I. — Troubles fonctionnels et subjectifs sans tumeur rénale

Chacun des signes qui caractérisent par leur ensemble la présence du calcul rénal peut, lorsqu'il existe seul ou devient prédominant, détourner l'attention du rein et faire croire à une affection d'autre nature. Parmi ces causes d'erreur se trouvent, en première ligne, les manifestations douloureuses, de forme névralgique et de nature réflexe que nous avons vues symptomatiques des calculs dans le rein.

1° Névralgies pariétales (lumbago, névralgies lumbo-abdominales). — Il est rare que la présence d'un calcul dans le rein détermine une douleur qui rappelle à tous les points de vue la névralgie lombo -abdominale type, avec ses points lombaires, iliaque, hypogastrique, inguinal. Mais cependant la persistance pendant une longue durée d'une douleur avec point lombaire et iliaque peut simuler la douleur du calcul rénal, à ce point que la confusion a été faite en l'absence d'hématurie. Le siège de la douleur n'est jamais exactement le même : dans la névralgie, le point postérieur se retrouve au point d'émergence des branches postérieures des paires rachidiennes, c'està-dire entre le sacro-lombaire et le long dorsal : la douleur rénale a son siège et son maximum plus en dehors.

M. Le Dentu attache à la percussion méthodique une certaine importance dans le diagnostic des deux affections : la percussion dans la névralgie ne réveille aucune douleur, au contraire, elle provoque toujours une réaction du côté du rein lorsqu'il y a un calcul.

Lorsque avec les douleurs existe l'hématurie, le diagnostic devient plus simple : l'erreur est cependant possible encore. Dans deux cas rapportés par Jacobson (1), des masses cancéreuses secondaires à une

(1) Jacobson. Loc. cit.

tumeur du rein dans un cas, à une tumeur de la vessie dans l'autre entouraient et la veine cave et l'origine du douzième nerf costal. L liématurie et l'oxalurie, aussi bien que la sensibilité vive du flanc droit avaient fait diagnostiquer un calcul.

C'est encore par la douleur qu'il détermine à ses débuts que le mal de Pott, la tuberculose vertébrale simule le calcul rénal. Wright (1) rapporte à ce sujet un cas intéressant, concernant un point très localisé de carie vertébrale avec développement d'une suppuration profonde, qui exerçait sur le rein une certaine pression. 11 y avait une rigidité absolue de la moitié correspondante du tronc et de la colonne vertébrale ; la douleur était vive, intermittente, s'irradiait jusqu'au testicule ; pendant les crises il y avait des nausées et des vomissements. En même temps, les mictions étaient augmentées de fréquence, et les urines riches en oxalate. L'exploration de la région ne réveillait aucune sensibilité sur la colonne vertébrale, mais seulement plus en dehors, dans un point correspondant à la situation du rein. Ce n'est qu'au cours de l'intervention, qu'une collection profonde étant évacuée, on reconnut la carie vertébrale.

Les cas de ce genre, malgré leur complexité, ne peuvent longtemps être méconnus.

2° Calculs biliaires. — La coexistence des calculs biliaires et rénaux a été souvent signalée, par Murchinson entre autres. Les symptômes des uns masquent parfois l'évolution des autres et réciproquement ; les coliques hépatiques sans ictère sont souvent prises pour des coliques néphrétiques, et Godlee, rappelant l'identité dans les deux cas des phénomènes réflexes du côté du tube digestif (nausées, vomissements, coliques intestinales), recommande d'avoir toujours présente à l'esprit l'analogie qu'il signale, et de faire toujours une exploration attentive du rein droit et de l'uretère. Le plus souvent, en effet, il suffira d'une observation soigneuse pour trouver sans difficulté les éléments d'un diagnostic sur lequel il est inutile d'insister. Wright, cependant, rapporte un cas, exceptionnel et unique, où la coexistence méconnue d'un calcul rénal coûta la vie au malade, l'opération fut faite pour un calcul rénal qu'on supposait engagé dans l'extrémité supérieure de l'uretère. En explorant le bassinet, on trouva un corps dur près de son col, qui fut extrait: c'était un calcul

(1) iVed. Chron., u» 6, p. 612.

biliaire du volume d'un œuf de pigeon. L'autopsie permit de retrouver à l'embouchure de l'uretère le calcul diagnostiqué mais non enlevé.

3° Affections vésicales. — Les cystalgies réflexes, développées à l'occasion d'un calcul rénal, sont bien faites dans certains cas pour faire méconnaître la lésion rénale : on croit à une affection vésicale, cystite, calcul, etc. Méconnaître un calcul du rein et croire à une affection des voies urinaires inférieures, ou bien méconnaître une affection vésicale et croire à un calcul rénal, telles sont les deux erreurs que facilitent souvent les manifestations des réflexes rénovésical et vésico-rénal.

Les douleurs vésicales, la présence du pus dans les urines, et la fréquence des mictions, tout cela est bien fait pour appeler l'attention du côté de la vessie et faire croire à une cystite.

M. Guyon, dans ses leçons àNecker et dans son cours de la Faculté, en 1888, a insisté sur les moyens de distinguer la douleur réflexe de la douleur des cystites. Dans la cystite, la vessie reste sensible au palper, au toucher vaginal ; sensible au contact de la sonde, sensible à la distension. Dans la cystalgie réflexe, c'est tout autre : la vessie ne réagit pas aux diverses explorations. Il faut donc chercher ailleurs que dans la vessie la raison de la douleur, et l'idée de la pyélite doit venir à l'esprit.

De la même façon, on a pu croire à l'existence de calculs vésicaux, . alors qu'il n'y avait que des calculs rénaux (1). Les troubles réflexes, l'hématurie aggravée par les mouvements, ont permis l'erreur ; mais dans le cas de calcul vésical, l'hématurie apparaît avec la douleur ; les deux symptômes sont simultanés. S'il y avait dissociation des deux symptômes, si le malade raconte qu'il ne souffre pas de la vessie, quand les urines sont rouges et colorées, on doit douter du calcul vésical : d'ailleurs l'exploration de la vessie restera négative.

Aussi fréquente serait, au dire de Morris, l'erreur inverse, qui consiste à croire à un calcul du rein, alors qu'il est seulement un calcul dans la vessie. Le chirurgien deMiddlesex Hospital a rapporté à Récamier (2) trois cas où des malades, dont la vessie avait été examinée par quelques-uns des meilleurs chirurgiens de Londres,

(1) Hartmann. Névralgh-s vésicales. Paris^ 1889.

(2) Rkcamiek. Etude svr les rapj)orts du rein et son exploration chirurgicale. Th. Paris, 1889.

