CHAPITRE II

De l'articulation sacro-iliaque pendant la grossesse Relâchement physiologique et pathologique

Pendant la grossesse, la symphyse sacro-iliaque ne reste pas telle que nous venons de la décrire : elle participe à ce processus d'hypertrophie et de ramollissement qui atteint Lous les organes jouant un rôle dans la procréation et qui, lorsqu'il s'applique à l'articulation, en modifie profondément toutes les parties.

Ces modifications, communes à toutes les femmes à un degré variable, sont absolument physiologiques, mais elles peuvent devenir pathologiques par exagération du processus.

1° Relâchement physiologique de la symphyse sacroiliaque.

2° Relàchement pathologique de cette symphyse.

Voilà l’objet d'étude de ce chapitre, au cours duquel nous nous réservons de nous occuper des procédés d'investigation qui conduisent au diagnostic.

RELACHEMENT PHYSIOLOGIQUE DES SYMPHYSES

Les modifications qui surviennent pendant la grossesse, el qui tendent à rendre souple cette ceinture osseuse solide et rigide qu'est le bassin, atteignent, nous avons dit, tous les éléments de l’article. En effet, rien n’est respecté par Île processus de ramollissement. |

Les surfaces articulaires par la prolifération des cellules osseuses et des cellules cartilagineuses, par laccumulation dans le cartilage et dans l'os de corpuscules indifférents, deviennent plus régulières Le fibro-cartilage qui les recouvre, de rugueux et irrégulier, devient lisse et uni.

La cavité articulaire est augmentée dans ses dimensions et la synoviale, plus développée, retient une sorte de liquide qui n'est pas de la synovie pure mais un mélange de synovie et de sérosité jaunâtre. Les cellules épithéliales deviennent moins perceptibles.

Les ligaments sont infiltrés, rouges et fortement vascularisés, leurs fibres augmentent dans toutes leurs dimensions, et par suite de leur hypertrophie deviennent plus épaisses et plus longues qu'à l’état normal, de plus elles sont imbibées par le liquide séreux et leur résistance diminue.

Une conséquence des facteurs précédents est l’agrandissement des dimensions de l'articulation ; celle-ci, devenue plus volumineuse, repousse en dehors les os coxaux, de façon à élargir l'aire du détroit supérieur : c’est la barre de fer chauffée en son milieu et dont les deux extrémités s’éloignent.

Enfin des modifications analogues se produisant dans la symphyse pubienne et entraînant son relâchement permetmettent, comme l’a montré Budin, chez presque toutes les femmes enceintes, une certaine mobilité. Le serrage du sacrum entre les deux branches de l'os coxal en est diminué d'autant. |

On le voit, les éléments de solidité décrits au chapitre précédent sont tous atteints. La mobilité anormale va apparaître.

C'est en effet par ce symptôme que se révèle le relàchement physiologique. Avant Budin et Tarnier on croyait que

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la mobilité n'existait pas en dehors des douleurs et on ne la recherchait pas. Ces deux auteurs ont démontré au contraire que c'était un fait constant pendant la grossesse, et qu'il suffisait de le rechercher avec soin pour le trouver.

I faut convenir toutefois que l'exploration de la symphyse sacro-iliaque donne, à ce point de vue, des résultats moins clairs que celle de la symphyse pubienne, dans laquelle, au dire de Bonnaire, la mobilité apparaît dans 98 °/, des cas. Peut-être, en, raison des dispositions de la jointure, faat-1l une mobilité plus grande pour être perceptible.

Quoi qu'il en soit, voici les procédés qu'il faut mettre en œuvre pour la découvrir.

1® procédé (Procédé de Braun). — Cet auteur conseille de pratiquer le toucher rectal en demandant à la femme des mouvements alternatifs des jambes, comme pour l'examen du pubis ; le doigt appliqué sur le bord inférieur de la symphyse sacro-iliaque peut sentir les mouvements, s’ilen existe.

2° procédé. — (Procédé de Budin).Il est exactement le même que celui de Braun, seulement, au lieu d'introduire un doigt dans le rectum, on fait le toucher vaginal à l’aide de deux doigts , l'index et le médius.

3° procédé. — (2° procédé de Braun) ce procédé consiste à prendre dans les mains les deux os iliaques et à leur imprimer des mouvements alternatifs. On sent ainsi leur va et vient contre le sacrum.

4° procédé. — (Procédé de Duncan Matthews). Cet auteur recommande de mettre une main à plat sous le siège de la malade et de fixer son attention sur les apophyses épineuses de la crête sacrée et sur les épines iliaques postérieures, l’autre main appuie sur la crête iliaque d'avant en arrière. On pourrait ainsi sentir les mouvements anormaux s'il en existait.

