L. AUGARDE

M ie à

OBSER VATION

(Turrier : Annales des maladies des organes des voies génito-urinaires, 1892, t. 10)

Gr... Eug., femme grande, forte, âgée de 30 ans. Mariée à 20 ans. Avait eu cinq enfants sans complication puerpérale. Enceinte de trois mois. Cystite depuis le premier mois de sa grossesse. Entrée, le 29 décembre 1891, à l'hôpital Beaujon. Cette femme était montée, le 15 décembre, sur une chaise pour étendre du linge, quand elle tomba sur le flanc droit, qui porta sur le bord tranchant de la chaise. Elle ressentit une douleur, mais elle put se relever, se reposa quelques instants puis reprit son travail quoique souffrant toujours. Aucune hématurie appréciable le lendemain et jours suivants. Ces douleurs persistèrent, elle continua encore à travailler quatre jours. Le 20 décembre, les douleurs devinrent excessivement vives, il lui fut même impossible de supporter sur la région lombaire la pression des vêtements ; la marche devint difficile, un frisson se manifesta, et la força le lendemain à garder le lit. Au bout de sept jours, en présence de la température très élevée, des souffrances et de la gravité de l’état général, on l’envoya à Phôpital.

Nous constatons alors un état général rappelant celui des infections graves : peau sèche, chaude, langue rouge, respiration rapide, température 40°. La malade accuse seulement une douleur vive dans le flanc droit, qui est exaspérée par la pression ou les mouvements. Cette douleur se localise dans la fosse lombaire et plus profondément que la masse musculaire.

En enfonçant les doigts au-dessous de la douzième côte, on provoque une douleur extrêmement vive. Le rein est un peu augmenté de volume et perceptible au-dessous des fausses côtes, il ballotte nettement. Rien à la région lombaire gauche, au foie, à l'intestin. Les urines sont foncées, léger trouble par le repos, pas de pus. Utérus dont le volume correspond à une grossesse de trois mois. Opération. Quatorze jours après l’opération, elle

est prise de douleurs abdominales et de tous les signes d’une phlegmatia alba dolens. Température 38° 4. Je pense à un avortement probable. Au toucher vaginal, col dilaté avec écoulement de liquide fétide par le vagin. Le lendemain, température 38° 5 à 39. Dilatation du col. Le lendemain, température 39°, curettage de l’utérus. Température le 15, a 38°; le 46, a 37° et le 17 également, mais en exécutant un léger mouvement la malade est prise d’une angoisse précordiale extrême, d’une dyspnée très vive avec syncopes. Mort quelques heures après.

Autopsie. — Les organes de lappareil digestif sont sains. L’utérus gros comme une tête de fœtus déborde l’excavation, en avant, on aperçoit une plaque brune, large comme une pièce de 5 francs, les téguments larges sont sains du côté opéré. Les vaisseaux du rein adhèrent à l’urétère. L’artère et la veine rénale sont complètement oblitérés par un caillot. La veine cave, saine, présente, à 3 centimètres des iliaques primitives, un caillot anorique qui l’obture, se prolongeant assez loin dans les veines iliaques primitives surtout à droite où siège la phlébite constatée pendant la vie. Le caillot s'arrête à gauche au niveau de la fémorale, à droite il va au-delà de l'anneau crurale. Le cœur était en dégénérescence graisseuse. L’artère pulmonaire, le péricarde, les poumons et la plèvre sont sains, le foie graisséux ; le rein gauche un peu gros, pâle.

