DES TUMEURS DES PARTIES MOLLES DU BASSIN

Bien qu'un bon nombre de ces tumeurs soient de même nature, comme leur influence sur le travail de l'accouchement varie surtout suivant leur siège, nous établirons, d'après ce dernier caractère, quelques divisions qui faciliteront l'étude du sujet.

Chemin faisant, nous aurons soin de mettre en relief les indications à remplir dans les différents cas ; car nous ne devons pas perdre de vue ces questions que doit se faire l'accoucheur en présence de ces divers états pathologiques.

Faut-il intervenir ?

Quand faut-il intervenir ?

Comment faut-il intervenii?

Nous nereviendrons pas ici sur les tumeurs dont le point de départ setrouve dans les parties dures du bassin; nouslesavons déjà étudiées dans le chapitre consacré aux rétrécissements.

Nous diviserons les tumeurs des parties molles de la façon suivante :

1" Tumeurs de la vulve et du vagin ; 2° Tumeurs de la vessie; 3° Tumeurs du rectum; k° Tumeurs du coi de l'utérus ; 5° Tumeurs du corps de l'utérus; 6° Tumeurs péri-utérines ou de l'excavation. Nous suivrons partout une marche uniforme pour tirer les indications relatives à ces tumeurs, qui sont :

a. Réductibles ou irréductibles ;

b. Fixes ou mobiles ;

c. Solides ou liquides.

On comprend combien cette classification est importante; les tumeurs réductibles seront rétro-pulsées ; les tumeurs mobiles fuiront au-devant de 1a tête du fœtus; les tumeurs liquides seront ponctionnées.

Nous arrivons ainsi à cette conclusion que les tumeurs les plus graves sont les tumeurs iri'édnctibles fixes et solides.

Les trois premières manières d'être des tumeurs : réductibilité, mobilité, état liquide, ne sont donc pas capables de produire un obstacle bien sérieux à l'accouchement; mais il n'en est pas ainsi des trois étals différents que nous leur avons opposés : irréductibilité, fixité et solidité.

Ces trois états combinés : fixité, solidité et irréductibilité des tumeurs, constituent un haut degré de gravité. Si la tumeur est volumineuse, si l'extirpation en estimpossibie, l'accoucheur se trouvera forcément amené à opter entre l'embryotomie et l'opération césarienne.

Au point de vue qui nous occupe, celui de l'extraction du fœtus, on pourrait classer les tumeurs en tumeurs graves et en tumeurs bénignes.

Les tumeurs bénignes seraient celles qui présenteraient au moins l'un des trois caractères suivants : mobilité, réductibilité, état liquide. Quand, au contraire, ces trois caractères manquent en même temps, les tumeurs, par ce seul fait, acquièrent nécessairement un triple état de gravité, en devenant

solides, fixes ot immobiles tout à la fois, et méritent alors le nom de tumeurs graves. Ce sont celles-ci qui font naître des indications de la plus haute importance.

Quelle que soit leur nature, ces tumeurs ont pour effet de créer dans ces circonstances, des rétrécissements du bassin par obstruction, comme l'a dit M. Dubois, et les indications thérapeutiques dans ce cas, sont en réalité à peu près les mêmes, que pour les rétrécissements osseux ; le volume de la tumeur, ou si l'on veut, le degré du rétrécissement devient la source principale des indications. Nous renvoyons donc à ce que nous en avons dit au chapitre dans • lequel nous traitons la question.

Il faudra se rappeler cependant qu'un obstacle produit par des parties molles possède toujours un certain degré de compressibilité, qu'il est difficile de déterminer à l'avance; aussi nous devons avertir que les limites, dans lesquelles telle ou telle opération est possible ou nécessaire , sont beaucoup moins précises, pour les rétrécissements par obstruction, que pour les rétrécissements par vice de conformation.

Une autre différence sépare encore les rétrécissements par obstruction des rétrécissements par vice de conformation, c'est la possibilité d'enlever la tumeur qui met obstacle à l'accouchement.

Quand l'accouchement est spontanément possible , ou quand on peut extraire le fœtus par le forceps ou la version, il est inutile d'enlever la tumeur; quand au contraire l'extraction du fœtus est impossible, l'ablation de la tumeur est indiquée toutes les fois qu'on le peut.

Enfin, quand l'extraction du fœtus et l'ablation de la tumeur sont reconnues impossibles, il n'y a plus qu'à choisir entre l'embryotomie et l'opération césarienne.

Les indications que nous venons de formuler devront s'appliquer à toutes les tumeurs que nous étudierons dans la suite de ce chapitre. Nous ne les répéterons donc pas pour chaque tumeur en particulier, afin d'éviter des redites inu-

tiles, nous bornant à mettre en évidence ce qui sera plus directement relatif à chaque tumeur.

Les tumeurs de l'excavation sont d'ailleurs si nombreuses que nous ne devons étudier que les plus importantes ou les plus communes.

§1. — Tumeurs de la vulve et du vagin.

Œdème de la vulve. — Nous n'avons pas trouvé d'exemple d'accouchement absolument empêché par l'œdème de la vulve; ordinairement les seules forces de la nature suffisent : cependant si la vulve était distendue par une infiltration œdémateuse trop considérable, il pourrait y avoir un retard fâcheux à la terminaison de l'accouchement et nécessité d'intervenir. De plus, cet œdème de la vulve et des grandes lèvres n'est presque jamais limité à ces organes, il s'étend presque toujours au périnée. Le médecin, dans ces cas, doit faire des mouchetures avec une lancette, afin de prévenir ces déchirures périnéales que l'on voit si souvent survenir dans ces circonstances.

Les paquets variqueux et les fhrombus de la vulve, qui sont le résultat de la rupture de quelques vaisseaux et constitués par un épanchement plus ou moins circonscrit dans le tissu cellulaire, constituent des phénomènes pathologiques qui peuvent causer un obstacle à l'accouchement, à cause des dimensions considérables que peuvent présenter ces tumeurs.

Mais ces tumeurs sont liquides et mobiles, et leur voisinage de l'orifice vulvaire fait qu'elles peuvent être en partie chassées par la tête qui les pousse au dehors.

Cependant si le travail se trouvait trop prolongé par la gêne due à ces thrombus de la vulve, si les contractions utérines se ralentissaient, si l'enfant souffrait ou si la mère était épuisée par la prolongation du travail, il faudrait ne pas hésiter, inciser largement si le thrombus existait depuis quel-

que temps, faire une simple ponction s'il n'était survenu que depuis peu d'heures, enfin vider la tumeur du sang qu'elle contiendrait.

