CHAPITRE Vin

DE l'extraction DU FOETUS DANS LES GROSSESSES

Extra-utérines.

En dehors de la cavité utérine, l'œuf ne trouve pas des conditions assez favorables pour assurer sa vitalité et protéger son développement, aussi arrive-t-il rarement à sa complète maturité. Le plus souvent avant le cinquième mois, le kyste qui renferme le produit de la conception, se rompt et l'embryon est entraîné dans la cavité péritonéale, avec une quantité de sang plus ou moins considérable, telle est l'origine de quelques-unes de ces tumeurs qui, sous le nom d'hématocèles, piquent si vivement aujourd'hui même la curiosité des médecins et des chirurgiens. C'est là la cause qui fait que, déjà rares en elles-mêmes, les grossesses extra-utérines avortent polir ainsi dire dès leur début, et se présentent plus rarement encore à l'accoucheur en tant qu'il s'agit de l'extraction d'un fœtus. Tel est cependant le dernier point de vue qui doit nous occuper.

Sans entrer dans toutes les divisions que l'on a données de la grossesse extra-utérine, nous croyons utile, au point de vue de l'accouchement, d'établir la classification suivante :

1" Grossesses extra-utéiines pouvant se terminer par les voies naturelles ;

2° Grossesses extra-utérines ne pouvant pas se terminer par les voies naturelles.

Eli effet, le mode de traitement sera essentiellement différent. Dans les premières, de simples manœuvres, le forceps, et plus souvent encore les seules forces de la nature termineront l'accouchement, tandis que dans les secondes, si l'art intervient ce sera toujours par une opération sanglante.

Grossesses extra-utérines pouvant se terminer par les voies naturelles. — Plus souvent que les autres, ces grossesses arrivent à leur complet développement, et plus souvent aussi elles ont relativement une terminaison heureuse. En effet, que l'ovule fécondé se soit arrêté, soit dans la partie de la trompe qui traverse l'utérus avant de s'ouvrir dans sa cavité ; ou bien que se creusant une petite ouverture à travers la rriuqueuse de ce conduit, il pénètre ainsi dans l'intérieur même des parois utérines; ou bien enfin que l'orifice utérin de la trompe étant obstrué, il s'arrête juste à l'embouchure de ce conduit; ne comprend-on pas qu'en se développant, l'œuf puisse proéminer du côté de la cavité utérine, de manière à en occuper bientôt une partie plus ou moins grande, de telle sorte que, s'amincissant toujours du côté de la cavité utérine, l'œuf vient à se rompre, comme au moment de l'accouchement, et le produit de la conception se trouve naturellement engagé dans la cavité de la matrice. Dès lors quelles difficultés se présentent à l'accoucheur? Evidemment elles n'ont plus rien de spécial aux grossesses extra-utérines, on n'aura à agir que comme dans une grossesse ordinaire. Telle est cependant la terminaison possible, et je dirais volontiers fréquente de ces sortes de grossesses; mais en est-il toujours ainsi? Evidemment non. De même que nous avons vu tout à l'heure l'œuf se développer du côté de la cavité utérine, il arrive qu'en raison même du point oii l'ovule s'est greffé, il proémine du côté du péritoine ; et alors que, sous l'influence d'un accident ou du travail de l'accouchement le kyste se rompe, l'œuf tombera dans la cavité de l'abdomen, et dès lors les indications qui se présenteront, seront exactement les mêmes que celles des grossesses qui ne peuvent pas se terminer

parles voies naturelles, etdontnous allons commencer l'étude.

8° Grossesses extra-utérines ne pouvait pas se terminer par les voies naturelles. — Peu nOUS importe ici

quel est le siège primitif de la grossesse. Au point de vue qui nous occupe, nous pouvons toutes les confondre sous le nom de grossesses abdominales.

Si le kyste ne s'est pas rompu, comme c'est l'ordinaire dans les premiers temps de la grossesse, il est rare que le fœtus continue de vivre au delà du quatrième ou cinquième mois, La mort arrive soit par défaut de nutrition, ou par rupture, ou par inflammation de sa coque. Dans ces circonstances, l'accoucheur n'aura jamais à intervenir, soit que le fœtus se momifie, se transforme en gras de cadavre, soit que le kyste suppure, ou qu'une péritonite se déclare. Nous n'avons rien ici de spécial à l'accouchement; l'enfant n'est pas viable, le traitement que réclame une pareille affection est en dehors de notre sujet. Dans d'autres circonstances exceptionnelles, et presque toujours plus malheureuses pour la mère, l'œuf continue à se dél'elopper et arrive au septième mois. Ici nous entrons au cœur de notre question. Il y a un enfant dont nous avons à assurer l'existence, placé qu'il est par de bizarres circonstances dans des condi lions telles que les portes de la vielui semblent fermées.

Mais plusieurs cas peuvent se présenter :

1" Le kyste est intact et l'enfant vivant;

2° Le kyste est intact et l'enfant est mort;

3» Le kyste est rompu et l'enfant vivant;

U" Le kyste est rompu et l'enfant mort.

