Beausoleil. Revue Moure. 1893, p

PRE a

Re di

dans la narine gauche une tumeur d’un gris rosé paraissant assez mobile, quoique non pédiculée, ayant l'aspect d'un véritable polype muqueux. En arrière de celle-ci, on en voit une autre, moins volumineuse, mais de même nature.

Ces deux tumeurs ne se rétractent pas sous l'influence de la cocaïne.

On peut se rendre compte, avec le stylet, que ces néoplasmes sont insérés sur la partie antérieure du cornet moyen par une large surface. Au-dessous, on sent très nettement que le cornet est très hypertrophié et qu'il est impossible de le contourner du côté de la cloison.

Après avoir enlevé les parties molles, on trouve en effet, un cornet très volumineux formant une tumeur dure, rugueuse à sa surface, refoulant la cloison, sur laquelle elle s’appuye fortement.

Le bord inférieur de la tumeur descend jusqu'au niveau du plancher nasal et comprime le cornet inférieur.

La narine se trouve presque complètement obstruée, de telle sorte que la respiration nasale ne se fait que très difficilement.

Le stylet poussé au-devant du cornet pénètre facilement dans la cavité et fait porter le diagnostic de kyste osseux.

Par l'ouverture faite avec le stylet, il ne s'écoule aucun

liquide, ce qui permet de supposer que la cavité est seule-

ment remplie d’air.

Les parois du kyste étant très molles et très friables, la plus grande partie de la tumeur est enlevée à l’anse froide. La muqueuse qui tapisse l’intérieur de la coque est très

épaissie et donne assez bien par son aspect l'idée de polypes

muqueux ; mais il ne s'agit en réalité que d’un simple épaississement.

Dans la même séance, le reste de la tumeur est enlevé avec des pinces coupantes et des ciseaux.

L'ablation se fait assez facilement. Il survient cependant une perte de sang assez abondante pour nécessiter un tamponnement à la gaze iodoformée.

Le lendemain 29 avril, après avoir bien nettoyé la fosse nasale, on constate que toute la portion kystique du cornet est bien enlevée ; il ne reste plus qu'une petite saillie sur la région postérieure de cet os qu'une simple cautérisation galvanique suflit à faire disparaître.

Toute la muqueuse environnante, quia subiune dégénérescence polypoiïde très marquée, est ensuite cautérisée au galvanocautère.

Le 3 mai, la respiration nasale est complètement rétablie ; il n’y a aucune réaction inflammatoire.

Quelques jours après la malade peut rentrer chez elle.

L'examen histologique est fait par MM. Sabrazès et Rivière.

La tumeur est formée à la périphérie, par un épithéliome cylindro-cubique stratifié, louche, comme macéré et discontinu ; au centre, par du tissu myxomateux creusé comme une éponge d'une infinité de petits kystes muqueux. Les vaisseaux y sont en petit nombre et sans dilatations anormales.

La paroi est constituée par de l’os spongieux très découpé, disposé en minces lanières dont les vaisseaux médullaires sont augmentés de volume ; au-dessous, par une faible pro-

portion de tissu érectile isolé dans une trame fibreuse au

milieu de laquelle sont des glandes agminées tout à fait normales. Cette paroi s’isole çà et là de l'enveloppe osseux, dont elle est séparée par des hémorrhagies.

Cette tumeur était donc représentée par unnoyau myxomékystique entouré de tissu fibreux au milieu duquel existent des traînées de tissu érectile.

La bordure osseuse périphérique est amincie, congestionnée : elle est, sur certains points, décollée du tissu sous-

jacent par des hémorrhagies.

OBSERVATION XV (Myerson).

J'ai observé 5 cas, qui étaient unilatéraux, et compliqués deux fois de polypes muqueux.

Il s'agissait de cas observés dans le sexe féminin, particularité non remarquée encore par les auteurs.

Il me faut décrire ici un de ces cas, qui mérite une description plus exacte, du fait de sa grosseur et de ses complications singulières.

M. D..., 22 ans, se plaint d'obstruction nasale complète de la fosse nasale gauche, de céphalalgie localisée surtout à gauche, et de cauchemars. Le malade alors se réveille la nuit en pleine angoisse et est pris d'une sensation de sécheresse au cou et à la cavité buccale. La maladie remonte à dix ans, et la situation s’est aggravée progressivement depuis un an. Il y a une sécrétion nasale abondante et purulente.

Le malade est de haute stature, maigre, et de mauvaise

apparence. À l'aspect extérieur, on remarque: que le nez est

sors extraordinairement large, notamment à la partie osseuse qui en forme la racine; la partie gauche du dos du nez est bosselée et proéminente. A l'examen des cavités nasales on trouve ce qui suit : fosse nasale droite : fortement rétrécie par suite de la convexité droite du septum, aussi bien dans sa portion cartilagineuse que dans sa portion osseuse.

Fosse nasale gauche.— Complètement remplie de polypes muqueux qui arrivent jusqu'aux narines.

Rhinoscopie postérieure montre la choane gauche oblitérée par un polype muqueux de la grosseur d'une châtaigne qui remplit les 2/3 du côté gauche du naso-pharynx. Le polype est de couleur grisâtre, mou et mobile.

L'examen du pharynx, du larynx et des autres organes, est négative.

