NU

contusion apparente. La pression est très douloureuse un peu au-dessus de l’ombilic à droite et à gauche; la région du basventre est moins sensible; le creux épigastrique et les hypocondres le sont à peine. Le malade a eu quelques nausées, mais jusqu'alors n’a rien rejeté.

Pronostic réservé, avec hypothèse de péritonite par suite de rupture intestinale au niveau de la colonne vertébrale.

À six heures, le malade a vomi; le ventre est ballonné; les sangsues n’ont produit qu'une légère atténuation de la douleur à gauche. Pendant la nuit, les phénomènes s’aggravent, la face se grippe, le pouls devient de plus en plus misérable; les vomissements se répètent; le ballonnement du ventre est considérable; enfin le blessé meurt à cinq heures du matin.

Autopsie. — Le T mai, à six heures du matin. Cadavre d’un homme vigoureux, fortement musclé. Ventre ballonné. Pas de traces de contusions des parois abdominales. Pas d’épanchement sanguin dans le tissu cellulaire sous-culané, ni dans les muscles. À Pouverture de la paroi abdominale, écoulement d’une notable quantité de sérosité sanguinolente, dans laquelle nagent des flocons fibrineux. L’intestin grêle est congestionné à un haut degré. Les anses intestinales sont réunies par des exsudats fibrineux déposés à leur surface. En soulevant avec précaution les anses de l'intestin grêle au-dessous du côlon transverse, on découvre sur l’une d’elles, appliquée contre la colonne vertébrale, à gauche, au niveau correspondant à la région sus-ombilicole, une perforation à l’emporte-pièce d’un diamètre d’un centimètre environ. Tout alentour, la tunique séreuse a disparu sur une étendue de 10 centimètres environ, dans le sens longitudinal et sur la face antérieure de l’anse; les autres tuniques sont contuses et en voie de sphacèle. Au même niveau, sur un plan postérieur, on découvre une autre anse du petit inteslin presque entièrement sectionnée en travers; les deux bouts sont reliés par une languette d’intestin à laquelle est appendu un large lambeau comprenant la perte de substance; ce lambeau est noirâtre; la surface de section des deux bouts de l’intestin est nette, comme faite avec un instrument tranchant. Cetteanse était égalementappliquée contre la colonne vertébrale, à gauche, au-dessous de la première. L'intestin est ensuite

sc es

enlevé de la cavité abdominale pour mieux apprécier la situation des lésions. La dernière décrite est placée à 25 centimètres environ du pylore; l’autre à 125 de la première. La veine cave et l’aorte n’ont pas été endommagées. Le foie est intact ainsi que la rate, le pancréas, l’estomac, les reins et le gros intestin. La vessie ne présente rien de particulier. Les poumons sont sains.

OBSER V ATION (Vaurrin : Comité technique de santé.)

Le canonnier St-J..., reçoit, le 17 janvier 1893, à 8 heures du matin, un coup de pied de cheval dans le côté droit de l’abdomen au niveau de la fosse iliaque. Le blessé, renversé par le choc très intense, n’a pas de syncope. A une heure de Paprèsmidi la douleur est très vive, le malade pousse des gémissements presque continuels, la pression même légère dans la fosse iliaque exagère la douleur; aucune plaie, aucun signe apparent sur la paroi abdominale. Température 38°9; pouls 102. Le pouls, un peu fréquent, est assez fort et très régulier. Injection de morphine, sachets de glace sur la région douloureuse. La douleur ne tarde pas à se calmer et le malade éprouve un bien-être relatif. La soirée est assez tranquille, pas d’éructations, quelques vomissements de nature bilieuse. Le ventre n’est pas ballonné. La nuit du 17 au 18 est assez calme, cependant le blessé dort peu. Il a sucé de la glace et avalé une potion, sans vomissements ; quelques éructations, miction spontanée. Le 18 au matin : température 38°2,; pouls 120. Le pouls est devenu un peu plus fréquent, un peu plus petit, mais il reste toujours régulier. Le facies est légèrement cyanosé, la respiration se fait bien. Le seul sympôme survenu est le ballonnement du ventre. On aperçoit la ligne du côlon transverse, et quelques anses intestinales sont dessinées sous la paroi abdominale. La région iliaque droite: est toujours douloureuse à la pression et il semble que la zone douloureuse se soit légèrement étendue vers lombilic. Le soir température 38%5 ; pouls 125. La nuit du 18

au 19 est assez calme, interrompue de temps en temps par des coliques subites et violentes provoquant des gémissements. Eructations fréquentes, quelques gaz par lPanus; le malade a uriné et a essayé d'aller à la garde-robe. Le 19 au matin, le facies est congestionné ; température 38°; pouls 107. Le tympanisme persiste. Température le soir 37°5 ; pouls 418. La nuit du 19 au 20 est mauvaise, le malade souffre de coliques violentes, les éructations sont fréquentes, quelques gaz par l’anus, deux mictions pendant la nuit. Le 20 au matin, température 375 ; pouls 102. Le pouls est petit, la face cyanosée, les traits tirés, les yeux sont légèrement caves. Des crachats rouges attirent l'attention et l’auscultation décèle une congestion de la base du poumon droit.