Le rein enlevé pendant opération a son volume normai. Son bord convexe présente à l’union de son tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs la trace d’une contusion se manifestant par une ecchymose noire de la dimension d’un pièce de 0 fr. 50 environ. Près d’elle se voit un abcès de la grosseur d’une noïsette. La face antérieure est le siège de nombreux petits abcès isolés où agglomérés, du volume d’un grain de millet à un pois, plus abondants à la partie inférieure où réunis ils forment une tumeur du volume d’une noisette. La face postérieure est le siège de ces petits abcès moins nombreux, affectant une disposition rectiligne recouvrant le grand axe de l'organe. L'aspect des substances corticales et médullaires est normal, sauf au point contus, qui présente une coloration noirâtre à sommet correspondant à la substance corticale, et dont le sommet correspond à la substance médullaire. Les calices, le bassinet et l'uretère sont indemnes.

ui —

Vessie

Les blessures de la vessie peuvent être distinguées en extra-péritonéales et en intra-péritonéales. Les premières ne nous occuperont pas, car bien que représentant à peu près le tiers des cas des blessures de cet organe, les conditions dans lesquelles elles sont produites les font sortir du cadre de notre sujet. En effet, la vessie n’est point distendue et est entièrement contenue dans le bassin. Au contraire, dans le cas de blessures intrapéritonéales, la vessie distendue par le liquide s’élève jusque dans l'hypogastre où elle offre d’ailleurs un but aux traumatismes. Les blessures de la vessie se présentent généralement sous la forme de fente intéressant à des degrés divers les couches de la vessie ; la séreuse est la plus atteinte. La direction de ces fentes serait verticale ou oblique suivant Ferraton, horizontale d’après Lesur ; pour Maltroit,.il n’y aurait rien de positif. Ces plaies sont rarement multiples. Ce qui, comme dans tous les cas où l’on a affaire à un organe creux contenant des liquides plus ou moins aseptiques, aggrave toujours le pronostic, c’est l’épanchement surtout brusque d’urine qui ne tarde pas à provoquer la péritonite et la mort, bien que l’on suppose l'urine aseptique. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que les expérimentateurs, tels que Tuffier et Strauss, en opérant par injections successives, n’ont produit aucun effet sur le péritoine.

Les symptômes généraux sont ceux du shock et fort souvent ceux de l'alcoolisme aigu. Les symptômes

locaux seront l’absence du globe vésical, une fois que l’on saura que l'individu n’a pas uriné longtemps avant son accident. Puis une douleur, souvent terrible, siégeant à l'hypogastre et s’irradiant rapidement à tout Pabdomen, s’accroissant avec l’infiltration urinaire. A ces symptômes s'ajoute le ténesme vésical. Quant à l’hématurie, elle peut être aussi bien rénale que vésicale. Le cathétérisme donne un écoulement peu abondant de liquide sanglant.

OBSER VATION (résumée)

(Tue Lancer : 6 février 1892)

Un homme de 30 ans, tombe et recoit un fardeau sur le ventre. Douleur aiguë dans l’hypogastre. Envie d’uriner accompagnée d’impossibilité.Matité au-dessus du pubis.Facies anxieux, grippé, pouls petit, abdomen distendu. Opération. Perforation de la vessie à la paroi postérieure. Epanchement d'urine dans le péritoine. Signes de péritonite. Mort avant la fin de l'opération.

On n'indique pas dans cette observation si le cathétérisme a été pratiqué. Dans l'observation suivante: de

Blum, le cathétérisme donne issue à une urine claire. Il n’y a pas non plus de signes de ruptures.

OBSER VATION (résumée)

(BLum : Archives génér. méd., juillet 1888)

Homme, coup de pied de cheval dans l’abdomen, Impossibilité d’uriner; urines claires et abondantes retirées par le cathétérisme. Pas de signes de rupture de la vessie. Opération. Déchirure du fond de la vessie. Guérison.

Voici une observation qui au contraire présente un tableau clinique complet.

OBSERVATION (résumée)

(Rose : Berl. Klin. Wockh., décembre 1890)

Enfant de 7 ans. Un cheval lui a passé sur le ventre. Nausées, vomissements. Constipation. Pàleur et refroidissement. Temperature 35°6, pouls 130. Miction impossible. Stupeur locale. Mouvement des membres inférieurs douloureux. Ventre tendu, sensible à la pression. Matité s'étendant à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. Opération. Rupture de la vessie. Guérison.

Ces lésions évoluent d’une façon fatale puisque M. Vincent affirme que l'opération est la seule chance de salut du blessé, quelles que soient les complications consécutives, péritonite ou infiltrations sanguine et urinaire.