Les polypes muqueux qui étaient dans la partie antérieure de la fosse nasale sont enlevés. Alors on trouve une tumeur de consistance osseuse, ovale, recouverte de muqueuse; cette tumeur remplit toute la fosse nasale, et elle touche aussi bien la paroi externe et la cloison que le plancher des fosses nasales. On n’apercevait aucun cornet et la tumeur était collée si complètement contre les parois des fosses nasales qu'il était impossible de glisser une sonde même mince entre la tumeur et ses parois. La tumeur est fixe, le passage de l'air est complètement oblitéré. J'étais en présence d’une sorte de grosse bulle osseuse du cornet moyen, et elle fut enlevée de la façon suivante : l'introduction d’un instrument, même très mince, était impossible ; j'utilisai l’anse galvanocaustique ; là encore un fil fin seul avait place entre la tumeur et la paroi nasale ; j’enlaçai la partie antérieure de la tumeur,

et je poussai mon fil aussi loin que possible. J'enlevai ainsi

la grosseur d'une demi-cerise, et je me trouvai en présence d'une ouverture de la grosseur d’un petit pois, et il sortit sous forme pulsatile des gouttes de pus. La sonde était introduite dans la cavité, on voit que celle-ci a 4 centimètres de hauteur. Elle était remplie de pus. Le pus fut enlevé. La cavité est alors estimée du volume d’un œufde pigeon, elle a une paroi lisse. La paroi osseuse était épaisse d'un millimètre”

L’'enlèvement de la tumeur se fit en partie dans plusieurs séances au moyen de pinces et d’anses ; il y eut de fortes hémorrhagies, et ce ne fut qu'après avoir enlevé entièrement cette bulle osseuse que l’on put extirper à l’anse galvanique, le polype muqueux, de la grosseur d’une châtaigne, situé en arrière.

La fosse nasale gauche apparut alors très spacieuse ; le cornet inférieur était comprimé contre la paroi externe, se présentait sous forme d'un repli aplati, tout comme dans un stade approchant de la rhinite atrophique. Dans le méat moyen, il y avait un écoulement purulent qui venait de l’antre d'Highmore. Cette opération fut menée à bonne fin ; le malade jouit d’une bonne santé, d’une respiration libre, et

d’un sommeil paisible.

OBSERVATION XVI (Chiari).

Mme M..., âgée de 30 ans, présentait des troubles nasaux : tantôt de l’obstruction, tantôt un écoulement abondant. En septembre 1899, elle présenta de légers rhumes et une

légère obstruction de la narine droite, qui disparut bientôt.

Elle se fit cependant examiner, et elle fut effrayée quand les médecins parlèrent d’une tumeur située dans la fosse nasale droite. Certains conseillèrent de fendre le nez et pensaient donc à une tumeur de mauvaise nature. Le Dr Baugarten, de Pest, en enleva un morceau, qui fut trouvé constitué seulement d’une muqueuse hypertrophiée.

Elle vint me consulter le 30 octobre dans une angoisse bien compréhensible. L'examen du nez montra à droite une tumeur rouge, lisse, ronde, invisible à la rhinoscopie postérieure, partant de la région du cornet moyen. Elle remplit le méat moyen, et en partie la région inférieure, maïs laisse un passage suffisant pour mettre la respiration nasale libre. Le stylet s'enfonçait dans une couche molle, épaisse de 2 à 3 millimètres puis touchait l'os. Je portai le diagnostic d’un cornet moyen hypertrophié. Après l’extirpation de quelques amas de muqueuse hypertrophiée, j'explorai et perçai la paroi molle, fortement saignante, et je remarquai que cette tumeur renfermait une cavité, tapissée d'une muqueuse grisâtre. Cette muqueuse était épaisse et très granuleuse. La cavité était du volume d’une noisette, et sa paroi formée de lamelles osseuses: Cette paroi fut extirpée les jours suivants avec des pinces à os. Toute la tumeur fut ainsi enlevée, et la fosse nasale droite redevint libre. Tamponnement à l’iodoforme.

Il s'agit, dans ce cas, vraisemblablement d’une cavité aérienne développée dans le cornet moyen, dès la toute jeunesse. Celle-ci avait dû s'effectuer consécutivement à une inflammation nasale, vraisemblablement de l influenza. Cette inflammation obtura la communication avec les fosses nasales et elle détermina l’altération de la muqueuse, comme le

montrent les granulations. La muqueuse de-ci de-là s’hyper-

trophie. Par suite de la sécrétion de la muqueuse, la mince paroi osseuse se dilate.

L'examen histologique, pratiqué par le professeur von Pultauf, montra: sur des fragments de la bulle osseuse, une muqueuse hypertrophiée avecinfiltration inflammatoire chronique, hypertrophie des glandes et fermeté kystique, et de nouvelles trabécules osseuses ostéophytiques.

Le contenu de la bulle se composait en grande partie d’une

sécrétion épaisse, et aussi de granulations fort nombreuses.

OBSERVATION XVII (Wagnier) (1).

Le sujet de cette observation est une dame de 24 ans qui me fut envoyée il y a quelques semaines par notre confrère le Dr Riche (de Jeumont). Cette femme, mariée et mère d'un enfant de 3 ans, avait été très bien portante jusqu'à la fin de l’année dernière. Cependant, dans l'enfance elle avait eu de fréquentes angines et ses amygdales étaient assez volumineuses ; elle respirait la bouche entr'ouverte; mais cette respiration nasale incomplète, qui avait persisté à l’âge adulte, ne produisait aucune gêne, aucune incommodité ; il n'y avait pas d'écoulement nasal habituel. D'un tempérament nerveux assez prononcé ; elle n’avait cependant jamais

présenté d'accidents hystériformes.

