L. AUGARDE. S

nie

tion. Fracture de la dixième côte. Pasde ballonnement du ventre, fracture dans les parties déclives. Vomissements jaune verdâtre très fréquents hoquets.Dyspnée extrême. Langue sèche,soif vive, abaissement de la température, pouls petit, fréquent. Facies péritonéal, cyanose, refroidissement. Mort 19 heures après Paccident.

Autopsie. — Pas de lésions de la paroi abdominale. Le péritoine contient une collection sanguine abondante, contenant des matières intestinales. Le grand épiploon ‘est rouge, ecchymosé. Au niveau de l’ombilic les anses intestinales sont agglutinées et congestionnées. Au devant de la colonne vertébrale deux perforations ; l’une ovalaire à grand diamètre, parallèle à l’axe de l'intestin, siège sur la troisième portion du duodénum, la solution de continuité a # millimètres de long et comprend le tiers de la circonférence de l'intestin, la muqueuse renversée du côté de la séreuse forme un bourrelet saillant, Pautre plus étendue siège sur une anse du jéjunum située immédiatement audessous, elle mesure 10 cent., son grand axe est parallèle à celui de l'intestin, elle intéresse les deux tiers de la circonférence de l'intestin. Elle est divisée en deux orifices ovalaires par les tuniques intestinales, formant bandelettes, qui ont résisté. La muqueuse renversée en dehors forme également bourrelet. Légère éraillure du mésentére au niveau de la lésion du jéjunum. Rien au foie, à la rate, aux reins. Fracture de la dixième côte.

OBSERVATION

(Jazagurer : Bulletin de la Société de chirurgie, 1894, t. XVII, p. 800, 4° année)

Il s’agit d’une vigoureuse jeune fille de 12 ans qui, le 19 août dernier, glissant sur un trottoir, eut la région cœcale heurtée violemment par l’an des angles d’une planche d’étalage. La douleur fut très vive et l'enfant s’'évanouit. Rapportée chez ses parents, les douleurs se généralisèrent à tout l'abdomen ; en même temps apparurent des vomissements, d’abord alimen-

taires, puis bientôt porracés. Malgré le traitement, les accidents persistèrent en s’aggravant pendant cinq jours. Le 24 août dans la journée l’enfant fut apportée à l'hôpital Nouveau. L’abdomen tout entier était météorisé et la pression très douloureuse, surtout dans la région sous-ombilicale. Submatité très vague au-dessus des arcades crurales. Légère dilatation des veines sous cutanées abdominales. Pas d’œdème de la paroi. Depuis l'entrée à l’hôpital les vomissements avaient persisté, de même de là diarrhée. La température qui la veille atteignait presque 39° n’était plus que de 37°,5. Opération. Incision sousombilicale. Le péritoine parectal était adhérent à l’épiploon enflammé, adhérent lui-même aux ànses intestinales.En décollant Pépiploon de haut en bas jusqu’à deux travers de doigt audessus du pubis, je pénètre dans une vaste cavité d’où s'échappe du pus infect mélangé de gaz, et contenant quelques débris fécaux. Lavage de cette cavité qui comprenait le bassin et les flancs en remontant jusqu’au niveau des reins ; sa paroi supérieure était formée par les anses intestinales agglutinées en paquet et recouvertes par l’épiploon. Le cœcum soulevé était couché transversalement au-dessus du pubis, de telle sorte que son fond avec l’app:ndice, d’ailleurs sain, étaient à gauche; ils étaient en outre adhérents à l'intestin grêle. Le cœcum relevé, je vis des bulles de gaz s'échapper d'une fissure placée sur sa paroi postéro-inférieure et masquée par des exsudats fibrineux concrets. Pansement. Guérison.

