CALCUL DANS UN UEIN SAIN OU DE DIMENSIONS NORMALES

La série des lésions, qui finissent à la longue par se développer dans le rein calculeux suffit à prouver que l'intervention chirurgicale doit être précoce, si l'on veut conserver au malade tout ou partie de son rein. Mais si l'intervention a beaucoup plus de chance d'être efficace par sa précocité, le diagnostic en revanche n'est pas facile à établir lorsqu'il n'y a pas eu participation du rein ; et nous avons vu plus haut avec les difficultés du diagnostic d'après les ^uls signes fonctionnels, les conditions qui pouvaient légitimer une incision exploratrice hâtive.

Cette incision précoce, hâtive est conseillée par presque tous les chirurgiens ; quelques uns, Dickinson (1) entre autres, se basant sur la multiplicité des erreurs de diagnostic engagent à n'intervenir que lorsque la pyurie, en l'absence de toute augmentation de volume, de toute modification de la consistance prouvera avec l'hématurie, la douleur, ou les graviers dans l'urine l'origine rénale des signes, et l'altération commençante du parenchyme. Newmann (2) s'élève à juste titre contre cette expectative exagérée « parce que le chirurgien ne doit pas seulement sauver la vie de son malade, mais encore préserver delà destruction les tissus sécréteurs de l'organe atteint ».

Il faut donc inciser de bonne heure, d'autant plus que l'incision sera le premier temps de l'ablation du calcul, et restera sans inconvénients, s'il y a erreur.

De l'incision exploratrice. — Trois méthodes différentes conduisent à l'exploration du rein (Récamier) : l'incision lombaire, la voie abdominale et la voie latérale.

La voie latérale, préconisée par Bruce Clarke(3), Kœnig (4), a été suivie, une fois par M. Championnière ; si elle convient à certains cas

(1) Dickinson. Zoc. cit.

(2) Newmann. Loc. oit.

(3) Bruce Claeke, cité par Rêcamiek, p. 56.

(4) Kœnig, cité par Heydenkeich. Sem. méd., 6 mars 1888.

spéciaux, où l'on peut prévoir une néphrectomie à faire, ou une collection à évacuer, il n'en est plus ainsi dans les cas qui nous occupent, et où le rein a conservé les dimensions normales ; elle doit être formellement contre-indiquée.

La méthode abdominale, préconisée par Knowsley Thornton (1), en 1880, consiste à faire une laparotomie, pour explorer de la main introduite dans le péintoine les deux reins successivement. Elle ne peut convenir qu'aux cas où, comme dans celui de Thornton, on ignore absolument lequel des deux reins est malade : elle évite dans ce cas l'inconvénient d'une incision lombaire inutile, mais ne permet toutefois d'apprécier l'état du rein que d'une manière très imparfaite. Ses bénéfices et ses indications restent donc très réservés.

L'iyicision lombaire est la méthode de choix, pour tous les cas où le rein ayant conservé ses dimensions normales, l'opération se réduira à l'ablation des calculs avec conservation du rein. L'incision n'aura été que le premier temps de la néphrolithotomie : et pour celle-ci c'est toujours la voie lombaire, qui présente les plus grands avantages.

A. — Incision lombaire. — Procédé d'exploration et premier temps de Vopération curative.

1° Incision des parties molles. — Les divers procédés d'incision cutanée qui permettent le plus facilement d'atteindre le rein sont discutés soigneusement et appréciés par M. Le Dentu et par Récamier : incision verticale de Simon, avec prolongation jusque sur les côtes et sur la fesse (Ollier et Péan) ; incision oblique de Guyon, incision très oblique de Morris et Le Dentu parallèle à la douzième côte, incision de Czerny en dehors de la dernière côte. Ces divers procédés ont été tour à tour employés et préconisés ; ils conduisent tous facilement sur le rein, et le chirurgien doit plus tenir compte dans ce premier temps de l'opération de l'habitude et de ses préférences personnelles. Toutefois, c'est l'incision lombaire oblique, qui semble présenter le plus d'avantage ; elle donne plus de jour, et peut, à la* rigueur, se combiner facilement avec les incisions supplémentaires, devenues nécessaires au cours de l'opération. Les différentes couches musculaires et aponévrotiques étant sectionnées, on tombe sur l'atmosphère graisseuse du rein, qu'il faut déchirer du doigt ou au bistouri.

(1) Knowsley Thosnton. JM. Times, 1885.

2" Exploration du rein mis a nu. — La vue ne peut que très imparfaitement rendre compte de l'état du rein ; toutefois elle suffit à montrer si le volume est normal, ou au contraire s'il est atrophié, ratatiné, déformé, ce qu'en dehors de l'incision exploratrice, la palpation la plus soignée ne peut aucunement donner. L'atrophie du rein ne peut constituer une indication à elle seule de la néphrectomie ; mais si le volume du rein est normal, il s'agit seulement de rechercher et de trouver le ou les calculs. C'est parce que les chirurgiens se sont soustraits à cette obligation d'explorer soigneusement et partons les moyens recommandés en pareil cas un rein supposé calculeux, que des opérations faites pour calculs ont été infructueuses, et inutiles ; sur 35 opérations de calculs du rein, publiées de 1870 à 1882, réunies dans une statistique de Dickinson (1), nous trouvons sept fois la néphrectomie faite sans qu'il y ait eu de calculs.

La palpation du rein est nécessaire ; il ne suffit pas de l'avoir mis à nu, il faut explorer ses deux faces et son hile. Explorer la face postérieure seule ne peut également suffire : la difficulté de fixer le rein, malgré la pression qu'un aide exerce en avant sur la paroi abdominale, rend cette exploration postérieure très incomplète, si le calcul n'a pas fait en quelque sorte hernie jusqu'à la surface du rein, après amincissement de la substance corticale. En dehors de ce cas exceptionnel, la palpation de la face postérieure ne peut indiquer la présence d'un calcul. Il y faut de toute nécessité ajouter l'exploration complémentaire de la face antérieure. Bergmann (2) a essayé de condamner en 1880 cette exploration, en invoquant la difficulté du drainage et le voisinage du péritoine. L'argument est resté sans valeur et Morris (3), aussi bien que M. Le Dentu (4) insistent sur la nécessité d'une exploration minutieuse du rein saisi entre les deux doigts. En saisissant ainsi le rein entre deux doigts, on se rend encore mieux compte des irrégularités de sa consistance, qu'en appliquant sa face postérieure sur le plan résistant du psoas pour n'explorer que sa face antérieure. Des deux faces du rein, les doigts descendent sur le bassinet et jusque sur l'uretère « qui donne, dit Récamier, la sensa-

(1) Dickinson. Loc. cit.

(2) Beegmann. Berl. Idin. Woch., 10 novembre 188(i.

(3) Morris. Loc. cit.

(4) Le Dkntu. Lac. cit., p. 958.

tion du canal déférent pris à travers les bourses, quoique l'on perçoive très bien que ce canal n'a pas les parois aussi épaisses et qu'il s'aplatit ».