1. Wagnier. Bulle osseuse ethmoïdale compliquée de dégénérescence myxomateuse de la tumeur avec phénomènes nerveux consécutifs. Revue de Moure, 1895, 15 novembre, p. 1073.

En décembre 1894, elle eut l'influenza avec coryza intense, et elle commença à ce moment à éprouver des douleurs frontoorbitaires vives, qui s’accompagnèrent de phénomènes nerveux : frémissements dans les membres inférieurs, sensation de froid à la nuque et au bas de la colonne vertébrale, sensation d'affaiblissement et d’engourdissement des membres supérieur et inférieur droits. Ces phénomènes persistèrent après la fièvre grippale, et il s’y joignit un vertige presque continuel, et parfois même si prononcé que la malade devait chercher un appui pour ne pas tomber; ce vertige s’accompaguait d'un état nauséeux, sans vomissements et avec conservation de l'appétit et des fonctions digestives. Ces symptômes, avec des accalmies plus ou moins prononcées, n'avaient jamais cessé lorsque je vis la malade pour la première fois. L'état général était cependant resté bon.

Je trouvai la narine droite complètement obstruée et je vis, remplissant toute la cavité, une tumeur terminée en avant par une extrémité arrondie, et dont toute la partie accessible à la vue était dure et recouverte d'une muqueuse lisse, épaisse, rouge sombre. Elle était étroitement adossée à la cloison, qu'elle repoussait à gauche, rétrécissait ainsi la fosse nasale gauche dans toute sa profondeur. Le stylet pouvait contourner la tumeur dans une assez grande étendue.

A sa partie supérieure, il y avait deux petites masses globuleuses ayant l'aspect et la consistance de polypes muqueux ; j'en fis immédiatement l’extirpation. Il n’y avait pas de déformation appréciable à l'extérieur, et la rhinoscopie postérieure ne révélait rien d’anormal.

En présence de cette tumeur lisse, de consistance osseuse

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recouverte d'une muqueuse seulement hypertrophiée, je songeai immédiatement à une bulle osseuse ethmoïdale.

Entourant la partie la plus saillante de la tumeur avec l’anse galvanique, je la sectionnai sans difficulté et amenai une cupule osseuse tapissée à l’intérieur d’une muqueuse mince et pâle. La vue pénétrait alors dans la profondeur d'une cavité qui s’étendait jusqu'à environ 4 centimètres et formait un ovoïde allongé se terminant en pointe assez fine, sans cloisonnement ni arèête ; aucun liquide ne s'était écoulé.

Les pinces coupantes que j'avais à ma disposition ne permettant pas l'ablation de cette coque, je me procuraiune pince de Grunwald, et dans une seconde séance, quelques jours après la première, je pus très facilement enlever par morceaux la plus grande partie de la bulle, surtout du côté externe ; pour la partie adossée à la cloison, je la repoussai vers la partie externe avec un élévateur et, la fracturant ainsi, j'obtins un passage pour les mors de la pince, qui me permit de pousser le morcellement jusque près du fond de l'ovoïde. À mesure que j'avançais en profondeur, je trouvais le revêtement extérieur de la tumeur beaucoup plus épais ; il prenait l'aspect de la dégénérescence myxomateuse, avec de pütits nodules arrondis et durs. J’extirpai done ainsi la bulle jusqu’à son point d’attache profond. À un moment, le sang, qui n'avait coulé que modérément jusque-là et n’avait pas entravé sérieusement l'opération, parut avec assez d’abondance ; je dus tamponner, et, la malade se sentant fatiguée, je remis la suite à quelques jours plus tard.

Lorsqu'elle revint, je trouvai la cavité nasale largement désobstruée et la paroi pharyngienne postérieure visible sur

une étendue assez grande ; il ne restait de l’ovoïde que, tout

au fond, une cupule ébréchée vers la partie interne, de sorte que la cloison était entièrement libre et que le cornet supérieur était visible. Les douleurs fronto-orbitaires avaient disparu, toutes les manifestations nerveuses avaient presque entièrement cessé ; il persistait un peu d’engourdissement du bras droit et un certain degré de vertige.

J'extirpai encore quelques fragments de la partie externe de la coque revêtue de sa muqueuse épaissie et dure, d’aspect gélatineux.

Tous les symptômes, même les vertiges, ont disparu depuis lors.

Les fragments recueillis ont été l’objet d’un examen attentif de la part du Dr Augier, qui a bien voulu me remettre la note qui suit :

« J'ai pratiqué des coupes, après durcissement dans l’alcool, sur les petites masses polypeuses de consistance molle, les parties contenant du tissu osseux ont été préalablement décalcifiées dans l'acide picrique, durcies ensuite dans l'alcool absolu ; les coupes ont été colorées, soit avec du carmin soit à l'hématoxyline.

L'examen des coupes pratiqué surles fragmentscontenant

de los ont montré les détails suivants : la plus grande éten-

due de la coupe est représentée par la muqueuse olfactive-

hypertrophiée ;la surface de la muqueuse possède un épithélium de revêtement qui présente, sur une certaine étendue, lescaractères normaux de l’épithélium cylindrique à cils vibratils ; sur le reste de la coupe, cet épithélium est remplacé par un revêtement de cellules épithéliales stratifiées, analogue à celui des muqueuses dermo-papillaires ; cet

épithélium pavimenteux stratifié présente, d’ailleurs, une

RE inégale épaisseur sur les divers points de la muqueuse ; les points où il estle plus épais sont ceux où la muqueuse est le plus altérée.

