II. — Anatomie pathologique des reins calculeux

Depuis le commencement du siècle, les anatomo-pathologistes se sont efforcés d'étudier les lésions que la présence des calculs détermine dans le parenchyme rénal. Et, pour caractériser l'ensemble de ces lésions, fut créé le terme vague de néphrite calculeuse. Sous ce titre se rangeaient des lésions variées, telles que la suppuration du rein, le phlegmon périnéphrétique, l'atrophie primitive, l'atrophie consécutive à l'hydronéphrose.

Peu à peu, sous l'influence des recherches et des descriptions de Civiale, de Rayer, des distinctions s'établissent et les travaux d'Oldfield (1), en 1863, la thèse de Torrès (2), en 1878, envisagent la question à un point de vue plus précis. Torrès en particulier étudie a part la pyélite calculeuse, que détermine par son irritation la présence du calcul ; la dilatation des conduits urinairesetl'hydronéphrose, causée par le calcul en tant qu'obstacle mécanique ; le parenchyme rénal peut-être atteint d'inflammation, c'est la néphrite aiguë, subaiguë ou chronique.

Depuis, les ouvrages sur les maladies des reins de Bartels (1874), de Lecorché (1875), de Labadie-Lagrave (1888) ont apporté chacun des descriptions plus complètes. Mais c'est surtout à Jardet (3) que l'on doit la meilleure description des lésions histologiques du rein, consécutives à la lithiase urinaire.

On a cru longtemps que le calcul développé dans un rein déterminait dans le parenchyme une série de lésions qui traduisaient l'irritation de l'organe. Il n'en est rien : ce n'est pas le calcul qui fait la lésion, mais la lésion se développe banale, le plus souvent vulgaire et non spéciale, à l'occasion d'une lithiase en évolution.

L'évolution du calcul se fait septique ou aseptique ; et les lésions du rein, qui se développent dans l'un ou l'autre cas, sont les mêmes que MM. Charcot et Gombault (4) en 1878, Strauss et Germont (5) en 1882 et plus près de nous Albarran (6) ont obtenu dans leurs expériences par la ligature septique ou aseptique de l'uretère. Suivant que la ligature est faite avec ou sans contamination, on a la néphrite infectieuse ou la néphrite non infectieuse ; il en est de même pour la lithiase. Lésions d'inflammation et de suppuration dans le premier cas, lésions de dilatation et de sclérose dans le second ; tel est, en deux mots, le processus de l'évolution des lésions du rein calculeux.

(1) Oldfield. Th. de Paris, 1863.

(2) Melchior Toreès. Loc. cit., p. 80.

(8) Jardet. Des levions rénales oonsécvHres à la lithiase vr'niaire. Th. in. de Paris, 188.").

(4) Proi/rès médical, 1878.

(5) Arch. de physiologie, 1882.

(fi) Albarran. Le rein desurinaires. Th. Paris, 1889.

l** DE L ÉTAT DU REIN CALCLLEUX

La présence d'un calcul dans un rein ne modifie par elle-même en rien son volume ni sa configuration. Sur une pièce de la collection de M. Guyon, un rein trouvé à l'autopsie d'une vieille femme à la Salpêtrière a conservé sa forme, sa couleur, sa consistance normale, bien que toute l'étendue de son bassinet et de ses calices soit occupée par un calcul, branchu à quatre branches. Seule une induration très marquée au voisinage du bord interne indique à la palpation un corps étranger.

Toutes les fois que le rein calculeux est modifié dans ses caractères extérieurs, c'est, non pas au calcul lui-même qu'il faut s'en prendre, mais aux lésions secondaires, qui se sont développées à son occasion

Le rein est parfois atrophié, converti en une masse kystique de. petit volume, ou ratatiné après distension sur un calcul central. Son volume se réduit à des proportions deux ou trois fois moindres qu'à l'état normal ; des faits de ce genre sont rapportés par Torrès, par Rawdon (1), par Roberts (2), par James Russell (3) et d'autres. Un rein enlevé par M. Moty sur un malade du Yal-de-Grâce présente à un degré marqué cet état d'atrophie. Ses dimensions sont considérablement diminuées, en même temps que sa surface irrégulière lui donne l'aspect d'un rein lobulé.