Péritoine

La séreuse péritonéale ne se contente pas d’être atteinte assez souvent, en même temps que les organes sous-jacents, mais encore elle vient compliquer, d’une façon redoutable, les blessures de tous les organes de l'abdomen. Toutefois dans certains cas, par exemple dans la rupture des voies biliaires, la péritonite qui résulte de l'épanchement de bile se borne à une légère irritation qui fournit assez de néo-membranes pour

LME

enkyster la collection liquide. Mais quand au lieu d'un liquide aseptique, le péritoine est envahi par les matières fécales, à la suite d’une perforation de l’intestin, ou par des matières alimentaires, à la suite d’une rupture de l’estomac, l’inflammation de la séreuse ne tarde pas à évoluer mortellement. Ces réactions péritonéales sont pour ainsi dire des blessures par contre-coup. Mais dans certains cas, la blessure de l’abdomen porte sur le péritoine seul, alors atteint par une blessure directe, et qui réagit d'ailleurs de la même façon que dans le cas précédent. Cependant le pronostic est meilleur car il n'existe pas ici d'épanchement de matières essentiellement infectantes. La péritoine réagit suivant deux modes différents; l’un,le mode de la péritonite suraiguë, l’autre, le mode de la septicémie intestino-pèritoneale quise distingue du précédent par sa marche insidieuse. Les observations qui suivent se rapportent, les deux premières au premier mode d'évolution, la dernière au second.

OBSERVATION

Malgat Albert, cavalier au 9° dragons, 21 ans, reçoit le 18 novembre 1886 à 11 heures du matin un coup de pied de cheval à l'abdomen; sous l’influence du choc, il est renversé et tombe presque en syncope ; on le relève et on le porte dans son lit; mais comme il ne se plaint d'aucune souffrance, on ne le fait visiter qu'une heure après l'accident.

A cette visite, on constate : facies non grippé, mais grande pâleur du visage et des téguments, pouls petit et fréquent, pas de froid ni de cyanose des extrémités, si ce n’est des oreilles ; quelques nausées, pas de traces de lésions sur les parois

abdominales, pas de tuméfaction du ventre, très légère douleur au flanc droit, point où le coup a été reçu, cette douleur r’augmentant pas sous la pression ; quelques frissons le long de la colonne vertébrale ; il est envoyé d’urgence à l'hôpital civil de Niort où il entre le lendemain avec le diagnostic de péritonite traumatique à la suite d’une contusion de l’abdomen sans lésion apparente des parois abdominales. Vers six heures du soir une douleur vive, aiguë, se manifeste au flanc droit, accompagnée bientôt de nausées, d’un sentiment assez grand de froid, surtout aux extrémités, de coliques, qui, à leur tour, quelques heures après, sont suivies de selles douloureuses ; la figure porte l'empreinte d’une assez vive anxiété; tout mouvement est douloureux, le décubitus sur le dos est seul possible.

Le 19 novembre, même état que la veille, pouls un peu plus plein, mais très fréquent, douleur s’irradiant dans tout le ventre ; il y à eu des vomissements.

Le 20, légère amélioration; face moins pâle, moins de soif ; pouls à 90, douleur diminuée d’intensité, pas de nausées.

Le 21, le malade a un peu dormi ; douleur moins vive, mais s’éveillant sous l'influence du mouvement, facies moins

anxieux, moins de soif, pouls à 80, plus de nausées ni de

vomissements.

Le 22, douleur très médiocre qui s’exaspêre à peine par les mouvements que le malade fait dans son lit, et'semble localisée en quelque sorte dans les parois abdominales, pouls presque normal, mais cependant encore un peu petit, peu de gène dans la respiration, plus de frisson ; la selle qui a eu lieu dans la nuit à été douloureuse et un peu mêlée de stries de sang; un léger sentiment de faim se fait sentir.

Le 93, le 24, continuation du mieux.

Le 25, amélioration excessivement notable, convalescence confirmée.