Le chorion de la muqueuse présente presque partout une dilatation très prononcée de tous les vaisseaux et, en outre, une infiltration leucocytaire abondante, soit périvaseulaire, soit diffuse. Les glandes qui s’enfoncent dans la muqueuse offrent manifestement des traces d'irritation ; leur embouchure et la portion du canal excréteur qui leur est contiguë sont élargies ; et des cellules épithéliales ou des leucocytes ont desquamé dans la cavité du canal ; en outre, on constate que, par places, l’épithélium de revêtement du canal excréteur et des autres canaux qui en partent a végété et formé des élevures papillaires dans l'intérieur même des canaux glandulaires ; enfin, ces canaux, ainsi que les culs-de-sac glandulaires, sont devenus kystiques par places. On trouve, en outre, des lésions manifestes d’ostéiteraréfiante auniveau de la charpente osseuse ; l'os sur lequel la muqueuse repose est échancré dans un grand nombre de points ; au niveau de ces lacunes, il y a une couche continue soit de cellules, soit de cellules géantes ; ces éléments sont les témoins et probablement les agents de la résorption osseuse ; les espaces médullaires de l'os en voie de résorption sont agrandis.

En somme, sur ce fragment de muqueuse olfactive, on trouve à la fois des lésions irritatives intenses de tous les éléments (cellules de revêtement, glandes, charpente conjonctive et même osseuse).

Sur les masses polypeuses, les coupes démontrent l’existence de lésions à peu près semblables, mais plus accentuées

encore. Lerevêtement épithélial de la surface de ces masses

est resté exclusivement cylindrique, mais ses éléments forment d’épaisses assises, très inégales ; les glandes qui, à partir de cet épithélium, s’enfoncent dans le tissu sous-jacent, sont presque partout très kystiques ; enfin, la charpente conjonctive est très vasculaire; mais l'altération la plus prononcée estuneinfiltration œdémateuse qui a dissocié et refoulé les fibres et les faisceaux de la muqueuse ; entre ces fibres et ces faisceaux refoulés, on trouve une substance finement granuleuse contenant, par places, des leucocytes et quelques globules rouges.

En résumé, les lésions constatées sont les suivantes:

10 Hypertrophie de la muqueuse olfactive avec modifications de la charpente osseuse sous-jacente, de nature irritative ;

/égétations ou masses polypeuses gré es sur cette

ER

muqueuse et caractérisées par la dilatation kys ;

des et l’état œdéimateux du chorion de la muqueuse.

que des glan-

OBSERVATION XVIII (Rousseaux) (r).

Le cas du D' Wagnier me rappelle un malade opéré il y a quelques jours et qui était également atteint d’une affection peu commune du cornet moyen. Il s’agit d’un jeune homme atteint depuis 8 mois environ de sténose nasale progressive

à gauche. Il n’a jamais souffert ni eu de fièvre.

1. Société Belge d’otologie et de laryngologie, séance de l'après-midi du 16 juin 189b.

On ——

A l'examen rhinoscopique, je constate une tumeur puriforme, à grosse extrémité en avant, fluctuante, dépendant du cornet moyen et occupant toute la narine. Muqueuse normale. Pas de pus ni dans les méats ni entre le cornet et la cloison. Ayant enlevé une tranche de cette tumeur au moyen de l’anse galvanique, je me suis trouvé en présence d’une cavité remplie d'un pus épais et jaunâtre, cavité close de toutes parts, formée en avant par la muqueuse, à droite et à gauche par los refoulé de chaque côté.

J'avais donc affaire à un abcès formé dans l'épaisseur du cornet moyen; une véritable ethmoïdale ; et si je me suis permis d'attirer votre attention sur ce fait, c'est à cause

du développement vraiment considérable de la tumeur.

OBSERVATION XIX (Rueda) (1).

F. H..., âgé de 5o ans, et sans antécédents dignes d’être rapportés, vint à mon cabinet en 189% pour être guéri d'une obstruction nasale. Cette même maladie l'avait déjà amené à me consulter deux ans auparavant. Je trouvai alors une cloison fortement déviée à gauche : au niveau de la convexité, se trouvait une crête cartilagineuse qui permettait à peine devoir un polype myxomateux situé à la partie postérieure de la fosse nasale qui l’obstruait complètement.

A droite, malgré la présence d’une dilatation ampullaire du

1. F. Rueda. Cystoma osseo del cornetto medio Bollet, delle malattic dell Orecchio, della Gola e del Waso, 1895,

n°9, p.120; Lapeyre

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cornet moyen et l'existence d’un polype, l’obstruction n'était pas complète, étant donnée l'ampleur relative de la fosse nasale de ce côté.

J'enlevai la crête cartilagineuse et le polype de la fosse nasale gauche, puis perdis le malade de vue.

Lorsqu'il revint me voir la seconde fois, l'examen rhinoscopique me permit de découvrir des changements notables dans l'aspect des fosses nasales, changements qui font l’objet de cet article. |

Dans la narine droite je vis une intumescence arrondie de la couleur du tissu myxomateux qui occupait toute la superficie et occasionnait une obstruction complète. A sa partie antérieure, existait un véritable polype. Ecartant avec une sonde le polype, je vis, à sa partie externe, en un point correspondant au méat moyen, près d’un amas de végétations muqueuses, couler du pus blème et épais. Explorant avec la sonde la tuméfaction arrondie d’où pendait le polype, je vis qu'elle avait une consistance dure.

