ÉTATS PATHOLOGIQUES DIVERS RÉCLAMANT L'EXTRACTION DU FOETUS

§ I. — Affections cliirurgicales.

Certaines affections chirurgicales, qu'elles existent avant l'accouchement, ou qu'elles se manifestent pendant le travail, peuvent présenter, par le fait même de l'expulsion du fœtus, des complications (jui nécessitent son extraction.

Fractures. — Dans son Truite des fractures, M. Malgaigne, dans un paragraphe consacré aux fractures par action musculaire (1), rapporte que Chaussier a vu deux faits de fractures du sternum, survenues pendant les efforts du travail de l'accouchement, chez deux femmes primipares, âgées de vingtquatre à vingt-cinq ans ; toutes deux, au moment de la rupture, avaient la tête renversée fortement en arrière, et s'appuyaient à la fois sur le bras et sur les talons.

Ces fractures siégeaient au-dessus de l'articulation de la première pièce du sternum avec la deuxième.

L'une de ct)s malades entendit un craquement qui lui fit dire qu'elle s'était probablement rompu quelque chose dans

(l) Malgaigne, Tr ailé des fractures.

Ja poitrine. Le diagnostic de semblables fractures est souven très difficile, et dans les deux cas observés par Chaussier, la fracture ne fut reconnue chez l'une que le quatrième jour après l'accident, et chez l'autre seulement à l'autopsie.

Malheureusement il n'est rien dit quant à la terminaison de l'accouchement dans ces deux faits ; mais s'il arrivait que de semblables cas pussent être diagnostiqués immédiatement après l'accident, il faudrait se hàler de terminer l'accouchement pour éviter de nouveaux efforts à la femme. Le pronostic est en effet grave; dans ces cas, on a toujours à redouter le danger de la suppuration. C'est précisément ce qui est arrivé dans les deux cas de Chaussier.

Hernies. — Dans Thistoire des tumeurs du bassin, j'ai déjà parlé des hernies qu'on peut y rencontrer et qui peuvent gêner l'accouchement; mais ces tumeurs, lors même qu'elles existent dans un point où elles ne gênent en rien le passage du fœtus, peuvent cependant nécessiter une prompte terminaison de l'accouchement, c 11 n'est personne qui ne sente tout ce que des efforts aussi violents que ceux du dernier temps de l'accouchement peuvent produire de fâcheux sur ces tumeurs ; combien alors elles doivent être exposées à augmenter, à s'étrangler. Il peut n'y avoir qu'une simple disposition à une hernie ; une hernie qui existait avant la grossesse a disparu par suite du développement de l'utérus, et tend à se repro' duire ; une hernie qui subsiste à l'instant de l'accouchemen est réductible, irréductible, menace de s'étrangler ou est déjà étranglée. Si la hernie est réductible, on doit procéder immédiatement à sa réduction ; et alors, de même que dans les deux premiers cas supposés il faut s'opposer à l'issue des parties, en tenant, soit une pelote, soit les doigts appliqués sur l'ouverture herniaire. C'est un soin que l'accoucheur ne doit confier à aucun autre, à moins qu'il n'ait à sa disposition un aide sur l'intelligence et l'exactitude duquel il puisse compter. Si la hernie est irréductible, il faut s'opposer à une nouvelle issue des parties par l'application constante d'une pelote

concave ou de la main. Enfin, si l'impulsion violente des parties pendant les efforts auxquels la femme se livre, même malgré elle, faisait craindre que la hernie ne s'étranglât, ou si déjà cette fâcheuse complication existait, on devrait supprimer le second temps du travail, où les contractions des parois abdominales sont si fortes et comme convulsives, c'està-dire qu'il faudrait terminer l'accouchement (1). » Pour le choix du procédé, on se déciderait d'après les considérations que nous avons déjà eu l'occasion d'exposer maintes et maintes fois.

Emphysème. — Les eflbrts violents auxquels se livre la femme pendant la période d'expulsion peuvent déterminer une rupture des voies aériennes, qui, donnant un passage facile à l'air inspiré, détermine des emphysèmes du cou, du visage, de la face et de la partie supérieure de la poitrine. Chose singulière, ces emphysèmes se remarquent plus souvent après la délivrance que pendant le travail; mais il est probable que leur formation commence pendant l'accouchement même, et que la tumeur continuant d'augmenter, ne devient apparente que quelque temps après.

