II. — Il y a tumeur

Lorsque les malades se présentent avec une tumeur lombaire, pyélite, pyonéphrose ou hydronéphrose il s'agit de savoir si elle est ou n'est pas calculeuse.

Pyélite et pyonéphrose. — La présence du pus dans les urines caractérise parfois elle-même la pyélite simple, indépendamment des^ signes subjectifs qui l'accompagnent. Dans ses formes les plus légères la pyélite ne modifie pas d'une façon appréciable la forme du rein, et nombre des cas, que nous avons eu précédemment en vue rentrent dans la catégorie des pyélites calculeuses.

Mais dès qu'à la pyélite, ou à la pyélonéphrite s'ajoutent la rétention : la tumeur, ou au moins l'augmentation de volume du rein devient appréciable.

Les antécédents du malade et les conditions dans lesquelles la tumeur s'est développée serviront à peu près seuls au diagnostic du calcul ; l'existence dans le passé du malade de coliques néphrétiques avec expulsion de graviers, la présence maintes fois constatée de dépôts sablonneux dans l'urine, les hématuries répétées, ou des douleurs lombaires continues avec exacerbations, le tout précédant une cause récente d'infection, blennorrhagie, cathétérisme, fera pencher vers l'hypothèse d'un calcul primitif dans une tumeur secondaire.

Mais le calcul reste parfois latent jusqu'au jour de l'infection : les signes de la pyélite se confondent alors avec ceux du calcul et celui-ci serait facilement méconnu, alors qu'inversement on pourrait croire à un calcul qui n'existe pas,

Jacobson une fois fit l'exploration du rein, croyant trouver un calcul dans une pyélite ; des douleurs rénales avec irradiations testiculaires s'étaientj chez son malade, réveillées à la suite d'une blennorrhagie; L. 7

la douleur, la pyurie, la présence dans l'urine de cristaux nombreux d'oxalate de chaux, lui faisaient malgré l'absence d'hématurie supposer la présence d'un calcul dans une pyélite blennorhagique ; la pyélite existait en effet, mais sans calcul.

Au dire de Clément Lucas, le pus serait très abondant dans la pyélite simple et les douleurs minimes : dans la pyélite calculeuse au contraire la douleur domine, la suppuratiou est moindre.

On a invoqué encore en faveur du calcul la longueur et la netteté des intermittences de la pyurie, le volume et le développement rapide de la tumeur pyonéphrotique. Mais ces signes ne sont nullement caractéristiques.

D'après d'autres, on pourrait diagnostiquer la présence d'un calcul dans une pyonéphrose d'après la douleur aiguë, subite, lancinante que détermine la recherche du ballottement, douleur bien différente des sensations plus vagues, plus sourdes éprouvées par le malade, lorsqu'il n'y a pas calcul.

On ne dtîvraitpas, toutefois, s'exagérer l'importance de ces signes, qui n'ont qu'une valeur relative. Le diagnostic présente dans la grande majorité des cas les plus sérieuses difficultés, et nulle observation ne peut mieux que celle de Watson, citée par Hallé, montrer la délicatesse de certains cas , des coliques néphrétiques anciennes avec expulsion de graviers et l'évolution au cours d'une crise récente d'accidents d'urétéro-pyélite ascendante, avec tumeur dans le flanc, tout permettait de croire que la tumeur lombaire était d'origine calculeuse; la pyélite pourtant existait sans calcul.

Lorsque daprès les antécédents d'un malade on voit apparaître, peu d'années après une infection ascendante quelconque, les accidents de lithiase, ou les signes de calcul, on est autorisé à diagnostiquer un calcul secondaire dans un rein anciennement altéré. Sur un malade observé par Hartmann, une blennorrhagie existait seule comme cause possible d'infection; et c'est à la suite que le malade, quelques années après, avait éprouvé des coliques néphrétiques; c'est dans les mêmes conditions, que nous étions autorisés à diagnostiquer une lithiase rénale secondaire chez le malade calculeux du rein droit, et lithiasique des deux reins, qui fait le sujet de l'observation III : les coliques néphrétiques avaient apparu plusieurs années après une blennorrhagie ; lors de ces premières coliques, la malade rendait déjà du

pus dans les urines avec ses graviers. Il était dès lors très plausible de regarder la blennorrhagie, comme la cause première de l'infection, et de la formation de calculs, que l'analyse a montrés phosphatiques et secondaires.

Chez la femme, il est toujours ou à peu près impossible de retrouver la source de l'infection ; celle-ci s'établit insidieusement et évolue de même; et il devient dès lors très difficile de rétablir avec l'histoire de la malade la succession des événements.

