CHAPITRE IV

De l'articulation sacro-iliaque pendant le postpartum. Rupture de la symphyse.

Arthrite aiguë non suppurée.

Arthrite aigué suppurée.

Dans un chapitre précédent nous avons parlé des modificalions qui se produisent dans les articulations pendant la grossesse. C’est le moment de reprendre cette étude et de voir ce qui se passe dans les symphyses pendant l’accouchement et le postpartum. Au point où nous en sommes arrivés, nous nous trouvons en présence de trois alternatives :

1° Ou bien la symphyse est simplement un peu ramollie ;

2° Ou bien elle présente du ramollissement pathologique ; 3° Ou bien elle est en puissance d’une arthrite.

Dans le premier cas, la symphyse évolue normalement après l'accouchement, et la subinvolution que nous avons signalée plus haut se produit el ramène l'articulation à son état primitif, celui qui existait avant la grossesse ; ou bien il survient des phénomènes pathologiques.

Dans le second cas, comme nous l’avons vu, le relâchement pathologique peut céder presque aussitôt après les couches, ou se prolonger longtemps encore et passer à l’état chronique ; dans d’autres cas, à ce relàchement s’ajoutent des phénomènes pathologiques. -

Dans le troisième cas enfin, l’inflammation qui existait déjà est d'ordinaire augmentée et prend une intensité consi-

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dérable. Dans la forme aiguë, les douleurs deviennent plus

vives, et, si elles étaient presque éteintes, elles reprennent leur acuité par suite d’une rechute. Dans la forme chronique, l'accouchement peut passer presque sans influence, il peut déterminer simplement un paroxysme douloureux de courte durée, ou bien il peut amener l’arthrite à l'état aigu pour un long espace de temps.

Nous ne voulons pas examiner toutes ces éventualités, qu'il nous suffise de les avoir signalées : mais il nous paraît nécessaire d'appeler l'attention sur un fait pathologique qui se passe d'ordinaire pendant l'accouchement et qui n’est pas sans avoir de l'influence sur les suites de couches. Nous voulons parler de la rupture des symphyses, phénomène très important qui, avec le relàchement de cesmêmes symphyses, constitue presque toute l’étiologie des arthrites du postpartum.

Quand il y a disproportion entre le volume de la tête fœtale et l’espace présenté par la voie pelvienne, si l’accoucheur ou les contractions utéro-abdominales sollicitent énergiquement la sortie de l'enfant, il pourra en résulter soit une fracture du crâne fœtal, soit la rupture d’une des symphyses pelviennes. IL y a donc deux sortes de ruptures : Les ruptu-

res spontanées liées aux conditions normales de l’accouche- P

ment et de ses suites, et les ruptures traumatiques, si nous pouvons ainsi parler, dues à l'intervention d'un agent élranger.

Les ruptures spontanées peuvent se produire dans diverses circonstances: au moment où la tête passe du détroit supérieur dans l’excavation, c’est le cas le plus fréquent ; au moment de son dégagement; au moment de l’engagement ou du dégagement des épaules ; quelquefois même pendant la rotation de la tête si celle-ci reste longtemps au fond du bassin. Il n’y a pas jusqu’à la sortie du placenta qui

RÉ puisse être cause de ruplure (observation citée dans l’article de Braun). On à vu aussi la symphyse du pubis se rompre pendant les suites de couches : Galvagni cite le cas d’une femme qui, trois jours après son accouchement, s'étant levée

pour uriner, se déchira la symphyse au moment où elle fai-

sait effort pour remonter sur son lit.

D'ailleurs, les cas ne sont pas rares où la rupture s’est produite avec une petite tête el un bassin fort grand. I faut, dans ces cas, adopter comme mécanisme de la rupture la théorie de Martinelli : tandis que les muscles adducteurs de la cuisse tirent en bas, ces muscles abdominaux ‘tirent en haut, en sens contraire ; ou bien adopter une théorie différente, variable selon les cas.

Les ruptures que nous avons appelées traumatiques se produisent surtout au moment où la tête, sous l'effet des tractions exercées par la main ou le forceps, passe du détroit supérieur dans l’excavation, ou lors de son passage dans lexcavation ou le détroit inférieur.

Lorsque la rupture se fait dans les symphyses postérieures, c’est par le refoulement du sacrum : de là, la tendance des os du pubis à se rapprocher en avant et à s’écarter un peu en arrière, les articulations ilio-sacrées s’écartant toujours à leur partie antérieure. La distension subite des ligaments de l'articulation sacro-iliaque donne lieu à une déchirure plus ou moins étendue des ligaments qui maintiennent les os en rapport. Le ligament antérieur se soulève, tandis que le périoste sous-jacent se décolle, et un de ses faisceaux, le faisceauilio-sacré qui limite les mouvements de nutation, se tend fortement; une partie du ligament postérieur se déchire ou se décolle lorsque l’écartement est assez considérable.

Par quels signes se révèlent ces ruptures?

Au moment même de la rupture :

1° Par la douleur aiguë qui se produit ;

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2° Par le bruit de craquement :

3° Par la sensation de résistance vaincue.

Lorsque la rupture est effectuée: par l’écartement des pièces articulaires. |

Plus tard enfin ‘et dans quelques cas seulement : — Par une inflammation consécutive.

La douleur a été comparée par les auteurs à une sensation extrèmement vive de déchirement qui dure encore lorsque la tête, ayant progressé, se trouve dans l’excavation.

Le bruit de craquement est perçu subjectivement par la malade, il est aussi perçu par l’accoucheur et les assistants qui sont rapprochés. Quelquefois, il est si fort que les assistants mème éloignés l’entendent. C’est un bruit assez semblable à celui que produit la tête humérale qui rentre brusquement dans la cavité articulaire pendant la réduction d’une luxation de l'épaule.

La sensation de résistance vaincue se manifeste à l’accoucheur qui tire sur le forceps ou sur les parties fœtales dans l'extraction manuelle. Dans les deux cas, la tête, retenue audessus du détroit supérieur, s'enfonce {out à coup dans le petit bassin, et le fœtus ne résiste plus aux tractions qu'on exerce sur Jui.

Tous ces signes se produisent au même moment, c'est l'affaire d’un instant très court.

La rupture une fois constituée, on peut la reconnaître à l'écartement des pièces de la jointure ilio-sacrée que le toucher vaginal nous révèle.

Et lorsque plus tard une inflammation se déclare au cours du postpartum, il faut être prévenu de là rupture antérieure possible pour ne point laisser égarer son diagnostic

étiologique.