Obs. — Emphysème survenu à la suite d'un accouchement laborieux.

Une jeune femme âgée de dix-neuf ans, d'un tempérament sanguin et très irritable, fut atteinte d'urte péripneumonie aiguë, dans les premiers jours du huitième mois de sa grossesse. Le 2 septembre 1 859, septième jour de sa maladie, les douleurs de l'accouchement se firent sentir, et pendant plus de quatre heures elles furent accompagnées de cris très forts. Peu de temps après, une tumeur emphysémateuse se manifesta à la partie supérieure de la poitrine.

Un médecin, ayant été appelé douze heures après la sortie de l'enfant, trouva à son arrivée la malade dans l'état suivant : la tête était d'un volume énorme ; sa figure otïrait une couleur violacée, ainsi que le cou qui était considérablement tuméfié; la poitrine et les membres l'étaient également ; et danstoutes ces parties le gonflement présentait

(1) Désormeaux et P. Dubois, Diclionn. en 30 vol.

Tarnier. 8

ail

les caractère de l'emphysème : l'oppression était si forte que la suffocation semblait imminente à chaque instant. Sous l'influence des émissions sanguines, l'oppression perdit peu à peu de sa violence; le 12 septembre, la respiration était entièrement libre; les lochies, qui n'avaient pas paru, malgré deux applications de sangsues à la vulve, prirent leur cours, la sécrétion laiteuse s'établit et la convalescence commença ('i).

MM. Jourdan et Campbell ont publié chacun un cas d'empliysème du cou, de la face et de la poitrine, à la suite d'une déchirure de la trachée survenue pendant les efforts de l'expulsion (2). Si pendant l'accouchement on s'apercevait de la formation d'une tumeur emphysémateuse, l'accoucheur devrait terminer l'accouchement aussi promptement que possible, et extraire le fœtus pour éviter à la femme de nouveaux efforts.

Je dois rapprocher de l'emphysème extérieur quelques faits d'emphysème intra-lobulaire, produits aussi par quelque rupture des vésicules pulmonaires. On trouve dans Laennec que la cause la plus commune de l'emphysème intra-lobulaire est la rétention forte et prolongée de l'air inspiré, qui a lieu dans les efforts violents et longtemps soutenus, tels que ceux de l'accouchement. Dans un cas signalé par M. Depaul et rapporté dans le mémoire de M. Mordret (3), la mort parut être la conséquence d'un double emphysème survenu subitement pendant les efforts d'expulsion que nécessita un travail long et des plus pénibles.

Anévrysmes. — Les anévrysmes des gros vaisseaux du cou pourraient encore servir d'indication pour la prompte terminaison de l'accouchement. Je ne puis passer en revue les différents cas particuliers qui peuvent se préseiiter; j'ai voulu seulement signaler les plus importants, et ceux qui réclament plus immédiatement l'intervention de l'accoucheur.

(1) Archives, t. XVlI, p. 428, l"-' série.

(2) Jaquemier, Traité d'accouchement, p. 3:i8,

(3) Mordret, De la mort subite dans l'état puerpéral, p. iS.

§ 11. — Maladies internes.

Uuand une femme enceinte est atteinle d'une maladie grave, fièvre ou autre, raccouchement, dans la plupart des cas, se fait avec une facUité surprenante. Il est des cas cependant où certaines autres maladies peuvent être aggravées pendant le travail, au point de réclamer l'extraction du fœtus; ce sont ces maladies que nous allons rapidement passer en revue, et que nous pouvons presque toujours rapporter à ces trois chefs ;

a. Lésions du système respiratoire;

b. Lésions du système circulatoire ;

c. Lésions du système nerveux.

a. Lésions du système respiratoire. — La congestion pulmonaire et les épanchements pleurétiques s'aggravent assez souvent pendant l'accouchement au point de déterminer la mort. MM. Moynier et Mordreten ont rapporté de nombreux exemples dans un mémoire publié sur le même sujet (I).

