II. — Résultats opératoires et valeur comparative

1" Néphrolithotomies sur des reins sains.

La néphrolithotomie, pratiquée pour la première fois par Morris en 1880, n'a pas été faite un grand nombre de fois dans ces conditions. Mac Lane Tiffany (1) réunissait, en 1885, 21 cas dont 19 succès. L'année suivante, Brodeur (2), en 1886, en comptait 23 dans sa statistique avec 22 guérisons. La statistique de Newmann (3) n'est pas moins heureuse (42 cas sans un seul cas de mort). Celle de Mac Cosh (1889) comporte 18 opérations, dont une seule mortelle.

Mais autant pour se faire une idée exacte de la valeur de la néphrolithotomie sur des reins sains, non abcédés, que pour juger comparativement la néphrolithotomie et la pyélolithotomie, il est impossible de s'en rapporter à ces statistiques. Celle de Brodeur, entre autres, pèche beaucoup ; à côté d'opérations pour reins sains, on y trouve des observations concernant manifestement des reins altérés, suppurés, pyonéphrosés : telles sont les observations de Rea (p. 337) de Nicliolson, de Lawson Tait, d'Israël, etc.

(1) Mac lane Tiffany. Med. iXeivs, 23 mai 1885.

(2) Brodeur. Loc. cit.

(3) Newmann. Loc. cit. p. 258.

Il est indispensable de ne comprendre dans une statistique que des faits de même nature ; nous avons rassemblé 40 cas de néphrolithotomies pour reins sains, ou au moins sains à l'œil nu. Dans dix de ces cas, malgré l'absence de toute altération visible, la présence d'une petite quantité de pus ou de leucocytes dans l'urine a révélé l'existence de la pyélite : mais l'inflammation légère restée localisée au bassinet, n'a en rien modifié la vitalité du rein : et ces faits doivent être appréciés simultanément.

40 opérations sur reins sains (rein ou bassinet) ont donné 38 guérisons et trois morts : l'opéré de Bennett May (1885) a succombé à la pyoliémie ; la malade de M. Poirier est morte au 15® jour, d'insuffisance rénale ; je ne parle pas de l'opéré de Pick qui est mort au bout de 4 mois de tuberculose pulmonaire. La mortalité n'est que de 5 0/0.

Au point de vue de la technique, les opérations se répartissent comme suit : 27 fois on a fait la néphrolihotomie, et 13 fois la pyélotomie.

Dix fois seulement la suiwre a été tentée ; quatre fois pour le bassinet, 6 fois pour le rein.

Des deux opérés de H rczel avec suture du bassinet, l'un a guéri sans fistule ; chez l'autre, les sutures ont cédé, mais la guérison totale est survenue rapidement. Sur la malade de M. Poirier, les sutures sont restées intactes ; il n'y a pas eu écoulement d'urine par la plaie jusqu'à l'époque de la mort. La malade de Hyernaux a guéri sans fistule.

Dans les 6 cas, où la suture du rein a été tentée (Le Dentu, 2 cas, Keetley, Israël, Jacobson, Parks) les sutures n'ont cédé qu'une fois sur le premier malade de M. le Dentu, qui a gardé une fistule pendant trois mois : dans les autres cas, la réunion s'est faite par première intention.

30 cas sans sutures se répartissent comme suit :

9 pyélotomies, dont 4 guérisons sans fistules et 5 cas, où l'écoulement d'urine par la plaie a persisté 8 jours(Hill), 12 jours (Mac Cosh), 3 semaines (Godlee), 3 mois(Beck), 4 mois (Pick), époque de la mort.

20 néphrolithotomies (une mort à retrancher) ont donné :

11 guérisons sans fistules:

9 fois un écoulement d'urine par la plaie est mentionné pendant une semaine (Morris), douze jours (Wright), 21 jours (Bennett May), 1 mois (Morris), 5 semaines (Francks), 6 semaines (Francks), 2 mois

(Owen), un an (Morris) ; la fistule a duré jusqu'à la néphrectomie secondaire dans le cas de Hill.