Hydhonéphrose. — La pyurie caractérise la pyonéphrose ; mais lorsqu'elle manque, le diagnostic reste difficile entre la pyonéphrose et l'hydronéphrose. En règle générale, l'absence totale de réaction inflammatoire, l'évolution insidieuse ou brusque à la suite d'une colique néphrétique, la fluctuation, ou mieux une tension extrême caractérisent l'hydronéphrose calculeuse. Mais la ponction exploratrice et l'examen du liquide permettront seuls d'établir le diagnostic. Nous savons combien elle est rare en réalité, et comment vite elle se transforme en pyonéphrose.

Il n'est aucun moyen sûr de diagnostiquer par les symptômes ou les antécédents du malade la nature et l'origine calculeuse d'une hydronéphrose ; on ne peut formuler à ce sujet que des probabilités, lorsque par exclusion on ne trouve aucune autre cause pour expliquer le développement delà tumeur. Toutefois, comme le calcul peut s'arrêter en un point de l'uretère, l'exploration du conduit pourra quelquefois fournir des renseignements importants pour l'intervention.

Qu'il s'agisse d'hydronéphrose ou de pyonéphrose, il est utile pour le chirgion de savoir si l'uretère est perméable et si le tissu rénal fonctionne encore. Ou pourra se renseigner sur ce point en employant le moyen ingénieux dont M. Chauffard (1) s'est servi sur une de ses malades. En donnant à prendre au patient à l'intérieur un médicament quelconque, iodure de potassium, salicylate de soude, qui s'élimine normalement par le rein, on devra retrouver cette substance avec de l'urée dans le liquide de la ponction, si le fUtre rénal n'est pas totalement supprimé quant à son fonctionnement. Quant à la perméabilité de l'uretère, elle sera démontrée si une matière colorante injectée dans la poche se retrouvait ensuite dans la vessie.

(1) CHA.UPFAED. Soc. viéd. des hôp., 8 mai 1885.

III. — Diagnostic de l'anurie calculeuse et des calculs de l'uretère.

De toutes les complications déterminées par les calculs du rein ou de l'uretère, la plus pressante, celle qui demande le diagnostic le plus urgent, est sans contredit l'anurie. Pour que l'intervention chirurgicale devienne curative, et efficace, il faut que le diagnostic soit précoce et précise la nature et l'origine calculeuse de l'anurie, et le siège de l'obstacle au cours de l'urine.

Les antécédents du malade, et les conditions dans lesquelles est survenue l'anurie permettront dans la majorité des cas, de dire si elle est calculeuse, et c'est à l'exploration attentive et soignée du malade, que l'on devra demander de préciser, si possible, le siège de l'obstacle.

Le plus souvent l'anurie calculeuse survient dans les conditions suivantes : un malade a eu dans son passé des crises avérées de colique néphrétique. A la suite d'une crise récente, dont les caractères et la localisation sont encore très présents à l'esprit du malade, les urines se sont supprimées. Ces conditions, lorsqu'elles se trouvent réunies sur un malade, permettent à la fois de distinguer l'anurie calculeuse, de l'anurie hystérique, de l'anurie goutteuse, de l'anurie des néphrites ; elles indiquent en même temps le côté de l'obstacle, et fournissent au chirurgien une première indication indispensable. Il en fut ainsi dans les cas opérés par Lucas-Championnière (i), par Ralfe et Godlee (2), par MoUière (3), par Kirkham (4). Le diagnostic sera d'autant confirmé, si l'on trouve dans le flanc, du côté où le malade a éprouvé les dernières douleurs, ou une douleur persistante provoquée par la pression sur le rein ou sur le trajet de l'uretère, ou une tumeur lombaire, de date et d'apparition récentes. La raison de l'anurie s'explique facilement par une oblitération calculeuse, l'autre rein était supprimé anciennement par ses lésions ou récemment par le réflexe.

Mais d'autres fois, l'anurie débute brusquement en pleine santé,

(1) Lucas-Championnière. France médicale, 26 avril 1888.

(2) Ealpe et Godlee. Clin. Soc. nf London, 22 feb, 1880.

(3) MOLLIÈEE. Lyon médical, 15 fév. 1885.

(4) KifiKHAM. Tke Lancet, 16 mars 1889.

sans aucun phénomène douloureux dans le passé ou dans le présent, qui puisse révéler l'existence des calculs dans l'un des reins ou dans les deux. Dans un cas observé par Pousson (l), il en était ainsi, et on conçoit, de quelle diflîculté setrouve entouré le diagnostic de l'anurie calculeuse ; le malade se rappelait bien avoir autrefois éprouvé des douleurs rénales, mais il ne se rappelait plus de quel côté.

Le chirurgien n'a plus dès lors à sa disposition que l'exploration du malade, qui, dans un cas comme dans l'autre, lui donnera, grâce à certains procédés spéciaux, des indications sur le siège de l'obstacle urétéral.