Il en est de même de l'apoplexie pulmonaire, de l'asthme, de l'emphysème, et beaucoup plus rarement de la phthisie pulmonaire. M. Guégniot, interne des hôpitaux, a vu cependant une phthisique succomber avant l'expulsion du fœtus, et l'opération césarienne, pratiquée dans ce cas, post mortem, a permis d'extraire un enfant vivant.

Pendant la grossesse, la dyspnée poussée à un point extrême, indique peut-être l'utilité de l'accouchement prématuré artificiel ; mais corauie ces considérations sont en dehors de mon sujet, je n'ai à examiner que le cas où l'asphyxie devient imminente pendant le travail de l'accouchement. Dans ce cas, une seule indication se présente : terminer l'accouchement le plus tôt possible, tant dans l'intérêt de la mère que dans celui de l'enfant, s'il est encore vivant.

b. Maladies du système circulatoire, — Les maladies qui

(1) Des morts suhiles dans Véiai pubrpfSrûL

peuvent ici être aggravées pendant l'accouchement sont Je liénioniiagies, les maladies du cœur et des gros vaisseaux. « Quel que soit le lieu par lequel le sang se fasse jour dans ces cas d'iiémorrliagie, que ce soit une épistaxis, une hémoptysie, une hématémèseou toute autre hémorrhagie, et quelle qu'en soit la cause primitive, les phénomènes du travail de l'enlantement qui apportent un trouble si marqué dans la circulation, exaspèrent singulièrement les symptômes de cette maladie, et peuvent la rendre promplement mortelle. Les moyens que le médecin emploie ordinairement pour réprimer ou modifier l'issue du sang sont ici de peu de valeur. Il faut taire cesser cette nouvelle cause d'exaspération ; il faut faire que l'accouchement se termine sans les phénomènes qui dépendent de la contraction de la matrice et de celle des muscles abdominaux. C'est ce qu'on obtient en opérant la version du fœtus dès que l'orifice utérin est suffisamment dilaté, ou en appliquant le forceps quand la tête a déjà franchi cet orifice et le cercle du détroit supérieur (1). »

Les hémorrhagies externes, que j'aurais pu placer dans le paragraphe précédent, mais que j'ai mieux aimé rapprocher des hémorrhagies internes, peuvent elles-mêmes déterminer de graves accidents et quelquefois la mort. La rupture d'une varice située au-devant de la malléole a produit une hémorrhagie mortelle dans un cas rapporté par M. Jacquemier (2). Mais ici des secours efficaces peuvent être apportés, et la mort ne survient guère que lorsque des soins bien entendus font défaut.

Les maladies organiques du cœur et les anévrysmes des gros vaisseaux apportent un trouble si considérable dans la circulation, exposent d'une manière si prochaine à une rupture mortelle, qu'on ne saurait trop recommander de terminer l'accouchement le plus promptement possible, afin de la prévenir.

(1) Désormeaux et P. Dubois, Diclionn. en 30 vol.

(2) Jacquemier, Traite d'accouchement, t. I, p. 342.

c. Lésions des centres nerveux. — Plusieurs auteurs ont insisté sur l'influence de la grossesse et de l'accouchement comme cause prédisposante à l'apoplexie cérébrale. Mais comment prévoir un pareil accident? L'hémorrhagie une fois produite, si le travail de l'accouchement est commencé, on doit se hâter de le terminer aussi rapidement que possible, dans l'intérêt de la mère et de l'enfant. On doit imiter la conduite qui a été tenue dans un fait rapporté par M. Moynier, car bien que l'issue en ait été malheureuse, les indications auxquelles on a obéi étaient rationnelles.

Obs. — Pendant l'hiver de 1 803, on reçut à la maison d'accouchements une femme paraissant âgée de trente ans , qui fut apportée sans connaissance. Elle était froide, et tous ses membres, insensibles offraient, une rigidité remarquable ; son visage était violet, et la bouche fortement déviée à droite. On l'avait trouvée sur la voie pubhque, et tout annonçait que les symptômes observés étaient le résultat de l'impression prolongée d'une température très basse. Elle paraissait au terme d'une grossesse. Les soins qu'on lui administra eurent pour effet de ranimer un travail commencé et interrompu plus tard. On eut recours à l'application du forceps. L'enfant était mort , et la mère , malgré tous les soins qu'on lui prodigua , mourut quelques heures après l'entière terminaison de l'accouchement.