Le 30, les caractères de la guérison étant manifestes, Malgat est envoyé à la salle des convalescents de l’infirmerie régimentaire et reprend son service quelques jours après.

OBSERVATION

(MouLrté : Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie miliatires,1. VI, 3° série, 1861.)

Guilhaud (Pierre-Félix), cavalier au 9° régiment de chasseurs à cheval, âgé de 27 ans, entré à l'hôpital civil de Niort le 22 octobre 1856, atteint de péritonite traumatique, à la suite d’une contusion de l'abdomen.

Le 22 octobre 1856, Guilhaud, étant à la manœuvre, tomba avec son cheval. Ce dernier, en se relevant, appliqua vivement et à deux reprises ses deux pieds de derrière sur l’abdomen de son cavalier, qui resta étendu sur le sol pendant quelques secondes dans un état voisin de la syncope, puis se releva péniblement et fit quelques pas dans l'intention de remonter à cheval.

Interrogé et visité en ce moment-là, Guilhaud dit n’éprouver que le sentiment d’un simple froissement dans tout le corps, principalement des parois abdominales, à l’hypocondre gauche, ainsi qu’un peu de gêne dans la respiration. La face est très pâle, le pouls petit; la peau, blafarde, possède la température normale, mais est légèrement couverte de sueur ; les parois de l’abdomen ne présentent aucune lésion apparente ; pas de rougeur, pas d’ecchymose; pas de douleur augmentée ou diminuée par la palpation, pas de ballonnement. Ne voulant pas écouter le médecin, qui engage à prendre une voiture qui doit le transporter, ce cavalier traverse le terrain de manœuvres et va au-devant de la voiture, soutenu, toutefois, par un de ses camarades.

On prononça son envoi à l’hôpital. Un quart d'heure après l'accident et pendant le trajet, le blessé se plaint de nausées, d’une douleur assez vive à l’hypocondre gauche et à la fosse iliaque droite, de coliques, de frissons et du froid, surtout aux extrémités.

Dès qu’il est couché, on constate : face grippée et très pâle, yeux légèrement caves, abaissement de la température de là peau, cyanuse des extrémités et des oreilles, langue chaude,

L, AUGARDE. 10

tu TETE

sèche; soif; pouls petit et fréquent; intelligence complète; dou leur abdominale s’aggravant sous une très faible pression ; pas de ballonnement, vomissements de matières alimentaires et un peu verdâtres.

Le 23 octobre, douleur toujours vive et générale dans tout le ventre, léger ballonnement, mais son assez clair à la percussion; quelques vomissements porracés ; soif vive; physionomie toujours grippée; léger abaissement de la température de la peau; pouls petit, 130 pulsations ; respiration costale, pénible et rapide.

Le 24, peu d'amélioration.

Le 25, douleur abdominale bien moindre; pas de ballonnement, selle liquide, pouls un peu plus plein : 100 pulsations; facies moins pâle et moins grippé; quelques nausées, mais plus de vomissements.

Le 26, douleur, mais légère, à la région ombilicale; plus de vomissements ni de nausées; pouls à 90, mais toujours petit; respiration moins rapide et moins gènée ; face un peu colorée; chaleur normale de la peau et des extrémités.

Le 27, sommeil dans la nuit; plus de douleur abdominale, même sous l’influence de la palpation et de la percussion ; plus de nausées; pouls assez plein et à 80 pulsations; peau colorée et de température ordinaire ; sentiment de faim.

Les 28, 29, 30, l'amélioration continue; cependant il y a faiblesse générale, quelque gêne dans la respiration. Guilhaud demande à être envoyé en congé de convalescence et à partir le plus tôt possible ; on le laisse sortir.

Pendant ce congé, sa guérison s’est parfaitement confirmée et à son retour il a pu faire un très bon service, ne ressentaut aucune gêne ni aucune douleur de l’abdomen.