Lorsqu'il existe un calcul on sent une résistance qui ne peut tromper, si le calcul est dans le bassinet. Il en est de même s'il est dans un calice et volumineux ; la différence de résistance, que les doigts rencontrent sera l'indice de la présence du corps étranger.

Toutefois, la palpation ne suffit pas ; dans certains cas, on voit lorsque le calcul volumineux est moulé sur le bassinet et les calices, le rein prendre une consistance dure, uniforme, et qui reste sans inégalités ; sur un rein déposé au musée de la clinique, à Necker, de volume normal, la palpation ne peut aucunement renseigner sur la présence d'un volumineux calcul dans le bassinet, le rein est dur, et les doigts en passant du rein sur le bassinet enveloppé de graisse ne perçoivent aucune, différence de résistance. Morris (1) a particulièrement insisté sur ces sensations trompeuses, et les faits cliniques nombreux viennent à l'appui de ses dire. Dans une opération pratiquée par Marcus Beck (2), la palpation bidigitale du rein ne donna aucune sensation d'un calcul, contenu dans le bassinet. Il en fut de même dans les cas opérés par Smith (3), par Kendal Francks (4), par Morris (5). Dans ce dernier malgré plusieurs explorations successives, rien ne fut découvert d'anormal, le rein tout entier était uniformément dur sans qu'il fût possible de trouver une partie plus dure ou plus résistante qu'une autre ; et cependant le rein ayant été enlevé on trouva dans le bassinet un calcul du volume d'une noisette.

Ces quelques exemples sufiisent à démontrer l'insuffisance de la palpation immédiate du rein pour découvrir des calculs gros ou au moins de volume moyen, à plus forte raison pour découvrir des petits calculs logés dans les calices ou la substance corticale.

3° Acupuncture (avec l'aiguille ou le trocart). — L'acupuncture complète l'exploration du rein, lorsque la palpation de l'organe n'a rien donné ; elle confirme par le contact de l'aiguille la nature d'un

(1) MOKRIS. Luc. cit.

(2) - Me Beck. Tram, of clin. Soc, 1882.

(3) Smith. Brit. JMeil. .T., 1885, p. 89.').

(4) Feancks. Brit. Mcâ. J., 1888, p. 68.).

(5) Morris. 31cd. Surgical soc. Tr. 1885, p. (57.

point induré du rein, mais cette exploration doit être pratiquée d'une façon méthodique, pour ne pas rester inutile en agissant au hasard. M. Le Dentu trace de la ma nière suivante la règle à suivre dans les ponctions du rein : « on doit d'abord faire une série de piqûres sar le bord convexe du rein mis à nu, à environ un centimètre ou un centimètre et demi de profondeur. Si ces premières piqûres restent sans résultats, il faut en faire deux autres séries verticales sur la face postérieure du rein, espacées à peu près comme les premières, dans la même direction mais en enfonçant l'aiguille de moins en moins à mesure qu'on approche du bassinet. L'exploration de ce dernier ne doit se faire qu'après qu'on s'est assuré de la situation exacte de l'artère et de la veine rénales » (1).

Si la pointe de l'aiguille rencontre un calcul, il n'y a qu'à aller à sa recherche par l'un des procédés que nous verrons ; mais si l'aiguille ne viènt buter contre aucun corps étranger, faut-il prolonger cette exploration? Dans quelques cas, il a fallu un grand nombre de ponctions pour arriver à un résultat positif : dans une observation de Bennett May (2) entre autres, les trente premières piqûres restèrent négatives. Il n'y aura pas lieu de multiplier, croyons-nous, outre mesure ces fonctions, parce qu'il faut toujours en venir à l'incision du rein ou à l'exploration des calices dans tous les cas, où la persistance et la netteté des signes fonctionnels a fait supposer l'existence d'un calcul. De ce qu'on ne trouve pas le corps étranger à l'acupuncture, on ne doit jamais en conclure qu'il n'existe pas : Tilmanns (3), en 1887, Morris (4), en 1885, Francks (5), en 1888, ont trouvé à l'incision du rein des calculs, que l'acupuncture avait laissés méconnus, et récemment Israël (6) communiquait à la Société clinique de Berlin une observation de calcul dans un rein non abcédé : ni la palpation, ni les ponctions multiples ne lui avaient fait découvrir le calcul, et s'il n'avait eu une confiance absolue dans son diagnostic, il eut abandonné l'incision et renoncé à l'opération. Morris, Bruce Clarke, M. Le Dentu con-

(1) Le Dentu. Loc. cit., p. 601.

(2) Bennett May, iu Th. Brodeuk, p. 333.

(3) TiLLMANNS. Schmidts Jarhhuch, 1887.

(4) MOREIS. 31ed. Surg. Soc. Tr., 1885.

(5) Francks. Loc. cit.

(6) Israël. Brit. M. ./., février 1890, et Clin. Soc, 12 février.

seillent formellement (le ne pas s'en tenir là et de poursuivre l'exploration par l'incision.

4" Incision du bassinet ou du «ein. — Deux voies peuvent être suivies pour découvrir les calculs et les enlever, l'incision du bassinet ou pyélotomie, et l'incision du rein ou néphrolomie.

Dans la pyélotomie, on fait une ouverture au bassinet, on introduit par l'ouverture le doigt ou un instrument quelconque ; l'un comme l'autre sert à l'exploration du bassinet d'abord, de chacun des calices ensuite.

En incisant le rein sur son bord convexe, on parvient aussi à ouvrir le bassinet et les calices et à les explorer non moins facilement. Ces deux méthodes différentes ont des partisans ; chacun a une façon spéciale de procéder.

Morris, Belfied, conseillent l'incision du rein ; les plaies du rein guérissent plus facilement que celles du bassinet, c'est déjà une raison suffisante. De plus, à travers l'incision rénale, le doigt peut plus facilement explorer les calices et le bassinet. M. Le Dentu adopte cette manière de voir et conseille une large incision du bord convexe du rein.

Bruce Clarke (1) et Lloyd (2), au contraire, préfèrent l'incision du bassinet, et voici leurs manières de procéder.

Bruce Clarke se sert d'une sonde en gomme très coudée, terminée par un bouton de porcelaine et l'introduit à travers une petite incision faite à la partie postérieure du bassinet ; il se sert de cette sonde pour explorer un à un tous les calices. Et pour se rendre un compte exact de la précision avec laquelle se fait son exploration, il fait l'expérience suivante. A une bougie à boule ordinaire, il adapte une extrémité de porcelaine, comme une sonde de Nélaton. Il trempe cette sonde dans une solution de nitrate d'argent, et après avoir découvert le rein par une incision dans le flanc et avoir bien lavé son intérieur avec une solution de chlorure de sodium, il introduit dans le bassinet la sonde flexible et cherche à la porter dans les différents calices. Tous les points où la sonde pénètre deviennent laiteux, par formation de chlorure d'argent, et quand le rein est ensuite extrait et ouvert,

(1) Bruce Claeke. Loc.cit.