L'ouverture de ce cadavre fit voir un épanchement éonsidérable de sang dans l'un des ventricules latéraux.

La syncope a souvent causé la mort pendant la grossesse «t après raccouchement ; elle peut aussi survenir pendant le travail, sans cause connue, et comme elle peut se terminer par la mort, je crois qu'on devrait imiter la conduite de M. Depaul dans un cas de ce genre. Une jeune dame était en travail depuis quelque temps : rien ne pouvait faire craindre pour les jours de cette dame, qui était parfaitement constitituée et qui jouissait de la meilleure santé, quand tout à coup, sans cause spéciale, survint une syncope si grave que M. Depaul crut que sa cliente était morte. Après quelque temps, il

parvint à la ranimer, et tout rentra dans l'ordre; mais craignant une secoiide syîicope qui aurait pu être mortelle, M. Depaui crut devoir terminer l'accouchement par une application de tbrceps, et aujourd'hui la mère et l'enfant sont en parfaite santé.

§ in. — Mort de la mère. Nécessité de l'opération césarienne post mortem.

Quand, par une cause quelconque, une femme meurt pendant une grossesse avancée, ou pendant le travail de l'accouchement, on doit se hâter de suivre le précepte posé par M. Velpeau, dans son Iraité d'accouchements : « On peut pratiquer l'opération césarienne sur la femme vivante, et il est de règle d'y soumettre celles qui succombent après le septième mois sans être délivrées. (1). »

Il suffirait qu'une seule tentative ait été suivie de succès pour ne jamais s'écarter de ce précepte, qui est d'ailleurs recommandé par les lois religieuses; mais les observations suivies de réussite sont heureusement nombreuses dans la (Rcience. Je me contenterai d'en rapporter deux observations,

Obs. — Congestion pulmonaire avec écume bronchique.

Catherine Guillemot, âgée de vingt- trois ans, marchande de fruits, entre à la Maternité le '\" novembre '1846, enceinte de sept mois environ.

Teinte bistrée de la muqueuse labiale, légère cyanose des extrémités supérieures , c'est là un état habituel chez cette femme ; du reste, bonne conformation, bonne santé habituelle.

Deux grossesses antérieures , suivies d'accouchement très heureux.

A cause do la fatigue et d'une bronchite, Catherine est placée à 'infirmerie des femmes enceintes ; elle y reste pendant tout le mois de novembre ; à la fin de ce mois, nouvelle bronchite qui, comme la

(1) Vflpeau, Trailé (Yacamchements.

première, cède facilement. Cette femme était habituellement triste et peu communicative.

Le 4 décembre, à huit heures du imatin, M. Campbell la voit pour la dernière fois: son état était très satisfaisant; le soir, elle était assise , causant avec ses compagnes , dans l'infirmerie , occupée à travailler» et elle paraissait moins triste que de coutume, lorsque tout à coup elle s'écria : « Tenez, entendez-vous comme ça fait dans mon ventre? » Puis elle roula de sa chaise à terre, accroupie sous elle-même, et ne proféra plus une parole ; deux ou trois soupirs profonds, un peu de salive spumeuse à la bouche, et la mort arriva, malgré les soins empressés et intelligents que cette femme reçut.

Ici , M. Campbell, après avoir énuméré les signes qui lui indiquaient d'une manière certaine la mort de cette femme, pratiqua sur le cadavre l'opération césarienne, pour sauver l'enfant, qu'il réussit à retirer vivant.

Accouchement ; mort de la femme: opération césarienne ^ naiHHance cVun enfant vivant, par M, De Pelayo,

Une femme de trente ans, rachitique, mais n'ayant pas cependant les détroits du bassin très rétrécis, ayant habituellement la respiralion courte et difficile , accouchait le 8 février 1847. Déjà la tête était dans l'excavation pelvienne, lorsque subitement elle jeta un cri, s'écriant qu'elle était perdue, et mourut.

