OBSERVATION IV

(Publiée par M. le professeur Ollier dans son Traité des Résections, II.)

Ostéo-périostite du calcanéum traitée d’abord par des incisions multiples allant jusqu’à l'os. — Invasion des articulations calcanéo-astragalienne. — Abla-

tion sous-périostée du calcanéum. — Cessation des accidents, guérison rapide, reproduction de l'os.

Etat anatomique et fonctionnement du pied 5 ans après l'opération.

Marius B... âgé de 15 anset 4 mois, entre dans le service de M. Ollier, salle Saint-Sacerdos, n° 7, le 11 mai 1873.

Ce jeune homme fut pris tout d’un coup, le {er mai à la suite d’une marche dans l’humidité, de douleurs dans le talon droit. — Il éprouvait également quelques douleurs vagues, dans l’avant-bras gauche. Le talon se tuméfia et le malade ressentit un peu de fièvre. On le conduisit alors chez un rhabilleur qui exerça sur le talon des manœuvres à la suite desquelles les douleurs devinrent très vives et s’accompagnèrent d’une fièvre plus intense, De nouvelles manœuvres tentées par un second rhabilleur aggravèrent encore son état.— Entré à l’Hôtel-Dieu le 11.

Tuméfaction du talon et du cou-de-pied; articulation tibio-tarsienne libre; douleur vive à la pression et en arrière du calcanéum sur les côtés du talon d'Achille. — Fluctuation à la face interne du calcanéum. — Un peu de prostration, — Pouls à 120.— T. 39,

M. Ollier ouvrit d’abord le foyer externe. Il s’en écoula un peu de pus sanguinolent. L’os était dénudé dans le fond du foyer. Il fit, les jours suivants, deux autres incisions, l’une

en dedans, l’autre le long du bord externe du tendon d’Achille. — Le malade fut notablement soulagé, la fièvre tomba, les douleurs disparurent et pendant quelques jours on put espérer la guérison. — La tuméfaction s'était limitée autour du calcanéum; l'articulation tibio-tarsienne était libre, — Bien que le calcanéum, fut dénudé en plusieurs points, au niveau des incisions extérieures, il n'y avait pas de séquestres mobiles. La dénudation était du reste limitée ; en dehors seulement il paraissait à nu sur une étendue de 2 centimètres environ de 1 de largeur. — A ce niveau l'os était déjà raréfié et friable ; le stylet pénètre dans la partie centrale, médullisée, vascularisée et s’y enfonce sans grands efforts jusqu’à 15, 16 millimètres dans la direction de l’articulation astragalo-calcanéenne. — Nous avions donc affaire à une inflammation à la fois superficielle et centrale de l’os, mais jusque là limitée à l’os lui-même. On pouvait espérer la guérison cependant, sans nécrose étendue, car chez les jeunes sujets la forme d’ostéite médullisante ne donne lieu qu’à des séquestres relativement petits et friables, la résorption faisant disparaître une partie de la substance osseuse avant que la nécrose se soit effectuée. :

Le 28 juin sans cause appréciable, le talon redevint douloureux et la tuméfaction reparût. Deux jours après, elle était comme aux premiers jours ; elle s’étendait autour du cou-depied, en avant de l’astragale. — Les mouvements de flexion et d'extension du pied n'étaient pas douloureux, mais les mouvements de rotation occasionnaient des douleurs vives. M. Ollier, diagnostiquant l'invasion des articulations calca neo-astragalienne et astragalo-scaphoïdienne, et craignant des accidents qui rendraient plus tard l’amputation nécessaire, décida l’ablation du calcanéum.

Opération faite le 1er juillet. Le calcanéum est enlevé par le procédé de M. Ollier. Le périoste vasculaire et épaissi se laisse détacher facilement. — L’os n’était pas nécrosé, il était partout vivant et adhérent au périoste, excepté sur les trois points indiqués.

L’articulation calcanéo-astragalienne contenait déjà un peu de liquide synovi-purulent. À l'examen de la pièce, on reconnait que le cartilage postérieur présente une petite perte de substance par érosion en arrière de l’implantation du ligament interosseux. C’est par là que l’inflammation de l'os s’est propagée à l'articulation. Sur les autres points, le cartilage des deux surfaces articulaires n’est pas altéré, — donc invasion récente de l'articulation. — Le tissu spongieux, du calcanéum était raréfié à son centre et en quelques points infiltré de pus, mais sans séquestre. — L’épiphyse du calcanéum avait été enlevée avec le corps de l'os.

La coque périostique fut remplie de charpie imbibée d’ huile phéniquée et le pied immobilisé.

Suites très simples : Disparition de la fièvre et des douleurs.

Opéré envoyé à Longchène. Présenté au Congrès de l'Asso= ciation française à la fin du mois d’août.

