L. P... entre dans mon service Le 3 décembre

Agé de 48 ans, d’une bonne santé habituelle. Pas d’alcoolisme.

Cet homme est tomhé il y a six semaines, en avant, renversé par une voiture. Dans cette chute là région épigastrique porta violemment sur le sol. Le malade avait mangé quatre heures avant l'accident. Il n’éprouva d’abord qu’une douleur peu intense, n’eut pas de vomissements et put gagner son domicile à pied. Le lendemain matin les douleurs à la région épigastrique étaient plus intenses, il survint quelques vomissements renfermant du sang noir coagulé. Les jours suivants les mêmes vomissements se reproduisent. Il y avait de l’inappétence, de la soif, et l’ingestion des liquides même était douloureuse. L'inappétence persista et le malade se mit au régime lacté, eau de

L, AUGARDE. 3

Se nu.

Vichy, quelques gouttes de laudanum. Au bout de quinze jours les vomissements cessaient, Pappétit était revenu. Le malade recommença à travailler. Sans cause connue, les mêmes symptômes se manifestèrent de nouveau. L’appétit disparut, le malade fut repris par des vomissements, ne renfermant pas d’abord de sang, ni de matières noirâtres. Le lendemain de son entrée à l’hôpital on examine les matières rendues par le vomissement, et on y constate la présence en quantité notable de substance noirâtre analogue à du marc de café. Ces vomissements se produisent à différentes reprises. Douleurs intenses siégeant à la région épigastrique,s’irradiant dans le dos, privant le malade de sommeil, et ne se calmant que dans le décubitus sur le ventre. À l’exploration de la région épigastrique on ne découvre pas de tumeur, elle ne provoque pas de douleur. Régime lacté et eau de Vichy, amélioration continue et progressive pendant deux mois. Guérison.

Dans sa thèse, M. Derouet, au dire de M. Robert, admet la possibilité des contusions de l'estomac par contre-coup, il appuie son opinion sur un fait de Devergie qui nest point bien probant puisqu'on y relève une phrase dans laquelle il dit : « On ignore comment la chute a eu lieu, sur la tête ou sur les pieds. »

Il semble, en effet, qu'il eût été utile de préciser davantage la façon dont s’est produit la chute. Aussi M. Robert révoque-t-il en doute les blessures de l'estomac par contre-coup. Nous ne partagerons pas son avis, et l'observation suivante nous permet désormais de croire à l’existence de ces blessures.

OBSER VATION (résumée) (Pauz Tarery : Bull. Soc. Anat. 3 mai 1889)

G..., 38 ans, peintre en bâtiments. Bonne santé antérieure, tombe d’un échafaudage de la hauteur du troisième à terre. I

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tombe assis, les ischions portant seuls sur le sol. Etat grave, malgré la lucidité intellectuelle, lèvres décolorées, la face couverte de sueurs froides,a uriné quelques temps avant l’accident. Un premier cathétérisme ne donne qu’une quantité minime de sang caillé, 150 grammes d’urine mélangée de sang. Quelques vomissements. Nulle trace de fracture. Mort sept heures après l’accident.

Autopsie. — Rien du côté du cerveau et de la cage thoracique teinte ecchymotique au niveau des ischions et sur la peau des fesses. Léger épanchement pleural. L’abdomen est le siège d’une tympanite considérable, dégagement très abondant de gaz intestinaux. Sur le grand épiploon, entre ce viscère et la paroi, quantité notable de matières alimentaires non digérées. Le grand épiploon est noirâtre, injecté, couvert de détritus alimentaires, le petit épiploon limite une masse alimentaire épanchée entre le foie et l’estomac. Le premier de ces viscères présente une éraillure sur sa face convexe, et près du bord antérieur une félure et une craquelure d’aspect stellaire. Les autres organes de l'appareil digestif sont sains. Aucun épanchement dans le petit bassin. La vessie, les uretères, le rein droit sont sains.