En somme, à peu de différences près, l'incision du rein ou du bassinet donnent des chances égales de fistules : l'avantage semble cependant rester à l'incision du rein, avec suture du parenchyme.

2" NéphroUthotomies pour reins calculeux avec altérations

diverses.

Brodeur a réuni dans sa thèse 16 néphrolithotomies pour pyélites calculeuses dont :

13 lombaires ^ . 7 morts = 54 0/0

' 3 abdominales 3

La statistique de Newmann comporte 60 néphrolithotomies pour affections calculeuses suppurées avec 26 morts, soit 43,3 0/0. Celle de Bureau révèle aussi une mortalité assez forte.

Néphrotomies lombaires 68

» Dont guérisons 48

— morts 20 = 29 0/0

Néphrectomies abdominales 3

Dont guérisons 0

— morts 3

De notre côté, nous avons réuni 41 cas d'affections calculeuses suppurées du rein avec une hydronéphrose, opérées par la néphrolithotomie depuis 1886, c'est-à-dire depuis la statistique de Brodeur : sur ces 52 cas, tous opérés par la voie lombaire, il y a :

Guérisons 32 .

Morts 10

Ce qui donne une mortalité de 31,2 0/0, chiffre un peu moins élevé, que celui de Newmann qui trouve pour les néphrolithotomies sur reins malades 39 0/0 de mortalité par la voie lombaire et 83 0/0 par la voie abdominale.

Les six morts sont dues aux complications suivantes :

Blessure du côlon 1 fois (Lauenstein).

Hémorrhagie 1 — (Steavenson).

Tuberculose pulmonaire. 1 — (Guyon).

Septicémie

(Shepherd, Chavasse,

Anurie Shock .

Le Dentu, Morris).

(Morris).

(Chavasse).

Une fois (Lange) l'opération fut suivie d'anurie, et une seconde intervention devint nécessaire de l'autre côté.

Au point de vue des fistules consécutives, nous trouvons que sur les 32 survivants, 14 ont guéri spontanément dans un espace de temps variant de deux semaines à 2 mois ; 18 ont gardé une fistule persistante (56 0/0).

3" Néphrectomies primitives pour reins calculeux.

Brodeur, en 1886, a réuni 46 cas de néphrectomies primitives dont 36 lombaires avec 20 guérisons (44,4 0/0), et 10 abdominales, dont 5 guérisons (50 0/0).

A la statistique de Brodeur nous ajoutons 8 cas, de néphrectomies primitives, publiés depuis 1886 ; sans comprendre la néphrectomie partielle, de Kûmmel, qui, au point de vue, des résultats ne peut compter avec la néphrectomie totale.

Deux néphrectomies transpéritonéales ont donné deux guérisons ; six néphrectomies lombaires ont donné quatre guérisons et deux morts (Monod, Moty). En additionnant ces résultats avec ceux de Brodeur, on obtient, en moyenne, pour la néphrectomie lombaire, 42,7 0/0 et pour la néphrectotomie abdominale, 41,4 de mortalité.

Or, la mortalité de la néphrolithotomie n'est que de 31,2 0/0. L'avantage reste donc à cette dernière.

La néphrectomie secondaire a une mortalité beaucoup moins élevée que la néphrectomie primitive ; sur six cas, où elle fut pratiquée après l'ouverture d'un phlegmon périnéphrétique, ou après une néphrolithotomie ancienne nous trouvons 5 guérisons et une mort. Ces 6 faits recueillis au hasard appartiennent à Godlee (1), à Herczel (2), à Berkeley Hill (2), à Trélat (4), à Kolaczeck (5), à Terrier (6). Toutes ont

(1) Godlee. Loc. cit.

(2) Herczel. Wien.med. \\och., 1887, obs. III.

(3) Berkeley Hill. Lancet, 1888.

(4) Teélat. Gaz. Mp.,lS86.

