OBSERVATION IX (INÉDITE

(Dus à l’obligeance de M. le professeur Ollier.) Panostéite du calcanéum avec séquestre central!

Chamb..., 11 ans, entre à Saint-Sacerdos en juin 1884. Antécédents: héréditaires nuls ; — personnels, conjonctivite chronique.

Il y.a.tvois mois sans traumatisme, sans cause occasionnelle appréciable autreque des refroidissements répétés (pied. dans l’eau) le malade fut pris de‘douleurs dansl’arrière-pied. — Au même moment survint une tuméfaction diffuse tout autour du calcanéum et de l’estragale, surtout en dehors. — 3 semaines après le début de l’affection,"abcès sur la face externe de l’arrière-pied ; — quinze jours après, autre abcès sur la face postérieure du calcanéum ouverts fous ‘deux sponta-

nément. Depuis, le malade n’a ‘pas posé le talon par terre et marche avec des béquilles.

À son entrée à l’hôpital, on constate un empâtement diffus de tout l’arrière-pied, comprenant le calcanéum et l’astragale et s'étendant jusqu'à la moitié du pied. En arrière et en dehors, fistules à bords décollés et bourgeonnants, par lesquelles le stylet s’enfonce et pénètredans l’intérieur du calcanéum où il.vient buter contre. un séquestre central mobile.

Les mouvements-de-l'articulation tibio-tarsienne sont conservés en partie. — Douleur à la pression surtout sur l’arrière-pied.

Atrophie des muscles .de la jambe du côté malade :

Côté.sain. . . . . 22 centimètres au mollet.

— malade... 21 — —

Opération. — On enlève le calcanéum et l’astragale.

Le calcanéum a été enlevé le premier; il s’est brisé en deux sous l’effort du davier.— On avait d’abord enlevé un séquestre de 25 millimètres de long’sur 10 millimètres de large. — Ce séquestre qui adhérait encore par sa partie profonde, est spongieux et vasculaire.—Il présente un aspect extérieur mamelonné, arrondi, forméde quatremamelonsprincipaux. Ilest constitué pâr du tissu condensé, compact, auquel l’imbibition dans le pus à donné une couleur vert très prononcée et très nette. D'ailleurs on trouve encore ‘adhérents au calcanéum 8 ou 10 petits séquestres de même nature, mais plus petits, qu'on prendrait au-premier abord pour des gouttes. de pusphlegmoneux, n'était leur forme irrégulière. — -Le tissu

osseux est excessivement friable et envahi par la graisse. Les cartilages ont disparu en grande partie.

: Sur la coupe, on constate un mélange d’ilots franchement graisseux, où les aréoles osseusesont à peu près complètement D ULE d’autres points sont plutôt condensésetblanchâtres; il n’y a pas d'infiltration lie-de- a et la coupe de l'os a une coloration claire.

Outre les fongosités sous-périostiques, il y a des petits | foyers disséminés, franchement purulents, répandus irrégulièrement sur toute la périphérie de l’os. — En somme nous avons affaire à une panostéite du calcanéum avec séquestre. central et périostite avec quelques foyers purulents disposés autour de séquestres périphériques.

. Résultats de l’ablation du calcanéum.

En février 1885, — Etat général bon. — Le malade marche avec la seule aide d’une canne et sans douleur.

Localement, on constate l’état suivant: Les mouvements de flexion et d'extension du pied se font avec facilité. —— Bien qu'une grande partie des mouvements se passe dans l’articulation médio-tarsienne, on sent cependant très nettement au moment de la contraction musculaire une masse dure située en dessous et entre les malléoles se déplacer mobile à la fois et sur les os de la jambe et sur l’avant-pied. Néanmoins la reproduction osseuse est peu riche et la masse osseuse de néoformation est peu perceptible, entourée d’une grande quantité de tissus fibreux qui augmente son volume et à la vue et surtout au palper.

Le diamètre bimalléolaire est très accru, 7 centimètres du

côté sain, 8 du côté opéré. — Le talon est arrondi sans saillie calcanéenne.

. Décembre 1888. — Le malade jouit d’une santé parfaite, — Pas de toux.

Le pied est non douloureux — peut être fléchi et étendu sur la jambe. — La position dans la marche est excellente,

« Je marche comme tout le monde, dit le malade. » II peut se tenir debout sur le pied opéré seul pendant 10 secondes environ — peut faire enfin 30 kilomètres à pied par jour. |

OBSERVATION X. (INÉDITE.) (Du à l’obligeance de M. le professeur Ollier.)

Ostéite nécrotique disséminée du calcanéum. Calcanéite subaiguë. Résultats post-opératoires.

M... Jean, 15 ans, né à Saint-Germain-Laval, entré à Saint- Sacerdos, le 9 mars 1885. (Service de le M. professeur Ollier). Antécédents héréditaires : L'pÈre qui tousse, mère anémique, frère scrofuleux. ; ï:

. Antécédents personnels : coryza ne et conjonctivite : ? assez bonne santé habituelle.