Le rein gauche présente une diffusion sanguine entre la capsule propre du rein, qui n’est pas intéressée, et l'enveloppe celluleuse. Légère solution de continuité du hile. Fracture sans grand déplacement de la branche du pubis. L’estomac peu dilaté à 25 centimètres de la grosse tubérosité au pylore, 11 centimètres de la grande à la petite courbure. La solution de continuité que présente l’organe a, suivant le grand axe, 4 centimètres pour la muqueuse, 5 centimètres et demi pour la musculeuse ; suivant le petit axe 2 centimètres et demi pour la première, 3 centimètres pour la seconde. La déchirure est légèrement oblique de haut en bas et de gauche à droite.On constate la parfaite intégrité de la muqueuse stomachale sauf au point rupturé.

En somme ces traumatismes au niveau de l’épigastre ayant provoqué des lésions des parois stomacales ont

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deux façons de se terminer : ou bien une cicatrisation rapide, ou la formation d'ulcères simples qui traités par le régime lacté ont une évolution plus favorable que les ulcères spontanés, grâce sans doute au bon état de la muqueuse.

Foie

Le foie est, après l’intestin, l'organe le plus sujet aux blessures. Bien qu’il occupe une place moindre que ce dernier, il est presque aussi souvent atteint, car il ne peut se dérober aux coups qui l'atteignent. De plus son poids et ses moyens d'attache l’exposent à des lésions par contre-coup. Ces lésions par contre-coup entrent pour une bonne part d’ailleurs dans la statistique des blessures du foie. Heinzelmann, de Mun:ch, dans une étude complète faite sur ce sujet, prétend avoir trouvé, sur 151 cas de rupture ou blessure du foie, $2 cas où la lésion est due à des chocs par contre-coup.

Les différents lobes du foie sont atteints dans des proportions fort différentes. En eflet, si nous consultons la statistique de Ludwig Mayer, nous trouvons que le lobe droit a été atteint 54 fois, le lobe gauche 10 fois et le lobe moyen 21 fois.

Comme dans les lésions intestinales, il est difficile de faire un diagnostic dès le début. Les signes locaux de la lésion du foie sont masqués par les symptômes généraux de l’ébranlement du système nerveux que ceux de l’hémorragie viennent trop souvent aggraver. Ces lésions présentent un aspect quelque peu différent, suivant

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l’agent producteur du traumatisme. Si la lésion est due à un choc léger, on ne trouvera que des ecchymoses, des épanchements sous-capsulaires de forme allongée ou quelques collections sanguines profondes de dimensions variables, ou bien la capsule de Glisson sera intéressée et avec elle une très mince épaisseur du parenchyme hépatique. Dans les cas où le choc plus violent est dû à un corps de petite dimension et agissant surtout par choc, on a la plupart du temps une lésion centrale, d’où partent, à la manière de rayons, des fissures plus petites. S'il agit au contraire par sa masse, la pression déterminera des craquelures en quantité innombrable, et même pourra réduire le parenchyme de l'organe en bouillie.

Ainsi que l'ont prouvé les expériences de Terrillon, les blessures du foie sont peu dangereuses et se guérissent facilement par cicatrisation lorsque la capsule est atteinte. Cette terminaison favorable est un peu plus lente lorsque le parenchyme seul est intéressé. Mais ce qui donne aux lésions hépatiques leur caractère redoutable c’est l’hémorrhagie.

Certains admettent la possibilité d’une rupture du foie par eflort musculaire. Le D" Gérard, de Gray, faisait paraître en 1836 une observation d’ailleurs peu concluante qui viendrait à l’appui de cette thèse. Dans sa thèse le D° Hugo Heinzelmann cite également un cas aussi peu probant que le premier à l’appui de cette opinion. Aussi jusqu’à nouvel ordre considérerons-nous les déchirures du foie par ce mécanisme comme impossible.

La première des observations qui suivent montrera leffet foudroyant d’une hémorrhagie abondante à la suite d’une chute.

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OBSERVATION (résumée) (Registre de l'hôpital maritime de Cherbourg)

L... Charles, 23 ans, soldat, décédé des suites d’une chute de 12 mètres d’hauteur.