(5) Kolaczeck. Deutsch. med. Woch., 1860, 17 juin. (0) Terrier et Hallê. Soc. a/iat., mars 1887.

été faites par la voie lombaire; celle de Terrier a été faite par la voie latérale (parapéritonéale) et le malade est mort du choc, et d'hémorrhagie ; la décortication avait été difficile et l'opération avait duré 2 heures 1/2. La mortalité de la néphrectomie secondaire ne serait donc, d'après ces chiffres, que de 16,6 0/0 ; chiffre un peu plus élevé que celui de Kolaczeck, qui n'a trouvé que 9,3 0/0 de cas de mort.

4° De l'intervention dans Vanurie et les calculs de Vuretère.

Nous avons pu réunir 18 observations d'intervention pour anurie et calculs de l'uretère (1) : 16 fois l'anurie seule fut l'indication de l'opération. Dans deux cas seulement (Twynam, Godlee) le calcul de l'uretère fut enlevé, sans qu'il y ait eu anurie. : Sur les 16 cas d'anurie, il y a eu 5 morts et 11 guérisons :

1 mort par anurie (Mollière).

1 — par cause indéterminée (Israël).

1 — par urémie (Parker).

1 — par péritonite (Cullingworth).

1 — par suite d'opération incomplète (Morris).

Ce dernier cas de Morris pourrait, à la rigueur, être retranché ; car l'extraction du calcul ne fut pas complète. Les il guérisons se répartissent ainsi:

4 urétérotomies avec extraction de calculs ; Dont 2 supérieures (Ralfe) (Bardenheuer). 1 moyenne (Kirkham).

1 inférieure (Ceci).

4 pyélotomies avec extraction du calcul à travers le bassinet (Thelen, Lucas, Bergmann, Israël).

2 néphrolithotomies avec extraction du calcul-uretéral (Lange, Torrey).

1 pyélotomie pour fistule à créer (Lucas-Championnière).

L'opération donne au malade atteint d'anurie 66.6 chances -pour cent de guérison, alors que Vanurie abandonnée à elle-même ne lui en donne que 28,5 O/O.

(1) Récemment, M. Le Dentu a eu l'occasion d'intervenir an sixième jour d'une anurie complète. Son observation doit faire l'objet d'une communication à l'Académie de médecine.

En ne considérant maintenant que l'urétérotomie au point de vue de ses résultats opératoires ; voici ce que nous trouvons : 8 urétérotomies ont donné :

2 morts.

6 guérisons.

Au point de vue du siège, l'opération a été faite : Sur la partie supérieure de l'uretère : 2 fois (Ralfe, Bardenheuer). Sur la partie moyenne : 3 fois (Kirkliam, Godlee, Twynam). Sur la partie inférieure : 3 fois,

Dont : 1 fois par la voie abdominale (Cullingworth). 1 — par la vessie (Morris).

1 — • par le rectum (Ceci).

Les deux morts sont, l'une imputable à l'opération (Cullingworth), qui fut intrapéritonéale ; l'autre imputable à l'anurie (Morris) l'opération fut incomplète.

3 fois la suture n'a pas été tentée : dans le cas de Ralfe et Godlee, il est dit qu'un écoulement d'urine se fit par la plaie : dans celui de Godlee, il y avait déjà une fistule lombaire, et celle-ci persista probablement, car l'observation mentionne seulement « amélioration » comme résultat ; dans le cas de Ceci, l'urétérotomie fut faite par le rectum, je n'en sais pas le résultat.

Dans 4 cas la suture a été tentée : i fois par Cullingworth (mort).

1 fois par Bardenheuer, et il n'est pas question de fistule.

1 fois par Kirkham: guérison complète sans fistule.

1 fois par Twynam : écoulement d'urine par la plaie pendant 3 jours.

Ces chiffres plaident en faveur de la suture, qui, sans aggraver les risques de l'opération, rend plus improbable la persistance d'une fistule.