Les observations qui suivent montrent que l’état général des blessés n’est pas une indication précieuse pour le diagnostic prématuré de la lésion intestinale et le pronostic. Dans deux de ces observations, le choc est très léger; aussi voyons-nous le malade de Boiffin survivre six jours à sa blessure. Il est probable que Île malade de Nimier n'aurait pas eu une fin si prompte si le péritoine n'avait été envahi par un épanchement fécal. Dans les quatre autres au contraire le choc est violent, le sujet est renversé à terre, parfois 1l est obligé de

s'étendre pendant un temps plus ou moins long, mais il ne tarde pas à se relever pour gagner, soit seul, soit soutenu, l'endroit où il se fera soigner.

Voici d’abord les observations dans lesquelles le choc est très léger.

OBSER VATION

(Nimier : Archives de médecine et de pharmacie militaires, t. XXII, 4893)

Le 16 décembre 1892, à six heures du matin. Le cavalier P... passant derrière sa jument pour la seller, reçoit une ruade. Sur le moment la douleur est assez légère pour que homme veuille monter à cheval, el c’est seulement sur l’ordre de son sous-officier qu’il se décide à se faire porter malade. A huit heures il entre à l’hôpital. Le médecin constate que le ventre du blessé ne présente rien d’anormal; son état général est bon, il en est de même du pouls. Cependant P... vient d’avoir des vomissements alimentaires, il accuse de vagues coliques, il n’a pas été à la selle et n’a pas uriné depuis son accident. Le soir la température est de 39°,5; le malade a uriné, il a eu une selle normale et vers quatre heures des vomissements bilieux. Il souffre peu du ventre, le pouls reste bon. La nuit est assez bonne. P... à reposé un peu, il n’a plus vomi. Le 17 au matin, la température est de 39°,2, le pouls est devenu petit. Le soir vers quatre heures, vomissements fécaloïdes, pouls imperceptible, température 39°,6 facies abdominal. Le malade se trouve très bien et demande à manger. Il meurt subitement à huit heures du soir, trente-huit heures après l’accident.

Autopsie. — La paroi abdominale ne présente aucune trace de contusion, le ventre est ballonné, et au moment où on l’ouvre il s’en échappe une grande quantité de gaz fétides, et en abondance il s'écoule du liquide trouble sanguinolent, contenant

des matières fécales. La péritonite est généralisée, Les intestins sont tapissés de fausses membranes, épaisses et très adhérentes. Un peu au-dessus de lPombilic, juste sur la ligne médiane, on trouve en arrière du colon transverse une anse de l'intestin grèle laquelle présente sur son bord libre une perforation cireulaire du diamètre d’une pièce de deux francs. Trois autres anses intestinales offrent des ecchymoses, des infiltrations sanguines, les escharres atteignent 2 à 3 millimètres de longueur, allongées suivant l’axe de Pintestin et sur son bord libre. Les autres organes abdominaux sont sains.

OBSERVATION

(Botrrix : Congrès de chirurgie, 1893)

Un homme de 33 ans recoit un coup de pied de cheval dans l'abdomen; le choc n’a pas été très violent, l'homme n’est pas tombé, il n’a pas perdu connaissance. La douleur au point contus persistant, il est conduit à l'hôpital, où Pon applique le traitement médical. Le lendemain le malade n’éprouve pas de

- douleurs spontanées, pas de nausées, pas de vomissements, pas

de ballonnement du ventre; mais le facies est légèrement grippé, il y a de l’agitation, une soif vive, la respiration est fréquente, le pouls est petit et la température tombe à 36°,5. Etat stationnaire les jours suivants, le troisième jour le ballonnement du ventre apparaît, le quatrième les nausées et les vomissements. Enfin, le cinquième, la situation s'aggrave rapidement, la température atteint 39° et le malade meurt le sixième jour après l'accident.

Les observations qui suivent ont trait à des blessés ayant éprouvé un choc violent mais dont l’état général au prenier abord ne semble pas bien grave.

= Ne

OBSER V ATION

(Nnuier : Archives de médecine et de pharmacie militaires, t. XXII, 1893.)

