Ils sont assez peu nombreux pour que nous puissions les passer en revue.

2° Dans la blennorrhagie, on a retrouvé récemment les gonococci de Neïsser dans les liquides inflammatoires des synoviales articulaires. La démonstration est absolument complète, puisqu'on a pu isoler les microcoques, les cul-

(1) Cornil et Babès. Les bactéries dans les maladies infectieuses. Paris, 1885, p. 344 et suiv.

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tiver à l’état de pureté par divers procédés (Constantin Paul), et que Bokaï et Bockhart ont pu les inoculer chez l’homme.

30 Pour la pneumonie, Max Schüller a fait des recherches, soit sur le vivant, dans deux cas où l’arthrite avait amené la nécessité d’une résection, soit sur le cadavre. Il a observé les streptococci vulgaires, alors même que le liquide articulaire est encore assez clair, ou contient seulement une quantité variable de globules blanes et de debris épithéliaux. En revanche, les mierocoques ellipsoïdes, volumineux, réunis en chaînettes, tels que les a décrits Friedlander, existent dans le liquide, alors même qu'il est franchement purulent. Dans tous les cas, il se rencontre beaucoup moins que dans le poumon, lorsqu'on examine le suc provenant du raclage d’un foyer pneumonique.

4° Dans un cas d’érysipèle de la face avec arthrite du genou, Schüller à vu les diplocoques que Koch et Fehleisen ont décrits comme caractéristiques de l’érysipèle. Mais, comment sont-ils arrivés dans l’article, puisque Koch et Fehleisen pensent qu'on ne les trouve pas dans les yaisseaux sanguins ? Faudrait-il admettre que l’érysipèle est secondaire à l’altération du genou ? évidemment non, d’après l’observation ; il faut à ce sujet de nouvelles recherches pour reconnaître la possibilité de la pénétration de ces micro-organismes. Îl faut cependant signaler un fait important, c’est que Loffler a produit des arthrites chez deux lapins en leur injectant des cultures pures de bacilles de Fehleisen..

4° Le plus souvent on trouve danse contenu articulaire du rhumatisme scarlatineux, des coques arrondis, uniques ou accouplés et adhérents soit à des débris épithéliaux, soit à des globules de pus. On a vu des bâtonnets courbés avec renflements semblables à ceux de la diphthérie, ainsi quele microbede Friedlander dans deux cas de scarlatine se compliquant de pneumonie. En somme il faut penser avec Loffler que la scarlatine n’a pas une part directe dans la

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formation de ces foyers parasitaires, il y aurait une infec-— tion secondaire, diphthérie, pneumonie, etc.

5° Loffler et Max Schüller ont trouvé, dans plusieurs cas d’arthrite en relation avec la diphthérie, non seulement des coques isolés ou en chaînettes, mais aussi un bacille qu’ils considèrent comme caractéristique. Il est ordinairement épais, assez volumineux, incurvé et renflé. Loffler a pu le cultiver.

6° La sérosité articulaire, dans le cas de fièvre typhoïde, contient des microcoques arrondis, quelques streptococci et des bacilles agglomérés, semblables à ceux que Klebs a décrits à la surface de la muqueuse intestinale, maïs qui, d’après Koch, n’ont rien de spécial. Quant aux microbes ovoïdes d’'Eberth qui semblent plus caractéristiques de la fièvre typhoïde, on ne les a pas retrouvés dans les articulations.

T° Dans les traités les plus récents, on dit que le microbe de la morve, que Bouchard Capitan et Charrin ont cultivé et inoculé avec succès, a été trouvé dans les articulations. Nous, ne voulons pas nier la possibilité du fait; mais dans aucun cas les auteurs que nous venons de citer, pas plus qu’'Isaac (de Berlin), ne l'ont recherché dans le liquide des jointures.

En résumé on retrouve très souvent des microbes vulgaires, mais les microorganismes articulaires sont beaucoup moins nombreux que dans les foyers d'infection principaux de la maladie; leurs espèces semblent aussi très variées et l’état cadavérique ne paraît pas les modifier, peut-être favorise-t-il leur pullulation. Là s’arrêtent nos connaissances au sujet de ces micro-organismes; en effet, pour connaitre leur pouvoir dans la détermination des arthrites infectieuses, il faudrait les isoler, les cultiver et les inoculer ; nous avons vu que les résultats de ce genre étaient encore très peu nombreux. D'ailleurs l’arthrite résulte-t-elle de leur effet combiné, ou de l’action d’un seul, comme le streptococcus? C’est

tes

ce qu'il n’est pas possible de dire actuellement (M. Schüller). |