OBSTACLES DUS AU FOETUS

§ I. — Excès de volume.

Que le bassin soit rétréci ou que le volume du fœtus soit augmenté, les proportions relativement nécessaires à une expulsion facile cessent d'exister, et l'accouchement devient laborieux.

Nous avons étudié précédemment l'influence fâcheuse que les rétrécissements du bassin exercent Êur la parîurition , il nous reste à examiner celle qui est due à un excès de volume des parties fœtales; mais pour rapprocher les faits semblables, nous avons étudié, dans un chapitre particulier, divers états pathologiques du fœtus qui peuvent être une cause de dys* tocie, et nous ne nous occuperons ici que des accouchements rendus laborieux par un fœtus bien conformé, mais trop volumineux. ■ I

II est rare que les dimensions du fœtus dépassent une certaine limite et rendent l'accouchement impossible (1). Dugès consacre le premier chapitre de son mémoire à des faits sem-

(1) Mémoires de V Académie de médecine, II, 1828.

blables, mais il n'a pu en trouver qu'un très petit nombre dans la science. M. Cnzeaux (l) raconte que dans le mois de mai 18^9, i! fut appelé par le docteur Riembault pour terminer un accouchement dans lequel l'enfant se présentait par l'épaule. Plusieurs tentatives avaient été faites par M. Riembault et un autre collègue, et M. Gazeaux ne parvint à termiuer l'accouchement qu'après de grandes difficultés. L'enfant était d'un volume très considérable : sa longueur totale était de 6Zi centimètres, le diamètre bi-acromiale avait 23 centimètres, la grande circonférence de la tête Ld centimètres et la petite circonférence 23 centimèlres. M. Riembault, qui avait été frappé du volume de l'enfant, l'aurait pesé avec beaucoup de soin, une fois avec une romaine, deux fois avec des balances différentes, et par trois fois il aurait constaté que l'enfant pesait 9 kilogrammes.

Nul doute qu'un volume trop considérable ne puisse rendre le travail plus long et plus douloureux ; mais si toutes les autres conditions sont favorables, l'accouchement se terminera vraisemblablement p<.r les seules forces de la nature. « C'est donc principalement lorsqu'on se voit forcé de pratiquer la version sur un enfant d'un grand volume, qu'on peut éprouver les difficultés les plus grandes, et c'est alors qu'il faut redoubler de soin, pour éviter la décussation du bras sur la nuque, pour tourner la face d'abord vers un des côtés du bassin, puis vers le sacrum et pour abaisser le menton de manière à rendre le diamètre sous-occipito-bregmatique et le bipariétal seuls parallèles à ceux des détroits pelviens et des organes génitaux externes (2). »

Je ne parle point des autres indications qui peuvent alors se présenter, de l'application du forceps, etc. Les difficultés provenant ici d'un défaut de proportion entre la tête de l'enfant et le bassin de la mère, il est évident que les préceptes

(1) Traité d'accouchements, p. 213.

(2) Dugès, loc. City p, 322.

sont les mêmes que pour un premier degré de resserrement

du bassin.

§ II. — Présentations irrégulières.

Les présentations irrégulières ne sont que des déviations des présentations franches ; le plus souvent elles sont ramenées à leur direction normale par les seuls progrès du travail de l'accouchement, mais d'autres ibis elles entravent l'expulsion du fœtus, nécessitent une intervention active et peuvent même devenir la cause d'accouchements laborieux. Nous étudierons successivement les présentations irrégulières du sommet, de la face, du siège.

Présentations irrégulières du sommet. — Ce sont ces présentations que l'on rencontre désignées comme autant de présentations distinctes dans les anciennes classifications ; on y distingue les variétés pariétales, frontales et occipitales, suivant que les côtés de la tête, le front ou l'occiput se présentent au centre de l'excavation.

Quand, au début du travail, on constate une semblable anomalie, il n'y a en général qu'à attendre, car nous savons que dans le plus grand nombre des cas, le redressement s'opérera spontanément. Si quelques heures après la dilatation de l'orilice et l'écoulement du liquide amniotique, la tête conserve sa position primitive, on doit chercher à redresser la présentation à l'aide de simples manœuvres faites avec la main. Quand elles échouent, il faut agir plus puissamment par l'emploi du levier recommandé par les anciens accoucheurs, ou mieux encore par l'application du forceps, On doit diriger les efforts de manière à ramener le Sommet dans sa position normale, et quand la femme est fatiguée par la longueur du travail, on devra terminer l'accouchement.