Les végétations syphilitiques (poireaux, choux- fleurs, tumeurs gommeuses) de la vulve peuvent aussi, par leur multiplicité, plutôt que par leur volume intrinsèque, mettre obstacle à la terminaison de l'accouchement. Dans ce cas le médecin devra les exciser, surtout si elles se trouvaient situées au niveau de la symphyse pubienne, où elles pourraient être plus nuisibles à l'accouchement que sur toute autre partie de la vulve.

Les tumeurs kystiques siégeant à la vulve, les kystes des grandes lèvres, devront être ponctionnés aussi toutes les fois qu'ils pourront entraver la parturition. Une simple ponction suffira pour les kystes séreux; les kystes contenant une matière solide devront être incisés.

Les phlegmons ne fournissent aucune indication spéciale, non plus que les abcès ; rarement ils sont assez développés à cette région pour empêcher une dilatation de la vulve, suffisante au passage de la tète du fœtus.

Tumeurs fibro -plastiques. — Dans les grandes lèvres on peut aussi trouver des tumeurs fîbro-plastiques ; mais ces tumeurs qui sont toujours, dans cetterégiot). de dimensions assez limitées, pourront rarement mettre une entrave à la dilatation de la vulve et au passage de la tête de l'enfant, car elles jouissent dans les grandes lèvres d'un certain degré de mobilité, qui leur permet de fuir devant la tête du fœtus.

Tumeurs squirrheuses, encéphaloïdes de la vulve, fongueuses, etc. — Les dégénérescences squirrheuses de la vulve peuvent offrir un obstacle presque invincible à la terminaison de l'accouchement, car les parties dégénérées sont inextensibles , et empêchent même par leur présence la dilatation régulière des parties environnantes; d'où le précepte de réséquer ces tumeurs pendant le travail de i accouchement.

Si la tumeur occupait une grande partie de la vulve, et qu'une application de forceps ne pût que difficilement vaincre la résistance, il faudrait dans ce cas faire quelques incisions sur la tumeur elle-même.

Obs. — Accouchement opéré par l'incision du périnée, par M. Kroon('l).

M. Kroon ayanl été appelé près d'une femme de vingt-trois ans qui était dans les douleurs de l'enfantement, constata un obstacle au périnée, qui, par suite d'une blessure et d'une ulcération antérieure dont il restait des cicatrices, s'était considérablement grossi. Les grandes lèvres étaient altérées à un tel point qu'elles semblaient affectées d'une tumeur cystique. L'endroit où la réunion de ces appendices se perd dans le périnée, était déformé par l'existence d'un bourrelet épais d'un demi-pouce; le périnée lui-même présentait une figure irrogulière et l'ouverture du vagin n'était pas d'un diamètre plus grand qu'avant l'époque de la défloraison . M. Kroon conçut d'abord l'espérance que la nature parviendrait à se frayer une route et il se contenta de faire appliquer des cataplasmes émollients pour détendre les parties; mais, voyant que la délivrance ne pouvait s'opérer et que la tête prenait une autre direction et pressait le rectum, il craignit qu'elle ne déchirât la cloison recto- vaginale et ne s'ouvrît un chemin par l'anus. 11 se détermina à inciser ia bride périnéale et à détruire par là l'obstacle qui seul s'opposait à la terminaison de l'accouchement. Celle opération fut exécutée; l'enfant était mort et fut retiré avec le forceps. Quelques semaines suffirent pour rétablir la malade.

Renversement du vagin. — L'œdème du vagin coexiste presque toujours avec l'œdème de la vulve, son traitement ne diffère en rien de celui que nous avons indiqué pour l'œdème des grandes lèvres ; seulement ici, il faudra agir plutôt, car l'infiltration du liquide dans l'épaisseur des parois vaginales pré-

(1) Journal universel, t. LI, p. 380.

dispose à cet accident, que de la Motte désigne sous le nom de phimosis du vagin, et qui est constitué par un refoulement en bas dos tuniques vaginales, de façon qu'il se fait une véritable hernie partielle de l'organe; dans ce cas il y a indication de terminer le travail le plus rapidement possible.

Thrombus du vagin. — Ici les accidents peuvent être beaucoup plus graves que dans les thrombus de la vulve, tant à cause de la grande quantité de sang qui peut s'épancher et former des tumeurs considérables, qui bouchent plus ou moins complètement l'excavation, que parce qu'il est plus difficile d'y porter remède.

Lorsqu'un thrombus du vagin vient à se former, et qu'il n'a pas encore acquis un volume très considérable, bien qu'il suffise déjà à entraver la sortie du fœtus, nous croyons que le médecin accoucheur doit se hâter de terminer l'extraction du fœtus le plus rapidement possible; car il est bien probable que cette tumeur se développerait de plus en plus par le séjour prolongé de la tête du fœtus dans l'excavation. Nous avons déjà étudié cette question dans le chapitre II.

Les phlegmons et tes abcès du vagin ne présentent pas non plus d'indications bien précises ; s'ils étaient assez volumineux pour entraver l'accouchement, il faudrait les inciser.

Les kystes assez considérables pour obstruer l'excavation devront être ponctionnés.

Les polypes du vagin peuvent rarement entraver le travail, il ne faut pas trop se hâter d'agir, car ordinairement les efforts expulseurs de l'utérus suffisent pour vaincre leur résistance et souvent on les a vus repoussés par la tête du fœtus au dehors de l'orifice vulvaire. « M. Gensoul ayant été obligé d'appliquer le forceps, saisit en même temps la têle et le corps fibreux dont le pédicule adhérait à la partie supérieure du vagin et les amena tous deux à l'extérieur. Le polype pesait 22 oucesi )i (Gazeaux.)

Obs. — Présence d'un polype volumineux dans le vagin.

La femme D..., du village de Tilf, enceinte pour la quatrième fois, éprouva, au bout de cinq mois de grossesse, de la difficulté dans l'émission des urines et une constipation opiniâtre. Elle sentit vers le même temps un corps qui, par intervalles, se présentait entre les lèvres; au mois d'août '1803, le travail se déclara, mais dès les premières douleurs, un corps volumineux vint tomber entre les parties génitales.

Un officier de santé appelé par la sage-femme affirma que la tumeur était formée par l'utérus, que l'enfant y était contenu et qu'il fallait une opération pour l'extraire. En conséquence, il partit pour se munir des instruments convenables.

Dans l'entrefaite survint un autre officier de santé. Celui-ci examina d'abord la tumeur sans en reconnaître la nature, et comme il ' la maniait en tous sens, il glissa par hasard les doigts en haut et en arrière, et rencontra la tête de l'enfant; croyant alors qu'il pourrait opérer la version et terminer l'accouchement avant le retour de son confrère, il introduisit la main dans l'utérus et se hâta d'amener les pieds ; mais lorsqu'il s'agit d'entraîner la tête hors de l'excavation et lui faire franchir le détroit inférieur, de grandes difficultés se présentèrent. On fut obligé de se livrer aux efforts les plus pénibles, d'exercer les tractions les plus violentes, et l'enfant périt pendant ces manœuvres, au moyen desquelles on réussit pourtant à l'entraîner au dehors.