étaient venus le trouver en lui demandant d'explorer leur rein. Avant de procéder à une incision exploratrice, Morris crut utile de faire un nouvel examen de la vessie, sous le chloroforme et après un lavage soigné : il découvrit ainsi trois fois des pierres volumineuses, qui avaient été méconnues, pense-t-il, grâce à la grande quantité de pus et de matières glaireuses qui les recouvraient.

Morris (1) cite encore le cas d'un homme, qui se plaignait d'une douleur vive dans la région du rein : la douleur, les troubles de la miction pouvaient à la rigueur se rattacher à l'existence d'une pierre rénale. Mais on trouva la prostate indurée et douloureuse : l'incision rénale fut ajournée, et, quelque temps après, un abcès de la prostate se développait, qui avait été le point de départ du réflexe vésico-rénal.

Tous ces faits méritent d'être enregistrés avec soin ; avant d'établir le diagnostic des affections rénales susceptibles d'expliquer les symptômes observés, on doit s'assurer par une exploration minutieuse des voies urinaires inférieures, ou des autres organes du petit bassin, qu'il n'existe aucune lésion capable à elle seule de tout expliquer.

4° Tumeurs malignes du rein au début. — Par les douleurs qu'elles déterminent et l'hématurie qui les accompagne, les tumeurs malignes du rein à leur début simulent assez l'aspect clinique du calcul, d'autant plus que la date récente de la tumeur ne lui permet pas de se traduire à l'extérieur par une exagération de volume. Les douleurs dans les néoplasmes du rein sont notées par Guillet ("2), comme presque constantes ; elles sont souvent le premier symptôme accusé par le malade. Elles siègent dans la région lombaire etl'hypochondre et de là s'irradient aux régions voisines, thorax, membres inférieurs, testicule, etc. Elles simulent, en un mot, absolument les coliques néphrétiques, revenant par crises, et les crises s'accompagnant en général d'hématurie. Le diagnostic peut, à cette période, rester hésitant, et dans une récente clinique, M. Guyon (3) insistait particulièrement sur les diiïicultés qu'il présente. Il rappelait à ce sujet le fait d'un malade, observé à ce moment dans les salles, et qui,

(1) Morris. Sunjical d/.brascs ofthe Kidiicy. London, 1886.

(2) Guillet. Des tumeurs malignes du rein. Th. in. Paris, 1888.

(3) Guyon. Des signes précoces des tumeurs du rein. Clinique inédite, 20 février

entré à l'hôpital pour des hématuries rénales avec violentes douleurs dans le côté, était atteint d'un néoplasme débutant du rein droit. Un autre malade était d'autant plus intéressant, que chez lui les douleurs s'aggravaient en général par les mouvements, les cahots, la fatigue : il s'agissait encore d'un néoplasme du rein.

Malgré ces analogies, il existe cependant dans les caractères de la douleur et de l'hématurie des éléments importants de diagnostic entre le calcul du rein et le néoplasme à son début.

Les douleurs surviennent le plus souvent spontanément dans le cancer, elles se manifestent sans cause connue aussi bien la nuit que le jour, après une période de repos prolongé, comme après une journée de fatigues. La pression exercée au niveau de la région lombaire malade ne détermine pas le réveil de la douleur, le rein n'est pas ou peu sensible. Avec le calcul, au contraire, la douleur survient, se produit ou s'exagère sous certaines influences et dans certaines conditions, marche, équitation, etc. : le repos l'atténue, la pression, la percussion, la simple exploration la réveillent.

Les hématuries de néoplasme se produisent sans cause, sans prodromes ; elles s'observent la nuit comme le jour, dans l'état de repos comme dans l'exercice et la fatigue. Elles durent longtemps, cinq, six jours ou plus : l'urine contient des caillots dont le passage à travers l'uretère provoque comme une colique néphrétique ; les caillots ont souvent alors la forme allongée qu'ils ont prise dans leur migration à travers l'uretère.

L'hématurie des calculeux a des caractères différents ; elle est provoquée parles mêmes causes en général que la douleur, elle cesse avec la disparition de ces causes. Elle est légère, et d'une durée et d'une abondance moindres que l'hématurie de néoplasme. Elle est plus intermittente, moins compromettante pour le sujet, qu'elle anémie beaucoup moins ; elle a de longues rémissions, et Wright considère le retour de ces hématuries à longue distance comme caractéristique des calculs, lorsque dans l'intervalle ne se sont pas produits des signes de tuméfaction du côté du reia. Les caillots sont plus rares, parce que l'hématurie est plus légère : toutefois la présence de caillots est loiu d'être spéciale à la tumeur maligne Un malade se présentait à la consultation de Necker avec un caillot allongé et aminci comme une ficelle : il souffrait depuis longtemps du rein et avait sou-

vent des hématuries. C'est à la suite d'une crise de douleur, qu'il avait rendu le caillot allongé. Il ne s'agissait pourtant ici que de lithiase rénale ; la longue durée de l'hématurie et des douleurs, dont l'origine remontait à plusieurs années, l'absence de toute tumeur rénale à l'exploration et la présence, maintes fois constatée, dans les urines de sable fin, d'acide urique, suffirent à M. Guyon pour porter le diagnostic de lithiase rénale.

L'évolution ditîérente de la tumeur et du calcul permettra toujours de faire un diagnostic, impossible parfois au début ; et l'apparition d'une tumeur dans le rein suffit au bout de quelque temps à lever tous les doutes, sans qu'il soit indiqué de faire, comme on l'a conseillé, une ponction à travers les téguments. Celle-ci est diflicile et souvent incomplète; elle peut être négative, alors même qu'il existe des calculs dans le rein. Mieux vaudrait faire une incision exploratrice, qui deviendrait, chemin faisant, curative. C'est ce qu'Israël a fait sur un malade dont il a présenté l'observation au 16™^ Congrès allemand de chirurgie, en 1887 ; il avait cru à un calcul du rein, son malade avait 21 ans: il trouva un cancer, et fit avec succès la néphrectomie.

5° Tuberculose rénale. — « Quand on trouve, dit Morris (1), chez une personne strumeuse de la fréquence de la miction, avec une urine purulente, mais acide, sans hématurie, la tuberculose est probable ; mais quand il existe avec cela des hématuries et des douleurs aiguës lombaires et testiculaires, chez une personne paraissant saine d'autre part, c'est l'hypothèse de calcul, qui doit être admise. »

Malgré ces différences établies par Morris, le diagnostic de la tuberculose rénale et du calcul est le plus difficile, et un de ceux qui ont le plus causé d'erreur. L'évolution lente, la persistance pendant une longue durée de douleurs lombaires, d'hématurie et de pyurie, sont autant de caractères communs aux deux affections ; des degrés seulement dans leur modalité permettent de faire la part de l'une et de l'autre.