OBSERVATION (résumée)

(Borrrin : Mercredi médical, avril 1893)

Un homme vigoureux de 33 ans reçoit un coup de pied dans l'abdomen. Le choc a été peu violent, l’homme étant près du cheval. Il ne tombe ni ne perd connaissance. Douleurs persis-

LES TDR

tantes au point contus. Puis plus de douleurs, pas de nausées, ni de vomissements, ni de ballonnement du ventre. Facies grippé, agitation, soif vive, pouls petit, serré : 120. Température, 36°5. Le malade n’accepte pas l'opération. Apparaissent le troisième jour le ballonnement du ventre, les nausées, de rares vomissements bilieux, douleurs vives. La température est 39°5. Meurt dixième jour.

Elle débute en général à une époque voisine de l’accident; elle est annnoncée par des douleurs plus intenses, des frissons violents ; la pression exaspère la douleur qui, d’abord localisée à la région blessée, gagne bientôt tout l'abdomen. La température atteint 40°. En peu de temps le malade est complètement transformé, son facies pâle, grippé, contracté exprime l’atrocité de ses souffrances. Puis successivement des nausées et des vomissements porracés. Enfin le ventre se ballonne, les urines deviennent rares ; le malade tombe dans un état de prostration profonde, les extrémités se refroidissent et la mort survient. Tel est dans la plupart des cas, le tableau clinique surtout dans les cas où elleestsecondaire, car elle est généralement diffuse. Ce qui fait que dans les cas où elle est primitive, elle est d’un pronostic un peu moins sévère, c’est que parfois elle est circonscrite.

Vaisseaux abdominaux

Nous ne citerons ici que pour mémoire la possibilité des vaisseaux abdominaux, autres, bien entendu, que la veine porte qui est parfois intéressée dans les traumatismes du foie. Les exemples en sont d’ailleurs rares.

Burney cite un cas où la pancréatuo-duodénale était en cause, et Legouest, l'aorte. Velpeau, plus heureux, parle de trois cas de la veine cave ascendante ; Chapuis et Laude, d’un cas de l'artère mésentérique. Nous rapportons un autre exemple où l'aorte a été intéressée en même temps que le rein et où il s’est produit un anévrisme du vaisseau artériel. |

OBSEBVATION (résumée)

(The Lancet, 14 novembre 1891).

H. B.., 21 ans, a fait une chute d’un lieu élevé, douleurs vives, urines sanglantes. Le sang n'apparaît que dans les urines. Il est donc d’origine rénale, Dans la région lombaire douleurs spontanées très vives, augmentées par la pression s’irradiant dans le testicule. Au bout de trois jours douleur dans la région ombilicale et vomissements. Au même point que la douleur, on sent bientôt une tumeur pulsatile présentant un thrill à la palpation. Cet anévrisme augmente et commence à incommoder le malade. Les urines sont claires. La station verticale et la marche’ possibles.

CHAPITREÆIV

Complications. — Lésions multiples

Les lésions multiples portant sur des organes différents ageravent singulièrement le pronostic. Ces cas sont d’ailleurs assez rares, ils ne peuvent guère se produire dans les conditions d’un choc rapide et limité à une petite portion dela surface abdominale. Ils se rencontrent au contraire plus souvent lorsque l'agent vulnérant est resté en contact avec le corps, surtout dans les cas où celui-ci a été appliqué contre un plan résistant. Sous ce rapport, les accidents de chemins de fer donnent assez souvent lieu à ces ruptures multiples, mais elles sont généralement accompagnées de fractures osseuses, ce qui ne permet pas de se prononcer assez bien sur la cause réelle de la blessure. L’observation suivante au contraire est très nette.

ie —

OBSER VATION

(DucresT-LorGERIE ; Racueil de mémoires de médecine, de chirurgie, et de pharmacie militaire, t. V, 3° série, 1861).