Plus souvent le rein est augmenté de volume. A côté des reins hydronéphrosés ou pyonéphrosés, qui ont plus ou moins perdu leur forme propre, il y a lieu de mentionner l'hypertrophie vraie, dans laquelle la substance parencliymateuse n'a non seulement rien perdu de ses dimensions propres, mais s'est encore étendue en surface et en épaisseur ; c'est une hypertrophie parencliymateuse au sens propre du mot : i\L Le Dentu (p. 101) en figure un bel exemple.

A. — Lésions purement mécaniques. Distension sans suppuration {évolution aseptique).

Sous ce titre, nous rangeons toutes les lésions, qui tiennent à la dis-

(1) Rawdox. British med. Juurn., 1. 1, feb., 1879.

(2) Roberts. On urinary and rénal diseases.

(3) Jai[es Russell. Mccl. Thiws, may and nov. 1880.

tension simple sans inflammation suppurative : elles comprennent toutes les variétés de dilatation du bassinet et des calices, depuis le simple effacement des papilles, jusqu'à l'hydronéphrose totale, avec atrophie complète du parenchyme rénal. Au point de vue macroscopique, ce qui fait la caractéristique de ces lésions, c'est la limpidité aseptique du liquide de distension. Au point de vue histologique, c'est la néphrite non infectieuse, la néphrite de la ligature aseptique de l'uretère.

Beaucoup de faits sont groupés sous le terme trop vague de pyélonéphrite calculeuse ; des lésions suppuratives ont été décrites sous ce titre, alors que des lésions de simple distension sans suppuration ont pris place sous la même épithète. Il y a lieu, croyons-nous, de supprimer un terme, qui ne peut qu'entraîner la confusion, et de baser la classiffication des lésions du rein calcule» x, sur le double processus pathogénique qui préside à leur développement.

Une question se pose avant d'étudier en détail les lésions du rein calculeux : à quelle époque se développent ces lésions ? et combien de temps peut évoluer un rein calculeux sans subir les atteintes indirectes, du corps étranger qu'il contient ? En d'autres termes, un calcul peut-il exister dans le rein, avec intégrité de ce dernier ?

Qu'un calcul reste un certain temps dans le bassinet, sans déterminer de lésions à son contact, le fait est certain. Mais on peut affirmer que la durée de la tolérance n'est point indéfinie, et que les lésions finissent toujours par se développer à la longue. Dans tous les cas où des calculs latents ont été trouvés à l'autopsie, le rein avait des lésions histologiques, toutes les fois qu'un examen sérieux a été fait. On doit donc dire que le rein calculeux n'existe pas sans une certaine réaction latente, à évolution lente, mais néanmoins certaine. Le calcul est toujours un obstacle sur le trajet des voies d'excrétion, sinon sur la totalité, au moins sur une partie du territoire; les conditions de la ligature de l'uretère se trouvent lentement réalisées, des lésions de même nature traduisent la réaction du rein.

1" deriré. Dilatation des calices et du bassinet. Néphrite interstitielle. Atrophie du rein. — Le rein calculeux dans ce premier degré est plus gros que normalement; à cette hypertrophie prennent part la dilatation des calices et du bassinet, et l'œdème du parenchyme. La capsule est distendue, amincie.

A la coupe les deux substances, corticale et médullaire, se reconnaissent plus difficilement ; leurs limites sont moins nettes.

Le bassinet, distendu, forme au centre une large cavité, qui présente autant de diverticules anfractueux, qu'il existe de calices. La saillie des pyramides de Malpighi s'est peu à peu effacée ; elle est refoulée vers la périphérie sous l'impulsion de la pression centrale. Et les calices semblent se substituer au tissu rénal, qu'ils n'ont fait que refouler. Entre les calices persistent encore les colonnes de la substance corticale, les colonnes de Bertin.

La muqueuse du bassinet et des calices est amincie et blanche : à un degré plus avancé, la paroi du bassinet est épaissie par l'inflammation : les fibres conjonctives et les fibres musculaires contribuent pour leur part à l'hypertrophie.

Le rein présente au microscope les altérations de la néphrite diffuse ; dans une première phase (Jardet) il n'y a que des lésions de stase urinaire ; la dilatation commence au glomérule et s'étend à tout le système tubulaire. Les artères sont atteintes d'endartérite et de périartérite.