La tumeur restait pendante entre les cuisses sans que personne osât y toucher. Le deuxième jour, elle exhalait une odeur fétide. An-siaux, appelé auprès de la malade, reconnut un polype dont le pédicule allongé était implanté à la partie antérieure et supérieure du vagin. Il fit la ligature de ce pédicule, et excisa de suite la tumeur qui pesait deux livres et un quart. (Ansiaux, Clinique chirurgicale. Liège, 1829, p. 194. Rapportée par Danyau, Vices de conformation du bassin, p. 239.)

Quand les polypes sont implantés très haut sur les parois vaginales, si leur pédicule est court, ils peuvent alors consti-

tuer un obstacle sérieux et il faudrait les réséquer en partie ou en totalité, suivant les indications; car ici on ne peut rien dire de précis sur la conduite à tenir par le praticien .

Tumeuj's sguirrheuses et encephaloïdes fongueuses, etc. — Si par sa dégénérescence cancéreuse, le vagin constituait un empêchement sérieux à la terminaison de l'accouchement, comme nous savons que les dégénérescences de cet organe sont liées à des lésions considérables chez la mère, peut-être devrions-nous, si l'enfant présentait des signes certains de vie, faire l'opération césarienne, en ayant soin toutefois de placer la mère dans de bonnes conditions pour celte opération. Nous ne nous résoudrions toutefois à faire cette opération que dans les cas extrêmes, et quand il est démontré que l'accouchement par les voies naturelles est impossible^ sans compromettre la vie de l'enfant.

§ II. — Tumeurs de la vessie.

Les tumeurs de la vessie peuvent être constituées : 1° par une rétention d'urine, 2° par un calcul vésical, 3° par la vessie ayant subi une dégénérescence morbide dans sa texture.

1° La simple distension de la vessie par l'accumulation de l'urine peut entraver le travail; ce réservoir, distendu par l'urine, peut être refoulé par la tête de l'enfant et causer un obstacle à l'accouchement.

Les indications sont simples. Il faut d'abord vider la vessie par le cathétérisme, puis essayer de réduire la tumeur en la pressant légèrement avec deux doigts contre la paroi postérieure de la symphyse pubienne dans l'intervalle des contractions utérines et la repousser en haut.

C'est ainsi que madame Lachapelle réussit dans un cas de cystocèle vaginale, à réduire la vessie. 11 faut toutefois ne ces- Tarnier. 6

ser de la maintenir réduite que lorsque la tête est assez engagée pour la fixer elle-même.

Si le cathétérisme était devenu impossible et que la tête, trop engagée , menaçât de faire rompre la vessie pendant les contractions, on serait obligé de la ponctionner afin de la vider.

2° Tumeur formée par la vessie contenant un ou plusieurs calculs urinaires. — Jacques Guillemeau, dans son Traité de la grossesse et de V accouchement des femmes, cite le premier cas de calcul vésicaï qui soit dans la science obstétricale ; Louise Bourgeois, dans son Traité des maladies des femmes grosses, cite un second exemple de calcul urinaire ayant entravé l'accouchement.

Depuis cette époque, des exemples nombreux sont venus enrichir la science et donner l'indication de la conduite à tenir.

Pour entraver l'accouchement, il faut que le calcul occupe, par rapport à la tête, l'une des positions suivantes : ou qu'il soit pris entre la tête et le pubis, ou qu'il se trouve au-dessous de la tête.

Le calcul peut être réductible lorsque la tête n'est pas encore fortement engagée dans l'excavation ; on pourra alors, entre les contractions utérines, se servir d'un repoussoir pour refouler la tête du fœtus au-dessus du détroit supérieur, tandis qu'avec la main restée libre, on réduira le calcul audessus du détroit supérieur. (Dubois, Thèse de concours^ p. 83).

Le calcul peut être irréductible. Engagé entre la tête du fœtus et les pubis agissant alors comme un coin, il n'e permettra pas plus de repousser la tête au-dessus du détroit supérieur qu'il ne permettra à celle-ci de descendre plus bas. Ici le volume du calcul jouera un grand rôle dans les indications.

L'extraction du calcul est évidemment indiquée; mais comment In pratiquer, lorsque le calcul se trouve au-dessous de

la tête du l'œtuâ? S'il est petit, il peut s'engager dans le canal de l'urèthre et sortir poussé par la tête du fœtus ; mais, lorsque le volume du calcul est considérable, la terminaison, si l'on n'intervient pas, sera presque à coup sûr la gangrène des parois de la vessie ou leur déchirure. L'exemple que cite Smellie n'est point pour nous une expulsion simple du calcul par le canal de l'urèthre ; il était gros comme un gésier d'oie et pesait 160 grammes. Nous pensons qu'il y a eu une déchirure quelconque qui fut cause de l'incontinence d'urine qu persista ttët cette malade.

Le rnédecin accoucheur intervenant à temps, au contraire, peut prévenir de tels désordres ; c'est ainsi que M, Dubois (cas cité dans sa Thèse de concours, p. 13) put, en appliquant le forceps dans un cas de calcul suffisant pour immobiliser la tête, terminer heureusement l'accouchement. Ce calcul fut extrait de la vessie de cette femme peu de temps après.

De la Motte fit. l'extraction d'un calcul fixé dans l'urèthre, et après cette opération, la femme put accoucher facilement.

M. Monod a communiqué à la Société de chirurgie une observation très intéressante.

Un calcul étant repoussé par la tête et mettant obstacle à l'accouchement, M. Monod fit quelques tentatives de lithotripsie. Ces tentatives échouèrent, et elles échouent dans de semblables cas, parce que la compression du calcul ne permet pas le développement des instruments lithotripleurs. M. Monod fit alors une incision verticale sur la tumeur même, et fit l'extraction d'une pierre qui pesait 86 grammes. Les suites de cette opération furent des plus simples. Une semblable conduite devrait être suivie dans un cas semblable.

Quand le diagnostic d'une pareille cause de dystocie est méconnu, les plus graves complications peuvent en résulter. L'observation suivante en est un exemple :

Qbs. — Accouchement empêché par la présence d'un calcul dans la vessie. (Obs. Threlfall.)