L'hématurie de la tuberculose est spontanée, survient sans cause et cesse de même. La douleur est rarement très violente, et n acquiert jamais le haut degré qu'elle atteint dans les calculs du rein. La sensibilité de la région est moins vive, la douleur provoquée par la pres-

(1) MOKEIS. Loc. cit.

sion lombaire ou la percussion moins aiguë, moins subite, plus sourde. L'éxanien des urines permettra dans la tuberculose de retrouver les bacilles ; leur présence dans les dépôts urinaires est d'une grande valeur, mais leur absence ne peut entraîner une conclusion négative. On sait qu'ils manquent souvent ; et, sur 8 cas de tuberculose rénale examinés à ce point de vue, par Jacobson, les bacilles ne furent trouvés que trois fois. La recherche des débris sphacélés, des produits caséeux ne peut avoir plus d'importance, car ceux-ci ne se rencontrent dans l'urine qu'à une époque où le diagnostic n'est plus à faire.

On doit encore attacher une certaine importance à l'état général, au faciès tuberculeux, à la fièvre rémittente, à cette débilité progressive, qui caractérise les tuberculoses locales et surtout urinaires à leur début. Dans les calculs du rein, l'état général reste longtemps bon : des mois, des années, la douleur et l'hématurie se reproduisent à intervalles variés, sans que l'état général se modifie, et sans que la santé s'altère sensiblement. Mais dès que la pyélite survient, et avec elle la suppuration, l'appétit se perd, les forces diminuent, et le diagnostic devient difficile, sinon impossible. Dans une observation publiée par James Tyson (1), la marche de l'affection avait été de tous points conformes à celle delà tuberculose, et tout, malgré l'absence de bacilles dans les urines, faisait supposer une lésion tubei'culeuse du rein : il y avait un calcul.

Obs. X (Résumée). — Signes de tuberculose rénale. — Calcul constaté à l'incision. James Tyson. — Femme, 40 ans, a vécu depuis quinze ans dans une bonne santé. Mariée, elle a eu plusieurs enfants. Dans ces dernier temps, elle fut prise presque subitement de douleurs dans le côté gauche avec fréquence des mictions et présence de pus dans l'urine. Les douleurs devenant continuelles, la malade perdit l'appétit, en même temps elle vomissait le peu qu'elle prenait.

Elle entre à l'hôpital en mars 1886, on constate une douleur vive dans la région du rein gauche et de la rate. Un point douloureux très marqué était trouvé entre la crête iliaque et les côtes. Les urines étaient purulentes, il n'y avait pas d'hématurie, on ne trouva pas de bacilles. La malade n'avait jamais eu de coli(ine néphrétique, n'avait jamais rendu de sable dans ses urines. Malgré l'absence de bacilles, et vu l'évolution rapide et relativement récente des accidents, Tyson diagnostique une tuberculose rénale.

(1) James Tyson. Rénal calculus, its diagnostic and treatmeut. Bost. med and surg. J. Octobre 1886.

L'incision exploratrice lut laite, on trouva un dalcul à quatre prolongenionls, et dont le séjour dans le rein remontait certainement bien au delà de l'époque des accidents.

Le calcul était resté latent jusqu'à l'apparition de la pyélite, et celle-ci avait été l'occasion de tous les accidents.

Ce qui complique encore le diagnostic, c'est l'association possible sur le même malade de la lithiase urinaire et de la tuberculose pulmonaire ou rénale. Un tuberculeux du poumon et du rein peut être calculeux, de même qu'un lithiasique peut devenir tuberculeux ; et la succession de ces affections jette sur le diagnostic réciproque une obscurité facile à saisir.

Sur un malade opéré par Pick, le diagnostic du calcul n'était pas posé avant l'intervention. La présence de nombreux ganglions tuberculeux, l'aspect général du malade semblaient plaider plutôt en faveur de la tuberculose du rein, malgré les coliques néphrétiques, que le malade avait anciennement éprouvées à plusieurs reprises.

Les mêmes difficultés se retrouvaient sur un malade du service de la Charité qui fut l'objet d'une clinique du professeur Trélat (1) sur le diagnostic de la tuberculose du rein avec la pyélo-néphrite calculeuse. Le sujet, âgé de 34 ans, était tuberculeux du poumon, et se plaignait depuis quelque temps de douleurs violentes dans la région du rein gauche, sans hématurie. La coexistence de la tuberculose pulmonaire pouvait faire supposer une tuberculose rénale ; mais la présence dans l'urine de graviers et de sable, constatée à plusieurs reprises à la suite firent pencher vers le diagnostic de lithiase rénale.

Toutefois, si dans ce cas, la nature reconnue des coliques néphrétiques a servi au diagnostic, il ne faudrait pas s'exagérer l'importance de ce fait. Un lithiasique ancien du rein, qui a eu en plusieurs occasions des crises douloureuses avec expulsion de graviers ou de petits calculs, peut aussi un jour ou l'autre devenir tuberculeux du même rein ; le diagnostic devient dès lors cliniquement impossible, il faut pour le parfaire le concours de l'incision exploratrice. Il en fut ainsi dans les deux observations de Barker (2) et de Belfied.

Obs. XI (Résu.mée). — Douleurs rénales chez un tuberculeux. — Incision exploratrice. — Calcul du bassinet. PiCK. Tlie Lancet, 7 jan-

(1) Trélat. Gas. de^ hôj)., 18 sept. issg. n" 103.

(2) Barkee. Lancet, 24 janvier 1888.

viei- 1887, p. 16. — X..., 23 ans, entre à l'hôpilal en novembre 1886. Quatre années auparavant, il avait été frappé subitement en travaillant de douleurs dans le rein franche qui le courbèrent en deux : hématurie. Cessation de la douleur au bout de quelques jours. De temps à autre, il éprouvait la même douleur, quoique moins forte. Il entra dans plusieurs hôpitaux de Londres ou plusieurs diagnosties furent portés.

En 1884, il rendit des calculs avec les urines, mais depuis, il n'a uriné ni sang ni graviers.

Pendant les dix-huit derniers mois, la douleur dans le rein a été si pénible (jue le sujet fut dans l'impossibilité de travailler. A son entrée à l'hôpital, le malade présentait un teint anémique très prononcé. Dans la région inguinale gauche, on trouve des masses ganglionnaires abondantes et volumineuses. Sur la peau, cicatrices de gommes tuberculeuses. Rien aux poumons. Dans l'urine, on constate au microscope des cristaux de phosphates et d'oxalales de chaux, les hématies et les leucocytes. Le malade repose sur le côté gauche, la jambe fortement fléchie, le tronc incliné. La contracture des muscles de la paroi empêche tout examen. L'anesthésie par l'éther permit de constater l'absence de toute tumeur dans le rein.