La douleur abdominale s’exagère à la pression dans la fosse illaque gauche, de sorte que toute la région sous-ombilicale est devenue douloureuse. À neuf heures et demie, incision exploratrice sous-ombilicale; à l’ouverture du péritoine il s'échappe un liquide jaunâtre séro-purulent, avec de fausses membranes. Opération. Dans la fosse iliaque droite se trouve un énorme paquet intestinal aggloméré. Les anses intestinales, recouvertés de fausses membranes, sont décollées. En partant du cœcum et à 1°20 de l’appendice on découvre une perforation de 2 à 3 cm. de longueur, à bords boursouflés noirâtres, laissant échapper des gaz et des matières fécales. On ne découvre pas d’autres lésions. On referme la cavité abdominale. Le soir, le pouls paraissait se relever un peu, tout en restant fréquent : 122. Le malade accusait une légère amélioration. Dans la nuit, la situation devint plus grave et la mort survint à une heure du matin après un effort de vomissement.

Autopsie. — Toute la région sous-ombilicale est le siège d’une péritonite qui n’a pas encore envahi l'étage supérieur de la cavité abdominale. Le cœcum et son appendice ne présentent aucune lésion. Le côlon transverse renferme des gaz et le côlon descendant est rempli de matières fécales. L’S iliaque est normal. L'intestin grêle est rempli de gaz, surtout dans sa portion supérieure; ses anses dilatées recouvrent en haut le côlon transverse. La perforation siège sur lintestin grêle, à 4°20 du cœcum; elle paraît obturée. Les anses intestinales enlevées

or

sont remplies d’eau pour s'assurer de la solidité de la suture, qui, sous l'effort de la pression hydraulique, laisse passer un mince filet de liquide. A l’incision de l’anse blessée on constate un rétrécissement assez notable du calibre et la saillie des lèvres de la suture. Les poumons sont congestionnés.

Les blessures de l'intestin consistent en déchirures occupant une étendue plus ou moins grande du tube intestinal, et pouvant même arriver à une section complète. Chavasse cite plusieurs cas de ce genre. L’observation de rupture double du jéjunum que nous avons citée est, je crois, la seule. Ces déchirures sont tantôt faites pour ainsi dire à l’emporte-pièce lorsqu'on a eu affaire à des chocs rapides dont le grand axe est généralement parallèle à celui de l'intestin. Lorsqu’au contraire la lésion a été produite par écrasement entre Île corps contondant et un plan résistant, — en l'espèce, souvent ici la colonne vertébrale joue ce rôle, — ces blessures sont généralement uniques. Toutefois on peut les rencontrer doubles ou multiples, mais alors elles se rencontrent la plupart du temps sous des anses superposées les unes au-dessous des autres en arrière du point où a porté le traumatisme.

Mais le diagnostic de la perforation intestinale, quelle que soit l'importance de la lésion, bien que présentant des symptômes à peu près identiques, ne peut jamais être fait dès le début, car il est difficile de reconnaître ce qui appartient à l’ébranlement des plexus nerveux et à la lésion des viscères. Mais une fois la stupeur première dissipée, on constate que les blessés accusent des douleurs plus ou moins vives selon le cas particulier, ils ont le facies pâle, ils sont immobiles et éprouvent de la

répulsion pour l'ingestion d’un liquide ou d’un solide quelconque, le pouls est irrégulier. Ce tableau reste le même jusqu'au moment où apparaissent les vomisse-

ments porracés, contemporains de l'invasion de la péritonite.

Pancréas

Le pancréas, protégé par sa situation profonde, semble devoir ne pas être atteint par les traumatismes, du moins dans les conditions que nous nous sommes imposées. Cela est si vrai que, "même sans spécifier cette absence de lésions de la paroi, les auteurs classiques donnent les ruptures du pancréas seulement comme possibles. Toutefois, nous savons que le pancréas est encore endommagé plus souvent qu’on ne le croit. L’apparition des signes indiquant la lésion de l'organe est toujours tardive, mais peut varier de quelques semaines à quatre mois au plus dans la majorité des cas, bien que dans les cas suivants l’apparition se soit produite à des époques très éloignées des traumatismes. Dans son cas, Riegner indique trois ans, Küster, 8 ans, et Steele plus de douze années.

OBSER VATION (résumée)

(Riscxer : Beri. Klin. Wochensch., 1890, n° 42)

Jeune fille de 23 ans, a fait une chute trois années auparavant. Elancements dans le ventre. Depuis, douleurs abdominales partant du creux épigastrique. Le 10 avril 1890, violentes