Plus tard, aux lésions de dilatation s'ajoute la prolifération du tissu conjonctif, surtout développée autour des tubes. La paroi des vaisseaux est, par places, hypertrophiée jusqu'à oblitération de leur calibre, et des fibres musculaires en faisceaux ont été rencontrées (Jardet) (1) autour des vaisseaux dont elles restent séparées par une couche de tissu conjonctif.

Que la sclérose prédomine, la distension ne se fait point : le rein s'atrophie comme dans la néphrite interstitielle, et on le trouve petit, ratatiné sur le calcul qu'il contient.

Obs. I (RÉSUMÉE). — Lithiase rénale; néphrite calculeuse. Raymond. Bull. Soc. anat. 8 octobre 1888, p. 597. — Vieillard de 72 ans, entré à la Pitié dans le service de M. Lancereaux pour des accidents urémiques. Ce malade présente des signes d'endartérite généralisée. Les urines ne contiennent pas de pus, mais un dépôt de mucus et de phosphate et de l'albumine. Le malade n'avait jamais eu d'iiématurle : on ne trouvait dans son urine ni sable, ni calculs. Il n'accusait aucun phénomène du coté des reins et n'avait jamais présenté de coliques néphrétiques. Mort après aggravation des phénomènes urémiques.

Autopsie. — Les reins sont augmentés de volume. Leur poids est de

(1) Jaedet. Loc. cit., p. 27.

240 gr., pour le rein droit, et de 250 gr. pour le rein gauclie. Autour d'eux existe une couche celiulo-graisseuse abondante et qui adhère intimement à la capsule du rein. Leur surface est lisse, bosselée. Ils se décortiquent facilement. En sectionnant le rein droit, on trouve les concrétions calcaires irrégulières d'un blanc jaunâtre qui occupent le bassinet. Celui-ci est dilaté, il contient de l'urine, mais pas de pus. La substance corticale est amincie, les pyramides sont refoulées, et ont perdn leur aspect normal. Au milieu de la substance rénale, qui n'atteint pas plus de 1 cent, à 1 cent. 1/2, on voit des loges, qui sont destinées à contenir les aspérités des calculs et les saillies multiples, qui se détachent de l'axe des concrétions. Ces logettes sont comme le bassinet remplies d'urine et la substance rénale, qui les limite est comme celle du bassinet, lisse, luisante, de coloration grisâtre foncée. Les calculs forment deuxlongues branches, qui se coupent à angle droit. Ils envoient des prolongements, qui pénètrent dans la substance du rein en passant sous de véritables ponts de substance rénale atrophiée. Dans le rein droit, on trouve un troisième calcul enchatonné dans la substance médullaire. Le rein gauche présente indépendamment d'un calcul de même nature une foule de petits calculs, variant de la dimension d'une tète d'épingle à celle d'un pois. Les uns sont arrondis et à facettes, les autres sont aplatis. Leur couleur est jaunâtre, leur consistance un peu plus dure que celle des gros calculs. Ces derniers se brisent facilement et l'on remarque alors qu'ils sont formés de stratifications concentriques et assez régulières. Ils sont constitués par des phosphates ammoniaco-magnésiens.

Examen microscopique. — Ce qui frappe tout d'abord, lorsqu'on examine une coupe du rein, c'est le degré prononcé de néphrite interstitielle. La substance rénale est pour ainsi dire remplacée par des tractus de tissu conjonctif, dont le centre de développement est constitué aussi bien par les vaisseaux, que par les tubes du rein. Ce tissu conjonctif est adulte, et ce n'est qu'en certains points, que l'on retrouve des éléments embryonnaires formés de petits amas en somme assez rares. Lorsqu'on examine les glomérules de Malpighi on trouve que quelques-uns d'entre eux sont détruits et remplacés par un bloc fibreux de couleur gris jaunâtre. Sur la plupart de ces glomérules, on trouve des traces d'inflammation, et les noyaux y sont par places très abondants. La capsule de Bowmann est épaissie, mais il n'y a pas trace de périglomérulite. Entre la capsule et les anses glomérulaires, l'espace est agrandi. Les vaisseaux artériels très dilatés sont atteints d'endartériteet de périartérite. La tunique moyenne est plus développée qu'à l'état normal, et très riche en fibres musculaires lisses. Celles-ci s'étendent au milieu de la tunique adventice. En un point, se voit un faisceau de fibres musculaires lisses périvasculaires à direction longitudinale, et se confondant avec la partie la plus externe de la tunique adventice de Tarière.