Le 4 décembre 1891, à onze heures et demie du matin, le cavalier M... recoit dans le bas-ventre une ruade qui le renverse; il peut se relever pour aller s'étendre sur une botte de paille, puis, avec l’aide de camarades, il gagne l’infirmerie. Le médecin-major, mandé aussitôt, trouve le blessé dans l’état suivant : facies normal, pas de stupeur ni de tendance à la syncope, pouls bon mais assez rapide, respiration un peu retenue, douleur abdominale exagérée par la pression; le ventre n’est pas tuméfié ; il n’y a pas eu de vomissements, l’homme se trouvait encore à jeun au moment de lPaccident. Dans la soirée, la température atteint 37°6. La nuit est assez bonne; cependant le malade a fréquemment réclamé à boire. Un vomissement survient à cinq heures du matin (5 décembre); à la visite, température de 383, le visage est pâle, perlé de sueurs, non grippé mais un peu angoissé; le ventre est dur, un peu ballonné, très douloureux; la respiration courte et rapide, la soif toujours vive. À l’arrivée à l'hôpital, à dix heures, M... a le facies anxieux et abattu ; léger refroidissement des extrémités; respiration fréquente et superficielle; pouls petit et rapide; douleurs vives dans toute la moitié inférieure de l’abdomen, qui est plutôt tendu que ballonné et ne présente aucun signe physique d’épanchement intrapéritonéal. Le malade a uriné dans la nuit, il n’a pas eu de garde-robe depuis l’accident, les vomissements ne se sont pas répétés. À deux heures de l’après-midi, un mieux sensible s’est produit; les souffrances sont bien moindres, la face a perdu sa pàleur, le pouls se relève, la respiration reste toujours fréquente. La température est de 37°9. Le ventre est moins tendu, il présente de la submatité dans la région cœcale. Pas de vomissements, l’ingestion d’un peu de limonade glacée ne provoque aucune douleur. À trois heures et demie survient un vomissement bilieux. À cinq heures, la température est de

37°4. Dans la soirée, on relève quelques vomissements peu abondants, surtout des nausées. A sept heures, le blessé émet une petite quantité d’urines foncées, mais limpides; il n’a pas encore eu de selles. La nuit est assez bonne jusqu’à une heure; les vomissements sont rares, la soif est toujours impérieuse. Puis le malade est agité et se plaint de douleurs dans les reins, les vomissements reprennent et persistent jusqu’au jour. Le 6 décembre, à sept heures du matin, M... présente un certain degré de stupeur, par instants il délire ; il a les traits tirés, les lèvres légèrement cyanosées, les extrémités froides; le pouls est insensible ; température, 38°6. Les vomissements sont arrètés; le ventre est un peu plus tuméfié et à la palpation on reconnaît la présence d’un liquide épanché. La mort survient à dix heures du matin. Quarante-huit heures de survie.

Autopsie. — L’incision de la paroi abdominale donne issue à un liquide jaune louche, bilieux, à odeur légèrement fécale ; aucun gaz ne s'échappe. Les anses intestinales, modérément distendues, peu injectées, sont reliées les unes aux autres par un exsudat fibrineux jaunâtre assez résistant. En écartant les anses superficielles de lintestin grêle, on tombe en un point intermédiaire entre l’ombilic et les dernières vertèbres lombaires sur une perforation largement béante de la dimension d’une pièce de 5 francs. Cette déchirure, à bords frangés, est transversale et intéresse plus des trois quarts de la circonférence de l'intestin ; elle occupe le jejunum à 1°50 environ de son origine. Le.reste des intestins et les autres viscères abdominaux sont sains. Dans la cavité péritonéale on voit une infiltralion sanguine sous-péritonéale large comme les deux mains et occupant la majeure partie du côté droit de la paroi postérieure de l'abdomen. Cette infiltration, constituée à son centre, c’est-à-dire à hauteur des aponévroses du psoas et du carré des lombes par un caillot en nappe, s'étale excentriquement sous forme d’ecchymose. La veine cave inférieure, ainsi que la veine iliaque primitive située en arrière du caillot sont intactes. Congestion hypostatique des poumons.