Guérin, canonnier, conducteur au 15° régiment d’artillerie, constitution robuste, n’ayant jamais fait de maladie grave, se trouvait le 8 août 1858 de service au quartier général. À quatre heures de l’après-midi, on le commande pour porter une dépêche. Il venait de manger la soupe, dont l’heure ce jour-là (c'était un dimanche), se trouvait avancée. Il fut donc obligé de fermer son habit, se serrer, ceindre son sabre peu de temps après son repas. Le ceinturon du sabre trop serré à exercé une pression qui, en comprimant l’abdomen au-dessous

de l’épigastre, n’a pu que mettre obstacle au libre cours des

matières alimentaires en voie de digestion et favoriser par suite une rupture dans les portions d’intestin situées au-dessus de là zone de compression formée par le ceinturon.

Guérin va prendre son cheval, l’amène sous la voûte de sortie et met le pied à l’étrier : mais l'animal s’effraie, fait un brusque demi-tour en glissant sur les pieds de derrière, refoule l’homme contre le mur et la croupe vient s'appuyer avec une extrême violence contre la partie latérale droite du tronc, le côté gauche restant appuyé sur le sommet d’une borne près de laquelle Guérin s’était imprudemment placé, à demi-renversé, pris comme dans un étau entre son cheval et l’obstacle résistant du mur et de la borne, il supporta un choc des plus rudes.

Il est transporté immédiatement à l’infirmerie du corps dans l’état suivant : face pâle, crispée, couverte d’une sueur froide, portant l'empreinte de la souffrance et de la plus vive angoisse; parole brève, saccadée, agitation extrême, cris aigus ; pouls petit et filiforme. L’examen des parois abdominales ne fournit aucun indice ; il n’existe extérieurement aucune trace de contusion. La pression la plus légère exercée sur le ventre et l’épigastre provoque une vive douleur.

Le lendemain 9 août, le décès a lieu à quatre heures de l'après-midi, vingt-quatre heures après l'accident.

ET ee

Autopsie. — Une injection sanguine cadavérique a envahi toutes les parties déclives du corps ; le ventre est fortement ballonné. Dans la cavité thoracique, existe à droite entre les plèvres un petit épanchement de sérosité; du côté du cœur,rien à signaler. Les poumons sont crépitants ; celui de gauche offre à sa base une légère infiltration sanguine.

Dans la cavité péritonéale, épanchement de sérosité légèrement purulente. En enlevant l’estomac et le duodénum on découvre un épanchement de matières bilieuses répandu sous le feuillet du péritoine qui passe au-devant du duodénum et le maintient en place. Sur la seconde portion du duodénum, se voit une ouverture dont le diamètre est d’un centimètre environ et par laquelle la bile s’est répandue. Les bords de cette ouverture sont comme écaillés.

La rate est intacte, le foie ne présente aucune lésion, mais le rein droit, avec lequel se trouve en rapport la deuxième portion du duodénum est rouge et légèrement tuméfié ; incisé, il laisse écouler un sang noir et épais, les substances tubuleuse et corticale sont d’une couleur rouge intense. Les parois de : l'intestin grêle et du gros intestin sont légèrement injectées,

En dehors de l’hémorragie, le foie présente quelques complications, d’ailleurs notéescomme assez rares. Ce sont: les abcès, consécutifs, la plupart du temps, à la formation des collections sanguines intra-hépatiques ; les embolies, constituées par le transport de fragments sains de parenchyme du foie. Schmorll en cite deux cas: Dans le premier onretrouve de ces fragments dans le cœur droit et de l’artère pulmonaire.La persistance du trou ovale permit, de retrouver ces fragments dans l'oreillette gauche et l'artère rénale gauche chez le second sujet.

La rate ne présente guère comme complication que l’hémorragie. Les autres organes,ne présentent rien de bien particulier. Je ferai toutefois exception pour le

40e rein qui peut être la source d'abcès.En outre,une observation assez intéressante, me permet de citer l’urémie,

comme une complication possible des blessures du rein.

