Schroder, loc., eut

&. Lécorché. Du diabète sucré chez la femme.

jouer un grand rôle dans la production des maladies utèrines. Enfin signalons la maladie de Basedow (Sänger, Kleinwâchter) le mal de Bright, le morphinisme (Lewinstein) la syphilis, la chlorose. ; =

Nous n’avons pu, évidemment, Contrôler par nous-même le rôle que chacune de ces affections pouvait jouer dans l’étiologie de la superinvolution et quelle y était leur part. Nous nous contenterons d'indiquer que nous avons trouvè une fois la tuberculose probable (Obs. V) une fois l’anémie (Obs. VI) ,une fois la syphilis (Obs. VII).

Nous croyons, en outre, tout à fait inutile d’insister sur des causes purement occasionnelles comme celle qu’a signalée Jaquet : il s’agit d’une femme de 22 ans qui, un an après son accouchement, fut effrayée en voyant élever une barricade en avant de sa maison. Depuis cette ëpoque, elle n’a plus étè réglée, et son utérus ne mesure que 3 centimètres de cavité seulement (citée par Puech. Zn Gaz. Obstétric. de Paris, 1874, p. 214).

2° Affections utérines préexislant à l'accouchement. Multiparilé — Nous ne nous étendrons pas sur le rôle des affections utérines préexistantes à l’accouchement. Nous n’en avons que peu d'exemples et leur recherche est souvent des plus difficiles. Néanmoins il est utile de savoir que l'infection généralisée par le gonocoque, si fréquente chez les femmes jeunes, pourra quelquefois se laisser révéler si l’on examine et interroge soigneusement la malade. Pour notre part, nous l’avons trouvée une fois chez la malade qui fait l’objet del’observation VI,

La multiparité a êté accusée par beaucoup d'auteurs

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parmi lesquels A. R. Simpson (1). Frômmel (2) n’admet pas le rôle des accouchements successifs, car, dans les observations qu’il cite, la plupart de ses malades étaient primipares. Quelques-unes avaient eu troisenfants, peu en avaient eu davantage. Le rôle de la multiparité est loin également d'être démontré à nos yeux. En effet, on ne trouvera, dans nos observations, aucune malade ayant accouché plus de trois fois. Au contraire, on trouvera, sur 13 observations, 7 primipares.

3° Complications de l'accouchement el de la délivrance, préalables à l'infection. — Dans ce chapitre, plusieurs faits sont à envisager, qui tous ont été donnés comme très importants. Nous y comprendrons trois genres d'affection : l’avortement, les hémorrhagies, les déchirures du col. L’avortement nous paraît Jouer un rôle assez considérable dans l’étiologie de lPaffection qui nous occupe. Nous l’avons relevè trois fois dans nos observations. Mais nous différons probablement d’opinion avec les auteurs quand il s’agit d'expliquer le rôle et la manière d'agir de cet accident. Pour nous, c’est encore l’infection puerpèrale qu’il faudra le plus souvent incriminer ici. On sait la fréquence de cette affection à la suite des fausses couches. Elle tient vraisemolablement à ce que les femmes considèrent l’avortement comme de peu d’importance quand il se produit dans le cours des deux ou trois premiers mois de la grossesse, ou encore qu'elles ont

1, À. R. Simpson. Loc, ci, 2, R, Frommel, Zoe, cté,

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souvent intérêt à cacher l'accident qui leur est arrivé. Dans les deux cas, le résultat est le même : absence de soins d’antisepsie et même quelquefois de propreté, d’où production de l'infection. Les grandes hémorrhagies accompagnant l'accouchement ou la délivrance ont êté surtout incriminées par A. R. Simpson. La malade qui fait l’objet de l'observation déjà citée de Grynfeltt avait eu également une forte perte de sang. Nous avons constaté une fois cette cause dans nos observations.

La question des dèchirures du col est des plus difficiles à résoudre. Les déchirures du col, pendant l’accouchement, existent, il est vrai, souvent dans les cas d’évolution viciée de l'utérus. Mais leur mode d’action est loin d’être actuellement élucidé. Deux théories sont encore en présence : d’après l’une, la déchirure agirait par ellemême, en tant que traumatisme; d’après l’autre, elle agit en favorisant l’infection utérine, soit par la plaie du col elle-même, soit en laissant l’utérus béant et perméable aux microbes vaginaux. Pour nous, cette dernière hypothèse nous parait la plus plausible. Nous nous fonderons pour l’appuyer sur ces cas bien connus des gynécologues, d’endomètrites chroniques que les curettages répètès ne guérissent Jamais, et qu'une simple trachélorraphie arrête pour toujours. Chaque fois que la muqueuse se régénérait, elle était réinfectée par les microbes vaginaux ; la porte d’entrèe une fois fermée, l'infection ne s’est pas reproduite, affection a guéri. Voici done encore une étiologie qui nous ramène à l’infection puerpérale, puisqu'elle n’agit qu’en en favorisant le développement.

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4 Hygiène des suiles de couches. — Nous n’insisterons tout d’abord pas sur cette partie de l'hygiène constituée par l’antisepsie et les soins de propreté. Il n’est que trop évident que cela nous raménerait immédiatement à l'infection puerpérale. Nous ne nous occuperons que de deux points : l’allaitement et la reprise du travail après l'accouchement. |

L’allaïtement prolongé est accusè par beaucoup d’auteurs de produire l’atrophie utérine. Frômmel, Chiara, Hart et Barbour, Simpson, sont du nombre de ceux qui Pincriminent. La question est aujourd’hui encore fort discutée, et l’on ne peut dire au juste quelle est l'influence de l'allaitement sur l'involution utérine en général, ni surtout de quelle façon elle s'exerce. Les uns l’accusent de retarder linvolution, les autres, au contraire, prétendent qu’il la favorise, Ce qui paraît certain, c’est qu’il se produit quelquefois chez les nourrices des superinvolutions transitoires qui cessent avec l’allaitement et dont Aug. Martin (1) a beaucoup parlé. Pour nous, rien n’est encore démontré, mais nous signalerons la malade qui fait l’objet de notre observation XII Comme un exemple d’atrophie utérine où l’allaitement prolongé a êtè relevé dans les antécédents.