Ellen Griffiiths, trente-quatre ans, santé faible, est prise de douleurs d'enfantement le 22 juin dans la nuit. La sage-femme constate que le bassin est occupé par une tumeur volumineuse, mobile dans sa partie supérieure et adhérente par en bas; cette tumeur est molle, mais inférieurement on trouve un corps dur volumineux. Douleurs vives, col d'utérus très élevé, la poche des eaux se rompt. Le 24, les douleurs redoublent, le corps dur poussé fortement par en bas, on peut sentir la tête de l'enfant. L'accouchement ne se fait pas. — Crâniotomie. — Mort de la mère. — On trouve à l'autopsie un calcul de la vessie pesant 6 onces et plus. {Arch., 1''^ sér., n" 19, p. 601 .)

3° Dégénérescence cancéreuse de la vessie. — Oberteufer, médecin suisse, cite dans un article du Loder journal, t. lîl, p. 342, un cas de dyslocie par suite de dégénérescence cancéreuse de la vessie, qui, dans ce cas, était bilobée ; un des lobes de cet organe étant encore perméable à l'urine, l'autre étant formé par la dégénérescence des parois vésicales et contenant du pus. Mais, dans ce cas, il y avait des lésions multiples, l'utérus, les trompes, et les ovaires avaient aussi commencé à subir la dégénérescence cancéreuse.

Lever cite un cas qui semble prouver que la dégénérescence cancéreuse des parois vésicales peut constituer un obstacle à la parturition.

Dans des cas semblables, si l'enfant était encore vivant, il faudrait évidemment l'extraire le plus vite possible.

§ III. — Tumeurs du rectum.

Rétention des matières fécales. — Ce geiu'e d'obstacle à l'accouchement était connu dès la plus haute antiquité. Avicenne

croyait de plus que les végétations et les liémorrhoïdes pouvaient empêcher l'accouchement; mais la mobilité des parties et la petite dimension de ces tumeurs font qu'elles ne sont pas un obstacle à l'accouchement.

L'administration des lavements sera bien souvent suffisante, mais dans quelques cas ils seront impuissants. Guillemeau ayant échoué avec les lavements et les purgatifs, agit directement sur les excréments contenus dans le gros intestin.

Lauverjat cite aussi un cas dans lequel il fut obligé d'introduire son doigt dans le vagin de la femme et d'écraser les matières contenues dans l'ampoule rectale, après quoi il fit administrer deux lavements qui débarrassèrent l'intestin des matières stercorales.

Fournier [Dict. des sciences méd., t. IV, p. 155) cite un cas où l'anus s'ouvrant dans le vagin, il y eut dystocie, par accumulation dans le rectum de matières fécales et de noyaux de cerises ; un lavement suffit pour débarrasser l'intestin et pour permettre la terminaison de l'accouchement.

Dégénérescence cancéreuse du i^ectum. — Cette affection qui est assez commune, ne nous a pas fourni d'exemple sérieux de dystocie. Les applications de forceps suffiront à vaincre la résistance lorsque les lésions n'occupent que le rectum.

§ IV. — Tumeurs du col de l'utérus.

Œdème. — Lorsque le travail se prolonge et que la tête comprime la lèvre antérieure du museau de tanche, entre elle et la symphyse pubienne, il survient souvent une infiltration œdémateuse de cette lèvre. On observe surtout cette lésion, lorsque -la tête du foetus est descendue dans l'excavation, coiffée pour ainsi dire par le segment antérieur de l'uté-

rus. Cet obstacle à l'accouchement n'est pas grave, car le médecin pourra toujours faire des mouchetures sur la lèvre œdématiée et lorsque la sérosité sanguinolente infiltrée se sera écoulée, une application de forceps suffira pour délivrer la femme.

Varices et thrombus du col. — Dans les derniers temps de la grossesse, les vaisseaux du col utérin, très dilatés, peuvent se rompre et constituer un véritable thrombus du museau de tanche ; ce thrombus, qui peut mettre un obstacle sérieux à la terminaison de l'accouchement, est un accident grave, car on a vu des exemples de mort rapide de la mère par hémorrhagies consécutives à la rupture de cette poche sanguine. Il faudra donc, si l'on s'aperçoit du moment où commence la formation du thrombus, terminer l'accouchement le plus rapidement possible par une application de forceps.

On trouve dans la Revue médico-chirurgicale [1) un mémoire intéressant sur la formation des thrombus du col de l'utérus, et sur leur gravité ; j'en extrairai quelques fragments importants rapportés par le docteur Montgomery.

Forme parlicuUère du thrombus survenant pendant le travail de V accouchement, par le docteur Montgomery.

Je fus appelé pour assister madame S..., le ^1 mars ^1850, à dix heures du matin. Elle avait eu d'un premier lit six enfants dont le dernier n'avait que cinq ans. La nuit précédente, elle avait eu des selles liquides et des pertes de sang.

A mon arrivée le travail était établi, il y avait un peu d't(én]orrbggie. La partie inférieure du col était saillante, épaisse, spongieuse,

(1) Malgaigne, Revue médico-chirurgical, 18.52, p. 48.

ressemblant à un fragment de placenta. Le sang me paraissait s écouler de cet endroit. La préspntalion de la tête était r,égulièrp, l'accouchement avançait, la tumeur se vida sous la pressjop de 1^ tête de l'enfant, et l'hémorrhagie s'arrêta. Quelques instants aprè^, l'^pcouchement était terminé. Le rétablissement fut prompt. .

Le mari, qui est médecin, fut d'autant plus effrayé par l'hémorrliagie qu'il crut, après l'examen des parties, que le placenta se trouvait au col. C'est alors que je fus appelé. En examinant la malade je fus d'abord de son avis, cependant en examinant de nouveau, je finis par m'assurer que la tumeur prise pour le placenta n'était pas seulement appliquée à la surface interne de la matrice, mais qu'elle faisait partie de sa substance, ILétait iqipossible de loger le bppt du doigt entre la tumeur et le tissu utérin et, par contre, qn Ip pas^P^U aisément derrière ou tout autour.

2° Il n'y a pas longtemps que j'ai été à même de voir cette même modification pendant le travail. La malade avait déjà eu quatre enfants et l'accouchement s'annonçait bien (10 octobre 1850). Les douleurs devinrent sérieuses après l'écoulement des eaux, mais elles diminuèrent sensiblement après la tuméfaction de la lèvre antérieure qui fut entraîijpe en bas avec la tpte pt vint faipe sajUje sous l'arpade pubienne. Elle était d'une couleur pourpre foncé, comme celle du sirop de groseille. Mais elle disparut bientôt. La malade perdit alors une ou deux onces de sang très noir, quelques minute^ après les douleurs devinrent expulsives et l'accouchement fut bientôt terminé. Il n'y eut aucune suite fâcheuse.