Sans attendre , M. de Pelayo , assisté d'une seule femme, inpisa aussitôt les parois abdominales et l'utérus, selon la méthode de Mauricgau. Cinq minutes après la mort de la femme, il amena au dehors une petite fille robuste. D'abord asphyxiée, elle fut rappelée à la vie par l'insufflation d'air faite de la bouche à la bouche, et par quelques frictions sèches sur la région précordiale et le rachis.

11 est probable que la mort de la mère fut due à la rupture d'une poche anévrysmale interne.

J'ajouterai encore xme observation dan^ laquelle je u$ sajs si l'opération césarienne fut pratiquée, puisque les détails manquent ; mais elle m'a parii curieuse, et par laça ise de la mort qui survint pendant une syncope, et parce qu elle présente une indication formelle pour l'opération césarienne.

Obs. — Une pauvre femme de l'hospice de la Charité était en douleurs depuis cinq heures; les membranes se rompirent, une très grande quantité d'eau s'écoula, et à dater de ce moment elle se sentit excessivement faible; éprouvant le besoin d'aller à la garde-robe, elle s'assit sur un vase, se livra à quelques efforts et tomba évanouie.

On se hâta de la placer dans une position horizontale; mais on eut à peine le temps de la mettre au lit. Elle était déjà morte.

A l'autopsie, on ne trouva rien qui pût expliquer la mort,

Il existe certaines conditions dans lesquelles succombe la femme, qui donnent à l'opération césarienne plus de prix, parce qu'elles offrent plus de chance pour l'extraction d'un enfant vivant. Mais il faut savoir qu'en général l'enfant succombe avant la mère, et qu'on ne retirera 'le plus souvent qu'un cadavre de l'utérus. Le temps qui s'est écoulé depuis la mort de la mère, est Tune des conditions les plus importantes qui puissent faire varier les résultats de l'opération; moins on perdra de temps, plus les chances seront grandes, Il est difficile de préciser coivibien de temps le fœtus peut vivre après la mort de la mère ; mais si l'on songe aux expériences de Buffon qui put faire vivre pendant très longtemps des animaux pris au moment de leur naissance et plongés dans du lait tiède, de manière à empêcher la respiration, on peut espérer avoir un enfant vivant longtemps après la mort de la mère. J'ai moi-même, en 1853, vu à l'hôpital de la Pitié, un fœtus de quatre mois qui n'avait fait aucun effort de respiration, être menacé d'une mort imminente par le refroidissement; il fut alors plongé au fond d'une cuvette d'eau à 30 degrés, et il y vécut pendant une heure trois quarts.

De tels faits ne sont guère moins merveilleux que ceux que M. Velpeau (1) a rassemblés en grand nombre dans son livre.

Le même auteur a montré par quelques exemples qu'il est

(1) Velpeau, loc, cit,

quelquefois difficile de ne pas commettre une erreur, et qu'on a pu faire l'opération césarienne sur une femme vivante, alors qu'on la croyait morte. « Ainsi, quand on est appelé près (f d'une femme qui vient de mourir, il faut d'abord s'assurer (( de l'état du bassin, et tâcher d'extraire l'enfant par les « voies naturelles toutes les fois qu'elles sont assez spacieuses (( pour lui donner passage. Ensuite, si l'hystérotomie est in- « dispensable, on la pratique d'après les mêmes règles et « avec les mêmes soins que si l'on agissait sur une femme « vivante. En se conduisant de cette manière, quelque chose « qui arrive, on ne peut rien avoir à se reprocher et l'on ne a s'expose au blâme de personne (1). »

C'est un devoir, lorsqu'une femme enceinte meurt, de prO" céder à l'extraction de l'enfant, à moins qu'on n'ait la certitude qu'il est mort avant sa mère ; mais cette certitude, comment l'avoir dans la plupart des cas? Une loi fort ancienne défendait, par une de ses dispositions, d'enterrer une femme enceinte sans avoir ouvert l'abdomen et l'utérus, pour en tirer le fœtus ; ne faut-il pas regretter qu'on ait laissé tomber en désuétude cette disposition de police médicale?

(I) Velpeau, p. 455,