(2) Lloyd. Tht' Prarfifioner, 1887.

on voit que l'exploration a atteint presque tous les calices et toutes les portions du bassinet. Il a fait cette expérience et toujours avec le même résultat.

Lloyd (1) a une manière de procéder un peu différente. Au lieu de pénétrer dans le bassinet à travers une incision de sa paroi, il fait une ponction à l'extrémité inférieure du rein et cherche à pénétrer dans le calice le plus inférieur avec une sonde d'enfant, métallique et d'un modèle spécial : a à la résistance de l'instrument, le chirurgien apprécie très bien si le bec de l'instrument est fixé dans un conduit ou libre dans une cavité. » Il explore ensuite avec la sonde le bassinet tout entier, les calices, l'uretère.

L'incision de Lloyd se réduit, en somme, à une incision d'un calice ; et l'ouverture lui permet de faire à travers ce calice une exploration du bassinet et des autres calices : l'incision du rein n'a dans le cas actuel qu'une minime importance.

Parmi les auteurs, qui recommandent encore l'exploration par le bassinet, nous citerons Edw. Otis (2), qui, dans un travail lu en 1887 à la Société médicale de Suffolk, a préconisé les avantages de l'incision et delà suture du bassinet, etHerczel (3) qui, s'appuyant sur les résultats et la pratique de Czerny, conclut aussi à l'incision du bassinet. Bergmann et Hans Schmidt (4) partagent aussi la même manière de voir et suivent la même pratique.

Deux considérations doivent guider dans l'appréciation de cette question de l'exploration du rein calculeux par la substance rénale ou par le bassinet : on doit se baser et sur la facilité plus ou moins grande, que chacune de ces méthodes doit donner, et sur les résultats opératoires qui s'observent à la suite.

a) Incision du bassinet. — L'incision du bassinet convient aux cas où, à l'exploration, un calcul est facilement senti dans sa cavité : à ce poinl de vue, il ne saurait y avoir d'hésitation, la paroi est incisée sur le corps étranger, et la suture sera faite ensuite avec quelques points de catgut, comme notre maître, M. Poirier, l'a fait le premier, je crois, en France, sur une malade dont il a bien voulu nous donner l'observation.

(1) Lloyd. Loc. cit., et JVew-Yorh mcâ. J., 31 déc. 1887.

(2) Edw. Otis, cité par Robinbau-Duclos, p. 9. (;-5) Herczel. TherapciitUehe Monatschrifte, 1887, (4j Berlin. Idin. Woch., 1888.

Mais lorsque l'exploration digitale n'a rien démontré d'anormal dans la cavité du bassinet, vaut-il mieux, pour la recherche du calcul dans les calices, inciser le bassinet ou le rein.

Les dimensions des branchements du bassinet ne permettent pas à l'état normal une exploration méthodique et complète avec le doigt : il faudra donc alors s'en rapporter à des instruments d'exploration qui n'auront ni la souplesse, ni la sûreté du doigt. Et, malgré les expériences citées de Bruce Clarke, nous admettons difficilement que l'instrument puisse toujours, et dans tous les cas, explorer sans exception toutes les anfractuosités de la cavité des tubes ramifiés. Le procédé de Lloyd nous semble tout aussi hasardeux, et nous nous demandons comment Lloyd pourrait, par son procédé, explorer le calice le plus supérieur, dans le cas possible, fréquent même, où la division du bassinet commencerait à l'uretère. L'exploration du bassinet par le bassinet, et à plus forte raison des calices est praticable, mais ne présente aucune certitude, aucune garantie, et les conclusions que nous formulerons sont conformes à celles de Torrey (1).

Une autre objection, non moins sérieuse, peut être faite à l'exploration par le bassinet. Comment reconnaître la présence d'un calcu[ enkysté dans la substance .même du rein ; une incision du rein le mettrait facilement à découvert. Cette considération suffirait à elle seule à légitimer l'incision du rein, comme de beaucoup préférable à l'exploration par le bassinet.

Les observations d'opérations incomplètes, d'opérations ou le chirurgien a laissé dans le rein un ou plusieurs calculs ne peuvent rien prouver pour ou contre l'incision du bassinet. Ces opérations incomplètes concernent aussi bien des cas de pyélotomies que des néphrotomies ; ce n'est pas la méthode qu'il faut incriminer, mais le défaut de son application.

En dehors des pyonéphroses, nous ne trouvons que cinq opérations sur reins sains, qui soient restées incomplètes ; ce sont celles de Berkeley Hill (2), de Dickinson (3), de Thornton (4), de Pick (5),

[l] Torrey. A case of nephro-iiretero-litliotomy. Amcric. J. of tlw incd. Se, t. XCVII, 1889, p. 579.

(2) Berkeley Hill. Lancet, 1888.

(3) Dickinson. Brit. ined. J., 1885.

(4) Knowsley Thornton. Med. Timcs, juin 1885. (.ï) Pick. The Lancet, 7 janvier 1888.

de Rickmann Godlee (1). Cette dernière concerne un jeune homme de 24 ans, que Godlee croyait atteint de calcul rénal : il fit l'incision lombaire, explora le bassinet après incision et, par son intermédiaire, il ne trouva rien : le malade quelque temps après rendit un petit calcul. L'exploration par le bassinet avait laissé méconnaître un calcul caché dans un calice ou enclavé dans l'uretère. L'opération de Thornton est une pyélotomie lombaire pratiquée après incision abdominale préalable ; il n'y eut aucune exploration. Les trois autres ont été faites par incision du rein; et, dans les trois cas, le chirurgien s'est contenté d'inciser au niveau du calcul senti par la palpation, il s'est borné, en somme, quel que fut le siège de l'incision à explorer du doigt la cavité occupée par la pierre, sans faire l'exploration méthodique, qui est de rigueur en cette circonstance, lly a donc eu, en somme, dans ces cas, simplement extraction de calculs, mais non exploration du rein à travers une incision ; et ces quelques faits ne peuvent donc rien prouver contre la valeur de l'incision du rein, comme procédé d'exploration du bassinet.

b) Incision du rein. Sa valeur. Règles à suivre. — Pour que l'incision du rein soit acceptée comme règle, il faut que ses inconvénients ne soient pas supérieurs au bénéfice qu'on en veut retirer.

La crainte de l'hémorrhagie ne doit pas arrêter : elle ne sera jamais an danger, si comme le fait et le conseille M. Le Dentu, on incise sur le bord convexe du rein. Morris, au contraire, incise sur la face postérieure obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans ; il n'a jamais vu l'hémorrhagie, mais il s'y expose. Les expériences, on effet, et les injections de Tuffier (2) et de Lejars ont précisé quelques détails importants sur la topographie des vaisseaux du rein. Les vaisseaux d'un fort calibre chez l'homme cheminent dans les deux faces de l'organe, où ils sont situés très superficiellement, e* où ils pourraient être facilement sectionnés. Mais, comme le fait remarquer Robineau-Duclos (3), l'intervention a été le plus souvent tardive, s'adressant à des organes plus ou moins sclérosés, dans lesqnels l'afflux sanguin se trouvait beaucoup diminué par suite de l'atrophie des vaisseaux.