Les tubuli contorti sont atrophiés. Les cellules sont aplaties, déformées, granuleuses. On ne trouve plus trace de noyaux. Si, par places, ces tubuli se présentent avec les caractères cités, à la base des pyramides, ils tendent à disparaître, enserrés qu'ils sont par le tissu conjonctif, et l'on ne trouve plus alors, qu'un amas indistinct de cellules en dégénérescence granuleuse, qui obstruent la

lumière de ces tubes. Ceux-ci finissent ainsi par disparaître par compression. Au niveau des tubes droits, on aperçoit quelques cylindres hyalins. Ces tuhcs sont d'ailleurs comprimés, réduits à moitié, et la portion des pyramides de Malpighi qui avoisine le bassinet est remplacée par du tissu conjonclif. Ce sont, eu somme, des lésions de néphrite diffuse, que l'intégrité de quelques parties du système vasculaire permet de rattacher à la lithiase rénale, plutôt qu'à l'artérite généralisée.

2^ degré. Hydronéphrose. — Que la distension prédomine sur l'atrophie du rein, à la suite de l'oblitération du calibre de l'uretère par un calcul engagé, et le rein se trouvera transformé en une vaste poche, formant tumeur, et constituant l'hydronéphrose.

A n'accepter les choses que dans ces conditions, on trouverait dans la littérature médicale un grand nombre d'hydronéphroses calculeuses : Roberts (1) croit cette variété la plus fréquente et mentionne dans sa statistique 11 fois sur 22 cas les calculs comme cause. Simon n'est pas moins explicite sur la fréquence de l'hydronéphrose calculeuse.

En réalité, il en est tout autrement : l'hydronéphrose est la dilatation aseptique du bassinet et du rein. Le même caractère, c'est-à-dire l'asepsie du liquide de distension doit distinguer l'hydronéphrose calculeuse des pyonéphroses. On ne doit, d'après cette définition, regarder comme hydronéphroses calculeuses, que les cas où le liquide de distension a été vérifié à l'examen, aseptique et indemne de toute trace de suppuration.

Or les observations où ces conditions se trouvent réalisées se comptent, la plupart des hydronéphroses mentionnées sont dites suppurées, comme si l'hydronéphrose en suppurant ne devenait pas de ce seul fait une pyonéphrose. Dans les autres cas on parle de « liquide louche », de « sérosité trouble » avec des traces de pus.

Le départ fait de ces différents cas, il ne reste à l'actif de l'hydronéphrose calculeuse que deux cas certains, celui de Butler- Smith et Steavenson (2), et celui d'Antona. Tous les autres sont sujets à contes tation, parce que les caractères du liquide ne sont pas probants, sont mal définis.

(1) Roberts. Pathologie de la suppression d'urine. TJw Laiicet, ISOS, t. I, p. 653, et 1870, t. 1, p. 858.

(2) Brit. M. ./., 1889, t. I, p. 711.

Toutefois, nous ne voulons pas nier la possibilité de l'hydronéphrose calculeuse ; on comprend qu'un calcul obstruant pour un temps l'uretère détermine une accumulation d'urine dans le bassinet, sans aucune contamination venue de l'extérieur ou de l'intérieur, et il est bien possible, sinon certain, que les hydronéphroses calculeuses, dites intermittentes se produisent de la sorte, et méritent, à vrai dire, le terme qui les définit. On comprend encore qu'un calcul restant indéfiniment dans l'uretère puisse réaliser et pour toujours les conditions d'une ligature permanente et aseptique de l'uretère.

Mais de cette conception, en quelque sorte idéale, schématique de l'hydronéphrose calculeuse à la réalité, il y a bien loin ; et, en dehors des deux cas cités, où l'examen bactériologique du liquide a démontré sa nature aseptique, il est impossible de regarder les autres faits comme autres choses que des formes atténuées de pyélites avec distension, de pyonéphroses. L'hydronéphrose calculeuse reste donc une très rare exception.

B. — Lésions inflammatoires et suppuratives [évolution

septique).

