V. Vessie

t. Petite tumeur fibreuse.

t'. Autre petite tumeur fibreuse.

T. Tumeur principale.

c. Cavité centrale de la tumeur, r. Rectum.

f. Cul-de-sac utéro-rectal.

p. Pédicule de la tumeur ou point où elle se confond avec la face postérieure de l'utérus.

D'après l'apparence de la substance qui forme la portion périphérique de cette tumeur, à cause de son mode de connexion avec l'utérus, ainsi que l'existence de tumeurs fibreuses dans le reste de l'organe, il semble que c'est une tumeur fibreuse de l'utérus qui s'est

pédiculisée en marchant vers la cavité péritonéale, avec laquelle elle a contracté des adhérences dans le cul-de-sac utéro-rectal.

Quant à la succession des phénomènes qui ont produit les difficultés si grandes de l'accouchement, voici, je crois, ce qu'elle a été :

Cette tumeur remplissant presque complètement l'excavation, a empêché l'engagement d'une des extrémités du grand diamètre fœtal, qui s'est alors trouvée poussée par les contractions vers une des fosses iliaques, et l'épaule est venue se présenter; un des bras entraîné par le liquide amniotique est venu faire procidence dans le vagin, et la position du fœtus a été fixée.

La présence de la tumeur explique comment la main seule pendait hors la vulve, même après un temps très long.

[Extrait d'une observation communiquée par M. Blot,)

Dégénérescence cancéreuse du corps de l'utérus. — Puchelt cite dix observations dans lesquelles la dégénérescence cancéreuse n'occupait que le corps de l'utérus, le col étant resté sain. Une seule fois la dégénérescence cancéreuse occupait la totalité du corps de l'utérus.

Nous n'avons point à nous occuper ici de ces lésions, dont nous avons déjà parlé plus haut.

Nous nous contenterons de rappeler qu'elles sont une cause d'irrégularité des contractions utérines, ainsi qu'une cause prédisposante aux ruptures de l'utérus.

§ VI. — Tumeurs placées en dehors du canal vulvo-utérin.

Le nombre des différentes tumeurs qu'on peut rencontrer dans le bassin est considérable, nous n'énumérerons donc que les principales, car à toutes on peut appliquer les considérations qui peuvent seules intéresser le praticien, et que nous avons développées au commencement de ce chapitre, en établissant un pronostic différent suivant que les tumeurs sont réductibles ou irréductibles, mobiles ou fixes, liquides ou solides.

Entérocèles et épiplocèles. — Ce genre de tumeur peut

acquérir un grand volume; mais nous n'avons point trouvé dans les auteurs d'exemple d'empêchement absolu apporté mécaniquement à l'accoudiement par ces tumeurs herniaires.

Il faut cependant les réduire au début du travail pour éviter les accidents d'étranglement qui pourraient survenir pendant l'accouchement.

Il ne faudra cesser de les maintenir réduites que quand la partie fœtale sera assez engagée dans l'excavation pour qu'elle ne leur permette plus de se reproduire. Si la réduction était impossible, il faudrait terminer l'accouchement le plus rapidement possible.

Tumeurs de U ovaire. — Les tumeurs de l'ovaire dues, soit à des kystes liquides ou solides formés dans cet organe, soit à des tumeurs fibreuses développées dans son parenchyme, ou bien à une dégénérescence cancéreuse de son tissu, peuvent ràëcàniiiiiëhient entraver le travail.

Gai" l'ovaire atteint de ces diverses affections peut venir se placer dans le cul-de-sac recto-vaginal. Dans la i)lupart des cas, ces tumeurs pourront être réduites au début du travail.

RI. Moreau, dans les Bulletins de la Société de la Faculté de médecine, VIÏ, p, 159, a cité un cas dans lequel il profita de la réductibilité d'une tumeur pour la repousser au-dessus du détroit supérieur, et joignant la version à cette première manœuvre, il parvint à sauver la mère et l'enfant, malgré une hémorrhagie grave qui compliquait encore cette lésion.

La réductibilité ne serait plus possible si la tête était fortement engagée, ou bien lorsque des brides fibreuses viendraient fixer l'ovaire dans le cul-de-sac postérieur.

Ce deuxième cas se présentant, alors le kyste ovarien sera liquide ou solide.

Si le kyste contient un liquide, il faudra faire la ponction de la tumeur.

Mais lorsque l'on aura affaire à un kyste contenant une matière presque solide, surtout si ce kyste est multiloculaire, si ses parois sont épaisses, ou bien si le développement de l'o-

vaire est dû à une substance fibreuse ou bien à une dégénérescence cancéreuse, on sera obbgé de renoncer aux opérations directes sur cet organe. Il faudra alors, si la tumeur est trop volumineuse pour permettre le passage du fœtus dans l'excavation, choisir entre l'embryotomie et l'opération césarienne.

M. Dubois, dans un cas semblable, a opéré la céphalotripsie et a sauvé la mère.

Le médecin accoucheur, dans un cas semblable, devra évidemment agir ainsi, surtout si l'enfant est mort.

Tumeurs de la trompe de Fallope. — Chambry de Bouiaye cite un cas de dystocie par une tumeur de la trompe. Les indications seront ici les mêmes que pour les tumeurs ovariennes.

Tumeurs diverses. — Les autres tumeurs des parties molles pouvant' causer 'la dystocie, sont pour la plupart développées dans le tissii cellulaire ambiant.

Ces tumeurs occupent le plus souvent la cloison recto-vaginale, quelle que soit leur nature; ce sont, soit des masses graisseuses, fibreuses ou cancéreuses, soit des abcès, des kystes séreux ou solides, soit enfin ces tumeurs désignées par M. Lenoirsous le nom d'ostéo-stéatomes.