L'application du forceps est quelquefois rendue difficile par l'élévation de ,la présentation; il faudrait alors ne point multiplier trop souvent les tentatives infructueuses et savoir abandonner le ibrceps pour terminer l'accouchement par la version.

Présentations irrégulières de la face. — Ce sont ces présentations que l'on désignait autrefois sous les noms de frontales, mentales et malaires, suivant que le front, le menton ou les joues se présentaient au centre de l'excavation. De toutes ces présentations, la variété frontale est la plus fréquente et aussi celle qui spontanément se redresse le mieux ; vient ensuite la présentation latérale ou malaire ; quant à la présentation mentale, sa réduction, quand le menton occupe le centre du bassin, est quelquefois beaucoup plus difficile. Toutes ces irrégularités, quand elles ne se modifient point, réclament l'emploi du levier ou du forceps. Mais bien qu'il soit admis aujourd'hui par tous les auteurs que les présentations de la face se terminent par un accouchement naturel, il n'en est pas moins vrai que les conditions sont ici moins favorables que i)our le sommet ; aussi dans les présentations irrégulières surtout quand le menton est dirigé en arrière, on devrait préférer la version au forceps.

Présentations irrégidières du siège. — Ce sont ces présentations que l'on désignait autrefois sous les noms de sacrées, coxales, pubiennes ; les deux dernières sont rares à cause du peu de mobilité du pelvis sur la colonne vertébrale. Les présentations irrégulières du siège, quelles qu'elles soient, se redressent le plus souvent avec le temps, et, dans le cas où elles persisteraient, il sera le plus souvent facile de les réduire soit avec la main, soit avec un crochet mousse. Certains cas exceptionnels, et ici je fais allusion à la mort du fœtus, permettraient d'appliquer le forceps sur l'extrémité pelvienne, bien qu'on doive s'en abstenir quand l'enfant est vivant, dans la crainte de lésions traumatiques du bassin.

§ lll. '^ Anomalies du mécanisme de l'accoiiciliement.

Les anomalies du mécanisme de l'accoucliement doivent être étudiées pour le sommet, la face et le siège ; elles peuvent porter sur chacun des temps du mécanisme de l'accouche-

ment. Souvent elles disparaîtront par les progrès mêmes du travail, mais chacune d'elles peut aussi nécessiter l'intervention de l'art. Nous passerons rapidement en revue les points les plus importants de celte question.

Présentation dd sommet; anomalie du mécanisme. — La déflexion de la tête est quelquefois la cause d'un travail qui se prolonge outre mesure. La fontanelle antérieure répond au centre du bassin, et les contractions utérines se succèdent sans que la tête progresse ; beaucoup plus rarement une flexion trop grande nuira à la marche du travail. Dans ces deux cas, on ferait disparaître cette position vicieuse'par une tiès simple application de forceps.

La rotation peut aussi faire défaut, l'occiput ne revient pas se placer derrière la symphyse pubienne, et l'on est encore obligé d'intervenir ; les cuillers du forceps placées de chaque côté de la tète lui feront exécuter une rotation artificielle.

Dans les positions occipito-iliaques postérieures non réduites, on sait que souvent l'accouchement se termine spontanément, et qu'alors on voit l'occiput balayer toute la face antérieure du sacrum et la gouttière périnéale, pour venir se dégager le premier à la commissure postérieure de la vulve. On comprelid qu'un pareil mouvement doive nécessiter des contractions utérines énergiques; pour y suppléer, on est quelquefois obligé d'appliquer le forceps, et malgré le blâme exprimé par Capuron, on doit imiter ici le procédé qu'emploie la nature et laisser l'occiput en arrière; les branches du forceps seront relevées en avant pour faciliter le mouvement.