Les lésions de ce second groupe sont d'observation plus courante que les premières, auxquelles elles peuvent d'ailleurs se juxtaposer. L'inflammation septique et la suppuration se limite au bassinet, ou s'étend au rein et à la capsule adipeuse ; l'extension se fait progressivement et de l'un à l'autre, de sorte qu'on doit établir plusieurs degrés, reliés entre eux par un même lien génétique commun et qui ne sont que les étapes successives d'une même évolution.

1° Pyélonéphrite. Sclérose rénale sans suppuration. — Inflammation et suppuration de la muqueuse du bassinet et des calices ; réaction conjonctive du parenchyme rénal sans suppuration, telles sont les lésions caractéristiques de ce premier degré.

Le bassinet est distendu par de l'urine, du mucus et du pus; au milieu, se trouvent le ou les calculs. La paroi est épaissie, souvent doublée d'un tissu graisseux adhérent ; la muqueuse est rouge, vascularisée, saignante et ulcérée, avec des dépôts phosphatiques ou des exsudats fibrineux.

Les calices plus ou moins dilatés présentent les mêmes lésions. Uuretère est atteint d'urétérite.

Le rein est refoulé, aplati, sclérosé. Sa surface est mamelonnée, parsemée de kystes : c'est la substance corticale qui présente le degré le plus marqué d'atroptiie. Au microscope se retrouve la transformation embryonnaire dans les points où la lésion est de date plus ancienne. Sur la pièce que M. Moty a bien voulu mettre à notre disposition et dont l'examen histologique a été fait par M. Antony, ce sont ces lésions de sclérose rénale qui se retrouvent à côté d'un bassinet légèrement enflammé et suppuré.

2° Pyélonéphritesuppurée. — Suppuration du bassinet, suppuration disséminée du parenchyme rénal, telles sont les lésions de ce deuxième degré; les abcès du rein établissent seuls la différence avec la pyélonéphrite simple.

Le rein est volumineux, plus gros qu'à l'état normal ; la capsule est adhérente, et laisse voir par transparence quelques infarctus blancs. A la coupe, on retrouve les deux variétés d'aspect qui caractérisent les formes infiltrée et rayonnante de la néphrite parasitaire rayonnante (Barette), de la néphrite ascendante infectieuse (Albarran).

Sur le rein calculeux d'un malade que nous avons pu suivre dans le service de M. Guyon, ces lésions se montrent très caractéristiques. Sur une pyélonéphrite ancienne était venu se greffer dans les derniers mois de la vie une néphrite suppurée récente, avec destruction du sommet des pyramides et propagation centrifuge de l'inflammation partie du bassinet.

Dans une observation publiée par Brodeur (1) et concernant un rein enlevé par Péan, l'examen histologique montra à de Gennes des lésions semblables. Toute la partie inférieure de la région pyramidale était détruite ; là les tubes urinifères, les vaisseaux étaient détruits ; plus haut on voyait seulement quelques tubes, au milieu de cellules rondes encore nombreuses. « En résumé, conclut de Gennes, destruction partielle du rein portant sur la région pyramidale, fonte purulente d'une bonne partie du rein. Infiltration de leucocytes entre les tubes, petits amas purulents jusque dans la région corticale. Altération profonde des épithéliums, altération des glomérules. »

(1) Brodeur. Loc. cit. Obs. 203, p. 878.

3" Pyélonéphrites avec rétention et distension. Pyonéphroses. — Lorsqu'aux lésions précédentes, s'ajoute un obstacle quelconque à l'écoulement normal du pus ou du muco-pusde la pyélonéphrite, le bassinet, les calices, se dilatent, et la pyonéphrose est constituée.

La pyonéphrose est donc l'analogue dans les lésions septiques de l'hydronéphrose dans les altérations du rein. La nature du contenu établit entre les deux une différence, que renforce encore la diversité des lésions secondaires du parenchyme rénal. Malgré cela, Kuester (1) propose de réunir la pyonéphrose et l'hydronéphrose sous le terme vague de rein sacciforme. Il y a là une confusion inacceptable et contre laquelle M. Le Dentu s'élève avec juste raison. Que l'hydronéphrose puisse à un moment quelconque de son évolution se transformer en pyonéphrose, le fait est certain ; mais il n'est pas moins évident, que la pyonéphrose calculeuse le plus souvent se développe primitivement et sans avoir été précédée par l'hydronéphrose. Il n'est donc pas rationnel de confondre sous le même type deux processus distincts, et l'expression de rein sacciforme doit disparaître.