Les femmes que nous avons l’occasion de voir dans les hôpitaux, appartenant presque toutes à la classe ouvrière, sont de celles que la période post-puerpérale ne laisse

pas longtemps inactives. Toutes se sont levées, à chacun

{. Aug, Martin. Tr'ailé clinique des maladies des femmes. Tra-

duct. Varnier et Weiss.

2400 = de leurs accouchements, au neuvième, huitième, troisième jour mème après l’accouchement ou après l’avortement. Or, il est admis par tous les auteurs que lutèrus a besoin de repos dans les suites de couches et que sa régression se fait mal chez les femmes qui se lévent et surtout qui travaillent trop tôt. Il est vrai qu’en général c’est un retrait insuffisant de l’organe, une subinvolution, par conséquent, qui résulte d’un pareil état de choses, mais une sclérose utérine, une superinvolution peuttout aussi bien en résulter. En effet, puisqu'il est admis que l’involution utèrine se compose de deux processus : 1° Résorption des éléments anciens ; 2° création d’éléments nouveaux, n'est-il pas admissible que ce véritable surmenage de l’utèrus pendant les suites de couches empêche la formation de ces élèments nouveaux nécessaires à la reconstitution de l’organe? N'est-ce pas, d’ailleurs, l’avis de Schræder quand il dit : « Les altérations que présente alors l’utèrus sont le résultat d’une régression défectueuse jointe à une formation insuffisante de fibres nouvelles » ?

Nous arrivons donc, en définitive, à cette conclusion que la plupart des cas d’atrophie utérine puerpérale sont d’origine infectieuse. C’est d’ailleurs ce qui ressort de l’êtude des cas qui nous ont servi pour écrire cette thèse. Dans presque tous, en effet, nous trouvons Pinfection puerpérale lors du dernier accouchement ou du dernier avortement. Parmi nos malades, on en trouve chez lesquelles elle a éclaté franchement, causant des désordres graves, des péritonites généralisées ou partielles ‘dont les traces, parfois, sont encore apprèciables. A d’autres, on arrive à faire avouer quelques

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atteintes de cette « fièvre de lait» que les malades considérent presque toutes comme normale, opinion que se gardent bien de contredire la plupart des sages-femmes et même encore quelques praticiens mal éclairès pour lesquels, en effet, elle est presque de règle. Chez d'autres enfin, on signale des métrorrhagies ayant suivi l’accouchement, et l’on constate très souvent l’existence d’endomètrites qui ne peuvent être mises que sur le compte de l'infection. N'est-ce pas aussi à l’infection puerpérale que ressortissent ces atrophies qui, d'après Schræder, dériveraient d’une endomètrite purulente.

Enfin il est un genre spécial d’atrophie puerpérale, atrophie médiate pour ainsi dire, que l'on peut ranger dans la même catégorie. Nous voulons parler de cette sorte de superinvolution qui suit quelquefois la subinvolution. Celle-ci passe en général par deux grandes phases : une phase de sclérose molle, répondant exactement à « l’engorgement utérin » des auteurs de la première partie de ce siècle, et qui est plus spécialement la subinvolution, et une phase d’induration, répondant à la « métrite parenchymateuse ». Il est des cas où le travail de sclérose continue après linstallation de cette phase d’induration et où l’hypertrophie se change en atrophie, et cela non seulement dans des subinvolutions abandonnées à ellesmêmes mais encore dans des mêtrites chroniques mal soignées. Or, la subinvolution étant presque toujours d’origine infectieuse, c’est encore l’infection puerpérale qui doit être mise en cause ici, comme presque partout ailleurs.

Il nous reste maintenant quelques mots à dire de ce

LB genre special d’atrophie utérine qui relève d’une affection grave des organes génitaux autres que lutèrus, que cette affection soit l'oophoro-salpingite dont parle Pozzi ou plutôt la parametrilis atrophicans de Freund (1). Dans l'étiologie de cette affection, Freund incrimine prinipalement les excitations des organes génitaux tels que onanisme, le coït incomplet ; les accouchements multiples suivis de lactation prolongée. Nous publions parmi les observations qui font suite à cette thèse un cas qui nous semble typique de paramétrite atrophiante de Freund (Obs. V). Au point de vue étiologique, nous n’y relevons cuére que l'infection puerpérale, dûe au manque de soins absolu qui a suivi Paccouchement. Nous devons avouer que n'ayant pas lu, à l’époque où l'observation à êté prise, le travail de Freund, nous n'avons pas pu interroger la malade (chose d’ailleurs délicate et peu facile) sur le chapitre des excitations sexuelles.

Il est certain que, dans un grand nombre de cas, on trouve des atrophies utérines post-puerpèrales accompagnées de:lèsions des annexes ou de traces de paramèëtrite ancienne englobant des annexes déjà atrophiées. Nous remarquons pour notre part, que dans les 12 observations autres que celles dont nous venons de parler, nous avons signalé trois fois des lésions annexielles qui sont toujours des sclèroses de l’ovaire. Mais une question reste toujours en suspens qu’il nous semble bien difficile de résoudre : étant donnés un utèrus et des ovaires atrophiès, quel est celui des organes dont la lésion est pré-