(1) GoDLKK. Practiomr, octobre 1887.

(2) Tuffier. Loc. c/t

(3) ROBINHAU-DUCLOS. Loc cit., p. 12.

Dans la région du bord convexe la vascularisation reste minimum et c'est là qu'on a le moins de chance d'avoir une hémorrhagie. Trois faits seulement ont été observés où l'hémorrhagie à la suite d'une incision du bord convexe ait été assez intense pour nécessiter immédiatement la néphrectomie, mais ces trois faits de Sabatier (2), de Mayo Robson(2), de Desnos (3), ne sont rien comparativement au nombre considérable des incisions sans accidents.

Les plaies du rein se réunissent beaucoup plus facilement que celles du bassinet ; la réunion du rein par première intention est un fait bien démontré par les observations cliniques. Toutefois, la cicatrisation en s'opérant entraîne à sa suite quelques lésions, que l'on peut réduire beaucoup en incisant au bord convexe du rein.

L'incision est suivie d'une atrophie irrémédiable des glomérules, consécutives à la section de leurs canalicules excréteurs (Tuffier). Etant donnée la disposition en éventail des éléments du rein, on conçoit qu'une incision faite dans le voisinage du bassinet entraînera une dégénération plus considérable des éléments corticaux. Au contraire l'incision du bord convexe réduira à leur minimum les dangers de l'atrophie ultérieure, étant faite suivant une direction parallèle et non plus perpendiculaire aux canalicules excréteurs. On pourra donc, en suivant cette voie, en cas de lithiase, restituer au rein après l'extraction des calculs son intégrité à peu près absolue (Tuffier).

Les inconvénients de l'incision rénale sont donc bien faibles par rapport aux avantages qu'on en retire ; elle seule permet une exploration minutieuse de l'organe tout entier, et, faite au niveau du bord convexe, elle expose peu à l'hémorrhagie, peu à la sclérose consécutive du rein, mais elle doit être suffisamment longue pour que plusieurs des calices soient ouverts, et conduisent dans ces cavités tubulaires qu'il est nécessaire d'explorer sans exception.

Pour l'incision du rein, il est indispensable, que le rein soit attiré dans la plaie, comme nous l'avons vu faire une fois à M. Le Dentu : cette man(puvre seule permet de faire une incision suffisamment longue et profonde du bord convexe, et capable ainsi d'ouvrir tous les segments du bassinet.

Une hémorrhagie toujours abondante, mais jamais vraiment

(1) Sabatier. Pev. clin., 1889.

(2) Mayo Robsqn. Brit. Med. J., 1887.

(3) Desnos. In Th. Robineau-Duclos, p. 28

inquiétante, sera facilement arrêtée par la compression du pédicule (TufTier) par l'accolement momentané des lèvres de la plaie (Le Dentu) ou par une irrigation d'eau chaude (Jacobson).

B. — De l'extraction des calculs. Second temps de la néphroli-

thotomie.

La recherche et la découverte des calculs constituent le premier temps de l'opération : leur extraction en représente le second. Si le calcul est dans le bassinet et si l'incision a porté sur celui-ci, l'extraction est facile. Il en est de même si le calcul a été trouvé superficiel, sous une couche amincie du parenchyme rénal. Les doigts suffisent dans ces cas : il n'en sera plus de même si les calculs sont logés dans le fond des calices, leur extraction devient complexe et c'est pour parer aux diverses difficultés de l'extraction dans ces conditions, que M. Le Dentu a fait construire une série de curettes, dont le maniement est soigneusement décrit dans son livre (p. 657).

De la suture. — Que l'incision ait été faite sur le bassinet ou sur le rein, la suture est toujours indiquée, lorsque le rein est sain. Bien qu'elle n'ait été pratiquée aujourd'hui qu'un nombre très restreint de fois, elle doit à l'avenir contribuer beaucoup à la diminution du nombre des fistules. Sur ses deux derniers opérés M. Le Dentu l'a employée, et, sur l'un d'eux la réunion s'est faite immédiate, sans qu'une goutte d'urine ait passé par la plaie. Czerny (1) a fait une fois la suture du bassinet il obtint aussi une réunion immédiate ; il en fut de même sur une malade de Herczel, à qui celui-ci pratiqua l'incision et la suture du bassinet, et sur la malade de M. Poirier.

La suture du rein a le double avantage d'assurer l'hémostase et de donner une réunion complète : elle sera faite au catgut ; et la striction ne sera que modérée, afin de ne pas sectionner le tissu rénal, et de ne pas provoquer comme le fit une fois Tuffier dans ses expériences une atrophie, une sclérose du rein.

C. — Indications de la néphrectomie d'après les résultats de Vincision exploratrice.

L'incision exploratrice fournit des renseignements sur l'état du

(1) Cité par Le Dentu, p. 639.

rein, que l'observation clinique est impuissante à donner. Lorsque, Texploration démontre un rein sain, de volume normal, sans dilatation, sans pyonéphrose, alors même que la présence dans l'urine d'une certaine quantité de pus indique une pyélite légère, la conservation doit être tentée ; et l'opération doit se terminer comme plus haut nous l'avons indiqué.

Mais lorsqu'on se trouve en présence d'un rein atrophié ou transformé en poche kystique avec une multitude de calculs, la néphrectomie primitive est discutable. Deux indications doivent conduire à la néphrectomie, la difficulté ou l'impossibilité d'enlever tous les calculs, et l'inutilité évidente pour l'avenir du parenchyme rénal atrophié.

La difïiculté d'enlever tous les calculs suilirait à elle seule : elle se rencontre dans les cas, où le rein ne forme plus qu'une poche, bien que l'organe ait conservé à peu près sa configuration propre et son volume normal ; sur le rein enlevé par M. Monod, il n'y avait plus qu'une vaste poche à parois minces, renfermant un calcul volumineux ramifié, ayant l'aspect d'un corail à branches multiples ; des pierres plus petites étaient disséminées dans la paroi en nombre considérable. L'opération eut été forcément incomplète, et la néphrectomie était indispensable. La même conduite doit-être suivie, si au contraire le rein est atrophié, lobulé, alors même qu'il n'existerait dans sa cavité qu'un petit calcul.

Dans ces cas, il est évident que le parenchyme rénal n'est guère utile au point de vue de la sécrétion, et la néphrectomie ne privera pas le malade d'une voie importante d'élimination. Toutefois, il est delà plus haute importance de savoir qu'un rein très altéré fonctionne encore, et que dans le cas où il est brusquement supprimé, la suppléance fonctionnelle, qui est imposée à l'autre rein, peut ne pas s'établir régulière et suffisante, et l'anurie survenir avec ses conséquences Il en fut ainsi pour le malade de M. Moty : le choc de l'opération, sans doute un réflexe, supprima les fonctions du rein congénère, déjà malade, puisqu'il présentait un petit kyste, et on doit se demander, si avec une opération moins complexe le résultat n'aurait pas été différent, et si l'autre rein ne se serait pas habitué peu à peu à une suppléance devenue indispensable.