Il existait une douleur obtuse orbitaire et frontale. Mais je ne pus guère en préciser l'importance, le malade ne voulant pas avouer qu'il souffrait.

Je fis le diagnostic de dégénérescence myxomateuse superficielle du cornet moyen, polype muqueux de ce cornet, dégénérescence myxomateuse du méat moyen, avec probablement empyème consécutif des cellules ethmoïdales antérieures et finalement dilatation du cornet moyen.

Je procédai immédiatement à l'ablation des végétations et du polype ; cette opération eut pour résultat la diminution

immédiate de la suppuration du cornet moyen, ce qui prouve

en bien que l'empyème des cellules ethmoïdales était dû à la rétention des produits septiques.

Cependant l'obstruction nasale persistait presquecomplète, la dilatation du cornet moyen mesurant environ 1 centimètre tant dans son diamètre transversal que dans son diamètre vertical.

Ne pouvant préciser la nature du contenu de la bulle, j'en fis part à un explorateur qui me montra qu'elle ne contenait pas de liquide. L’exploration au stylet à travers la perforation me permit de diagnostiquer l'existence d’une néoformation myxomateuse à l'intérieur de la dilatation. J'extirpai alors la tumeur à l’anse galvanique et pus constater qu'elle était formée d’une seule cavité osseuse, remplie entièrement

d'un tissu myxomateux.

OBSERVATION XX (A. Stieda) (1).

Jeune fille de seize ans, a toujours eu de l'obstruction nasale. Depuis 4 ans, elle remarque un écoulement de pus dans le pharynx. Il n’y a jamais eu d'écoulement de pus par les narines. La malade n’a jamais eu de maux de tête, ni de douleurs faciales ni de tuméfaction. En décembre 1894, elle vint à la consultation à la polychinique du Professeur Korner.

Etat présent. — Palais plus haut que normalement ; pas

d'anomalies dans la position des âents.

1. Stieda. Ueber Knochenblasen in der Nase Arch, fur Laryng. und Rhinol., vol. IV, 3° fasc., 1895.

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La narine gauche est complètement remplie par une tumeur, qui repousse tellement la cloison à droite que la respiration nasale, nulle à gauche, est également presque supprimée à droite.

Un examen attentif montre que la tumeur, grosse comme une cerise, occupe la région où se trouve d'ordinaire l’extrémité antérieure du cornet inférieur. L’exploration avec la sonde fait constater, qu’elle est de nature osseuse , elle est recouverte en avant d'une muqueuse mince, d'aspect normal ; vers la cloison la muqueuse du revêtement de la muqueuse est hyperplastique.

Après cocaïnisation, la tumeur est enlevée à l’aide d’un conchotome ; il en sort une assez grande quantité de pus. La paroi osseuse de la tumeur a environ r mm. 50 d’épaisseur. Son volume est celui d'un noyau de cerise.

Après ablation de ce kyste osseux, on arrive en haut et en dehors dans une cavité si large quelle fut prise à première vue pour l'antre d'Highmore ouvert. Mais après une nouvelle cocaïnisation, l'examen à la sonde montra que la cavité était formée par une bulle osseuse communiquant avec la bulle enlevé ; la paroi de l’antre d'Highmore avait été repoussée en dehors par le développement de ces cavités. Bien que la bulle osseuse fermât encore complètement le nez, la malade pouvait respirer par l'ouverture antérieure de la cavité de la bulle, ce qui indiquait nettement que cette bulle devait être ouverte en arrière. Du reste, fait confirmatif : la malade avait remarqué un écoulement de pus en arrière.

La tumeur n'était pas visible par la rhinoscopie postérieure : on apercevait seulement les extrémités postérieures

des cornets, normales et égales des deux côtés.

En janvier 1895, la patiente fut admise à la clinique, pour que l'on procède à l’ablation complète du kyste osseux à l’aide de l'anse galvanocaustique. Mais il fut impossible de passer l'anse entre la tumeur et la cloison d’une part, entre la tumeur et la paroi externe du nez d'autre part. Une partie de la paroi fut enlevée avec le conchotome. A la suite de cette intervention, on put faire passer l’anse près du cornet moyen d'où partait la bulle osseuse où elle ne s’appuyait pas si fortement sur la paroi nasale.

Ici encore, la paroi, de forme très irrégulière de la bulle osseuse, ne put être enlevée que par fragments. On enleva en tout une douzaine de lames osseuses ayant jusqu'à 4 centimètres carrés de dimension.

La grosseur de la bulle principale atteignait certainement celle d’un œuf de poule. L'épaisseur de la paroi, qui contenait un grand nombre d’excavations irrégulières, était de 1 mm. 5 à 3 millimètres. Sur sa face interne, se trouvaient quelques polypesde la grosseur d'un pois.

Pour l’exa men microscopique, les fragments enlevés furent immédiatement placés dans l’alcool et, après durcissement complet, décalcifiés dans une solution à 5 0/0 d'acide nitrique. Un séjour d'une demi-journée dans la solution fut suflisant pour la décalcification. Les préparations furent ensuite bien lavées, durcies de nouveau dans l'alcool et incorporées dans la paraffine. L’épaisseur des coupes était en moyenne de7,5 à 10 millimètres.

Résultat de l'examen histologique. — Le revêtement muqueux externe présente le caractère de la muqueuse nasale ; il présente un épithélium pavimenteux stratifié, renferme

des glandes muqueuses et des vaisseaux sanguins dilatés.