I. Le kyste est intact et l'enfant vivant. — Que se manifestent les premiers symptômes du travail, ou bien qu'il survienne à la mère un accident, une maladie qui mette ses jours en péril, il faudra surveiller le fœtus avec le plus grand soin, et dès que le moindre signe de danger se manifestera de son côté, il faudra pratiquer son extraction. Quel procédé à employer? Toujours il faudra avoir recours à l'opération césarienne, seulement le point où elle sera pra-

tiquée variera; d'une manière générale, ce sera toujours dans le point où le kyste est le plus facilement accessible, par conséquent c'est sur la région antérieure de l'abdomen que le plus souvent devra porter l'incision.

Le kyste est intact et l'enfant est mort. — Si la mère n'éprouve aucun accident, quelle que soit l'époque de la grossesse, si l'on est avssuréde la mort du fœtus, il faut s'abstenir de toute opération. Mais il peut arriver que la présence de ce fœlus puisse enflammer le kyste et donner ainsi lieu à des symptômes de péritonite de voisinage. Que doit-on faire? On peut agir différemment suivant les cas. On hésitera d'autant moins que le kyste fera une saillie plus accusée du côté du vagin. M. Dubois, malgré l'opinion de plusieurs consultants, fit dans un cas analogue une large incision au vagin, et bien que, contrairement à son espérance il ne pût extraire tout d'abord le fœtus avec le forceps, le kyste s'enflamma et après quelques jours le fœtus putréfié fut expulsé par lambeaux ; et grâce à la situation déclive de la large ouverture, on put, par des lotions et des injections à grande eau, déterger le kyste, dont les parois se recollèrent avec assez de rapidité, puisque deux mois après, la femme quitta l'hôpital entièrement rétablie.

Dans d'autres circonstances où il serait impossible de pénétrer dans le kyste par le vagin, on tâchera d'y arriver par le rectum. D'ailleurs la nature ne nous a-t-elle pas donné cette indication, puisque souvent on a vu ces kystes s'ouvrit* dans l'intestin à une hauteur variable, et dans d'autres circonstances dans la vessie, d'où il fallu ensuite extraire par la taille les débris du squelette du fœtus.

Enfin si l'on ne pouvait arriver au kyste ni par le vagin, ni par le rectum, et que des accidents fissent un devoif de pratiquer l'opération, on pourrait la tenter par la paroi abdominale. Seulement dans cette circonstance il faut faire l'opération en deux temps, n'inciser d'abord que jusqu'au péritoine; alors par le fait delà section des parois abdominales, le

kyste vient se mettre en contact avec la séreuse. Il s'établit des adhérences, et quand on les suppose contractées, après quelques jours on termine l'opération : on pénétrera dans le kyste sans danger d'un épancliement dans la cavité péritonéale.

III. Le kyste est rompu et l'enfant vivant. — L'indication est des plus pressantes; en toute hâte il faut pratiquer l'opération césarienne. En effet, en la retardant ou en n'opérant pas, la vie de l'enfant est sacrifiée. Quant à la mère, que craint-on ? Une péritonite ; mais ne l'aura- t^elle pas infailliblement si le fœtus reste dans la cavité abdominale, avec les membranes, le sang qui s'épanche, etc., etc. Si elle a une chance d'y échapper, ne l'a-t-elle pas plutôt par l'opération qui enlèvera la cause principale de l'inflammation du péritoine ? Par conséquent, dans ce cas, l'intérêt de l'enfant, l'intérêt de la mère, réclament tous deux une prompte opération.

IV. Enfin le kyste est rompu et Venfant mort. — Dans cette hypothèse on n'a à considérer que l'intérêt de la mère. Il est certain que la présence du fœtus et du contenu du kyste est la cause infaillible d'une péritonite, qui pourra enlever la malade en quelques heures. Cependant on a vu de très rares exceptions dans lesquelles la péritonite se limitait, le fœtus s'enkystait de nouveau, puis des abcès se formaient consécutivement en divers points de l'abdomen; on les ouvrait au fur et à mesure qu'ils se présentaient, et les fœtus ont pu être ainsi extrai ts par lambeaux de la cavité abdominale. Mais ces faits sont très rares, et ne sont pas suffisants pour faire adopter l'expectation après un pareil accident. Il est vrai aussi que l'opération césarienne n'est pas indemne de tout danger, seulement nous ferons remarquer qu'ori devra toujours la proposer si on est appelé immédiatement après l'accident, car c'est là une des meilleures conditions de succès que d'opérer de bonne heure avant que la péritonite se soit déclarée. Si, au contraire, elle existait déjà, il faudrait bien se gardor de pratiquer une opération qui nau-

rait d'autre résultat que d'avancer le terme fatal. Si cependant, même avant l'explosion de la péritonite, la malade et les assistants refusaient l'opération, le fœtus étant mort, l'accoucheur ne devrait pas insister. En résumé, dans cette condition, il est assez difficile de tracer d'une manière catégofique la règle de conduite à suivre.