D'ailleurs, alors même qu'après l'opération, le rein suffirait pour un temps à la suppléance fonctionnelle, son activité exagérée hâtera

sûrement l'évolution des lésions qu'il présente, et conduira ultérieurement à des accidents mortels. Le fait de Clément Lucas (1) confirme cette proposition ; à la suite d'une néphrectomie, l'anurie survint au bout de cinq mois et nécessita une nouvelle intervention, iiui d'ailleurs fut heureuse.

La néphrectomie primitive ne doit donc jamais être tentée, tant que l'on n'est pas absolument sûr du rein opposé ; mieux vaudrait au cours de l'intervention s'arrêter en chemin, créer une fistule urinaire, que de s'exposer à des accidents inévitables. La mortalité de la néphrectomie primitive, appliquée à la catégorie de lésions que nous étudions, est considérable ; nous n'avons pu réunir que huit observations et la mort est survenue dans quatre cas.

Dans trois cas, il y avait des altérations concomitantes de l'autre rein, et sur le malade opéré en 1885 par M. Le Dentu (2), le rein droit présenta lui-même au bout de quelque temps des signes de calculs, qui nécessitèrent une nouvelle intervention.

La conclusion de ces faits serait facile à tirer en faveur de la néphrolithotomie simple, au risque d'avoir une fistule persistante. Ce sont les conclusions formulées par Gross, de Philadelphie, dans son travail sur la néphrectomie, elles ont été adoptées par la plupart des chirurgiens au Congrès de 1886 ; elles sont encore défendues dans le travail plus récent de Jacobson (3) « Sur les conditions qui justifient la néphrolithotomie » (1890). Viennent encore à leur appui tous les faits de néphrolithotomies, suivies de guérisoii, où l'on voit au bout d'un certain temps des symptômes de lésions calculeuses se manifester du côté opposé (4).

2° CALCULS DANS UN REIN ABCÉdÉ ET DE DIMENSIONS ANORMALES

La pyonéphrose calculeuse, étant reconnue, l'intervention chirurgicale s'impose avec plus d'urgence encore que dans le premier cas. Mais les chirurgiens se partagent en deux camps, au sujet de la

(1) Clbment-Lucas. Clin. Soc. Londres, 1885.

(2) Le Dentu. Lo,:. cit., p. 225.

(3) Jacobson. Loc. cit.

(4) Lange. Médical Neivx., janvier 188fi. et Page Royal Soc. meil. and chir. Londres, 1889.

nature de l'opération. La plupart sont partisans de la néphrolithotomie, et de l'extraction des calculs à travers l'incision rénale. Un petit nombre préfèrent la néphrectomie primitive.

Dans une discussion récente à la Société de chirurgie de Londres (1) Morris reniait les préférences qu'il avait jusqu'alors manifestées pour la néphrolithotomie, et se déclarait partisan de la néphrectomie lombaire sans néphrotomie préalable, pour les vastes pyonépliroses calculeuses ou non. Son avis est partagé par Bruce Clarke (2), par Thornton (3), qui condamnent complètement l'incision du rein, et préfèrent la néphrectomie transpéritonéale ; Imlach se rallie également à cette opinion, contrairement à Lawson Tait et à Newmann qui préfèrent la néphrotomie.

En Allemagne, Israël, Czerny, Kuester sont partisans de l'incision rénale. Bergmann (4) au contraire, dont la statistique est particuculièrement heureuse (4 opérations, 4 guérisons), recommande formellement de toujours enlever le rein en totalité et de ne pas se borner à ouvrir les abcès rénaux les uns après les autres.

En France, la question de l'intervention dans les pyonéphroses était à l'ordre du jour au congrès de chirurgie de 1886 ; MM. Trélat, Péan, Lucas-Championnière, Bouilly admettent que la néphrotomie est la méthode de choix dans le traitement des pyélonéphrites suppurées. M. Le Dentu partage la même opinion, en faisant quelques réserves au sujet des altérations très avancées du rein avec adhérences étroites à la capsule adipeuse : il ne pourrait y avoir aucun avantage dans ces conditions à conserver un organe inutile.

Les arguments fournis en faveur de la néphrolithotomie sont surtout relatifs à l'étatde l'autre rein. La difficulté de se rendre un compte exact de l'état du rein supposé sain, est déjà une raison suffisante, pour ne pas se décider d'emblée pour la néphrolithotomie sans avoir préalablement pratiqué quelques-unes des interventions, qui doivent fournir des indications à ce sujet. Et, d'ailleurs, alors même qu'au moment de l'opération le rein opposé serait sain ou relativement sain, dans la suite il peut s'altérer à son tour et enlever au malade la seule

(1) Brlt. Meâ. .h, 10 novembre 1889.

(2) Bruce Claeke. Loo. cit.

(3) Thornton. Soc. roy. med. and. mrg. Londres, 2() fév. 18S9. (4,1 Bkrgmann. Berl. lilin. Woeh.. 12 jflnv. 188.'j.

source d'élimination qui lui reste. A côté du fait de Clément Lucas, nous trouvons l'observation récemment publiée par Shopherd(l) d'une malade, qu'il avait opérée en 1885 par la néphrectomie d'une pyélonéplirite calculeuse. Jusqu'à la fin de 1888, elle n'avait été nullement malade ; à cette époqvie, elle commença à présenter des signes de suppuration du rein pour lesquels elle refusa toute intervention nouvelle ; elle mourut au mois de mai dernier (1890). A l'autopsie on trouva le rein droit transformé en une poche fluctuante, contenant du pus et des calculs : l'uretère était oblitéré par un calcul. Si la malade n'avait pas été antérieurement privée de son rein gauche, même avec une fistule il lui restait une chance de survie.

A côté des avantages de la néphrolithotomie, il convient de signaler ses inconvénients ; ils tiennent surtout à la persistance d'une fistule urinaire ou purulente.

Cette conséquence de l'incision rénale expose à une nouvelle opération pour l'avenir, à la néphrectomie secondaire : dès lors pourquoi ne pas pratiquer dès le début une opération qui deviendra indispensable dans la suite.

C'est là un des grands arguments que l'on puisse formuler contre la néphrolithotomie ;mais cependant la statistique montre que, malgré sa fréquence, la fistule n'est pas constante, et qu'elle peut guérir spontanément à la longue. De plus, l'inconvénient d'une fistule, même persistante pour l'avenir, n'est rien en comparaison du danger que fait courir au malade la néphrectomie, si l'autre rein n'est pas absolument indemne. Avec la néphrolithotomie, l'anurie n'est pas ou est moins à craindre : le rein opposé s'habituera au fonctionnement nouveau qui lui est imposé, on pourra plus facilement l'observer, et se décider, s'il y a lieu, pour la néphrectomie secondaire. Si, par malheur, l'autre rein devient malade, toute opération radicale deviendra impossible sans doute, et le malade gardera sa fistule. On vit avec une fistule et un autre rein malade ; avec un seul rein altéré, la vie n'est pas de longue durée.