5° procédé. — On pourrait mobiliser les deux os iliaques

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sur le sacrum en cherchant soit à rapprocher, soit à éloigner les deux crêtes iliaques. Le degré de mobilité serait mesuré en comparant les diamètres bicrèles ou les diamètres biischiatiques dans les divers temps de l'expérience.

6° procédé. — On pourrait mobiliser aussile sacrum, sait directement par des manœuvres agissant sur cet os à l’aide de deux doigts introduits dans le vagin ou le rectum, soit indirectement en faisant passer la patiente de la position de la taille à la position obstétricale, puis à la position de repos sur le dos, puis enfin à la position de Walcher ou hÿperextension des cuisses sur le bassin, comme le faisait Klein dans ses expériences. On mesurerait aux divers temps dans chaque cas, soit le diamètre promonto-pubien, soit le diamètre qui va du pubis à la pointe du sacrum.

La mobilité est-elle le seul symptôme qui caractérise le relâchement physiologique? Oui pour la plupart des auteurs. Nous ne craignons pas, pour notre part, d’v ajouter la douleur, que lon retrouve presque aussi constamment que la mobilité.

Il est vrai que cette douleur est d’une forme particulière, qu'elle n’est jamais spontanée et qu’elle demande, pour être recherchée, une assez grande attention. Elle est, en effet, exactement limitée à l'interligne articulaire et presque aussi précise que la douleur limitée des fractures; de plus elle est assez profonde, de sorte qu’il convient d'employer, pour la mettre en évidence, les procédés qui agissent directement sur l'interligne et une pression assez forte.

Cette douleur n'a rien de pathologique à notre avis. On voit en effet beaucoup de femmes qui vaquent à leurs occupalions, qui ne présentent aucun symptôme de relàächement pathologique : pas de troubles de la démarche, pas de dou-

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leur qui naisse spontanément, une mobilité presque inappréciable ; et qui accusent à la pression des interlignes symphysaires, par un léger cri, par un mouvement de défense, une douleur pour ainsi dire latente. Faut-il admettre qu’elle nous révèle l’arthrite ? Nous ne le pensons pas et nous croyons qu'elle peut s'expliquer simplement par les phénomènes d'irrilation locale qui, d'après Phenomenow, se rapprochent beaucoup de l’inflammation et qui expliquent en grande partie la pathogénie de cet état?

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Quelle est cette pathogénie, et à quoi peut-on rattacher les modifications qui se produisent dans larticulation pendant la grossesse ?

. Cubertafon, dans sa thèse de 1894-95 affirme qu'elles sont le résultat de cette action spéciale de la grossesse qui fait

que tous les organes qui jouent un rôle dans la procréation

s'hypertrophient et se ramollissent. Cela est vrai, sans doute en fait, mais cette action spéciale de la grossesse aurait besoin elle-même d'être expliquée. Elle nous paraît être une pauvre explication pathogénique.

Louis, en 1819, prétendait que l’utérus et son contenu, appuyant sur l'aire du détroit supérieur, produisaient cette disjonction absolument de la même façon que les polypes naso-pharyngiens quand ils repoussent en dehors les os du nez. Cette opinion peut contenir une part de vérité, puisque cette disjonction est surtout prononcée à l'époque où l'utérus est le plus gros et où la tête tend à s'engager.

D'autres, avec Charpentier, sont d'avis que le ramollissement, premier acte deladisjonction, est dû à la stase veineuse, et ils font valoir ce fait, que le relâchement se produit dans les tumeurs abdominales à un degré presque aussi marqué, comme en témoigne la statistique établie par Korsch, en Allemagne.

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De son côté, Phenomenow affirme que cela est dû à une sorte de travail inflammatoire, caractérisé par la vascularisation intense des diverses parties de l'articulation, par la multiplication des cellules cartilagineuses et la présence de ce grand nombre de corpuscules cartilagineux et osseux que nous avons notée après lui.

Entre ces différentes théories, la contradiction n’est qu’apparente. On peut admettre que la vascularisation intense par les artères, la multiplication et l’hypertrophie des cellules,

cette sorte d’inflammation amicrobienne, est le phénomène

le plus important, autour duquel viennent se grouper et la stase veineuse provoquée par la compression, et l'irritation provoquée par lPappui de l'utérus sur le détroit supérieur, et cette autre irritation qué déterminent la marche et les mouvements articulaires. Cette inflammalion sans germes cadre d’ailleurs très bien avec les notions de pathologie générale que nous possédons et qui expliquent, par exemple, les phénomènes qui se produisent parfois chez les enfants à une certaine époque de la croissance.