La muqueuse tapissant l’intérieur de la bulle osseuse ne contient pas de glandes muqueuses, porte un épithéliome vibratil, qui est tranformé également par places en épithélium pavimenteux. Les polypes qui en partent sont en partie des polypes muqueux, œdémateux, en partie des polypes avec forte vascularisation.

La partie la plus intéressante de la coupe est la couche osseuse. Cette couche est limitée en dehors et en dedans par les tractus conjonctifs fermes du périoste. Elle montre une stratification lamellaire, et son épaisseur est variable suivant les points. Presque partout, on est frappé du développement abondant des ostéoblastes qui souvent s’interposent en plusieurs couches entre le périoste et la substance osseuse et sont surtout nombreux au bord externe de la couche osseuse. En même temps que les processus de prolifération, on rencontre aussi, bien que dans une moindre mesure, des phénomènes de résorption : on trouve des ostéoclastés dans . les lacunes d'Howschef ; en quelques endroits les ostéoclastes sont plus nombreux et ont amené un fort épaississement de la lame osseuse. Le stroma abondant des muqueuses et le périoste sont traversés par des leucocytes à noyaux lobés et fragmentés ; il existe aussi beaucoup de cellules rondes à granulation acidophile.

L'examen microscopique a été fait d’abord par le professeur Labaroch qui, montrant la préparation à la Société médicale de Rostock, a appelé l'attention sur l'importance des altérations périostiques et ostéiques constatées, altérations

pouvant expliquer le développement des bulles.

soi

OBSERVATION XXI (Stieda) (1).

Jeune fille de 19 ans ; n'a jamais pu respirer du nez. Il y a deux ans, elle fut prise subitement de violents maux de tête et de phénomènes d’oppression. Elle perdit bientôt connaissance et ne revint à elle qu’au bout de deux jours. Elle n'aurait eu alors ni fièvre ni convulsions. Depuis cette époque, elle souffre de maux de tête extrêmement violents, surtout au niveau du front ; ces maux de tête persistent toujours quelques heures et l’obligent à se coucher. Plus tard, ils’ajouta à ces phénomènes des douleurs siégeant à la racine du nez et des accès de dyspnée survenant d'ordinaire la nuit. Dans l'été de 1894, la malade se présenta pour la première fois à la polyclinique. Les deux côtés du nez étaient alors complètement obstrués par un gonflement des cornets inférieur et moyen dont la muqueuse avait subi une grave dégénérescence polypeuse. Les excroissances des cornets inférieurs furent enlevées avec l’anse froide ; de même des récidives en automne de la même année et au printemps de 1895. Depuis lors, la patiente pouvait respirer par le nez pendant le jour ; mais la nuit, elle dormait encore la bouche ouverte. Les forts maux de tête et les accès de dyspnée persistaient sans modification. La patiente fut admise dans la clinique en juillet dernier pour l'ablation des cornets moyens hypertrophi-

ques. L’anse galvanique ne pouvant passer entre les cornets

1. Stieda. Arch. fur Laryng. und Rhinol., 1895, vol. III, fase. IIT.

et la cloison, non plus qu'entre les cornets et la paroi externe du nez, les cornets furent enlevés successivement avec le conchotome.

Le cornet moyen gauche fut trouvé complètement transformé en bulle en avant. Sur le cornet droit, une bulle osseuse fut ouverte par la deuxième incision. Les bulles étaient plus grosses qu'une fève et recouvertes en dedans d'une muqueuse mince, lisse. La muqueuse externe avait subi une dégénérescence polypeuse grave.

On ne put procéder que lentement en raison de la forte hémorrhagie consécutive à chaque opération. La malade se trouve encore actuellement en traitement. Les maux de tête ont à peine diminué jusqu'ici ; il est survenu des maux d'oreille et de dents à la suite de l'intervention opératoire.

L'examen microscopique des fragments de bulle enlevés a montré la muqueuse interne sans glandes muqueuses et œdémateuses par places. L'’intima et l'adventicia des artères étaient fortement épaissis el transformés en partie en tissu conjonctif rigide ; en partie en tissu conjonctif très cellulaire.

La partie osseuse de la paroi était constituée par une simple couche mince de tissu osseux limité par une couche relativement mince d’ostéoblaste. Par endroits, on reconnaissait un processus de résorption à l'excavation de la substance osseuse.

Le revêtement muqueux externe était généralement très épais, œdémateux en beaucoup de points et portait un épithélium pavimenteux stratifié.

Les glandes muqueuses étaient fortement hypertrophiées. Vers l’épithélium, la muqueuse présentait une infiltration

extraordinaire par des leucocytes.

OBSERVATION XXII (Stieda).

Il s’agit d’une patiente de 25 ans en traitement pour une maladie d'oreille. L'examen du nez montra le cornet moyen gauche fortement grossi. La cloison était déviée à droite. La patiente se plaignant de l'obstruction de la narine gauche, la muqueuse hypertrophique fut enlevée avec l’anse galvanocaustique. Il en résulta sur la face médiale de l'extrémité antérieure du cornet une petite ouverture à travers laquelle la sonde pénétra dans une cavité d'à peine 3/4 de centimètre de profondeur. La bulle osseuse fut enlevée également avec l'anse galvano-caustique. L'examen microscopique de la paroi bulleuse ne montra qu’en un petit nombre de points une prolifération périostéitique avec formation d'ostéoblastes. Ce léger processus inflammatoire correspond parfaitement au

faible développement de la bulle.