L'opération néanmoins fut décidée, et une pierre fut extraite du bassinet. A la suite de l'opération se développa une tuberculose pulmonaire dont le malade mourut.

Obs. XIL — Antécédents de lithiase rénale. — Douleurs rénales persistantes. — Rein tuberculeux. Belfield. New-York med. Rec, mai 1887. In Th. Récamier, p. 101. — C. 0..., 48 ans, jouissait d'une excellente santé jusqu'à il y a deux ans ; depuis lors, il a souffert de mictions plus fréquentes et de douleurs augmentant graduellement, urine purulente, parfois un peu de sang.

Il y a un an, il urina de petits calculs gros comme une chevrotine. Pendant les trois derniers mois, de temps en temps, il ressentait des douleurs dans la région lombaire gauche et le testicule, durant quelques heures, il eut des coliques rénales atténuées. Il fut traité pour un mal de Bright et une cystite. Quand il fut placé dans mon service, le 5 janvier 1887, il était amaigri, urinait toutes les demi-heures, avec des douleurs dans la vessie, et au gland. Urine alcaline de 30 à 40 onces (800 à 900 gr.) par jour ; beaucoup de pus et quelques globules sanguins. Il ressentait des douleurs fortes à la pression sur le rein gauche, aucune douleur au rein droit. Il avait évidemment de la pyélite du côté gauche, d'origine soit calculeuse, soit tuberculeuse ; pas de bacille dans le pus examiné une fois.

Le 26 janvier, je fis l'incision lombaire ; le rein fut trouvé au-dessus du volume moyen, une masse dure existait à l'union du bassinet et de l'uretère. Pour déterminer la nature de cette masse, le rein est incisé; le doigt dans le bassinet trouva la cavité dilatée, et en quelques points ulcérée. La masse consistait en (issu épaissi, obstruant en partie l'uretère.

Comme la maladie étail nellemcul Uibei'culeiise, et que l'état do l'autre rein était inconnu (iiuoiquc suspect à cause de l'augmenlaiion de volume du rein gauche), on ne fit pas l'extirpation.

Mort d'urémie au 11" jour.

L'autopsie partielle montra que le rein gauche (exploré) était tuberculeux et très congestionné; le rein droit très tuberculeux, la prostate et la vessie normales.

6° Reins douloureux sans calcul. — ^ Il est un grand nombre d'états douloureux du rein, qui, avec ou sans hématurie, peuvent revêtir les allures des calculs rénaux. Les observations sont nombreuses aujourd'hui, où l'exploration démontre l'absence de calcul rénal, dans des cas où la coexistence de tous les signes propres à ce dernier permettait de poser un diagnostic sans hésitation ; dans un récent travail, Mac Lane Tiffany en réunissait 21 (i).

Dàns quelques cas, c'est la mobilité du rein, qui semble avoir été la cause et la raison des phénomènes douloureux observés ; le rein mobile détermine parfois des crises de douleur, qui par leurs irradiations simulent la colique néphrétique et qu'on rattache à la torsion du pédicule, au tiraillement des filets nerveux. Le diagnostic basé simplement sur les signes observés présente d'autant plus de difiîculté, que la mobilité du rein dans les cas que nous avons en vue est faible, presque nulle, et presque latente. Dans un cas dont Chaput a communiqué l'observation à Kécamier (2), les hésitations ne furent tranchées que par l'incision exploratrice. Des coliques néphrétiques et des douleurs rénales persistantes étaient les seuls symptômes présentés par la malade. Dans les urines, il n'y avait ni sang, ni pus, ni albumine, ni calculs, ni sels en proportion anormale ; à l'examen sous le chloroforme, on trouva que le rein était mobile dans tous les sens et surtout transversalement ; il paraissait en outre bosselé à sa surface. Le ballottement rénal était très évident. Le diagnostic parut difficile à poser entre un calcul rénal et un rein mobile ; l'incision lombaire fut faite, on ne trouva pas de calcul à l'acupuncture et le rein fnt fixé.

Il faut encore songer que des calculs peuvent se développer dans un rein mobile. Malgré la rareté de cette coexistence, signalée par

(1) Me Lane Tiffant. Division of the capsule of the Kidney for the relief of nephralgia. Armais of surgerij, p. 404, août 1889.

(2) RÉCAMIER. Loc. cit., obs. XX, p. 95.

Morris (1), quelques faits de cette nature récemment publiés par Jordan Lloyd (2), par Howard-Marsh (3), et par Mac Cosh (4), témoignent assez des difficultés du diagnostic. Dans le cas de Mac Cosh, il s'agissait d'une femme de 28 ans, qui souffrait continuellement et depuis son enfance de douleurs dans la région du rein droit : la douleur ne se manifestait pas seulement dans le dos et la région lombaire, elle s'irradiait dans l'abdomen et jusqu'à la ligne blanche. Il n'y avait aucun trouble vésical et les urines étaient claires. Le rein était abaissé, et il était difficile de dire, si les douleurs tenaient à la mobilité du rein ou à la présence d'un calcul. Dans les derniers temps cependant, Mac Cosh trouva dans l'urine des traces de pus et de sang : il posa le diagnostic de calcul, et l'opération confirma ses prévisions. Il y avait calcul et rein mobile.

Dans d'autres conditions, on observe encore des douleurs d'origine et de siège rénal et que leur nature assez mal connue, a jusqu'à nouvel ordre, classé sous le terme vaguede rein douloureux ou de néphralgie. Elle intéresse au plus degré la question du diagnostic calcul rénal.

L'afaxie locomotrice est susceptible de développer dans ses formes frustes des douleurs néphrétiques dont la localisation et les caractères rappellent absolument les coliques rénales, d'origine calculeuse. Maurice Raynaud (5) a décrit le premier ces crises néphrétiques du tabès et signalé les analogies comme les différences qu'elles présentent avec les accidents douloureux de la lithiase rénale. Sur un malade de son service, des douleurs violentes, atroces se manifestaient par intermittence dans la l'égion lombaire gauche. Ces douleurs s'irradiaient dans tout l'abdomen et s'accompagnaient de rétraction du testicule. Mais il n'y avait jamais dans les urines ni sang, ni pus, m graviers ; et n'était l'apparition récente d'un strabisme, la présence de douleurs fulgurantes, que le diagnostic primitif de coliques néphrétiques d'origine calculeuse n'eut pas été modifié. Les signes observés appartenaient bien en propre à la sclérose médullaire, l'autopsie le

(1) MoREis. Lor. cit.