OBSER V ATION

(Dorancez : Archives de médecine militaire, mars 1894)

Le 4 avril 1893, le jeune soldat R..., du 10° escadron du train, faisait de la voltige. Au moment où il passait la jambe droite par dessus la croupe du cheval, celui-ci détacha une ruade qui projeta l’homme en avant. Le cavalier se contusionna violemment le côté droit du ventre contre le pommeau du surfaix de voltige, subit une seconde secousse à une nouvelle ruade et cette fois le côté gauche heurta le pommeau. Le blessé se maintint en selle par un effort vigoureux, mais il cria immédiatement : « Arrêtez! Je suis blessé. »

Pris d’un vomissement abondant, R... peut remonter seul dans sa chambre. À peine étendu sur son lit, il se sent défaillir, se plaint de douleurs atroces dans le ventre. Quelques heures plus tard, il était en état de stupeur, pouls petit, fréquent, irrégulier; facies grippé, immobile, inquiet; la température était abaissée ; douleurs spontanées très vives dans les fossesiliaques, arrachant des cris au malade à la moindre pression. Vomissements.

Le 5, le mal est aggravé, pouls 120, température 36°9, ventre ballonné, très douloureux à la pression, pas de selle, anurie. Le cathétérisme est répété inutilement. Il donne lieu à une douleur très vive quand la sonde arrive dans la vessie.

Le 6, l’état du malade empire, pouls 120, température 36°6. L’abdomen, considérablement distendu, est le siège d’un épanchement liquide. Quelques gaz et très peu de matières sont rendus par l’anus.

Cinq vomissements dans la journée. Anurie. Dyspnée existant depuis la veille et rappelant la dyspnée urémique. Peu de

délire, le délire est modéré, tranquille, doux, transitoire, dont on tire facilement le malade. On porte le diagnostic de rupture vésicale.

Le 7, les symptômes précédents persistent, la température est descendue à 35°8. L'intervention est décidée,

Laparotomie médiane, ouverture du péritoine., Ecoulement d’un liquide sanguinolent, très abondant, deux litres environ. Ce liquide à une odeur spéciale, et rappelle assez bien celle de l'urine fortement teintée. La vessie est reconnue saine; elle conserve tout le liquide injecté par le canal de l’urèthre au moyen d’une sonde molle. Pas de perforation du côté de l’intestin, mais le bassin est plein de sérosité sanguinolente, sans traces de parcelles alimentaires ou de substances pouvant provenir du tube digestif. Quelques adhérences dn côté du cæcum. Lavages répétés. Drainage à cause du suintement séro-sanguinolent très abondant. L’abdomen est refermé. Pansement.

Le 7, à quatre heures du soir, le blessé se déclare soulagé, la température est remontée à 37°1. Il’ne souffre pas, il ne se plaint que de la soif. Anurie persistante, cathétérisme sans résultat. Pas de vomissements. Dyspnée un peu moins forte.

Le 8, le pouls est à 130, la température est retombée à 36°8; délire; le malade, qui reconnaît tout le monde, sauf la religieuse, veut se lever; la dyspnée est forte. Cette dyspnée et ce délire, qu’en raison de l’anurie persistante, nous considérons comme étant d’origine urémique, ne nous laissent plus d’espoir.

Dans la nuit du 8 au 9, le malade tombe peu à peu dans le coma, dont une interpellation un peu vive le tire à peine. Il meurt le 9 au matin, après quelques convulsions.

Autopsie. — Cadavre d’un homme vigoureux, assez bien musclé. Ventre ballonné. Pas de trace de contusions des parois abdominales. Pas d’épanchement sanguin dans le tissu cellulaire sous-cutané, ni dans les muscles. Par la pression on fait sourdre par le drain un liquide sanguinolent qui remplit la cavité péritonéale. L’incision faite au niveau de la ligne blanche est presque réunie et ne paraît le siège d’aucune inflammation, ni au niveau de la surface cutanée, ni du côté du péritoine, L'intestin grêle, dilaté par les gaz, est sain dans toute son étendue. Le cœcum, également distendu, est le siège d’une