Autopsie. —Epanchement considérable de sang noir et fluide. Le foie est sillonné de cicatrices et de crevasses, le lobe droit en a à ces faces supérieure et inférieure. Le lobe moyen est en bouillie ; il est impossible de retrouver la veine porte. Lobe gauche intact.

L'autre montrera la possibilité de la guérison des lésions même étendues du foie, lorsque cette blessure ne vient pas à se compliquer d’hémorragie.

OBSERVATION (résumée) (HANuLLON : Woekly medical Review, octobre 1890)

P..., robuste mulâtre fait une chute du haut d’un cinquième étage sur une barre de fer, il reçoit un coup violent dans la région lombaire droite, mais peut néanmoins se cramponner à cette barre. Il fut pris de nausées d’un état lypochimique, mais pas de vomissements ni de syncopes. Vive douleur dans la région lombaire et l’hypocondre droit qui n'étaient le siège d'aucune plaie ni contusion. Le cathétérisme permet l’évacuation d’une urine sanglante. Matité due à un épanchement, dans la région lombaire à droite jusqu’à la ligne axillaire, sanguin probablement, et d’origine rénale. Le lendemain, vives douleurs, soif ardente, nausées, abdomen distendu sensible à la pression. Matité des deux côtés jusqu'a mi-hauteur. L’hématurie continue. Opération. Epanchement sanguin très abondant, déchirure large du foie près de sa portion externe. Tamponnement. Pansement. Guérison.

L'observation qui suit est curieuse à plus d'un titre et montre bien la différence de rapidité qui existe entre la cicatrisation des blessures capsulaires et des blessures sous-capsulaires.

OBSER V ATION

(Mausrac: Gazette médicale de Paris 18 septembre 1886)

H. À... 23 ans, le 1° mars renversé par un omnibus,une roue lui passe sur le corps au niveau du bassin. Douleur très légère à l’hypocondre droit ; région hypogastrique très douloureuse. Le malade a uriné quelques instants avant l’accident. Ténesme vésical et anal. Constipation et anurie. Le cathétérisme donne 150 gr. d'urine sanglante. Le 2 mars, plus de ténesme, le cathétérisme donne 200 gr.d’urine à odeur spermatique qui s'échappe avec force de la sonde. Le soir, le cathétérisme donne 850 gr, d'urine non altérée. Le 3, urine brune teinte subictérique. Le #4, cathétérisme 400 gr. d'urine sans pus ni mauvaise odeur.Le 6, la température monte à 39° ; urine claire. Le 7, prostration, urine ammoniacale, température au-dessous de 37° ; pouls 116. Le 8, dyspnée congestion du poumon droit,yanose,urines purulentes. Mort.

Autopsie. — Anses intestinales adhérentes surtout à droite. Sur la face convexe du foie, sillon, trace de rupture parallèle au bord antérieur longue de 24 centimêtres en son milieu aboutit un autre sillon perpendiculaire forment un Y; le sillon est jaunâtre ; les lèvres en paraissent réunies. La rupture supérieure qui à intéressé la capsule de Glisson est cicatrisée; au point de réunion des deux branches de l’Y noyau cicatriciel; autour sont deux foyers sanguins, traces de ruptures profondes, noirâtres, entourés d’une zone rouge carminée. Sur le lobe droit un foyer sanguin est situé autour d’une veine sus-hépatique intacte. Traces de péritonite à droite, pas de ruptures des anses intestinales, mais ecchymoses sur quelques-unes surtout sur le cœcum, VS iliaque, le rectum.

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Au niveau du petit bassin les anses d’intestin grêle, accolées, soudées entre elles et à l’S iliaque, forment une voûte complète au niveau du détroit supérieur isolant de la cavité péritonéale une cavité nouvelle parfaitement close, située au-dessous, contenant, mélangée à du pus, de l’urine qui s’échappe avec force de l'ouverture que l’on vient de créer. Le vessie présente sur sa face antéro-supérieure sur.la portion péritonéale, une déchirure transversale de 6 centimètres se dirigeant en arrière; cette rupture, incomplète sur 2 centimètres, n’intéresse que la séreuse et les fibres musculaires superficielles. Pas de fracture au bassin.