. Au mois d'avril 1884, traumatisme sur le côté externe du be n'ayant été suivi d'aucune gène fonctionnelle, d'aucun gonflement jusqu’en janvier 1885; à ce moment douleurs lan: cinantes spontanées, faiblesse du membre, gène de la marche, Le 24 janvier, un abcès se forme et qui s’ouvre au-dessous de la malléole externe. ; 14 mars. — Etat actuel : Tuméfaction bi-latérale sous les. malléoles, deux fisiules externes, une postéro-externe, Tuméfaction douloureuse du calcanéum, Impossibilité de poser le pied à terre. Atrophie relative du côté malade. Etat Bones assez bon. Rien aux poumons, rien dans les urines. À ; 16 mars. — Résection sous-périostée du calcanéum. Inci= sion ordinaire sur la face‘externe. Ablation au détache-ten{ don de la totalité de l’os qui présente une foule de petits

séquestres jaunâtres disséminés à la surface du tissu spongieux, séquestres entourés d’une zone de ramollisseméent puriforme. Le décortieation périostique a été très facile, grâce à la non adhérence qui existait sur la face externe de l'os; en effet, on a pu suivre de l’œil tous les détails anatomiques à mesure que chaque coup de détache-tendons mettait à découvert ici un foyer purulent avec une parcelle osseuse nécrosée, compacte, de couleur verdâtre très franche, ici un foyer de fongosités, qui d’ailleurs ne préséntaient rien de caractéristique, là une substance compacte périphérique avec de petits îlots disséminés, adhérents entourés par les fongosités. Cet aspect occupe toute la périphérie de l'os. Celui-ci est d’uue excessive friabilité ét s'écrase àisa partie antérieure dans les efforts de traction.

Ce qui domine en somme, c’est la dissémination de l’ostéite sur la totalité de l’os avec foyers nécrotiques multiples. Sur la coupe antéro-postérieure, on eonstate la raréfaction générale de los, dont l’épiphyse postérieure a été laissée adhérente au tendon d'Achille. La couleur est gris rosé, et ressemble à la coupe’de ‘certains ostéosarcomes., Pas de foyers congestifs. Il existe une portion saine à la partie postéro-inférieure au niveau de l'insertion du’tendon d'Achille, une sorte de coque osseuse que l'on laisse. Les os de l’avant-pied ét de l’astragale sont sains. Cependant l'a face postérieure du euboïde présente un cartilage un peu érodé et l'articulation astragalo-scaphoidienne est ouverte.:On la draine à l’aide d’un'faisceau de crins passant par l’incision opératoire et une contre ouverture faite au niveau dela ‘base du scaphoïdeen dedans du tendon du jambier postérieur. Drainage par drains-de la icavité laissée par l’ablation du calcanéum.

Iodoforme. Lister. Plâtre.

27 mars. — Gonflement, fluctuation sous la malléole interne, l'articulation tibio-tarsienne est prise, incision à ce niveau, issue d’une sérosité sanguinolente, pus rare, fétide,

28 mars, —Résection:del’astragale, Rien à noter.

MD, +, AR vai

15 avril, = Fièvre et douleurs ont cessé à la suite de cette opération.

15 août. — Sortie du malade.

Incisions opératoires cicatrisées, un drain du côté externe, voûte plantaire non détruite, pendant station debout et marche, le pied repose sur le sol par le bord externe. Une masse osseuse très ferme a comblé l’espace occupé par l’astragale et le calcanéum à surface régulière et lisse que dépassent de chaque côté les deux malléoles. Le malade s’appuie sur son pieds pour marcher mais ne peut:se tenir debout sur ce pied seul. - Mouvements assez limités mais non douloureux ; flexion et extension sur un angle de 30°

Longueur du pied (talon à gros orteil) :

Malade 212 millimètres.

Sain 246 millimètres.

iGirconférence de la jambe au mollet :

Malade 25 centimètres.

Sain 31 centimètres,

Etat général satisfaisant. in

4er décembre. — Le malade commence à se servir utilement de son pied, soulier orthopédique au moyen duquel il peut se tenir de 5 à 10 secondes sur son pied seul. Mouvements d’extension et de flexion se font bien, pas de mouvements de latéralité, pas de points douloureux.

16 juin 1887. — Très bon état général.

Le pied est bien guéri — une canne.est nécessaire pour la marche, le malade a pu faire une course de 10 kilomètres sans trop de fatigue. Mouvements un peu raides.

Le malade peut s'appuyer quelques secondes sur la pointe des deux pieds, et sur la pointe du pied malade en s’appuyant. | ;

6 février 1888. — Le malade en trois jours a pu faire 72 kilomètres sans fatigue. Saillie talonnière néoformée de consistance osseuse moins haute et moins large qu’à l’état normal :-pas de troubles trophiques,

Un peu d’atrophie du membre opéré.

19 février 1889.— Bon état général.

Marche facile, travaille à l'usine de 5 heures du matin. à 7 heures du soir, debout toujours, mais avec beaucoup de fatigue, Monte et descend les escaliers à double marche, pied dévié en dehors. Peut se tenir deux minutes sur la pointe du pied opéré.

30 novembre 1890. — Excellent état général.

Se sert de son pied malade comme de son pied sain, peut faire 20 kilomètres sans fatigue, il peut sauter 8 mètres en prenant un bon élan.

29 décembre 1890. Le pied est en varus assez prononcé, le bord externe est très convexe, et le malade appuie surtout sur la pulpe du gros orteil et sur l’extrémité antérieure des 2e, 3e, 4e et 5e métatarsiens, le talon semble appuyer moins que le reste du pied.

On sent très nettement un calcanéum osseux, large et volumineux. Tout le pied est atrophié, pied tassé, les orteils sont moins longs et moins développés.

Saute à pieds joints 1 m.60, exécute toute espèce de danses, marche très facilement, peut marcher à cloche-pied en avant et en arrière.