(2) Lloyd. Lue. oit.

(3) Howard-Marsh. Clin. Soc. of Lond., 5 fév. 1S87.

(4) Mac Cosh Andrews. Nnv-YorJi Med. J. April 14 1888.

(,5) Maurice Raynaud. Des crises néphrétiques dans l'ataxie locomotrice. Arch. (jèn. de méd.., 187(;.

démontra, le rein ne présentait que des lésions banales, sans lithiase, sans calcul.

Ce sont les signes concomitants de l'ataxie, qui permettront de faire le diagnostic : la répétition fréquente des accès sans que jamais l'examen le plus minutieux ne révèle la présence de sang ou de graviers dans les urines n'est pas non plus sans importance.

A côté de l'ataxie, se trouve l'hystérie comme susceptible à elle seule de provoquer tous les signes douloureux des calculs du rein : riiématurie s'y ajoute souvent, et l'analogie devient complète. Morris (1) dans un travail important où il a surtout en vue les difficultés du diagnostic du calcul rénal, rappelle deux erreurs de diagnostic, dans des cas d'hystérie. Un jeune homme observé par Hulke à Middlesex Hospital se plaignait de douleurs violentes dans les reins et la région inguinale ; il avait eu à plusieurs reprises des hématuries. Il fut explor'é, sans résultat ; plus tard il guérit complètement sous l'influence de la suggestion et d'un traitement insignifiant. L'autre fait rapporté par Morris concerne une jeune femme, qui éprouvait tous les signes du calcul rénal, douleur, hématurie, crises néphrétiques. EUeprésen tait en outre des signes très manifestes d'hystérie, et Morris refusa de l'opérer : un autre chirurgien l'opéra plus tard, il n'y avait pas de calcul.

Morris dans le même travail, mentionne une erreur de sens inverse, commise par Owen Rees, qui crut à l'hystérie dans un cas où l'opération vérifia la présence d'un calcul ; le sujet était une femme jeune, manifestement hystérique ; à plusieurs reprises, elle eut des crises de douleurs lombaires avec l'hématurie ; tous ces signes furent mis sur le compte de l'hystérie, une incision exploratrice fut faite pour vérifier le diagnostic, on trouva dans le rein un gros calcul d'oxalate.

Lorsqu'aux douleurs s'ajoutent comme dans ces cas les hématuries, il est clair, que le diagnostic est absolument impossible ; l'incision exploratrice peut seule renseigner absolument. Lîne observation publiée l'année dernière par Sabatier est intéressante à ce point de vue ; elle montre encore l'analogie parfaite des signes déterminés par l'hystérie avec ceux des calculs du roin, elle montre encore la diffi-

(1) MoREls. An addresss on some points in the surgery of the Kidney. Jirit. mcd. fév. 1885, p. 311.

culte du diagnostic et l'intégrité absolue du rein malgré des symptômes qui duraient depuis des années.

Obs. XIII (Résumée). — Néphralgie hématurique chezune hystérique. — Néphrectomie. — Guérison. Sabatier. Rev. de chir., 1889). — Femme, 30 ans, entrée le 1<"- octobre 1886, dans le service du professeur Tripier, suppléé par M. Sabatier. Depuis longtemps, la malade avait des accès douloureux à intervalle variable dans la région du rein droit. Chaque accès élait suivi d'hématurie, puis le sang disparaissait peu à peu à mesure qu'on s'éloignait de la crise, mais les urines laissaient toujours néanmoins déposer un précipité sédimenleux très épais. Les diagnostics les plus variés furent posés ; rhumatisme, tuberculose rénale, péritonite tuberculeuse, urémie ; héraoglobinurie paroxystique, nervosisme; simulation, néphrite calculeuse.

A son entrée dans le service de chirurgie, on trouve une douleur profonde, sourde au niveau du rein droit ; cette douleur rend le décubitus difticile du côté correspondant, la marche est pénible. Rien aux poumons, ni au cœur. Vomissements fréquents. Environdeux fois par semaine se manifestent des crises, par exacerbalion de la douleur continue ; ces crises s'accompagnent d'irradiation vers l'uretère et la vessie, vers le membre inférieur, le diaphragme. Elles sont annoncées par quelques malaises, durent deux heures environ et diminuent progressivement. Pas de fièvre ni pendant, ni après. A l'examen de la région lombaire droite, on ne constate aucune déformation, pas de tumeur, pas de signe de fluctuation, pas de dureté, mais la palpation provoque de vives souffrances entre les dernières fausses côtes et l'ombilic. Les envies d'uriner sont fréquentes, elles nécessitent le cathétérisme depuis plus d'un an, deux fois par jour. Aussitôt après les crises, l'urine est trouble, chargée de sang et de mucus, elle se clarifie ensuite peu à peu. Jadis il y a eu de l'anurie pendant un ou deux jours; aujourd'hui la miction se fail régulièrement deux fois par jour, avec cathétérisme. Dans les urines, il n'y a ni pus, ni calcul, ni graviers. Pas de bacilles.

L'idée de tuberculose fut rejelée. La présence du sang en nature, et la présence parfois de véritables caillots nous fit éloigner également l'hypothèse d'une hémoglobinurie paroxystique. Il ne pouvait non plus être question d'une tumeur. Un calcul du bassinet obstruant d'une façon intermittente l'embouchure urétérale, expliquait bien, au contraire, l'évolution par crises des douleurs, leur siège et leur intensité, l'apparition du sang dans le liquide urinaire et ses variations de quantité, l'aspect trouble de l'urine, quand le sang faisait défaut, la persistance d'un bon étal général. Le diagnostic adopté fut celui de calcul du rein.

16 octobre 1886. Incision parallèle au rachis à neuf centimètres en dehors, allant de la dernière côte près de la crête iliaque. A ce niveau, changement brusque de direction, l'incision dirigée en avant, parallèlement à la côte prend ainsi la forme d'un L; on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le plan musculo-aponévrotique. Trois centimètres de la dernière côte sont réséqués.

Le rein a son volume normal ; incision sur le bord convexe du rein ; le doigt

introduit dans le bassinet ne rencontre ni corps étranger, ni calcul. L''incision avait donné lieu à une hémorrhagie abondante ; et comme il y avait possibilité d'une lésion urétérale, la néphrectomie est décidée, la suppression du flot urinaire en amont devant supprimer les crises douloureuses, et atrophier l'uretère.

Néphrectomie après ligature dans une seule anse des vaisseaux et de l'uretère. Suture. Drainage. Aucun phénomène particulier dans la suite, si ce n'est pendant quelques jours des attaques comateuses ayant eu jusqu'à trois heures de durée et semblables à celles que la malade avait eues déjà avant l'opération et qu'on avait pensé être de l'urémie. Guérison.