OBSERVATION XXIII (Rousseaux) (1).

Dans la pièce anatomique que j'ai l'honneur de vous présenter, le cornet moyen est considérablement augmenté de volume, surtout dans sa partie antérieure.

A ce niveau, il mesure, depuis le bord inférieur jusqu’à la

r. Rousseaux. Cornet ampullaire. Société Belge d'otologie et de laryngologie, séance du 93 février 1896.

STONES lame criblée 38 millimètres et 18 millimètres d'épaisseur ; sa longueur totale est de 50 millimètres. A l’état physiologique les dimensions sont de 23 millimètres, 2 à 3 millimètres et 38 millimètres. En outre les cornets supérieur et inférieur sont atrophiés, et le bord supérieur de ce dernier présente une forte dépression dans laquelle vient se loger le bord inférieur du cornet moyen. Une dépression analogue, correspondant à la face externe de cecornet, se rencontre sur l'apophyse montant du maxillaire supérieur. Sa cloison est deviée à gauche. Ainsi la fosse nasale droite était comblée par le cornet moyen, les autres cornets étant atrophiés ou détruits.

La muqueuse est normale.

En mesurantle cornet moyen, on constate une cavité ovoïde close de toutes parts, dont le diamètre antéro-postérieur mesure 23 millimètres : diamètre vertical et transversal 28 et 15 millimètres. Les parois sont constituées par 3 couches : une membrane intense, très mince, en voie d'organisation conjonctive (avec nombreuses cellules embryonnaires) ; une couche moyenne osseuse et une externe muqueuse. Cette cavité ne renferme que de l'air.

M. Hennebert m'a confié d'autre partune autre pièce dans laquelle l'extrémité du cornet moyen est renflée en ampoule

et contient un myxome.

OBSERVATION XXIV (Brindel) (1).

Il s’agit d'une jeune dame, Mme R..., dont le cornet inférieur était réduit à une petite saillie antéro-postérieure de la

1. Brindel. Des kystes et pseudo-kystes des fosses nasales. Revue de Laryngologie, 1898, no 19, p. 557.

paroi externe de la fosse nasale gauche. Chez elle, le cornet moyen occupait les deux tiers supérieurs des fosses nasales, et à la surface de la tumeur setrouvaient, comme sur les autres parois de la fosse nasale, de petites croûtes sèches et verdâires. Le kyste osseux était formé de plusieurs loges,

dont le contenu était du muco-pus.

OBSERVATION XXV (Hajek) (x).

Femme, 35 ans. Huit jours avant son entrée, a subi des applications de galvanosautère pour obstruction nasale gauche. A la suite de cette intervention, frissons et maux de tête. Examen rhinoscopique. Au-dessus du cornet inférieur gauche, grosse tumeur osseuse douloureuse sur laquelle ont été faites les applications au galvanocautère. Pas de pus. La cloison est divisée du côté opposé. Après cocaïnisation, ablation de la paroi de la tumeur, en plusieurs morceaux, au moyen de l’anse. Du pus épais s'écoule.

La sonde pénètre dans une cavité qui contient un polype dont on fait l’ablation. La muqueuse qui la tapisse est hyperhémiée et hypertrophiée. Avec une fine sonde, on passe, de la cavité, dans le deuxième méat.

Toute la paroi osseuse de la tumeur est enlevée en deux

séances, avec la pince coupante. Le deuxième méat est libre,

1. Hajek. Pathologie und Therapie der cutzündlechen Erkrankunger der Webenhohlen der Nase Wienn. 1899, D,0202:

et à la rhinoscopie on a l'impulsion que la tête du deuxième

cornet manque.

Guérison complète en quatre semaines.

OBSERVATION XXVI (Telley)(1).

La pièce était un gros kyste osseux enlevé du cornet moyen gauche d’une jeune femme, âgée de 29 ans, qui se plaignait d’obstruction nasale et qui souffrait au niveau de la racine du nez, et mouchait continuellement un liquide clair surtout par la narine gauche.

Le kyste contenaif une sécrétion muco-purulente et quelques granulations œdémateuses.

Il fut enlevé en coupant l'insertion du cornet moyen à la paroi externe du nez avec des ciseaux puis en attirant la portion semi-détachée.

Telley a cherché avec soin la communication du kyste avec les cellules ethmoïdales, mais il n’en a pas trouvé.

La malade ne présentait aucun symptôme de ethmoïdite. Elle a du reste très bien guéri après l’ablation du kyste et

n’a plus jamais présenté aucun trouble,

OBSERVATION XXVII (Lake) (2).

Il s’agit d'une fillette ayant le facies adénoïdien, bien

qu'elle n’ait qu'une trace de végétation adénoïde.

4 H. Telley.Specimen of a Bony Cyst of midole turbinate one.

2. Richard Lake. Case of bullous middl Turbmates. Soc. Laryng. Londres, 3 mars 1900.

Son nez a graduellement augmenté de volume et ses parents l'amènent à l'hôpital à ce sujet.

Les cornets moyens sont tous les deux bullins.

Le cornet moyen gauche est plus volumineux que le droit.

En vertu de ce fait qu'il n’y a là rien de pathologique je serais heureux d'avoir l'opinion des membres de cette assemblée sur un traitement autre que l'opération ou l’inci-

sion.

OBSERVATION XXVIII (Sundholm) (1).

Une servante, originaire d’'Helsinfors se présente à la polyclinique au commencement d'avril 1900. Depuis plus de 10 ans, la malade avait fréquemment des coryzas; en même | temps elle constatait une obstruction complète de la fosse - nasale droite, persistant même en dehors de tout rhume de cerveau.