La rétention à elle seule sépare la pyélonéphrite suppurée de la pyonéphrose proprement dite. Entre les deux toutefois, la limite exacte est difficile à préciser : où finit la pyélonéphrite, où commence la pyonéphrose ? La limite pour les cas intermédiaires est arbitraire : il n'en est plus de même pour les cas extrêmes. Ces deux degrés sont plus nettement tranchés.

La rétention nécessite pour sa production un obstacle à l'excrétion ; cet obstacle varie suivant que la pyonéphrose est primitivement ou secondairement calculeuse.

Dans ces dernières, la formation des calculs n'a été que secondaire ; la pyélonéphrite suppurée a précédé la lithiase, et a elle-même suivi le plus souvent l'urétéro-pyélite ascendante. Les lésions de l'uretère dominent ici la pathogénie de la pyonéphrose ; le calcul n'est que rarement en cause, et sur 25 pyonéphroses, reconnues certainement secondairement calculeuses, nous notons seulement 3 fois, que le calcul siégeait à l'orifice supérieur de l'uretère et l'oblitérait. Dans tous les autres cas, l'uretère par les rétrécissements valvulaires, ou

(1) Kuester. Spc mc<l. lirrlin, 12 mars 1890.

par la periurétérite, toutes é jns si bien décrites par Hallé (i) : l'uretère faisait obtacle et causait a rétention.

Dans les pyonéphroses primitivement calculeuses, la cause de la rétention lient plus souvent au calcul lui-même. Sur 55 cas de pyonéphroses, apparemment (2) consécutives à la lithiase urinaire, 35 fois la nature de l'obstacle n'est pas établie ; on ne précise ni l'état de l'uretère, ni le siège des calculs. 20 fois l'obstacle est défini, IGf^is c'était le calcul qui obturait plus ou moins complètement l'orifice supérieur de l'uretère ; dans quatre cas seulement, il y avait rétrécissement de l'uretère sans oblitération calculeuse.

Dans les pyonéphroses primitivement calculeuses, il semble donc, que les lésions de l'uretère entrent pour une proportion beaucoup plus faible dans le mécanisme de la rétention. C'est que, dans ces cas, l'infection s'établit parfois rapidement dans le cours d'une lithiase en évolution jusqu'alors aseptique ; les lésions de l'uretère se produisent, mais reaéent moins avancées que la lésion rénale déjà ancienne.

Par ailleurs, la pyonéphrose calculeuse ne se différencie point des pyonéphroses en général ; les lésions ne sont point spéciales. Le rein est gros, parfois d'un volume énorme. Sa surface est bosselée.

A la coupe, on trouve une vaste cavité centrale, avec une série de cavités secondaires, qui ne sont que les calices distendus. La muqueuse est rouge, vascularisée, saignante, recouverte de dépôts membraneux, parsemée de concrétions calcaires. Le parenchyme du rein persiste sous forme d'une lame mince, dans les points où la dilatation est le plus prononcé. Les colonnes de Bertin ont, par places, persisté, formant des cloisons entre les cavités secondaires. M. Guyon (3) a insisté à plusieurs reprises sur l'importance de cette disposition cloisonnée, dans le traitement chirurgical et sur la nécessité qu'il y a de détruire toutes ces cloisons, pour drainer toutes les cavités et faire bénéficier le malade de tous les avantages de la néphrotomie. Sur une pièce déposée par Hallé (4) dans la collection de M. Guyon la disposition cloisonnée est très nette : « le rein est transformé en

(1) Hallé. JJrétérites et pi/élites. Th. Paris, 1887.

(2) Je dis « apparemment » parce qu'il esc parfois très difficile, sinon impossible de savoir si une pyonéphrose est primitivement ou secondairement calculeuse.

(li) Guyon. Des pyonéphroses. Ann. org. (jcnit.-urin., 1,S87. (4) Hallé. Loc cit., p. 182.

plusieurs poches saillantes à la face antérieure et au bord externe. La plus volumineuse de ces poches constitue l'extrémité supérieure et fait saillie en avant et en dedans ; deux autres poches volumineuses constituent la partie moyenne de la tumeur, toutes trois sont ouvertes dans le bassinet par les orifices étroits. L'extrémité inférieure est formée par des poches plus petites, bien plus cloisonnées, ouvertes dans le bassinet, à l'exception d'une seule qui est entièrement fermée. A la face interne de toutes ces poches se voient des brides plus ou moins saillantes, qui les cloisonnent ».