Le rein enlevé ne contenait aucun calcul et était le siège d'un peu d'iiilhiiiimation conjonctive, sans aucune tendance à la suppuration, mais déterminant plutôt de la sclérose. En somme, rein sain.

En dehors du rein mobile, de l'ataxie, de l'hystérie, il existe des états douloureux du rein, dont les allures peuvent ressembler de tous points à celles du calcul. Une certaine confusion règne au sujet de la pathogénie de ces différents états douloureux, et, dans divers travaux, Teale (1), Duncan (2), Ralfe (3), Malécot (4) ont discuté la question de la néphralgie essentielle. Que la névralgie du rein soit essentielle et primitive, ou secondaire à une névrose, à une affection locale ou à une intoxication quelconque, peu importe. Le seul fait à retenir, c'est qu'en dehors de la lithiase, on peut observer des douleurs rénales avec ou sans hématuries, et qui, dans tous les cas, ont assez d'analogie avec le calcul du rein pour que le chirurgien s'en préoccupe et en connaisse au moins l'existence.

Dans quelques cas Vinfection paludéenne a semblé l'origine et la cause des phénomènes douloureux; les symptômes ressemblaient à s'y méprendre à ceux du calcul rénal, il est facile de le voir par l'observation suivante.

Obs. XIV. — Néphralgie malariale. — Signes de calcul rénal. G. H ar- RISON YOUNGE. Drit. mecl. ./., 1887, p. 675. — Sergent-major de l'artillerie royale, 41 ans, 28 ans de service, 32 ans de séjour dans les Indes, entre à l'hôpilai le 14 avril 1887 avec les symptômes de coli(iue néphrétique..

C'était un hoi/ime pléthorique, quoique un peu nerveux. Son père avait souffert

(1) Teale. De la néphralgie essentielle. Edinhon med. and Siirt/. J., XXXIII, p. 133.

(2) Duncan. liL-d. Times, 16 novembre 1S7S.

(3) Ralpe. Brit. med. ,/., 1,888.

(4) Malécot. France médicale, 1887, n° 125, p. 1.509.

— go-

de la goutte. Il avait été lui-même toujours dyspeptique, mais n'avait jamais eu de troubles sérieux de la santé avant 2 ans.

En décembre 1884, il y eut une attaque sérieuse de lumbago et peu après de sciatique.

En août et septembre 1885, quelques attaques de fièvre intermittente.

En 1886, crises de gastralgie; elles étaient soudaines et duraient deux heures ; c'est à cette époque qu'il ressentit pour la première fois les symptômes éprouvés aujourd'hui. Il éprouva des crises douloureuses dans le flanc et les lombes; elles se reproduisaient à un intervalle de une à trois semaines, et duraient chaque fois de deux à quatre heures.

En février 1887, il eut une attaque qui dura sans rémission pendant une semaine. Les paroxysmes venaient soudainement. La douleur commençait dans le côté gauche et s'étendait en avant, en arrière, dans l'aine et jusqu'au testicule : c'était une douleur atroce, déchirante. Elle était profonde et si aiguë que le malade perdait presque connaissance. Le testicule était habituellement rétracté à l'anneau. A la lin de la crise, survenaient des nausées et des vomissements, et une sudorèse abondante. Pendant la crise, l'urine était très colorée, acide, et d'une densité augmentée; elle contenait parfois du pus, jamais d'albumine, ni de sang, ni de cristaux d'acide urique. Dans l'intervalle des crises, elle était normale.

A l'exploration bimanueile, le rein pouvait être senti distinctement ; il était à sa place et n'était pas sensible à la pression. La vessie était saine et sans calculs. Après un examen soigneux, je conclus à la présence d'un calcul urique dans le rein gauche : la tuberculose du rein fut exclue ; les signes ne pouvaient se rattacher à la gravelie, puisque l'urine était normale durant les intervalles, ne contenait jamais de cristaux d'acide urique, et ne devenait très acide qu'après ces crises.

Je rejetai l'idée d'une névralgie malariale ; ils auraient été plus fréquents, survenant à intervalles plus réguliers, et la douleur aurait suivi le trajet des nerfs cutanés et non celui de l'uretère. Je prescrivis de fortes doses de bicarbonate de soude; pendant les crises, des fomentations chaudes, des cataplasmes de farine de lin, et des injections de morphine.

En avril, mai et juin, les accès se reproduisirent à des intervalles d'une semaine, la fatigue, l'exercice hâtait leur apparition.

15 juillet. — La semaine dernière, les accès se sont reproduils journellement et à la même heure. Il n'y a pas de changement dans les symptômes, mais chaque accès maintenant est suivi d'une élévation de la température variant de 1 à 2 degrés. Il devint évident que le patient souffrait d'une névralgie de malaria. Un gramme de quinine tut donné une heure avant que le paroxysme fût survenu, et tout autre traitement fut suspendu. Depuis ce moment, la douleur a diminué, les douleurs sont devenues de plus en plus rares. La dose de quinine a été augmentée, et les symptômes disparurent totalement.

Le 20 juillet, le malade reprend son service, mais il continue à prendre de la quinine toutes les fois qu'il éprouve quelque malaise dans la région du rein.

Comme le fait remarquer Ilarrison, dans les réflexions qui suivent son observation, le diagnostic fut établi surtout par l'efTicacité du traitement par le sulfate de quinine. Il insiste également sur ce que, à aucun moment et malgré des observations minutieuses il ne fut possible de retrouver dans Furine, ni sang, ni sable ni graviers.

Un fait absolument analogue a été observé par Kirkham (1), il concerne un ingénieur de Panama, qui avait de temps en temps des accès de fièvre intermittente. Un jour, il fut pris tout à coup d'une douleur vive dans le côté droit ; cette douleur se produisait sous formes d'élancements avec irradiation jusqu'à la racine de la cuisse droite. Ces crises se reproduisirent à plusieurs reprises pendant une période de deux mois : chaque accès déterminait avec de la fièvre une sudorèse profuse. L'exploration du rein ne donnait aucun résultat et les urines, à aucun moment, n'ont contenu rien d'anormal, ni albumine, ni pus, ni sang, ni sable, ni graviers. L'intermittence et la périodicité des accidents, la fièvre périodique, permirent de faire chez des sujets paludéens le diagnostic que le traitement d'épreuve a confirmé.

Mais que dire de ces cas, où la népliralgie, intense, persistante et périodique existe chez un sujet sans ataxie, sans hystérie, sans paludisme, sans mobilité rénale, et s'accompagne de modifications des urines, telles que l'hématurie, excès de sels, etc. Le diagnostic est, dans ces cas absolument impossible, en dehors de l'incision exploratrice.