Kyste et abcès du çol utérin. — Ces ditïëreïitps lésions pourraient former pn obstacle sérieux à l'aGCOuchement en acquérant un volume considérable. Bonet cite l'exemple d'un large abcès qui occupait le col de l'utérus; la femme mourut sans être délivrée. Les tentatives d'extraction du fœtus devraient toujours être, dans un cas serpblable, facilitées par une ponction préalable.

Co7^ps fibreux du col. — Ces corps agissent surtoi^t en mettant obstacle à la dilatation dii col. Chaussier cjte un cf\s qu'il ^ Qtjsej-véet d^|is lequel une tun^eiir l^breqse dw volume

de la tête d'un enfant occupait la lèvre postérieure du col : l'enfant et la mère moururent pendant le travail.

Madame Lachapelle cite une observation dans laquelle une tumeur qui semblait renfermée dans les parois latérale et postérieure du col, et qui offrait les dimensions d'une tête fœtale, permit néanmoins à un fœlus mort-né de traverser l'excavation ; mais cet enfant n'était pas à terme.

Madame Boivin et Dugès trouvèrent dans les parois du col une tumeur fibreuse du volume du poing ; l'enfant avait eu le crâne fracturé.

Dans les cas de ce genre, on "doit espérer l'expulsion spontanée du fœtus, si la tumeur n'est point trop volumineuse; l'application du forceps est aussi formellement indiquée toutes les fois que l'accouchement ne paraît possible que par cette opération.

D'autres fois, on devra enlever le corps fibreux qui arrête le passage du fœtus, et dans un cas de ce genre, M. Danyau réussit à énucléer un corps fibreux du poids de 650 grammes.

Obs, — Tumeur fibreuse faisant obstacle à Vaccouchement et opérée avec succès, par M. Danyau.

Une dame âgée de trente-deux ans, déjà mère de trois enfants, avait dépassé sept mois et demi de sa quatrième grossesse. Depuis trois semaines, elle avait perdu presque constamment un peu de sang par la vulve, et depuis quarante heures les membranes étaient rompues, quand M. Danyau fut appelé dans la nuit du 3 au 4 avril.

Par le toucher vaginal , le doigt rencontrait tout d'abord une tumeur volumineuse occupant presque toute l'excavation pelvienne.

La tumeur paraissait immobile et enclavée dans le bassin ; elle descendait au-dessous de la lèvre antérieure et s'étendait intérieurement, depuis la symphyse pubienne, dont elle n'était distante que de 2 à 3 centimètres, jusqu'à la concavité du sacrum, qu'elle remplis-

sait entièrement, et où le toucher rectal la faisait très bien reconnaître. Ses limites supérieures ne pouvaient être déterminées. La paroi postérieure du col était certainement atteinte, mais on ne pouvait affirmer qu'il en était de même pour la paroi postérieure du corps. Elle était régulière et arrondie ; sa consistance générale était très ferme; à sa partie antérieure et même inférieure, le tissu était

au moins superficiellement, mou, inégal, presque fongueux. Il n'était aucunement sensible.

Cette tumeur s'était développée probablement d'une façon rapide à l'insu de la malade, chez laquelle nul dérangement d'aucune espèce n'était survenu. A six semaines de sa grossesse, elle avait été examinée par M. Récamier qui n'avait rien trouvé.

M. Danyau ayant, avec sa main libre, imprimé quelques mouvements au fond de l'utérus, reconnut que ces mouvements se communiquaient à la tumeur, faiblement il est vrai, mais d'une manière bien évidente. Cette manœuvre lui donna alors la certitude que cette tumeur n'était autre choso que la lèvre postérieure démesurément renflée et qui tout d'abord lui avait paru manquer. 11 crut alors pouvoir conclure qu'il avait affaire à un énorme corps fibreux de l'utérus, développé dans la lèvre postérieure du col utérin.

M. Danyau résolut alors d'enlever cette tumeur par énucléation, et M. Dubois, qui vit la malade le 4 à cinq heures, partagea cet avis. L'opération fut donc arrêtée pour le 5, à quatre heures du soir.

La malade fut placée sur une commode recouverte d'un matelas, et dans la position convenable. L'index et le médius de la main gauche en pronation furent introduits à travers la vulve, le vagin et le col utérin, jusqu'à l'orifice interne, et avec le bistouri à garde porté par la main droite jusqu'à cet orifice, on fit sur la paroi antérieure et postérieure de la tumeur, une incision que la présence du périnée empêcha de prolonger tout de suite jusqu'en bas. L'index et le médius de la main droite, portés jusqu'au niveau de l'incision, commencèrent à droite et à gauche l'énucléation. M. Danyau s'attacha ensuite à énucléer la partie inférieure de la tumeur; puis, avec des ciseaux, il continua jusqu'à l'insertion du vagin l'incision commencée avec le bistouri. Après quoi , avec l'aide de fortes pinces de Museux , implantées dans les parties de plus en plus supérieures delà tumeur, et qui l'attiraient en bas , l'énucléation fut étendue avec les doigts de la main gauche et ceux de la main droite , successivement portés dans tous les sens. Il arriva un moment où la tumeur pénétra dans

la vulve et la remplit si exactement, qu'il n'y eut plqs mpypn de pénétrer avec les dpigts. La tumeur fut alors divisée en depx, pt exf.r3Jte conriplétement.

Portant alprs la main dans l'orifice interne, M. Danyau trouva npngeulemept un pipd, mais encore la tête et une main.

Il s'agissait donc d'une pfésentation dij sommet avec double prpcidpncp ; le pied descendit sans peine , mais le siège ne put passer qu'après trois petits débridements faits sur l'orificp interne. Le tronc, les bras et la têle passèrent facilement. L'exlraclion du placenta ne présenta aupune difficulté. L'enfant était mort, déjà un peu putréfié. L'opération avait duré trois quarts d'heure.

Le docteur ordonna trois doses de seigle ergoté pour assurer la rétraction de l'utérus. La malade se rétablit rapidement.

La tumeur que M. Danyau présente à TAîadémie, a toutes les apparences d'un corps fibreux de l'utérus. Elle pèse 650 grammes ; son grand diamètre a l 5 centimètres; sa largeur et son épaisseur sont de 0,095. (Revue médico-chiriirgiçale, t. IX, p. 599, mai 4 851.)

Quand les tumeprs fibreuses m.ettent un obstacle insurriiQn(.at>le à |'acppuchen]pn|, pn devra se cqnduire, d'f^prps la règle géiwale qiie nous ayons établie au conqrneppeptieiU de ce cbapitre.

Polypes du coL — Les polypes du col retardent l'accouchement, non-seulement en apportant un obstacle mécanique au passage du fœtus, mais encore en s'opposant à la dilatation régulière de l'orifice.