11 en est de même sur la pièce que M. Reclus a bien voulu nous communiquer : cinq cavités pleines de calculs se voient séparées par des tractus de consistance fibreuse. Toutes communiquent avec le bassinet. A l'examen histologique on trouve dans la substance rénale, les altérations de la néphrite diffuse suppurée.

M. Guyon (1) a appelé l'attention sur une forme particulière que prend le rein dans la pyonéphrose calculeuse. L'augmentation de volume plus marqué au centre détermine l'incurvation des deux extrémités, qui se rapprochent l'une de l'autre en se rapprochant du bassinet. Le rein prend une forme en fer à cheval ; les extrémités ainsi déviées du rein, deviennent très difficiles à explorer par l'incision de la néphrolithotomie, et les calculs échappent facilement.

Dans les examens histologiques du tissu rénal, aminci et atrophié, on retrouve les lésions de la phase précédente. On voit encore des tubes contournés, étouffés dans une gangue de cellules embryonnaires. Les vaisseaux, les glomérules sont oblitérés, réduits à l'état fibreux.

Des abcès miliaires se voient disséminés dans l'épaisseur du parenchyme et jusque sous la capsule, indépendants du bassinet. A un degré de plus, ces abcès s'ouvrent dans la cavité centrale, les ponts intermédiaires se détruisent, toute trace de la substance rénale disparaît, il n'y a plus qu'une vaste poche polykystique à paroi amincie.

Il est rare, toutefois, que les lésions soient aussi avancées dans toute l'étendue de la paroi ; à côté des points qui ont subi au maximum l'influence de l'inflammation destructive, persistent des zones, vers les extrémités de l'organe, où les lésions ressortissent plutôt du proces-

(1) Guyon De la taille rénale. A/m. or//. çjé/i.-/irin., 1887.

sus de la distension, avec une réaction inflammatoire moindre. Cette différence des lésions au centre et aux extrémités du rein est très appréciable sur un rein enlevé par M. Polaillon et présenté par M. Chauffard à la Société médicale des hôpitaux (1).

De ces lésions localisées à la pyonéphrose partielle, il n'y aurait, en théorie, qu'un pas ; dans la pratique, le fait est tout exceptionnel. Dans un cas, dont l'observation fut présentée par Voillemier (2) à la Société anatomique, on trouva à la partie supérieure du rein gauche une poche assez vaste, pleine de pus, et dans laquelle nageait un calcul unique, friable, assez volumineux, l'uretère s'ouvrait dans cette poche, mais sans doute l'orifice n'était pas libre, puisque l'urine ne contenait pas de pus. Toute la partie inférieure du rein était enveloppée par une masse cancéreuse.

Dans une observation de néphrectomie publiée par Braum (3), il est également fait mention de lésions partielles ; le rein néphrectomisé était en fer à cheval, une partie était saine, et l'autre attëinte de pyonéphrose ; le rein contenait en outre six calculs volumineux.

Ce sont là les seuls exemples de lésions localisées, que j'aie rencontrés : dans une observation de néphrectomie partielle, pratiquée par Verneuil (3), il est dit : « Que le tiers supérieur du rein était complètement détruit par la suppuration » ; mais les détails ne sont point assez explicites, pour que ce fait ait une importance sérieuse.

Plus récemment, Kûmmel (4) a publié un cas de ce genre : les lésions étaient localisées, la pyonéphrose partielle, le chirurgien borna son intervention aux parties malades et la néphrectomie fut partielle.

, 4° Des périnéphrites dans les pyélonéphrites calculeuses. — ■ Il est exceptionnel de trouver dans les pyélonéphrites de date ancienne l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein absolument saine. Elle participe le plus souvent aux lésions de ce dernier, et traduit sa réaction parla sclérose et lalipomatose ou par la suppuration. Parfois même

(1) Chauffabd. Pyélonéphrite ealculeuse : néphrectomie, guérison. Soc. méd. des hôp., 8 mai 1885.

(2) Voillemier. Bull. Soc. anat., 1840, p. 299.

(2) Beaum, Centralblat fiir Chirurgie, n» 36, 1881.

(3) Verneuil, cité par Brodeur, p. 78.