« La simple acidité de l'urine, dit Morris, peut, chez un goutteux, provoquer des symptômes simulant absolument ceux du calcul, albuminurie, hématuries légères, pyurie, avec douleurs testiculaire. »

Un traitement alcalin, continué pendant des semaines serait le meilleur moyen de modifier l'acidité des urines et de faire cesser les symptômes .

Le plus souvent, il faut le dire, le diagnostic est absolument impossible. Seule l'exploration du rein est capable de vérifier la présence d'un calcul supposé.

(1) Kirkham. Népliralgie malnriale. Mcd. Timr.f. 4 avril 18S,^.

DE LA VALEUR DES DIFFÉRENTS MODES d'eXPLORATION DU REIN, POUR LE DIAGNOSTIC DES CALCULS

De tous les procédés proposés et employés, palpation, ponction, exploration par le rectum, incision, un seul a une valeur réelle ; c'est l'incision exploratrice.

a) Palpation. — La constatation par le palper bimanuel d'un corps dur ou d'un choc calculeux dans le rein est une chose tout exceptionnelle, et sur laquelle on ne peut compter. Une fois Shaposchnikoff trouva sur un homme de 35 ans une crépitation calculeuse en palpant l'hypogastre. Israël (l) sur une femme de 34 ans, maigre, sentit une bosselure dure dans l'extrémité inférieure du rein droit : la dureté fit penser à un calcul et l'opération justifia le diagnostic. M. Le Dentu a senti une fois un corps dur, un calcul à travers la paroi abdominale, et M. Guyon (2) nous a dit avoir une seule fois éprouvé la même sensation sur un rein un peu abaissé ; ce sont là des faits isolés : la palpation reste donc sans utilité pour le diagnostic des calculs rénaux.

b) Exploration par le rectum. — Ce procédé a été beaucoup préconisé par Simon de Heidelberg. En Angleterre il a été souvent employé, et Spencer Wells a pu, en introduisant dans le rectum la main et l'avant-bras, reconnaître et diagnostiquer un calcul rénal. Sur un de ses malades, Sidney Coupland (3) eut recours à la même manœuvre, après chloroformisation. « Malgré les efforts prolongés, dit-il lui-même, il fut impossible de faire pénétrer ma main au delà de la partie la plus large du rectum ; je renonçai à l'examen d'autant plus volontiers, qu'il me semblait impossible d'atteindre le rein droit, bien que Simon y fut parvenu. » La brutalité de ce moyen d'exploration suffit à le faire rejeter absolument ; un chirurgien anglais est parvenu une fois à déchirer le rectum, le procédé est condamnable à tous points de vue.

c) Ponction a travers les téguments. — Bien que moins dangereux ce procédé ne vaut guère mieux que l'autre. Barker (4) l'em-

(1) ISKAEL. Ueber palpation Gesunder und Kranker Nieren. Bi;?-l. Idhi. Woch.

(2) GUYON. Comnuinlcation orald.

(;-î) Sidney Coupland. .llnL Times, 18 février 1882.

(4) Barker. Un procédé de diagnostic du calcul du rein. Lancet, 1880.

ploya sur une de ces malades; l'aiguille d'aspirateur introduite entre la crête iliaque et la douzième côte rencontra un calcul à deux doigts de profondeur ; c'était un cas douteux, le diagnostic fut posé, et Barker préconisa cette nouvelle méthode.

Malgré les succès de Jones (1) de Barlow et Godlee (2), qui découvrirent par le même procédé des calculs, la ponction à travers les téguments est aveugle, incertaine et la plupart des chirurgiens d'Angleterre, Ohlsmussee, Morris entre autres, et en France M. Guyon lui préfèrent l'incision exploratrice. Une ponction pratiquée par Bilton Pollard (3) resta négative ; quarante-cinq calculs furent à l'incision trouvés dans le rein.

d) Incision exploratiuce. — De tous les procédés d'exploration, l incision des parties molles et la mise à découvert du rein est assurément la méthode qui offre de beaucoup les plus grands avantages et le moins d'inconvénients. C'est à elle qu'on doit avoir recours toutes les fois que le diagnostic du calcul olfre quelques incertitudes.

« Mais faire une incision jusqu'au rein est toujours une opération sérieuse, grave même; il faut donc que ce mode de diagnostic présente une utilité incontestable, et que sa gravité ne soit pas telle qu'elle fasse courir au malade des risques disproportionnés avec le bien à en retirer (Récamier). »

Utile et sans danger, l'incision exploratrice reste entre les mains du chirurgien comme une dernière ressource, et le complément indispensable du diagnostic. Tous les chirurgiens y ont eu recours et l'ont conseillée, en Angleterre, Morris, Barker, Lloyd, Knowsley Thornton, Bryant,. Lucas ; en Amérique, Groos, Beltied, Newman. En France M. Le Dentuy a eu recours trois fois dans des conditions très heureuses, et M. Guyon s'en déclare également partisan convaincu dès que les signes fonctionnels font supposer un calcul.

DES INDICATIONS DE l'iNCISION EXPLORATIUCE

Poser les indications de l'incision exploratrice, c'est établir le diagnostic entre la lithiase rénale et le calcul proprement dit, c'est pré-

(1) JoNics. Brit. Meih'c. .T., 1881!, p. lOCO.

(2j Barlow et Godlee. Tram. of. clinic. Soc, vol. XV, p. 134.

(3) Bilton Pollahd. Brit. Med. Journ., fév. 1885, 435, et Th. Récamier, p. 57,

ciser les limites au delà desquelles le traitement médical doit forcément rester impuissant.

. Il est des malades, qui sont lithiasiques toute leur vie. sans que leur santé soit sérieusement troublée ; des crises néphrétiques se répètent à plus ou moins longue échéance, les urines dans l'intervalle des crises contiennent du sable, des graviers ou du sang, une douleur intermittente dans la région du rein appelle de temps en temps l'attention du malade. Mais ce sont là, en somme, de petits accidents ; et pendant des années des sujets diathésiques, goutteux font ainsi et expulsent de petits calculs sans que le séjour prolongé de ceux-ci dans le rein leur permettent d'acquérir des proportions, qui empêcheraient leur expulsion spontanée. Jacobson a observé un malade, âgé de 69 ans, et qui avait dans sa vie rendu 218 graviers, dont 72 depuis moins d'un an : le temps de leur expulsion suivait de peu le temps de leur formation, et le traitement médical était seul de rigueur en pareil cas.