Smellie cite un cas où il trouva, dit-il, un polype nfiissant sur rprifipe interne 4^ l'MlPrW^-

\\ fi| la ligature de ce polype et Ip fpséqua, n^^is la tepime nriQuiut peu temps après, et à l'autopsie il trouva la partie inférieure de l'utérus gangrenée et la tumeur disséquée par lui, était dure, dense et d'une substance glanduleuse.

Madame Boivin et M. Dugès, dans leur Traité des maladies de Vutérus, citetit un cas où une femme heureusemeqt açp(^upljé<\ mourut de convulsions cinq l^eures après sa déji-

vrapce. A l'autopsie i)s trouvèrent |e pol de r|Li);érus occupé par un pojype qui y prenait naissance.

De semblables tumeurs devront être extirpées quand elles gêneront l'expulsion ou l'extraction du fœtus.

Dégénérescences cancéreuses du col. — Le squirrhe et l'encéplialoïde du col de l'utérus peuvent aussi être cause de dystocie, très souvent il sont cause d'avortement ; mais lorsque la grossesse est à terme, ils peuvent empêcher la dilatation du cpl utérin, lorsqu'ils en ont envahi une partie considérable, plus de la mpitjé par exemple, fja dilatation est alors pbligée de se faire aux dépens des parties saines du col, et il e)] r|ég|[}lte pne plus grande lej^teur du travail et une tendapce aux déchirures lors du passage du fœtus par l'orifice.

Les indications dans ces différents degrés, varieront selon que la dégénérescence cancéreuse occupera une faible portion du col ou une portion considérable. Dans le premier cas, il faut attendre, car il est probable que la dilatation fie l'orifice se fasse suffisamment. Dans le second, la tumeur occupant un espace notable 4^ pourtqur de l'orilice, il faudra faire des incisions multiples au pourtour (Ju col, afip d'enapêpher autant que possible les déchirures qui pourraient se prolonger au delà du col sur le corps de l'utérus.

Lorsque l'on aura fait ces débridements multiples, il faudra appliquer le forceps pour procédera l'extraction du fœtus; raaissj ce mode de terminaison offrait encore de trop grandes difficultés, il faudrait alors choisir entre l'embryotomie et l'ppér^tipp pésarienne.

On optera pour l'une ou l'autre de ces opérations, suivapt les différents états relatifs du fœtus et de la mère.

Obs. — Cancer du col fie l' utérus , chez une femme enceinte, et près d'accoucher, par le docteur Castex.

Adèle Privé , âgée de trente ans , entra à l'hôpital Saint-Louis le 29 septembre 1846, croyant être au moment d'accoucher,

bien que, suivant son propre calcul, elle ne fût enceinte que depuis six" mois et demi. Elle avait déjà eu deux enfants qui étaient parfaitement venus, après un travail d'une heure au plus. On pratiqua le toucher; le col n'était pas dilaté, mais il était le siège de tumeurs inégales, dures, dont trois, du volume d'une aveline, occupaient la lèvre antérieure ; la lèvre postérieure en portait de plus nombreuses, mais plus petites, séparées entre elles par des sillons profonds. Nul écoulement par le vagin, dont la muqueuse était indurée à son point d'insertion au col, surtout à droite. La malade n"avait jamais ressenti de douleurs dans cette partie, et ne se doutait point de la dégénérescence qui y existait ; elle jouissait , pour tout le reste, d'une bonne santé.

Du 29 septembre au 8 octobre, la malade alla assez bien. Dans la nuit du 8 au 9, les douleurs commencèrent, peu intenses d'abord, mais bientôt elles allèrent en augmentant. Cependant le lendemain se passa sans que le col parût dilaté ; l'indicateur seul pouvait y pénétrer et arriver jusqu'à la tête du fœtus, où il rencontrait les fontanelles antérieures et postérieures.

Enfin la poche des eaux se rompit le 1 0 octobre, dans la matinée, et les douleurs continuant sans que le col s'ouvrît davantage, M. Malgaigne se décida à pratiquer, avec un bistouri boutonné, deux incisions latérales qui ne furent suivies ni d'hémorrhagie, ni de douleurs bien vives. Dans la journée, les contractions cessent : insomnie, vomissements bilieux répétés.

Le 1 'I , malgré les incisions de la veille, le col s'est à peine dilaté et n'admet que deux doigts; les contractions utérines ne se réveillant pas, on donne une décoction de 2 grammes de seigle ergoté administrée à petites doses, de manière à dilater peu à peu l'orifice. La tête du fœtus est descendue un peu, mais elle est violemment comprimée entre les lèvres du col ; on perçoit encore les battements du cœur du fœtus.

Le 12, la malade est examinée par plusieurs chirurgiens, MM. Hugier, Monod, Morel-Lavallée, qui sont d'avis de s'en fier à la nature. M. Monod, en introduisant le doigt dans le vagin, donne issue à une quantité notable d'un liquide infect, rougeâtre, mêlé de pus et de matières fétides , rappelant l'odeur des matières fécales. Le doigt introduit dans le rectum, ne constata aucune perforation de la cloison recto-vaginale , et les explorations antérieures n'avaient fait reconnaître l'existence d'aucun abcès. M. Monod pensa qu'il avait pénétré

avec le doigt dans un foyer siégeant à l'entrée et à droite du vagin. La malade était si fatiguée qu'on ne voulut pas pousser plus loin l'investigation.

Point d'écoulement sanguin, mais seulement d'un liquide séromuqueux d'une odeur nauséabonde. On n'entendait plus les battements du cœur de l'enfant , et la mère ne le sentait plus remuer.

Vers le soir le col se dilata peu à peu, et il fut jusqu'à présenter, une ouverture d'un diamètre supérieur à celui d'une pièce de cinq francs.

Le 4 3, à quatre heures du matin, la femme accoucha d'un enfant mort. Point d'hémorrhagie après l'accouchement. Le placenta sortit deux heures après, sans qu'on eût exercé aucune traction sur le cordon.

L'enfant , du sexe féminin , avait lout, l'aspect d'un fœtus à terme.

La malade passa assez bien la journée, dormit parfaitement la nuit suivante; mais un écoulement abondant et infect se faisait par le vagin; la peau prit une teinte ictérique, les forces diminuèrent rapidement, enfin la mort arriva le 17.

Autopsie. — L'abdomen était flasque; l'utérus, encore très développé, offrait 1 6 centimètres de large sur 20 de hauteur, et des parois de 2 centimètres et demi d'épaisseur. Le col était déchiré; on remarquait aux commissures les deux incisions de M. Malgaigne, qui se trouvaient dirigées latéralement, sans avoir entamé le vagin et sans arriver dans la cavité pelvienne. Les tumeurs squirrheuses du col avaient été ramollies et déchirées par le travail de l'accouchement.