- La plaie était cicatrisée, excepté dans le fond du sillon, mais on sentait déjà une masse ostéoïde, résistante à la pression, sur laquelle s’implantait le tendon d'Achille pouvant déjà fortement relever le talon. Il n’avait jamais du reste perdu son action sur l’avant-pied, et dès les premiers jours de l'opération, il pouvait imprimer des mouvements d' extension quand la jambe était soutenue avec la main. . L’opéré ne pouvait pas marcher encore, ce n’est diet bout d’un mois qu’il mit le pied par terre, et il marcha longtemps encore avec des béquilles, tout en posant le pied sur le sol, mais sans lui faire supporter le poids du tronc. Ut

Le membre s'est fortifié de plus en plus et au 13 novembre 1875, on constate l'état suivant :

. « Le talon est reconstitué dans sa forme, le à saillant en bas, de manière à supporter le poids du corps par sa partie postérieure, La voûte plantaire existe et se trouve plus marquée du côté opéré que du côté sain, car le sujet a un peu le pied plat. On sent par la pression avec la main, le talon opéré plus large, mais moins saillant en arrière, En mesurant comparativement les deux calcanéums avec le compas

d'épaisseur, on trouve cinq centimètres pour le côté sain et six pour le pied opéré, un peu en arrière et au-dessous des malléoles,.

. En comparant les deux pieds, on trouve les distances suivan{es : |

. D'une malléole à l’autre, en passant derrière le tendon d'Achille : |

. Côté sain, 0120. Côté opéré, Om118.

D'une malléole à l’autre, en passant sous la plante du’ pied : |

Côté sain, 0m{190. Côté opéré, 0n163.

Vu par sa face inférieure, le talon paraît r lus large ; ilest plus trapu et moins saillant en arrière, soit parce que le” calcanéum n’a plus grandi dans ce sens depuis l’opération, soit parce que la gaîne périostique a subi un mouvement de retrait et une diminution de capacité après l'opération. La saillie inférieure du talon est plus marquée en dehors qu’en” dedans. C'est en considérant le pied par son côté interne qu’on peut se rendre compte de la hauteur de la voûte plan-- ‘taire. Le bord externe du pied présente une saillie qui n'existe pas à l’état sain, due à l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Cette saillie appuie sur le sol; elles n’est pas douloureuse, mais elle change un peu les conditions d’équilibre du pied : l’extrémité antérieure de cet os touchant le sol sans s'y appuyer.

La longueur des pieds est de :

Pied sain : 0v30, Pied opéré : Om27.

.Si l’on cherche à se rendre compte de l’état anatomique du calcanéum nouveau, autant qu’on peut le faire à travers les chairs, on retrouve dans la masse osseuse reproduite la forme de la gaine périostique. On sent un sillon profond au niveau de l’incision extérieure. En arrière, au niveau de l'implantation du tendon d’Achille, il y a une masse osseuse exubérante plus saillante en arrière que les tubérosités inférieures elles-mêmes. La masse reproduite s’est augmentée depuis un an sous l'influence des pressions et du frottement

qu’a subis le talon dans le fonctionnement dn pied ; on peut l’évaluer aujourd’hui à la moitié de la masse de l’os enlevé.

Si maintenant on cherche à se rendre compte du fonctionnement du pied en faisant marcher et courir le sujet, on reconnaît qu’il marche et qu’il court comme à l’état normal, en décomposant le pas, et non comme un individu qui marcherait avec un pilon ou un moignon d’amputation tibiotarsienne. Il se soulève sur la pointe des pieds, et non seulement sur les deux pieds à la fois, ce qui ne serait pas complètement démonstratif, mais il se soulève sur la pointe: du pied malade, l’autre pied en l'air. Il reste ainsi, sans s'appuyer, pendant deux à quatre secondes, et lorsqu'il s'appuie légèrement avec le bout des doigts pour trouver son équilibre, il reste trente secondes environ sur la pointe du pied opéré. Cet exercice démontre à lui ‘seul la puissance du triceps sural et la solidité d'implantation du tendon d'Achille, et en même temps la solidité des articulations antérieures du pied et la synergie de tous les muscles de la région.

En prenant avec la pointe du pied, par l’extrêmité antérieure des métatarsiens, sur un dynamomètre à pression, le tronc fixé contre un mur ou un objet résistant, on obtient : côté opéré, 55 kilog ; côté sain, 61 kilog.

L'opéré n’a jamais porté d'appareil, ni de soulier spécial, Il est chaussé de souliers forts comme tous les ouvriers et ne se sert jamais de canne, même lorsqu'il marche toute la journée, et il lui arrive quelquefois de danser toute la nuit.

État du malade en 1881. — Nous avons revu Marius B... à différents intervalles, jusqu’en 1882; depuis cette époque, nous ne savons ce qu’il est devenu, mais nous avons tout lieu de craindre qu’il ait succombé aux progrès de phtisie pulmonaire. Il s'était très bien porté jusqu’en 1879; il était d’une très grande taille, 1 m. 90, et très fortement charpenté. Il travaillait toujours comme ouvrier teinturier, toujours debout et en mouvement, chaussé de lourds sabots. Cette vie fatigante n'était malheureusement pas compensée par une bonne hy-

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giène ; il abusait de ses forces de toutes manières. Aussi commença-t-1l à dépérir dans l'hiver 1879-80 ; il toussait, et nous trouvâmes des signes d’induration du sommet des deux poumons. Dans le courant de l’hiver, bronchite fébrile généralisée, qui nous fit craindre une granulie. Pendant ce temps, le talon restait indemme et devenait plus solide que jamais. Comme il y avait eu un amaigrissement général de tout le corps, le calcanéum nouveau était plus facile à délimiter dans ces contours ; il paraissait stationnaire depuis deux ans. Le même état se maintint jusqu’en 1881, époque de notre dernier examen, Depuis 1882 nous n’avons plus eu de nouvelles du malade.