Elle fut traitée, il y a 5 ans, par un médecin qui lui extirpa de la fosse nasale droite un polype d’après les dires de la malade. L'obstruction nasale fut supprimée pendant longtemps. Puis, graduellement les coryzas se manifestèrent de nouveau, etau courant de l’année dernière, la malade remarqua, au côté droit du nez l'apparition d’une tuméfaction déterminant l’obstruction nasale de ce côté. La malade ne se plaint d'aucun autre symptôme.

La malade est un peu maigre, chlorotique. Aucun autre

1. Sundholm. Archiv. fur Laryng.und Rbhinol. 1900, Bd. XI, p. 382.

trouble organique apparent. Il existe un gonflement du nez à droite, à la partie moyenne. La rhinoscopie antérieure montre du côté droit de la narine une tumétaction du volume du bout du doigt, recouverte d’une muqueuse rouge, bleuätre, non injectée. La tumeur paraît remplir toute la fosse nasale refoulant la cloison du côté opposé ; le méat inférieur seul est libre. A l'exploration à la sonde, on reconnaît que cette tumeur a une consistance osseuse, qu’elle n’est pas adhérente au plancher, maïs est intimement accolée à la cloison d’une part et d'autre part à la paroï externe des fosses nasales sur une étendue de 1 centimètre. En haut on passe facilement au-dessus de la tumeur. Donc cette tumeur est libre en avant, en arrière, en haut, en bas et en dedans; elle est fixée seulement en dehors. Le passage de l'air est conservé. La tumeur a la grosseur et le volume d’un pruneau.

Il est impossible de faire la rhinoscopie postérieure. Car dès qu'on accroche le voile, un vomissement se produit,

La malade demande à être débarrassée de sa tumeur le plus tôt possible.

L'opération dut être pratiquée sans chloroforme. On fit un tamponnement postérieur pré-opératoire. La grosseur de la tumeur rendit nécessaire l’incision de l'aile du nez. L'incision étant pratiquée et l’aile du nez ayant été réclinée, la tumeur est explorée avec le doigt. Elle est reconnue non adhérente à sa partie postérieure. On y engage une large curette, et la tumeur est ainsi extirpée. La tumeur se présente alors comme formée d’une couche osseuse, mince comme du papier, recouverte intérieurement d’une membrane lisse séreuse, et extérieurement d’une muqueuse hyper-

trophiée. La bulle osseuse était vide et ne rentermait vrai-

semblablement que de l'air. Le reste de la bulbe dut être extirpé à l'aide d'une curette et je tamponnai à la gaze iodoformée. L’aile du nez fut suturée à la soie et le tamponnement postérieur fut retiré.

Quatre jours après l'opération, l'hémorrhagie étant complètement arrêtée, un examen plus approfondi du nez fut possible.

.Je trouvai alors un lambeau de muqueuse détaché, flottant et situé au niveau du cornet moyen. La paroi externe de la bulbe osseuse avait subsisté ; elle fut enlevée facilement à la pince. Quelques jours plus tard, en enleva encore un reste de la paroi de la bulle.

Cette bulle osseuse était formée par le cornet moyen. Elle avait la grosseur et la forme d'un œuf de pigeon. Elle était pleine d'air.

Une préparation histologique fut faite. On plongeala pièce pendant quelques minutes dans une solution de formol à 5 0/0, puis dans un mélange d'acide nitrique et de phloroglucine; puis cette pièce fut mise dans l'alcool absolu. Montage à la parafline. La coloration des coupes est faite à l'hématoxyline, au carmin, au triacide d’Erlich, à l'hématoxylineéosine.

L'examen microscopique montre que la partie interne de la bulle osseuse est recouverte d'une couche de cellules cylindriques, dont les cellules superficielles sont à cils vibratiles. Dans la couche épithéliale, se trouve une couche de tissu conjonctif fibrillaire semée çà et là de noyaux, parcourue, de ci, de là, par des vaisseaux sanguins normaux ; au-dessous

de cette couche conjonctive est la couche osseuse, qui est

tapissée, en dehors et en dedans, de périoste et d’ostéoblastes.

Les ostéoblastes sont surtoutnombreux du côtéinterne, où l'on en trouve souvent deux couches. L’os a une apparence déchiquetée, vu du côté interne ; du côté externe il est lisse. Du côté déchiqueté, on trouve proportionnellement beaucoup d'ostéoblastes. En plusieurs endroits il y a interruption dela substance osseuse, et on trouve là, soit des ostéoblastes, ousi ja perte desubstance osseuseest plus étendue, du tissu conjonctif : La muqueuse qui recouvre la substance osseuse est épaisse et présente des cellules épithéliales en couches stratifiées. La partie externe de la muqueuse est constituée de petites cellules en nombre moyen. Les glandes muqueuses sont fréquentes, et les vaisseaux sanguins sont très vastes et à parois

épaisses.

OBSERVATION XXIX (Sündholm) (x).

Marchand forain âgé de 44 ans. Soigné à la polyclinique fin avril et commencement de mai. Depuis plusieurs années, le malade souffre ; et depuis un an et demi, il présente de l’obstruction de la fosse nasale gauche. L'année dernière, le malade a eu des maux de tête, et à deux reprises, il a eu, la nuit, une grande peine à respirer.

C'est un malade de solide constitution et bien portant.

Aucun trouble organique.