(■t) KUMMEL Cenlralh.fiir Ckincryie, p. 329, 1890.

les lésions de la capsule deviennent en quelque sorte principales, et priment, par leur importance, la lésion rénale, première en date.

a) Périnéphérites chroniques, scléreuseset lipomateus e s. — Depuis le simple épaississement du tissu péripyélitique ou périrénal jusqu'aux cas plus complexes de transformation totale du rein on peut établir trois degrés, trois étages du processus.

Le premier degré, c'est la sclérose et la lipomatose périphérique. L'atmosphère cellulo-graisseuse est épaisse, dense, très adhérente au bassinet, et à la capsule du rein dont on la sépare difficilement. Cette sclérose périrénale établit des adhérences, des connexions, une fixité anormales, qui rendent pendant la néphrectomie la décortication très pénible.

Le deuxième degré est caractérisé par l'envahissement du parenchyme rénal par lalipomatose périphérique. La collection de M. Guyon contient à ce sujet toute une série de pièces instructives. Godard (1), en 1858, avait déjà signalé cette substitution lipomateuse dans lespyélites et surtout les pyélites calculeuses. Hartmann (2) les a étudiées plus récemment dans une communication à la Société anatomique, et Hallé, dans sa thèse, insiste aussi sur la compression que le tissu nouveau exerce sur les vaisseaux du rein et sur les conséquences, qui en résultent. « Les branches veineuses sont rétrécies, rétractées entièrement, adhérentes au tissu fibro-lipomateux qui les entoure et parfois oblitérées par thrombose. Les branches artérielles du hile, sont, elles aussi, atrophiées, obligées de traverser un tissu fibreux induré, elles y glissent dans une sorte de gaines remarquables. »

Le long des branches vasculaires et des calices, l'infiltration graisseuse se substitue peu à peu au tissu rénal et prend sa place : de sorte qu'à la coupe, une partie du rein est remplacée par de la graisse. Sur une malade du service de M. Guyon, nous avons trouvé à l'autopsie un rein ainsi partiellement envahi : il s'agissait d'une tuberculose latente du rein avec calculs secondaires. Le tissu graisseux, qui englobe le rein, est tellement dense et serré qu'il n'est plus possible de retrouver le trajet des vaisseaux et de l'uretère. Toute une partie du rein est envahie par le tissu de nouvelle formation.

(1) Godard. Soc. bioL, 1858, 2" série, t. V.

(2) Hartmann. Lipome rénal. Bull. Soc. anat., juillet 188.5.

Au troisième degré, la substitutiou graisseuse est complète ; c'est une transformation totale. A la place du rein on ne trouve qu'une masse graisseuse, au milieu de laquelle, il n'est plus possible de reconnaître les éléments normaux ou même déformés du rein. Une pièce d'Hartmann (collection de M. Guyon) est un bel exemple de cette lésion. En faisant des coupes multiples de la tumeur, on constate qu'on a affaire à un volumineux lipome formé de lobes et de lobules graisseux, séparés par quelques rares travées fibreuses. On voit encore autour du bassinet, distendu, quelques vestiges à peine reconnaissables de parenchyme rénal ; le bassinet contient un volumineux calcul, sa paroi épaissie se fusionne par sa face externe avec le tissu graisseux environnant.

b) Périnéphrites suppuré es. — A toutes les périodes d'une ; pyélonéphrite calculeuse en évolution, la suppuration peut envahir l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein'; nombre de calculs se sont révélés pour la première fois par un phlegmon périnéphrétique. Le rein, plus ou moins altéré, baigne dans un foyer purulent, avec des prolongements divers.

A côté de ces suppurations, qui sont bien anatomiquement périrénales, il en est d'autres, également liées à l'évolution d'un calcul, et que le chirurgien doit bien connaître ; ce sont les suppurations souscapsulaires. Bureau (1) rapporte un exemple de ces collections indépendantes du bassinet ; sur une pièce déposée par notre collègue Vignard au musée de Necker, on trouve un rein calculeux de petit volume, baignant au milieu d'une vaste poche purulente, à parois lisses, nullement anfractueuses. C'est un vaste abcès sous-capsulaire ; ces faits méritent d'être connus, l'incision de l'abcès n'eût été dans le cas actuel qu'insuffisante, puisque le rein, cause première de l'affection, persistait avec les lésions.