1° Le palper de r uretère à travers la paroi abdominale ne peut donner de renseignements que sur la partie du conduit qui s'étend du bassinet au détroit supérieur. La sensation d'une induration limitée, une douleur sourde et réveillée par la pression, tels sont les indices d'un calcul urétéral. toutefois, comme le fait remarquer M. Le Dentu, il ne faut pas oublier que l'uretère enflammé est plus sensible au niveau du détroit supérieur, parce qu'on le comprime sur un plan résistant.

2» La palpation intra-pelvienne de l'uretère devra toujours être pratiquée chez l'homme comme chez la femme.

Chez l'homme, le toucher rectal, mieux que l'introduction de la main dans le rectum par le procédé de Simon, a permis souvent de trouver un calcul dans la portion de l'uretère. Rawdon (2) sur un enfant de six an.: trouva sur le côté gauche de la paroi rectale, un corps solide, fixé et immobilisé ; il crut à un calcul, et l'autopsie montra en effet l'uretère gauche oblitéré à ce point par un calcul entouré de masses calcaires. Comme dans la portion abdominale, l'induration et la sensibilité de la périurétérite pourraient induire en erreur, et faire croire à l'existence d'un calcul ; il en fut ainsi sur le malade de Guillet.

Chez la femme, l'exploration par le vagin fournira les mêmes renseignements, que le toucher rectal chez l'homme. Morris (.'}) de cette façon sentit sur une de ses malades, un calcul enclavé dans la partie tout à fait terminale de l'uretère ; il put l'extraire par la vessie.

(1) PoDSSON. Journal, iiiéd. de Bordcciii.f, 188!>, p. 477.

(2) Eawdon. Brit. med. J., feb. 1 187!>.

(3,1 Morris. Amer. J. of the med. Se, t. LXXXVII, 1884.

3° Le cathétérisme des uretères ne peut être employé que chez la femme ; malgré les perfectionnements récents de son application, il semble difficile que ce procédé d'exploration soit vulgarisé. Nous en dirons tout autant du procédé d'aspiratiou urétérale employé par Reginald Harrison dans plusieurs cas : il consiste à remplir la vessie d'eau tiède, et à l'y maintenir dans une forte pression à l'aide de l'un des appareils utilisés dans la litliotritie. Le liquide, d'après Harrison, passe dans les uretères et les bassinets, et produit une dilatation des conduits, qui facilite la descente du calcul oblitérant. Il s'appuie pour po.ser ces affirmations sur les sensations de ses malades, et la chute dans le réceptacle de l'aspirateur des calculs de l'uretère. L'auteur pense que dans certaines conditions la pression du liquide intra-vésical peut arriver à mettre en défaut le mode d'abouchement des uretères dans la vessie. 11 n'est pas besoin de faire remarquer combien ce procédé, en opposition avec tous les enseignements de la physiologie de l'uretère et de la vessie, doit être accepté avec réserve ; les seules sensations des malades ne peuvent aucunement modifier une conviction, basée sur les données de l'expérimentation !

4° L'insuffisance ou la difficulté des moyens précédemment indiqués pour l'exploration de l'uretère a engagé les chirurgiens à pratiquer des opératio7is sanglantes pour arriver à se rendre im compte exact de l'état de l'uretère.

La cystotomie vaginale a été pratiquée par Emmet, par Bozemann, pour faciliter le cathétérisme des uretères. Bozeman a vanté dans l'anuriela kolpo-urétéro-cystotomie, qu'il a préconisée comme moyen de laver l'uretère et le bassinet, dans les affections suppurées des voies urinaires supérieures.

La taille hypogastrique a été préconisée dans le même but, de pouvoir chez l'homme cathétériser les uretères.

Nous croyons ces opérations inutiles dans la grande majorité des cas ; dans l'anurie, l'intervention pour être efficace doit être précoce et hâtive, et le chirurgien perdrait un temps précieux à pratiquer quelques-unes des opérations que nous venons d'indiquer. Mieux vaut de suite avoir recours à une opération, qui peut être à la fois exploratrice et curative.

S'il existe un calcul dans l'extrémité inférieure de l'uretère, ce calcul sera toujours senti au toucher vaginal ou au toucher rectal : et

pour l'extraire, seront entreprises quelques-unes des opérations spéciales que nous étudierons dans le prochain chapitre.

Ou bien l'exploration de la partie inférieure n'a rien révélé qui puisse faire supposer la présence d'un calcul : dans ce cas, on doit sans tarder pratiquer l'incision lombaire, du côté où les douleurs anciennes ou récentes, spontanées ou provoquées, avec ou sans tuméfaction du rein permettent une localisation même approximative. Cette incision sera exploratrice pour le rein, et pour la partie supérieure de l'uretère ; elle peut devenir curative en permettant d'enlever le calcul et, dans tous les cas, elle permet de créer une fistule lombaire, et de parer ainsi à la gravité imminente des accidents.