ACCIDENTS DU COTÉ DU FOETUS

Procidenee du cordon. — Le cordon ombilical esta chaque instant traversé par deux ondées sanguines qui marchent en sens contraire et établissent une liaison étroite entre la mère et l'enfant.

Si, par une cause quelconque, le cordon fait procidence, il l)eut être comprimé par la partie fœtale qui s'engage derrière lui, et si cette compression est énergique, elle arrête la circulation placentaire et fait périr le fœtus par asphyxie. C'est donc avec raison que M. Velpeau a rangé la procidence du cordon parmi les accidents du travail de l'accouchement, puisqu'elle expose l'enfant à une mort rapide.

Il est loin de noire pensée de vouloir dire que le fœtus succombe dans tous les cas de procidejiceducordon; toujourseslil que le danger est prochain et que l'accoucheur doit être prêt à intervenir. Les premières tentatives devront être de rétropulser le cordon ; mais souvent on échouera dans cet essai, malgré de nombreux efforts et les nombreux procédés qu'on puisse employer. On devra se contenter alors de placer le cordon en un point où sa compression sera moins probable, et il faudra, en général, choisir autant que possible le niveau de la symphyse sacro-iliaque.

Plusieurs cas peuvent d'ailleurs se présenter. Si le cordon fait procidence depuis longtemps ; s'il est refroidi et flétri, si l'exploration la plus attentive n'y faisait reconnaître aucun battement entre les contractions utérines, la mort du fœtus est certaine, et l'on ne devra pas troubler la marche d'un accouchement spontané.

Mais il ne faut pas oublier que la circulation peut disparaître pendant un certain temps dans le cordon sans déterminer la mort du fœtus, et que, par contre, la persistance des pulsations du cordon n'indique pas d'une manière certaine l'intégrité de la circulation placentaire. Supposez, en etïet, le cordon comprimé entre le placenta et la portion du cordon que vous pourrez explorer, vous sentirez distinctement des battements artériels, bien que la circulation soit complètement entravée au niveau du point comprimé.

Nous conclurons de tout ceci qu'on ne doit pas désespérer d'amener un enfant vivant, alors que le cordon a complètement cessé de battre depuis quelque temps, et que la persistance du pouls du cordon ne suffit pas pour indiquer l'état de santé du fœtus, mais qu'il faut encore y joindre la régularité et le rhythme avec lesquels se font les pulsations fœtales. Le pronostic de la procidence du cordon varie d'ailleurs suivant la partie fœtale qui descend la première. Très grave dans la présentation du sommet, il devient encore grave dans la présentation du siège.

Toutes ces notions doivent servir à éclairer la conduite du praticien. Si l'accoucheur est appelé à la fin du travail, si la procidence du cordon n'empêche pas la circulation placentaire, si les battements du cordon sont réguliers et faciles, on peut espérer que jusqu'à la fin de l'accouchement, le cordon ne sera point comprimé, et l'on peut attendre l'expulsion spontanée, à la condition qu'on exercera une surveillance très attentive et continuelle, et qu'à la moindre menace, on soit en mesure de terminer l'accouchement.

Si, au contraire, quelques irrégularités se manifestent dans

le rhythme des battements du cœur fœtal ; si pendant les contractions la circulation est momentanément suspendue dans le cordon; si le travailestpeu avancé et tait prévoir une longueur asse?; grande avant l'expulsion du fœtus, on doit intervenir, en terminant l'accouchement par la version ou l'application du forceps, et toutes les fois que la tête n'est pas engagée déjà très profondément dans l'excavation, nous donnons la préférence à la version, par les raisons qui vont suivre. La version demande moins de temps que l'application du forceps ; elle permet, dans certains cas, de l'étropulser le cordon en même temps qu'on introduit la main. L'application du forceps, règle générale, pour être bien exécutée, demande à être faite avec lenteur, tandis qu'ici on est obligé de la terminer rapidement pour faire échapper le fœtus à l'asphyxie ; or cette application ainsi faite expose aux déchirures de la vulve et du périnée.

Mort imminente du foetus. ~ D'autres conditions que la procidence du cordon peuvent menacer la vie du fœtus : la longueur du travail, les hémorrhagies, les décollements du placenta, les convulsions, et cœtera^ sont de ce nombre. Quelle que soit la cause qui menace la vie du fœtus, on doit terminer l'accouchement le plus rapidement possible, aussitôt qu'on s'aperçoit que cette vie est menacée.

Les signes à l'aide desquels on peut reconnaître l'imminence du danger sont relatifs à l'auscultation des battements du cœur fœtal; à l'écoulement du méconium dans les présentations autres que celles du siège; aux efforts convulsifs d'inspiration, quand, dans la présentation de l'extrémité pelvienne, la tête reste encore engagée dans l'excavation, etc. A ce point de vue, les renseignements fournis par l'auscultation ont été étudiés aussi complètement que possible dans l'excellente monographie que M. Depaul a publiée sur ce sujet; j'ai le regret de ne pouvoir l'analyser et je me borne à en citer les deux conclusions principales :

<i 1° Les changements qui indiquent un état véritablement

sérieux consistent surtout dans l'affaiblissement, l'irrégularité et la diminution dans le nombre des battements du cœur fœtal.

» 2" L'excessive accélération qu'on observe dans certains cas rares n'a pas, il s'en faut, la même signification.

Quand l'imminence de mort du fœtus est reconnue, son extraction devient nécessaire, urgente, et le choix du procédé à employer dépendra en général de la présentation et de l'état plus ou moins avancé du travail.