Enfin, les infanticides ont donné lieu à un certain nombre d’expertises médico-légales fort délicates. M. Percheron en rapporte un certain nombre dans sa thèse. Sauf en un seul cas où l’agent vulnérant était une bêche, c'est à la pression manuelle que l’on doit attribuer les lésions, toutes rapidement mortelles,qui ont été signalées. Il indique aussi la possibilité de la production de semblables lésions dans le cas où l’on fait une manœuvre obstétricale, connue en Allemagne sous Île nom de balancement de Schultze. La pratique de cette manœuvre n’est pas sans inconvénient puisque dans deux cas elle a pu être incriminée.

Aux blessures du foie se rattachent celles des voies biliaires. Ces blessures sont fort rares, et Routier, dans son travail, déclare n’en avoir trouvé que six cas dans la littérature médicale depuis 1813.

Les blessures des voies biliaires sont très rares et généralement bénignes. En effet l'épanchement de bile dans le péritoine, bien qu’il n'ait pas de tendance à se résorber, ne provoque pas de réaction péritonéale intense. C’est du moins ce que l’on peut constater dans le cas de Routier et dans les autres cas qu'il a pu trouver

dans la science. Les expériences de Rodolfo Schwartz en 1889, permettent d’ailleurs de prévoir les conséquences d’un épanchement biliaire dans le péritoine. En outre, les blessures des voies biliaires présentent aussi ceci de particulier, c’est la rapidité avec laquelle s'opère leur réparation, à tel point qu’il a été impossible d’en retrouver la trace, lorsque l’on a été mis dans la nècessité d'opérer les blessés.

Voici lobservation de Routier et une de celle qu'il rapporte.

OBSERVATION (résumée)

(Rourer : De la rupture des voies biliaires consécutives aux contusions abdominales. — Bulletin de la Société de chirurgie,, t. XVIII. 4° série, 1892).

Pendant ces vacances, on m’apporta à l’hôpital Cochin un enfant de douze ans avec tous les signes d’une péritonite. Trois jours auparavant il avait reçu d’un petit camarade un violent coup de pied sur la région hypogastrique droite, il avait ressenti une vive douleur, avait perdu connaissance et n’avait pas tardé à vomir. Puis le ventre s'était mis à gonfler, les vomissements étaient devenu incessants. Le 3 août, quand je le vis pour la première fois, le ventre était uniformément ballonné, sensible partout, mais plus particulièrement dans la région sous-hépatique; la langue était sèche, le pouls rapide et petit, la température élevée, les vomissements bilieux, porracés; mais l'enfant avait rendu des gaz depuis son arrivée à l'hôpital. En trois jours les symptômes s’amendèrent; l'intestin se mit à fonctionner. L'enfant alimenté avec modération quitte hôpital le sixième jour. Le 26 août on le ramène à Cochin. Le soir même de sa sortie il avait été repris de douleurs et de vomissements, mais bientôt tout s'était apaisé de nouveau et quinze jours après l'enfant se levait et sortait. Lorsqu'on le ramena

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le 26, il avait été subitement repris sans cause apparente de coliques, de vomissements et de diarrhée; le facies était grippé, le pouls petit; le ventre gonflé et douloureux contenait, outre des intestins ballonnés, du liquide en assez grande abondance, surtout dans la région hypogastrique droite primitivement. Dès le lendemain de son entrée, cette péritonite avec épanchement évoluait comme une péritonite subaiguë. Cet enfant avait fait une chute sur le ventre à l’âge de sept ans. Opération. A l’ouverture de la cavité péritonéale écoulement d’un liquide vert bouteille environ un litre et demi, analogue à de la bile.

Ce liquide était répandu dans tout le ventre. La principale collection, limitée par d’épaisses fausses membranes, était dans le flanc droit, siège du traumatisme. L’intestin grêle était solidement adhérent à la ligne médiane, au bas pas de trace de péritonite. Guérison.