La cloison recto-vaginale était intacte; mais au point où M. Monod avait rencontré un abcès on trouva un foyer vide, à loges multiples, creusé dans l'épaisseur de la nymphe droite, et qui était caché par la saillie de la grande lèvre tuméfiée. Point de lésions dans le péritoine, dans la vessie, dans le rectum ; pas de pus dans les veines utérines, hypogastriques, ovariques.

Il y avait un épanehement purulent dans la plèvre gauche, bien que la malade n'y eût jamais accusé de douleurs, et quelques petits points gangreneux dans le poumon gauche. [Revue médico-chirurgicale, par M. Malgaigne, année 1851, t. IX, p. IH.)

Tumeurs fongueuses; iumèvrs diverses. — Nous cornprendronssous cette déiionriination certaines tumeurs développées soit sur l'orifice externe, soit dans l'épaisseur même des lèvres de l'utérus.

Une observation que nous empruntons à M. Cazeaux nous fournit un exemple de la gravité que peuvent acquérir ces tumeurs, qui le plus souvent ï!e sont pas assez développées pour apporter un obstacle sérieux à l'accouchement.

Quand ces tumeurs sont peu volumineuses, qu'elles soient ou non pédiculées (tumeurs fongueuses, choux-fleurs de l'orifice externe), on pourra espérer voir le travail marcher régulièrement, malgré un peu de retard, car ces tumeurs sont compressibles et mobiles. Il ne faudra donc pas se hâter d'agir.

Mais ces tumeurs acquièrent quelquefois un volume tellement considérable que toutes les ressources de l'art peuvent à peine vaincre l'obstacle qu'elles apportent à l'accouchement.

Obs. — En février 1853, M. Cazeaux fut appelé auprès d'une dame à terme de sa troisième grossesse, et chez laquelle les éàui s'étaient écoulées depuis quatre jours. Par le toucher, il trouva l'excavation remplie par une tumeur volumineuse qui déviait le col' en tiaut, en avant et à gauche, et il ne sentit la tête du fœtus qu'audessus de l'orifice interne.

il examina de nouveau la partie, et crut reconnaître une tum'èùr solide développée dans l'épaisseur du col.

Les eaux continuaient à couler depuis quatre jours.

k. Dubois, qui fut appelé le lendemain, après HU êxâtoeù prolongé, crut à l'existence d'un kyste liquide dàfi's répaisseùr d'une des lèvres et conseilla la ponction s'il empêchait l'accouchement. Les douleurs se manifestèrent le lendemain soir, et M. Cazeaux, qui d'abord n'admettait point le diagnostic de M. Dubois, ayant embrassé toute la tumeur avec la main, se rangea aussitôt dé son avis. Comme l'accouchement n'avançait pas, il fit une première ponction et ne tira point de liquide. Une deuxième ponction fut aussi infructueuse.

M. Danyau, qui fut appelé en l'absence de M. Dubois, ayant aussi

porté le itiême diagnostic, fit aussi deux ponctions, mais toujours sans résultat.

Alors on incisa la tumeur en deux portions latérales pour pouvoir arriver jusqu'au fœtus, et pour faire écouler les liquides qui la remplissaient et en augmentaient le volume.

Le forceps fut appliqué, et malgré la diminution de volume de la tumeur, la tête ne put être extraite. La crâniotomie et l'application du céphalotribe ne furent pas plus heureuses.

La malade s'affaiblissant de plus en plus, la version pelvienne fut tentée tout de suite, et le tronc du fœtus entraînant la tumeur au dehors permit enfin l'extraction du fœtus.

Mais, malgré toutes les précautions qu'on prit, la matrice laissa échapper encore un peu de sang, et la malade succomba uïïe demiheure après l'accouchement.

L'autopsie fut faite, el la tumeur, qui était du volume d'un fœtus à terme, examinée par plusieurs professeurs, fut regardée comme une énorme hypertrophie du tissu du col. (Cazeaux, p. 624 et suiv.)

kystes du col de l'utérus. — On peut trouver aussi sur le col de l'utérus des tumeurs kystiques contenant un liquide, ou bien des corps caséiformes d'aspect butyreux.

La ponction ou l'incision au moyen desquelles on videra ces tumeurs, suivant le degré de consistance de leur contenu, feront cesser l'obstacle peu sérieux d'ailleurs qu'elles peuvent apporter à la parturition.

* § V. — Tumeurs du corps de l'utérus. V

Cërps fibreux. — Anatomo-pathologiquément ïes corps fibtéùx de l'uÉérus ont été divisés en ceux de la face externe, oii périphériques, ou sous-péritohéaux; en ceux développés dafis l'épaisseur de l'utérus ou parencbymatenx ; et en corps fibreux de î^ face interne ou sous -mùquèux.

Ces trois genres de corps fibreux peuvent mettre obstacle à l'accoucheraenl en empêchant la régularité des contractions utérines ; mais l'obstacle le plus important qu'ils peuvent apporter à la parturition provient de \d. situation que peuvent

prendre les corps fibreux utérins sous-péritonéaux et les corps fibreux sous-muqueux pédicules, c'est-à-dire les polypes.

Les corps fibreux non pédicules ou à large base, développés sur le segment inférieur du corps de l'utérus, se rapprochent, par leur mode d'action, des tumeurs fibreuses non pédiculées du col. Dans un cas semblable, M. Huguier crut devoir faire l'opération césarienne : la femme mourut.

Contrairement aux corps fibreux du segment inférieur de l'utérus, les corps fibreux sous-muqueux du segment supérieur de l'organe sont d'autant plus graves qu'ils ont des pédicules plus allongés.

En effet, les corps fibreux non pédicules ou largement pédicules, occupant le fond de l'utérus, ne tendront pas à s'engager dans l'excavation au-dessous de la tête du fœtus.

Tandis que les polypes fixés par un long pédicule au fond de l'organe pourront, lorsque leur extrémité inférieure s'engagera au-dessous de la tête ou des épaules du fœtus, constituer un obstacle sérieux contre lequel on sera obligé d'agir.

Il y a donc ici une espèce d'antagonisme au point de vue de la gravité entie les corps fibreux pédicules et non pédicules siégeant sur le segment supérieur ou sur le segment inférieur de l'utérus.

Dans le segment inférieur et le col, les corps fibreux les moins graves sont ceux qui sont pédicules.

C'est le contraire pour le segment supérieur,

Les tumeurs fibreuses sous-péritonéales ou de la face externe de l'utérus peuvent mettre un obstacle très grave à l'accouchement, lorsqu'elles occupent une partie de l'excavation. L'observation suivanteque nousdevons à l'obligeance de M. Blot, qui nous a également communiqué les dessins que nous avons fait reproduire ici, nous fournit un exemple des complicationsqui peuvent arriver dans ces cas, surtout lorsque des adhérences péritonéales auront fixé la tumeur.