RELACHEMENT DOULOUREUX DES SYMPHYSES

Du relâchement plfysiologique ainsi décritet expliqué, et par son exagéralion même, on peut passer pargradation insensible

au relâchement pathologique, à ce qu'on appelle relâchement

douloureux des symphyses et que Braün von Fernwald définit dans le passage suivant de son article sur la disjonction et la rupture des symphyses. « On peut nommer pathologique, dit-il, le relâchement et par suite la mobilité consécutive, quand les douleurs apparaissent, quand il se produit des troubles de la démarche. Il ne peut tenir à la séparation des extrémités de la symphyse. »

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ET VE Douleur et troubles de la démarche sont donc les symp-

tômes capitaux du relâchement pathologique, les symptômes accessoires étant la mobilité et les craquements articulaires.

- La douleur, d’abord peu nette et qui débute toujours d’une façon insidieuse, est plutôt au début un sentiment de lassitude et de faiblesse. Mais bientôt les phénomènes douloureux se précisent, etla marche, la station debout, provoquent dans la région lombaire, dans la région sacrée, dans la région fessière, une sorte d'endolorissement irradié, qui ne semble pas avoir de localisation précise, mais dont l'examen objectif nous révèlera le siège.

Cet examen peut porter sur l'articulation directement, il peut l'intéresser quand on agit à distance par certains arlifices.

Sur la symphyse elle-même, on peut pratiquer : 1° la palpalion extérieure à travers les segments de la région postérieure ; 2° Ja palpation extérieure à travers les parois abdominales antérieures ; 3° le toucher vaginal.

« Pour explorer la symphyse sacro-iliaque à la partie postérieure, 1l faut mettre la malade sur le côté opposé à celui que l’on veut examiner. On déprime alors les segments en suivant la crête iliaque du côté correspondant à la lésion, d'avant en arrière. On arrive ainsi à environ deux travers de doigt du milieu du sacrum sur une ligne osseuse proéminente assez perceplible chez les femmes maigres, mais difficile à rencontrer chez les obèses. La pression des doigts, exercée dans cette région, détermine de la douleur si on a affaire au cas qui nous occupe. (Cantin).

Pour l’explorer à travers le ventre, la maladeétant sur le dos, on met la main sur la paroi abdominale et on appuie sur la fosse iliaque interne en se dirigeanten arrière el aussi bas que possible, non loin du promontoire, en dedans du psoas. On peut ainsi provoquer la douleur. (Budin).

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On peut aussi la provoquer par le vagin «Mais, dit Cantin inspiré par Bonnaire, l'introduction d’un doigt dans le vagin est insuffisante, il faut y rentrer l'index et le médius, les diriger vers l’un des culs-de-saclatéraux,et, passant à côté de l'utérusallerfouiller dansladirection|de l'articulation sacro iliaque. Il existe un obstacle à l’arrivée du doigt derrière la petite échancrure sciatique, et il est dû à la présence des nerfs du plexus sacré, qui passent comme des ares tendus, en avant des parties postéro-latérales de l’excavation. Les doigts, se déplaçant sur ces cordons nerveux, les font vibrer, comme les cordes d’une lyre, et il en résulte forcément une vive douleur irradiée en bas que l’on pourrait croire provenir de l'articulation elle-même.

Il est donc de toute nécessité, pour éviter cette cause d'erreur, d’écarter les nerfs du plexus sacré, ou, plus exactement, d'insinuer le médius entre eux et Les parties molles qu'ils recouvrent. Ce procédé présente d'assez grandes difficultés pratiques, mais en général il est possible, avec un peu d'exercice, d'en tirer des indications positives sur l’état des articulations sacro-iliaques.

Pour agir à distance sur la symphyse, on peut user d’un grand nombre de procédés.

On peut employer le procédé de Bonnaire : « La femme étant dans le décubitus latéral, on place les deux mains sur la fosse iliaque externe, on appuie, en se penchant en avant, du poids du corps sur le bassin; la force ainsi mise en Jeu est considérable, mais ne s'exerce pas brusquement : il n'y.a pas de douleur au point d'appui, mais il arrive que la femmeen accuse au niveau de l'articulation. »

On peut, avec Érichsen, rapprocher brusquement les 2 os iliaques, en appuyant sur les deux épines iliaques antérieures et supérieures,