Les indications dans le cas de tumeurs fluctuantes situées dans la paroi recto-vaginales ou bien dans le cul-de-sac antëi-ieur, sont de ponctionner ces tumeurs.

Ed. Meier cite un cas d'àccoticherriènt inipdssible p'àt uh kyste gros comme la tête d'un enfant, et situé entre l'utéfus et la vessie.

Park {Medic. chir. trans., t. II, p. 208) vida une tumeur contenant un liquide séro-sanguinolent, et située entre le vagin et le rectum. Après la ponction et l'évacuation de cette tumeur, l'accouchement se termina facilement.

John Ford communiqua à DenmaU l'dbservation d'une tumeur occupant la paroi recto-vaginale et qu'il ponctionna. Une grande quantité de liquide s'écoula, et l'enfant conserva

iO/t

la vie {Inti'odiict. to midwifery. Londoi], 1824, p. 239.) Nous empruntons l'observation suivante, d'un abcès péri-

utérin, à Puchelt.

L'observation suivante, faite par Pierre-Etienne Moilanne,

démontre que l'accouchement peut aussi être empêché par

une tumeur enkystée du vagin.

Obs. — Une femme primipare, âgée de vingt-quatre ans, entra à l'hôpital de la ville de

Ayant visité cette femme qui le matin du même jour avait ressenti les premières douleurs de l'accouchement, il trouva la partie inférieure du vagin libre, mais la partie supérieure de cet organe était occupée par une tumeur aplatie et compressible, mais qui l'empêcha de pouvoir explorer l'orifice utérin.

Huit heures après, les contractions utérines étant très fortes et très violentes, la tumeur très tendue remplit complètement tout le vagin .

La femme étant placée sur les genoux et sur les coudes, la dilatation de l'orifice étant égale à un thaler, les membranes tendues, il sentit la tête de l'enfant.

Il s'aperçut que le retard à l'accouchement était dû à la tumeur enkystée pyriforme qui était chassée par les contractions utérines vers la vulve, derrière la tunique musculaire du vagin. Il allait faire une incision longitudinale (car la ponction n'avait pas suffi à faire évacuer les parties les plus dures de la tumeur), lorsque la tumeur, de plus en plus co.mprimée parla descente de la tête, se rompit, tout à coup et rendit libres les voies de l'accouchement. Une livre de pus ichoreux d'un blanc jaunâtre s'écoula, les doigts introduits dans le vagin ne rencontrèrent ni cicatrices, ni callosités.

La femme, bien guérie, conçut de nouveau et accoucha heureusement.

L'observation suivante fait voir que les abcès des fosses iliaques peuvent aussi mettre obstacle à l'accouchement.

Obs. — Abcès dans la fosse iliaque chez une femme en couche.

Madame S..., âgée de vingt-cinq ans, servante, d'une bonne constitution, éprouva dans les derniers temps de sa grossesse, des

douleurs dans les lombes et dans le membre abdominal droit.

Au moment de l'accouchement, la sortie de l'enfant fut empêchée par un obstacle, que l'accoucheur reconnut être la ligne, innommée droite sans pouvoir en déterminer la nature; le forceps appliqué, et l'enfant amené au dehors avec beaucoup d'efforts, il mourut au bout de peu d'instants.

Dans les premiers jours de l'accouchement, S... éprouva les symptômes d'une fièvre de suppuration ; des douleurs violentes se manifestèrent dans la région lombaire droite, tout mouvement de la cuisse droite devint impossible, la sécrétion du lait se supprima, et bientôt l'écoulement lochial devint sanieux et purulent. On reconnut une tuméfaction dans la région iliaque droite ; on y put distinguer de la fluctuation, on couvrit la tumeur de cataplasmes, et l'on fit des injections émollientes dans le vagin.

A la quatrième semaine il se fit une ouverture à travers le vagin qui laissa écouler une grande quantité de pus de mauvaise nature, la tumeur s'affaissa un peu. On fit une contre- ouverture, etc.

(M. Munchmeyer, Gazelle médicale, t. VII, p. 790, 4 839.)

Lorsqu'un doute existera sur la nature des tumeurs faisant obstacle à l'accouchement une ponction explorative devra toujours être feite par le médecin.

Les tumeurs fibreuses et les ostéostéatomes contenus dans l'excavation pelvienne et entravant l'accouchement, peuvent être extirpés, ainsi que l'ont prouvé les opérations faites et publiées par Drew [Edimb, med. and, journ., t. I), et par Bmns [P^nnciples ofmidiui fer y, 1828, p. 33).

Ces observations ont été citées par M. Dubois dans sa thèse de concours, et par M. Danyau dans son travail sur les tumeurs des parties molles du bassin.

Nous ne connaissons pas d'exemple de tumeurs cancéreuses, qui, bornées au tissu cellulaire du bassin, aient été assez développées pour entraver l'accouchement ; les lésions carcinomateuses sont presque toujours multiples dans ce cas, et le tissu cellulaire pelvien semble traversé par des jetées cancéreuses qui émergent des organes ou des os ayant subi les dégénérescences squirrheuses ou encéphaloïdes.

La compressibilité des parties atteintes et leur siluatiori clans les points plus ou moins étroits de l'excavation fourniront alors des indications spéciales pour chaque cas en particulier, îl nous serait impossible de donner une formule spéciale de la conduite que doit tenir le praticien dans ces cas de lésions multiples.

Le médecin devra donc se conduire suivant les indications générales que nous avons indiquées au commencement de ce chapitre.