On reproche à la néphrolithotomie les opérations incomplètes, fréquentes dans les pyonéphroses, plus encore que dans les opérations pour reins sains. M. Guyon (2) a, dans une clinique, en 1887, insisté sur ces faits et, rappelant les observations incomplètes de Lucas Cham-

(1) Shepheed. Med. Becord. New- York, 2 août 1890.

(2) Guyon. De la taille rénale. Ann. gémt.-ur., 1887.

pionnière (1), de Le Fort (2), de iNicholson (3), de OUier (4), de ELier (5), de Croft (6), il mentionnait à propos d'un fait personnel une particularité anatomique, propre à certaines pyonépliroses. « La forme générale du rein se trouve notablement modifiée. L'augmenlation de volume dont il est devenu le siège a déterminé l'incurvation de ses deux extrémités, qui tendent à envelopper dans une demi-circonférence toute la région du bassinet. L'organe s'incurve et prend la forme en fer à cheval. »

Cette disposition spéciale, sur laquelle insiste notre maître, s'explique aisément, par l'incurvation vers le hile des deux extrémités du rein, sous l'influence de l'augmentation de volume de la portion inter médiaire.

A côté des opérations inccfmplètes, rapportées plus haut, nous en signalerons plusieurs autres publiées depuis 1886. Herczel (7), Shepherd' (8), Morris (9), dans deux cas, Kùmmel (10), Havard (11), Lauenstein (12), Chavasse (13), Jenner Verall (14), Godlee (15), ont opéré par l'incision des pyonépliroses ou des pyélonéphrites, et l'opération a laissé méconnus dans le rein ou l'uretère, des calculs qui furent plus tard ou expulsés par le malade, ou trouvés lors de la néphrectomie secondaire, ou de l'autopsie. Mais, dans tous ces faits, l'exploration du rein n'a pas été faite avec le soin désirable : on s'est borné à inciser le rein sur un calcul saillant, sans que l'exploration minutieuse ait été poursuivie jusqu'aux extrémités, comme le conseille M. Guyon, et dans toutes les loges secondaires, suivant les préceptes qu'il a formulés.

Ces faits ne prouvent donc rien contre le principe même de l opé-

(1) Lucas-Championnièke. In Th. Brodeuk, 1880, p. 352.

(2) Le Fort. I.oc. cit., p. 364.

(3) NiCHOLSON. Brit. med. J., sept. 1885.

(4) Ollier. Rov. chirurgie, 1883, p. 898.

(5) Elder. rhc Lancet, 1885, p. 196.

(6) Croft. Tlie Lancet, 1886, p. 589.

(7) IlEECZEL. W iener med. W., 17 décembre 1887, p. 1062, obs. III.

(8) Shepherd. i)/er/. News., April 23 1887.

(9) Morris. Tlw Lancet, 1888, 16 juin, p. 1062.

(10) KUMMEL. Ceiitralh.f. Chir., 1890, p. 329.

(11 j Havard. Tranmct. of Clin. Soc, 1882, p. 117.

(12) Lauenstein. Deutsche Mediz.Wuch., 1887, n" 26, p. 568.

(13) Chavasse. The Lancet, 1887.

(14) Jenner Verall. The Lancet, février 1888.

(15) Godlee. The Practitioner, 1887.

ration ; d'ailleurs, dans certaines circonstances, la néphrolitliotomie devient une opération de nécessité, la néphrectomie étant rendue impossible par les adhérences avec les organes voisins, la veine cave l'aorte et le péritoine : tels les faits de Billroth, de Braum où la mort survint par hémorrhagie au cours de l'opération ; sur une pièce de M. Guyon, la veine cave adhère si intimement à la pyonéphrose calculeuse, que la néphrectomie eut été absolument impossible. Bureau (1) insiste dans sa thèse sur ces difficultés de l'opération, et conclut avec M. Guyon en faveur de la néphrotomie et contre la néphrectomie.

La néphrotomie conviendra donc à tous les cas de pyonéphroses sans grand volume, sans destruction totale du parenchyme rénal : pour la technique, les règles seront suivies comme pour la néphrotomie ordinaire, sans que la présence des calculs doive modifier le manuel opératoire, tel qu'il a été précisé par M. Guyon : incision du rein, fils suspenseurs pour fixer les bords de la plaie ; section au thermocautère ou au ciseau, ou déchirure au doigt de toutes les brides, pour ouvrir toutes les cavités, et extraire tous les calculs : et précautions minutieuses dans la suture des couches pour éviter l'inoculation secondaire de l'atmosphère graisseuse. Plutôt que l'imperméabilité de l'uretère, le volume excessif de la tumeur serait la seule indication de la néphrectomie primitive. Ces volumineuses tumeurs, saillantes dans la cavité abdominale, doivent être traitées par la néphrectomie, plutôt par la voie transpéritonéale, que par la voie lombaire. M, Terrier, M. Reclus sur la malade dont il a eu l'obligeance de nous communiquer l'observation l'ont employée deux fois avec succès.

Enfin, entre ces deux extrêmes, conservation et ablation, doit prendre place comme une méthode mixte, la néphrectomie partielle, c'est àdire l'incision du rein combinée à l'excision de toutes les parties malades et à la conservation des portions saines. Cette opération suppose des lésions limitées ; elle n'a été faite à notre connaissance que 4 fois pour calculs, 2 fois par Morris et une fois par Czerny (2). Le quatrième fait appartient à Kiimmel (3) ; il excisa toute la partie supérieure du rein, en empiétant sur le tissu sain, la plaie fut maintenue ouverte

(1) Bureau. Traitement chirurgical des pyonéphroses. Th. in. Paris, 1889.

(2) Cité par Heeczel. Wiener me rl. Woohms

(3) CcHfralh. far Chirvrgie, 1890.

par des sutures à la peau, on avait enlevé environ le tiers de l'organe. Il ne s'écoula jamais une seule goutte d'urine par la plaie ; et la malade fut parfaitement guérie, à part deux petits calculs laissés sans doute dans le rein et dont l'expulsion détermina des coliques néphrétiques quelques temps après.

L'exemple est encourageant, il ne doit convenir qu'aux cas de lésions partielles ; ce sont les plus rares.

Jusqu'ici nous n'avons rien dit de l'hydronéphrose ; la rareté del'hydronéphrose calculeuse ne permet pas de discuter la valeur des moyens thérapeutiques à employer. La plupart des indications de la néphrolithotomie se retrouvent pour l'hydronéphrose les mômes que dans la pyonéphrose. Les deux seuls cas, que nous connaissions sont ceux d'Antona et de Steavenson et Butler Smith (1). D'Antona a fait la néphrectomie, son malade a guéri ; Steavenson a incisé le rein et extrait le calcul, une hémorrhagie mortelle emporta le malade au l)out de quelques jours.