nee

OBSER VATION

(Nimxer : Archives de médecine et de pharmacie militaires. t. XXII, 1893)

Le 4 décembre 1892 à onze heures du matin le cavalier D..., recoit dans l’abdomen un coup de pied de cheval qui le fait tomber à la renverse. Relevé par deux camarades, il avale un verre de vin, est frictionné avec de l’alcool camphré au niveau de l'endroit atteint, puis se couche sur une botte de paille. Vingt minutes plus tard, il céde aux instances d’un camarade et en s'appuyant légèrement sur son bras, il gagne à pied l’infirmerie, s'étend sur un lit, prétend que son état ne réclame pas l'appel d’un médecin et s'endort jusqu’à trois heures et demie de l’après-midi. Alors il demande à boire. Vers sept heures D..., se lève, s’assied auprès du poële, cause et rit avec les autres malades ; il se couche à huit heures et demie et passe sa nuit tranquillement. Au réveil,il demande sa part de café et, vers six heures et demie, trompant la surveillance, il se rend à l'écurie pour y prendre différents effets. Puis il retourne se coucher. À sept heures trois quarts surviennent des vomissements, le blessé est porté à l'hôpital. Là,àa onze heures le médecin constate un affaissement et une prostration générale très grands, il y a de l’hypothermie,la face est pâle, les yeux cernés, le corps en chien de fusil, le ventre tendu, douloureux à la pression, principalement dans la fosse iliaque droite. Le blessé accuse des nausées. La mort survient à trois heures de l’aprèsmidi, vingt-huit heures après l'accident, le blessé restant en hypothermie.

Autopsie. — Le périloine pariétal présente une hypérémie générale, une coloration vive et des amas de fausses membranes purulentes, notamment à la hauteur de la grande courbure de l’estomac et du petit lobe du foie. Le grand épiploon est le siège d’une injection d’un rouge vif ; la vascularisation vei-

neuse y est très apparente, il est plaqué de fausses membranes purulentes, correspondant à celles du péritoine pariétal. La cavité péritonéale renferme du pus. Les sillons que limitent les anses intestinales sont comblés par un épais magma purulent, les anses présentent une teinte violacée lie de vin d’autant plus prononcée qu’elles sont plus voisines du côlon transverse. Dans l’anse de ce dernier et du côlon descendant apparaît sur une anse de l'intestin grêle, à 1 centimètre de son bord mésentérique, une perforation à bords déchiquetés du diamètre d’une. pièce de deux francs.

OBSER V ATION

(CLaunor: Archives de médecine et de pharmacie militaire, t. XIV. 1889)

S... Louis, était de garde d’écurie au quartier de S..., le 19 septembre. À dix heures du soir,en voulantrattacherun cheval, il reçut dans le flanc gauche un coup de pied d’environ un mètre de distance, au maximum de force par conséquent. Il ressentit de vives douleurs mais sans accident immédiatement grave; sans perdre connaissance, il se releva et se rendit à linfirmerie où il fut reçu et couché mais il ne réclama pas les soin d’un médecin. Peu après il éprouva des vomissements qui se répétèrent toute la nuit; il rendit le repas qu’il avait pris cinq ou six heures auparavant. Il ne semble pas qu’il ait vomi du sang. Il se rendit plusieurs fois au cabinet et fit des efforts inutiles pour aller à la selle et uriner. Dans le courant de la nuit il ne prit que de l’eau.

S... fut examiné le 20 au matin. Sa physionomie non grippée, son énergie morale et sa résistance à la douleur,enfin la température de 37° 4 eussent pu donner le change. Néanmoins il fut envoyé à l'hôpital. A l’infirmerie il avait bu de l’eau pure qui était presque immédiatement vomie.

A son arrivée à l’hôpital à cinq heures du soir la physionomie était à peine grippée et exprimait une souffrance modérée. Mais un météorisme considérable distend l’abdomen, extrêmement sensible à la moindre pression ; les douleurs spontanées