OBSERVATION (résumée)

(Hermes : Berlin. Klin. Woch. 1892)

Jeune homme. Recoit un coup de timon de voiture dans le flanc droit. Douleur vive, ballonnement du ventre. Constipation, puis diarrhée. Quelques jours après l’état s'aggrave, le ballonnement augmente, dyspnée intense. Ponction exploratrice, évacuation de deux litres de liquide brunâtre semblable à de la bile. Opération. Evacuation de plusieurs litres de bile. Guérison.

Rate

Frappé de la grande léthalité que causaient les ruptures de la rate, chez les soldats paludéens de l’Algérie, Colin dès 1855, considérait les ruptures de la rate comme fatalement mortelles. Il partage du reste cette

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opinion avec les médecins qui ont exercé dans les pays à malaria comme Pellereau à l’île Maurice et Norman Chevers dans l’Inde. Pour Bellien qui a basé son étude sur 400 cas de déchirure de la rate, cet organe ne peut se déchirer que s’il était malade auparavant, mais par contre les traumatismes peuvent produire sur la rate des hématomes et sur une même rate on peut en observer de date plus ou moins ancienne, ainsi que le prouve l’examen microscopique des caillots. Vincent cependant admet des cas de guérison rares il est vrai, et indique la possibilité de ce résultat par la formation d’un caillot fibrineux, ainsi que cela a dû se produire dans l’observation ci-après résumée. À moins qu'il ne s’agisse là d'un de ces hématomes dont parle Bellien. |

OBSERV ATION (résumée)

(Kozomau Muiser : Pest Medical-Chirurgie in Jeune Presse médicale, 1876).

N. A.., cocher, entre à l'hôpital de Rochos, le 12 novembre 1875. A reçu la veille un coup de pied de cheval. Perte de connaissance. Le malade, robuste, est dans un état d’anémie extrème, facies altéré, peau et muqueuses exsangues, extrémités froides, voix faible, respiration anxieuse, pouls filiforme. Douleurs spontanées et provoquées de la région splénique, très vives. Bruit du cœur faible. Matité splénique depuis les fausses côtes. Température 36°8. Le 20, le malade peut quitter l’hôpital.

Toutefois le cas suivant rapporté par Vincent tendrait à prouver que c'est bien ce mécanisme qui peut permettre d’espérer voir un blessé se rétablir.

OBSERVATION (résumée).

(Vincent : Revue de chirurgie, 1893, p. 579, Des ruptures de la rate; réflexions sur le pronostic et le traitement).

Louis À..., garçon coiffeur, 19 ans. Chute le 21 mai du haut d’un mur de 3 mètres sur un sol caillouteux. Perte de connaissance. Puis le malade vient à l'hôpital. Douleur localisée septième espace intercostal et rebord gauche des fausses côtes. Irradiation de l’hypocondre gauche. Ni contusion ni érosion sur le ventre. Pas de troubles des organes digestifs. Fièvre le 22. Les deux jours suivants, douleurs très vives. À dix heures du soir, le 24, respiration haletante, pâleur, sueurs. Mort.

Autopsie. — Cavité abdominale, 2 à 3 litres de liquide. Rate, 720 gr. Se trouve au milieu d’une masse de caïllots. Face concave, déchirure allant de la moitié du bord antérieur au centre, longue de 7 em., large de 1 cm. 05, recouverte à sa partie interne d’un léger exsudat fibrineux.Sur la face convexe, énorme déchirure large de 2 à 5 cm., dont la profondeur est comblée par un caïllot se confondant avec la masse environnante. Rien aux autres viscères.

D'après ces auteurs les symptômes de la rupture de la rate seraient, outre les symptômes de toute abondante hémorragie interne, une douleur passagère dans l’hypocondre gauche. Si cette douleur fait défaut, elle indique une rupture très étendue, ayant amené la perte de la connaissance ainsi que le prouve d’ailleurs Pobservation qui précède. Le plus souvent le blessé porte la main au côté gauche, la respiration est haletante. Il y a du collapsus, de l’incontinence d'urine et de matières fécales, du refroidissement des extrémités et même on a noté de Pémission de sperme. La mort survient souvent fou-

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