3" DE l'intehvkntion dans l'axl'rie et les accidents

PHOVOQUÉS PAU LES CALCULS DE l'uHETÈHK

L'histoire de l'intervention dans l'anurie calculeuse et les calculs de l'uretère est de date relativement récente. I^a première opération remonte à 1882 : Thelen(2), au 3" jour d'une anurie complète pratiqua sur une malade une incision lombaire, qui mit à découvert la partie initiale de l'uretère : le calcul qui l'oblitérait fut avec de légères pressions ramené facilement jusque dans le bassinet et extrait. La malade guérit. La question vint à l'ordre du jour de la Clinical Society en 1885, à propos d'une observation présentée par Wilmott, Bennett May et Clément Lucas engagèrent formellement à intervenir dans les premières au bout de 48 heures pour enlever le calcul de l'uretère ou créer une fistule lombaire. Clément Lucas, d'ailleurs, avait ù cette époque l'occasion de mettre ses principes en application, en pratiquant la néphrotomie lombaire sur une malade anurique, à laquelle il avait quelques mois auparavant enlevé un rein.

(1) Brit. med. J., t. I, p. 179.

(2) Thelen rentralhl . fiir Chh:, 1882, n" 2.

En France, MoUière (1), de Lyon, pratiquait un des premiers, la même opération et Reliquet, en 1886, venait communiquer au congrès de chirurgie, trois opérations pour anurie, non calculeuse il est vrai, mais suivies de guérison. Les opérations se multiplièrent; Bardenheuer. Lange (2), Parker (3), Godlee (4), Israël (5), Lucas-Cliampionnière (1888) eurent l'occasion d'intervenir, de même que plus récemment Kirkham (6), Torrey (7), et un fait tout récent de Twynam (8), est venu démontrer contrairement à ce que disait Morris (9) en 1884, que la portion de l'uretère intermédiaire au détroit supérieur et à la vessie n'est pas inaccessible au chirurgien.

Indications de l'opération. — Lorsque l'arrêt d'un calcul dans l'uretère est constaté sans anurie, il n'y a pas indication immédiate à l'intervention ; toutes les ressources du traitement médical doivent être mises à contribution. On doit recourir au massage, aux pressions réitérées et employées cependant avec ménagement et douceur. L'électricité rendrait peut être aussi des services dans ces cas : sur un malade, qui se présentait à la consultation de la clinique à Necker avec des signes qui rendaient probables l'arrêt d'un calcul dans l'uretère, M. Guyon fit appliquer les courants continus ; pendant la séance le malade a senti que « ça passait « et il pissait le lendemain un petit gravier.

Lorsqu'il y a anurie, il y a urgence d'intervenir, dès que l'anurie par sa persistance menace la vie du malade.

L'opération doit être précoce et précéder les phénomènes d'urémie : et comme on ne sait pas, même approximativement, la limite de la tolérance fort variable suivant les sujets, on peut fixer au cinquième jour d'anurie complète l'époque de l'intervention après échec préalable des moyens médicaux. Mieux vaudrait s'exposer à opérer un calcul qui doit s'évacuer spontanément que d'attendre en vain une terminaison heureuse et spontanée.

(1) MoLLiÈEE. Lyon médical, 1885.

(2) Lange. Med. Ni-ws. 188().

(3) Parker. Royal Med. and Chir. Soc, 1887.

(4) Godlee. Loo. cit.

(5) Israël. Deutsch. med. Woch., 1888.

(6) Kirkham. Lancet, 1889.

(7) TOEEEY. Loc. cit.

(8) Twynam. Roj/. Med. and. Chir. Soc, 1889.

(9) Morris. Amer. J. of tlœ med. Se., 1884.

Israël (1), conseille d'essayer, avant d'intervenir, l'effet d'une narcose cliloroformique profonde et prolongée ; dans le cas, qu'il a opéré, il se demande si la disparition brusque des accidents n'a pas été due plutôt à la chloroformisation qu'à l'ablation des calculs, et fort de cette supposition, il espère que l'anesthésie pourrait à la rigueur supprimer le réflexe. Ce n'est qu'une supposition.

L'intervention suppose un diagnostic précis; dans la grande majorité des cas, il est impossible d'arriver à un degré suffisant de certitude de par les signes fonctionnels et les antécédents du malade. Dans le cas, signalé par Pousson (2), le sujet n'éprouvait aucune douleur, n avait aucun signe pour guider le chirurgien : une incision d'exploration devient alors indispensable. L'exploration abdominale, par la laparotomie médiane, ou par l'incision de Langenbuch, est préconisée par Thornton, Lawson Tait; elle permet d'explorer les deux ,reins, et les deux uretères ; à ce titre, elle a rendu service à Twynam, qui put ainsi découvrir un calcul dans la partie inférieure de l'uretère droit, alors qu'il supposait l'obstacle à gauche. CuUing- "worth y a eu recours sur son malade eta pu faire l'ouverture de l'uretère à travers le péritoine et la suture, après l'extraction du calcul. Toutefois, ces procédés, malgré les succès qu'ils ont donnés, semblent bien dangereux, et Israël les condamne formellement.

La taille hypogastrique, pratiquée pour permettre le cathétérisme de l'uretère, est tout aussi condamnable. Mieux vaudrait faire une double incision lombaire, dans le cas où la première n'aurait pas donné le résultat attendu.

Il est rare, d'ailleurs, qu'il soit si difficile de préciser le côté de l'obstacle ; le plus souvent, les accidents récents, douleur, tuméfaction, etc., sont restés localisés d'un côté, et le seul point discutable ou incertain est celui du siège du calcul.

1° Le calcul est dans la iiortion pelvdenne de Vuretère. — Si l'exploration attentive du petit bassin, et de ses cavités, rectum, vagin, a révélé la présence d'un point induré, l'opération sera pratiquée chez la femme suivant les règles suivies en 1884 par Morris (3), qui, à travers l'urèthre dilaté, incisa la paroi vésicale sur la saillie du calcul

(1) Israël. Loc cit.

(2) Pousson. Loc. cit.

(3) MOREIS. Amer. ./. ofthcmctl. «Se, 1884.

mais ne put extraire complètement le corps étranger, mieux vaudrait encore, comme le conseille M. Le Dentu, pratiquer la taille hypogastrique. Ceci (1) sur un homme, et dans un cas analogue, incisa sur l'uretère la paroi du rectum et parvint à extraire un calcul de l'extrémité inférieure. Cette conduite est discutable; le procédé de Morris, chez la femme ou chez l'homme, la taille hypogastrique présentent certainement de plus grands avantages. C'est celui que conseille Tuffier (2) de préférence à la voie périnéale.

2" Le calcul n est pas senti dans la portion pelvienne de Vuretère. — Si malgré une exploration minutieuse, on ne trouve rien du côté du petit bassin, il ne reste plus qu'à faire à la région lombaire une incision qui permette à la fois rexploration du rein et de l'uretère et l'ablation du calcul.

a) Incision. L'incision lombaire oblique semble beaucoup la meilleure sous ce rapport : elle met à nu le rein et la partie supérieure de l'uretère, elle sera à la rigueur prolongée en bas parallèlement à la crête iliaque et permettra de poursuivre l'uretère jusque dans la portion pelvienne de son trajet.