L, AUGARDE, JL

LE IQ RESS

ecchymose très marquée, d’une hauteur de 8 centimètres environ à la face postérieure et s'étendant au méso-cœcum. Il y a à ce niveau un certain degré de péritonite. Le côlon présente également dans sa portion descendante deux ecchymoses indiquant bien que le blessé à été pour ainsi dire ballotté et que le traumatisme a porté en plusieurs endroits. Sur ces différents points l’infiltration sanguine est surtout sous-séreuse et intra-museuleuse, la muqueuse, probablement en raison de sa mobilité sur la tunique musculeuse est intacte et ne présente aucune rupture, nulle trace d’éclatement ou de déchirure. Rien de spécial du côté de l’estomac qui est plein de liquide. La vessie est saine et ne contient pas de liquide. Le foie, la rate, le pancréas sont sains. La fosse iliaque droite est pleine d’un liquide séro-sanguinolent très abondant ayant une odeur spéciale qui nous fait penser à de l’urine mêlée à du sang. Lorsque le cadavre a été renversé et que la partie liquide de l’épanchement a disparu on trouve encore sur toute la surface du bassin et de la région rénale, un magma d’une épaisseur de 2 centimètres, de couleur lie de vin et ayant beaucoup d’analogie avec la chair de boudin: cuit. Sous cette matière, formée d’un mélange de sang et d’urine, une vaste poche molle, fluctuante, piriforme, d’une longueur de 20 centimètres, constituée par un bassinet dilaté. L'ouverture donne lieu à l’écouiement d’un liquide rougeâtre, analogue à de la lie de vin, formé sans aucun doute d’urine mêlée de sang, et pouvant être évalué comme quantité à un litre et demi. La tumeur est constituée par une poche unique, et la substance rénale notablement aplatie sur ses faces porte, au niveau de son hile et de son extrémité inférieure, les traces d’une contusion violente qui a détruit l’uretère ainsi que la tunique propre de l’organe en cet endroit. En dessous de cette poche rénale formant, comme nous venons de le voir, une hémo-hydronéphrose, le muscle carré des lombes, l’aponévrose des transverses de l’abdomen sont infiltrés de sang. Si maintenant nous passons à l’examen du rein gauche, nous y trouvons exactement les mêmes lésions mais atténuées. Nous avons vu plus haut que le côlon descendant, dans sa portion qui correspond au rein gauche, présentait deux points ecchymotiques. On trouve dans le bassin le même liquide séro-sanguinolent, le même magma; le tissu

rénal est contusionné, et au niveau de la naissance de l’uretère les tissus sont comme écrasés, le conduit excréteur ne peut être retrouvé. L’hydronéphrose ici encore existe; une urine rougeñtre s’est accumulée dans le bassinet; mais en quantité moins considérable qu’à droite, environ 15 centilitres ; le tissu rénal est moins atrophié et la forme de la tumeur est sphéroïde. On ne trouve traces de calculs dans aucun des deux reins.

Duplay a rapporté en 1878 une observation très curieuse d’épanchement séreux dans le péritoine, formé par unliquide citrin et ayant de la tendance à la reproduction. Au début d’ailleurs le malade présenta des symptômes de péritonite. Voici cette observation :

OBSER V ATION

(Durray : Archives générales de médecine, 1878, t.

Le 2 juin 1877, Louis R..., tenant par la bride deux chevaux attelés à une voiture chargée de 4.000 kilos de plâtre, fut pris entre le timon de sa charrette et une voiture lourdement chargée. Le choc eut lieu à la partie inférieure du sternum, mais le timon, glissant de haut en bas, vint buter l’hypocondre droit. De l’avenue de l'Opéra où le traumatisme eut lieu jusqu’à l'hôpital Saint-Louis, Louis R..., put marcher seuk conduisant ses chevaux par la bride. Agé de 30 ans, très vigoureux, et sans antécédent héréditaire, R.…., à son entrée à la salle Saint- Augustin à huit heures du soir, une heure après l’accident, accuse à peine une légère douleur dans la région abdominale contuse. Les parois de l’abdomen ne présentent aucune lésion apparente ; ni rougeur, ni ecchymose, ni ballonnement. Le lendemain matin, 3 juin, M. Duplay ne put constater aucun signe physique ou fonctionnel ; le malade a mangé, dormi, et bu presque comme d'habitude, Mais le soir vers trois heures de