Il en était de même sur un malade que nous observions ces jours derniers à la consultation de Necker; depuis 30 ans. il avait, à des intervalles de deux à trois mois, des coliques néphrétiques, et la collection des seules pierres qui ne lui avaient pas échappé comprenait, pour ces vingt dernières années, 186 gi^aviers de divers volumes. Dans l'intervalle de ces crises il n'avait aucune douleur, aucun trouble fonctionnel : c'était un lithiasique, non un calculeux.

Ce n'est pas pour ces malades que se discute l'intervention chirurgicale : mais lorsque se trouvent réunis des symptômes qui permettent de supposer un calcul dans le rein; l'incision exploratrice a sa raison d'être, parce que: 1° elle n'est pas grave et que 2° elle confirme le diagnostic et constitue le premier temps d'une intervention plus complète.

Il suffît, en effet,de consulter les nombreux documents accumulés par notre excellent ami Récamier dans sa thèse pour être convaincu, que l'incision explorati'ice n'a de gravité, que celle de la lésion qui l'a nécessitée. Les faits empruntés aux chirurgiens les plus éminents de l'Angleterre et de l'Amérique suffisent à prouver cette vérité ; la statistique de Gross (1) comporte 23 cas d'incision exploratrice sans une

(1) GeosS. Amer. J. ofthc mcd.sc, 1885,

seule mort, et Newmann (1) rassemblant 42 cas d'incision ne trouve pas non plus une seule mort.

Sans danger pour le malade, l'incision exploratrice est sans inconvénient pour lalésion. Au contraire, elle est utile, onpeutdiro dans la majorité des cas. En cas de calcul elle permet l'extraction immédiate, elle n'est dès lors que le premier temps nécessaire delà néphrolitliotomie. Si l'incision reste négative au point de vue de la découverte d'un calcul, elle n'en reste pas moins utile ; de nombreux faits, ceux de Hulke (2), de Annandale (3), de Belfield (4), de Kendal Francks (5), de Clément Lucas (6), de Mayo Robson (7), de Tiffany (8), de Le Dentu (obs. XII et XIII) et bien d'autres encore suffisent à démontrer l'utilité de l'incision exploratrice, dans des cas où l'opération faite pour rechercher et vérifier la présence supposée d'un calcul ne rencontrait aucun corps étranger. Qu'il s'agisse dans ces cas de mobilité légère du rein (Morris), de névralgie réflexe (Annandale), de périnéphrite chronique, de graviers passés inaperçus et déplacés (Le Dentu) ou de capsule trop tendue (Tiffany), peu importe pour nous en ce moment : le seul fait que nous ayons à retenir, c'est que l'incision exploratrice du rein tentée pour un calcul peut devenir curative, alors même que la recherche du calcul est restée négative. Le débridement de la capsule ou la néphrotomie dans la tuberculose rénale même n'est pas toujours nuisible; dans le fait, rapporté plus haut de Barker,une notable amélioration de quelques mois suivit le drainage, malgré que le rein fut tuberculeux. Deux autres faits de Lucas (9) et de Belfied(lO) montre encore non seulement l'innocuité maisencorel'elficacité accidentelle de l'incision sur im rein tuberculeux.

Lorsque, chez un lithiasique avéré, on voit Ijrusquement cesser l'expulsion des calculs, alors qu'apparaissent persistantes des douleurs localisées au rein ou irradiées, ou bien lorsque chez un sujet

(1) Newmann. Luc cit.

(2) Hulke, cité par Mokris. Brit. Meil. ./., ISS.'), p. 311.

(3) Annandale. Edinlj. Mcd. Soc, janv. 1875.

(4) Belfield. Xcn-Yurh. Med. L'ccord ., mai 1887.

(5) Kendal Francks. Brit. Med. .T., 18S8, p. 68.").

(6) Clément Lucas. Brit. Med. J., septembre 1883, p. 611.

(7) Mayo Robson. Brit. Med.J., octobre, 1888, p. 814.

(8) Mac. Lane Tiffany. Loe. Ht.

(9) Lucas. Brit. Med. .T., 1883, p. 611.

(10) Belfield. Loc. cit.

sans antécédents de lithiase, les mêmes douleurs, provoquées, se reproduisent souvent, avec ou sans hématurie, avec une persistance ou une intensité, que le traitement médical est resté impuissant à modifier ; alors seulement on doit être certain, qu'il existe, une pierre petite ou grosse, enclavée quelque part dans le rein d'où elle ne peut sortir.

Sur une jeune fille, que M. le D"' Boursier observait à Contrexéville, des phénomènes douloureux se produisaient tous les mois dans la région du rein, s'accompagnant d'hématurie, mais sans expulsion de graviers. Après plusieurs saisons faites à Contrexéville, l'incision exploratrice avait été proposée par le médecin de la famille ; mais les crises s'éloignaient, la santé générale restait satisfaisante. Malgré l'évidence du diagnostic, M le D"" Boursier, consulté, conseilla encore une saison à Contrexéville, au cours de laquelle la malade expulsa le calcul, qui depuis trois ans la faisait souffrir. Quand il n'y a pas menace pour la vie, il ne faut donc pas se hâter d'intervenir ; il faut épuiser les ressources du traitement médical d'usage dans les cas de ce genre.

En somme, la persistance longue de symptômes fixes dans leurs carac tères, constants dans leur reproduction est le seul élément sur lequel le diagnostic de calcul rénal ait raison de s'établir et l'incision exploratrice de baser son opportunité.

Morris (1), dans un travail déjà maintes fois cité, où il s'attache à préciser les signes du calcul au début et après lui Bruce Clarke (2) ont posé, les indications de l'incision exploratrice.

« Elle est indiquée toutes les fois que la persistance à longue durée d'une douleur rénale intense s'accompagne de fréquence de miction et de l'émission intermittente d'urines sanglantes avec un peu de pus, alors que rien dans la vessie, rien dans la prostate ne peut expliquer ces signes.

l" L'hématurie et la purulence des urines, en l'absence de toute lésion des voies urinaires inférieures ne suffit pas : il faut la douleur, et la douleur rénale avec irradiation dans l'aine et jusqu'au testicule.

2'' La douleur seule, quand elle est persistante ou paroxystique,

(1) Morris. Brit. JMed.J., 1885.

(2) Beuce Clarke. Mcd. Society, mars 1887.

s'accompagne de sueurs, de nausées, de vomissements, suffit à légitimer l'exploration.

3° Quand les signes précédents, douleur, hématurie, pus surviennent chez un malade, dont l'urine est acide, qui mène une vie sédentaire, et qui a des tendances à la goutte, il faut essayer longuement le traitement alcalin avant de faire l'exploration (Morris). »