C'est celle que conseille Israël ; incision commençant sur le bord antérieur de la masse sacro-lombaire, à un travers de doigt au-dessous de la douzième côte, marchant parallèlement à celle-ci jusqu'à son sommet, se dirigeant ensuite dans la direction du milieu du ligament de Poupart et se recourbant enfin en dedans pour se tei-miner sur le bord externe du muscle droit. « D'après le siège du calcul, on incisera sur le tiers moyen, le tiers postérieur ou le tiers antérieur du trajet. »

Cette incision est celle qui permet le mieux de se plier aux diverses circonstances : on la commence en arrière, on explore le rein et le bassinet : suivant les besoins, on la prolonge le long de la ligne indiquée, et l'exploration restera extra-péritonéale.

6) Urétérotomie. ■ — Le calcul une fois découvert par l'incision exploratrice sera extrait avec des pinces à travers une incision du bassinet, comme le fit Bergmann pour un calcul obstruant l'uretère à six centimètres au-dessous de son origine.

Deux fois Thelen, et Israël ont eu recours, comme tout dernièrement M. Le Dentu, à un procédé plus simple : par des pressions légères

(1) Ceci. liiforma médicale, 1887.

(2) Ttjffiee. Zoo. cit., p. 130.

exercées de bas en haut ils ont refoulé le calcul de l'uretère jusque dans le bassinet, d'où ils purent l'extraire facilement. Si ces manœuvres sont rendues impossible, il ne reste plus qu'à attirer l'uretère au bord de la plaie (Ralfe et Godlee) et à l'inciser dans le sens de sa longueur directement sur le calcul. L'opération ne présente pas de grandes difficultés ; on peut la compléter, comme l'a fait Lange sur sa malade, par le cathétérisme rétrograde de l'uretère pour s'assurer de la perméabilité du conduit.

c) Suture. — Il n'y a plus ensuite qu'à faire la suture suivant les procédés préconisés par TufTier, pour les sections longitudinales. L'opération sur le calibre plus gros de l'uretère de l'homme, demande beaucoup moins de difficultés que sur l'animal. La présence du corps étranger a toujours amené une dilation du canal, qui facilite la suture. Celle-ci est la même, que la suture de Lembert pour l'intestin ; elle sei'a faite avec de la soie fine, comme le conseille Tuffier, comme l'a fait Twynam.

3° Le calcul est senti dans la portio7i moyenne de l'uretère. — L'incision qui est préconisée par Israël a le double avantage d'être exploratrice pour le rein et l'uretère, et de permettre en même temps l'ablation, s'il y a lieu, du calcul, en restant toujours en dehors du péritoine.

Elle n'est pas la seule qui conduise à l'uretère, et dans le cas où la présence du calcul aurait été reconnue par avance dans un point intermédiaire du trajet de l'uretère, on emploierait aussi bien l'incision de la ligature de Tiliaque primitive (Twynam) ou cette autre, que propose Tulfier. « Incision de 8 centimètres passant à trois travers de doigt en dehors du bord externe du grand droit et parallèlement à ce muscle. Section directe des muscles grand et petit oblique. Incision sur la sonde cannelée de l'aponévrose du transverse, décollement du péritoine qui, à ce niveau, est facilement séparable de l'aponévrose. Cheminement dans le tissu sous péritonéal jusqu'à la rencontre du corps étranger. »

4" Le calcul n'est pas trouvé. Création d'une fistule lombaire. — Enfin, dans le cas, où au cours de l'exploration aucun calcul ne serait trouvé, ou bien si pour des raisons spéciales le chirurgien craignait de prolonger outre mesure une opération, qui tire surtout sa gravité des circonstances, il y a encore une ressource, le bassinet à ouvrir et

la fistule lombaire à créer, M. Lucas-Championnière se contenta sur sa malade de ce premier temps, et plus tard le calcul méconnu fut expulsé spontanément

k". — DES OPÉRATIONS AYANT POUR BUT DE RENSEIGNER SUR l'ÉTAT DE l'autre rein

La nécessité de connaître l'état de l'autre rein, et l'insuffisance des moyens non sanglants d'exploration a conduit les chirurgiens comme Knowsley Thornton (1), Lawson ïait (2), et Martin, de Berlin (3), à employer toujours dans leurs opérations sur le rein, la voie abdominale, intra péritonéale, qui leur permet d'explorer les deux reins avant d'agir.

L'incision lombaire compte plus de partisans. M. Guyon, M Le Dentu s'y rattachent et n'hésiteraient pas à recourir à une incision d'exploration dvi côté sain avant de se décider à enlever le rein très altéré.

Toutefois l'exploration quelle qu'elle soit, ne peut être qu'approximative et fort grossière, en dehors des cas, où le rein est trouvé atrophié ou est absent, il est toute une série de lésions, néphrite, sclérose, etc. sur lesquelles la vue ne peut renseigner et qui sufïiraient pourtant à supprimer le fonctionnement du rein après la néphrectomie de l'autre côté.

On se demande si, malgré leurs complexités, les différentes manœuvres, qui ont pour but de recueillir l'urine d'un des uretères et de l'analyser, ne seraient pas de mise en pareilles circonstances. Le cathétérisme des uretères, par le procédé de Pawlick, plutôt que le moyen préconisé par Tuchmann pourrait conduire à ce résultat. Il a été employé deux fois, par Thiriar (4) et par Axel Iversen (5) ; et le résultat a été satisfaisant.

Thiriar, sur une malade atteinte de pyonéphrose, à droite, essaya de cathétériser les uretères ; il ne put exécuter cette manœuvre, que du

(1) Thoenton. Loc. cit.

(2) Lawson Tait. Loc. cit.

(3) Martin. Intern. medic. Congrcfs. Londres, 1881.

(4) Thieiak. Bull. Ac. miel. Belgique, 18S8.

(5) Axel Ivbrben. Centralhl. fiir CUr., 1888, n" 16, p. 281.

côté droit ; cependant, comme les urines de ce côté étaient alcalines, alors que celles recueillies en même temps dans la vessie étaient acides, il conclut à l'existence et au fonctionnement du rein gauche ;ilse contenta de faire cependant la néphrotomie. Axel tversen fut plus heureux ; sur un malade atteint de pyélite calculeuse, auquel il proposait la néphrectomie, il pratiqua d'abord la taille sus-pubienne et fit le cathétérisme de l'uretère. L'examen de l'urine recueillie du côté sain lui montra une desquamation épithéliale abondante ; et de ce fait il renonça à la néphrectomie.

Toutefois, ces interventions graves, et qui demandent un maniement complexe, ne tenteront pas tous les chirurgiens. Et la conclusion sera une nouvelle réserve à ajouter aux indications de la néphrectomie, parce qu'il est des lésions de l'autre rein que rien ne peut démontrer ni faire prévoir.