Obs, — Dystocie par la présence de tumeurs fibreuses multiples dans l'utérus. — Présentation de V épaule. — Version difficile. — Mort.

La nommée Brune Angélique, âgée de trente-huil ans, blanchisseuse, primipare, arrivée au terme de la grossesse, a commencé à souffrir le samedi matin. 29 novembre 1856. Les douleurs continuent pendant toute la journée du dimanche, et les membranes se déchirent le dimanche soir. Le lundi seulement la sage- femme dit à la malade que l'enfant se présente mal, elle introduit en vain les deux mains pour terminer l'accouchement.

Deux médecins n'ont pas plus de succès.

On la transporte d'Argenteuil à la Clinique en chemin de fer et en voiture .

Le lundi soir, \" décembre, on constate l'état suivant :

La main gauche et une anse considérable du cordon pendent hors la vulve. Le cordon est flétri, pas de battement, l'épiderme s'enlève sur le dos de la main.

Le ventre a la forme d'un ovoïde allongé séparé en deux portions par un sillon situé à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen.

Cette forme représente exactement celle de l'utérus qui est placé immédiatement derrière la paroi abdominale.

Anesthésie complète par M. Voisin. Première tentative de version par M. Dubois, la femme étant sur le dos.

Impossible d'atteindre le pied, à cause de la rétraction permanentCj tétanique de l'utérus.

Le rétrécissement indiqué plus haut ne permet pas l'introduction de la main.

Deux nouvelles tentatives faites par M. Dubois, la femme étant placée sur le côté droit, puis sur le gauche, restent infructueuses.

L'anesthésie complète étant continuée, j'ai fait, sur l'invitation de M. Dubois, deux tentatives avec la main droite, puis avec la gauche, je rencontre les mêmes difficultés que je ne puis vaincre.

On laisse la femme revenir à elle-même, on se décide à attendre au lendemain mardi, 2 décembre.

Grand bain qui ne fait qu'augmenter les contractions. A trois heures du matin seulement, la femme éprouve un peu de calme.

A neuf heures et demie du matin, un quart de lavement avec quinze gouttes de laudanum de Sydenham, qui ne paraît pas exercer d'influence sur la rétraction utérine.

Saignée de 250 grammes (sang couenneux). M. Dubois fait une Tarnieb. ï 7

nouvelle tenlative de version également infructueuse. M. Depaul amène un pied à la vulve, un lacs y est appliqué, et des tractions modérées amènent l'extraction du fœtus.

Au moment où la tête franchit la partiesupérieure de l'excavation, je remarque un ressaut comme si elle avait franchi un obstacle, et à partir de ce moment, de faibles tractions suffisent pour l'extraire complètement.

On remarque un aplatissement latéral de la tête fœtale qui rappelle ce qu'on observe dans les cas de rétrécissement du bassin.

Le placenta, au lieu de descendre dans le vagin reste élevé dans la partie supérieure de l'utérus, comme dans une arrière-cavité.

M. Dubois introduit la main profondément et doit faire un certain effort pour faire franchir au délivre l'orifice de cette arrière-cavité ; pas d'hémorrhagie.

Une nouvelle anesthésie n'avait pas en d'influence sur la rétraction utérine; revenue à elle-même, la femme ne veut pas croire qu'elle est délivrée.

Elle meurt le lendemain avec les symptômes d'une métro-péritonite.

Autopsie faite le 5 décembre à neuf heures du matin. — L'utérus est volumineux, rétracté, offrant à la partie supérieure et droite de la face antérieure une tumeur arrondie, du volume d'une bille de billard renfermée dans le tissu utérin, qui est sain, Celle tumeur est recouverte par une couche de lissu utérin aussi épaisse en dehors qu'en dedans, c'est bien un corps fibreux qu'on énuclée facilement du tissu utérin.

Vers la partie moyenne de la hauteur de cette même paroi antérieure est une autre petite tumeur du volume d'une aveline. En trois ou quatre points de la surface péritonéale se voient d'autres petites tumeurs du volume d'un pois.

De la partie moyenne de la face postérieure du corps de l'utérus, part une grosse tumeur pédiculée plus grosse qu'une tête de fœtus à terme, qui remplit le cul-de-sac utéro-recîal, dépasse le détroit supérieur et s'élève jusqu'au fond de l'utérus. Celte tumeur, divisée vers sa partie moyenne par un étranglement, tient à la face postérieure de l'utérus par un pédicule de 5 ou 6 centimètres. Elle est comme renversée dans le cul-de-sac uléro-rectal, auquel elle adhère par des Iractus membraneux qui divisent le cul-de-sac en deux parties latérales complètement séparées, dans lesquelles les doigts peu-

vent s'enfoncer et se rejoindre d'un côté à l'autre, en passant audessous de la tumeur.

FiG. 1.

La figure 1 représente l'utérus vu par derrière

a. Ovaires.

(. Petite tumeur fibreuse.

u. Utérus vu par sa face postérieure, p. Pédicule de la tumeur.

T. Tumeur.

A droite, la tumeur adhère à la face postérieure de l'ovaire correspondant par des tractus de quelques centimètres de long ; mais il est facile de voir qu'elle est indépendante de Tovaire et de la trompe. De ce même côté, la tumeur offre de la fluctuation qui indique la présence d'un liquide dans son intérieur ; sa paroi supérieure en cet endroit est réduite à quelques millimètres d'épaisseur.

A gauche, la tumeur n'est nullement adhérente à l'ovaire, elle est dure, mamelonnée, résistante, paraissant composée de pelotons fibreux.

Toute cette tumeur est d'ailleurs recouverte par le péritoine qui se continue de la face postérieure de l'utérus sur son pédicule et. sur elle-même dans toute son étendue.

Le rectum est libre dans toute son étendue et de l'air insufflé par son bout supérieur arrive facilement à l'anus.

Une incision antéro^postérieure pratiquée sur chacune des moitiés de la tumeur rétro-utérine fait voir que la moitié droite contient un demi-verre d'une bouillie grisâtre paraissant résulter du ramollissement central de la tumeur.

La cavité formée ainsi, est limitée par des parois anfractueuses,

mamelonnées; des traclus fibroïdes , celluleux, vont de Tune à l'autre. Vers le côté interne, le doigt pénètre dans un conduit qui fait communiquer largement la moitié droite avec la moitié gauche; cette dernière est moins ramollie, et les parois de la cavité qu'elle contient à son centre, sont assez épaisses pour qu'il ne soit pas possible de reconnaître l'existence d'autres parties ramollies.

FiG, 2. — Cette figure représente une coupe de la même tumeur.

s. Symphyse du pubis.