Je ne veux pas terminer ce sujet sans indiquer un phénomène qui n'est point très rare, et qui m'a bien surpris la première fois que je l'observai : je veux parler de la rotation de la tête qui entraîne avec elle le forceps, ou qui même tourne dans l'intérieur des cuillers, de façon à ramener l'occiput derrière les pubis. Loin de s'opposer à un pareil mouvement et de chercher à maintenir l'occiput en arrière, on doit laisser la rotation s'effectuer. Quand la tête a franchi l'orifice vul- Tarnier. 9

vaire, les épaules peuvent être retenues dans les parties maternelles, soit parce que leur rotation a été incomplète, soit parce que le retrait du .périnée est considérable, soit parce que l'utérus a cessé de se contracter puissamment. Deux doigts introduits dans les creux axillaires faciliteraient le dégagement du tronc, si cette situation se prolongeait d'une manière inquiétante.

Présentation de la. face ; anomalie du mécanisme. — Ici c'est la déflexion qui est incomplète ou trop considérable. . L'introduction de la main dans les parties génitales, ou une application de forceps servira à redresser cette position irrégulière. Ce que nous avons dit de la conduite à tenir dans les présenlations du sommet indique suffisamment celle qu'on doit suivre dans les présenlations de la face.

Je ne fixerai donc mon attention que sur le défaut de rotation qu'on a remarqué dans certaitis cas de positions mentoiliaques postérieures. De toute nécessité, dans l'accouchement par la face, il faut que le menton soit ramené sous la symphyse des pubis. Quand il reste en arrière, 1 accouchement est impDssible, et sauf deux ou trois cas exceptionnels et peu explicables, on peut dire que les positions mento-iliaques postérieures non réduites forment une des classes les plus difficiles de la dystocie. Il faut donc tout faire pour transformer la présentation de la face en présentation du sommet, ou, s'il en est temps encore, refouler la face pour terminer l'accouchement par la version. Mais quand la face est profondément engagée et que le menton reste en arrière, comment intervenir?

En désespoir de cause, etbien qu'on ne doive jamais oublier ({uele grand diamètre occipito-nientonniernepuisse pas traverser l'excavation, on a pourtant conseillé d'appliquer le forceps, et de chercher à abaisser le sommet, en le tirant fortement en bas et en arrière. Ces tentatives seront infructueuses le plus gouvent, on le comprend, et, dansées cas malheureux, l'ac-

Couctiéur se voit forcé de pratiquer la crâriiotomie et d'appliquer le céplialotribe.

L'idée la plus simple qui doit venir eu de pareilles circonstances, c'est de chercher à taire artificiellement ce que la nature opère si bien. Pourquoi ne pas ramener le menton en avant, par des applications successives de forceps, qui peu à peu feront cheminer le menton du sacrum vers les pubis? C'est qu'on a été arrêté par là crainte de faire exécuter à la tête de l'enfant un mouvement de rotation qui ne serait pas suivi par le tronc, et de causer ainsi la mort du fœtus par luxation de l'atlus sur l'axis. Cette crainte peut être fondée sur certains faits, mais peut-être aussi elle est plus théorique que pratique. Deux fois par cette manœuvre M. Dubois a réussi à extraire des enfants vivants.

A ces deux observations j'en ajouterai deux autres qui ont été recueillies par M. H. Blot, qui montrent que des tentatives plus nombreuses amèneraient des succès plus fréquents. Je rapporterai ici ces deux observations qui me paraissent avoir la plus grande importance, et que je dois à l'obligeance de M. Blot.

Obs. — Présentation de la face. — Position mento -iliaque droite transversale non réduite. — Application de forceps. — Rotation artificielle. — Enfant vivant volumineux, —r Mort par fièvre puerpérale.

La nommée SchefiTer, vingl-isept ans, fleuriste, bien conformée, ayant eu deux accouchements antérieurs faciles, arrivée au terme de sa grossesse actuelle, a ressenti les premières douleurs le2o mai, à huit heures du soir ; la poche des eaux se rompit le lundi 26, à quatre heures du soir. Cette femme, d'abord assistée par M. Bontemps, officier de santé à la Chapelle-Sainl-Denis, resta en travail jusqu'au mardi 27, sans qu'aucun secours lui fût donné pour terminer ou aider le travail, qui languissait à ce moment. M. Bonlemps, après avoir essayé inutilement par des manœuvres manuelles de faire tourner la tête, fil appeler M. Finol qui fit une application de forceps complètement infructueuse.

II se livra alors à des tentatives de réduction manuelle pour

transformer la présentation de la face en présentation du sommet, tout cela sans plus de succès: croyant alors, je ne sais pourquoi, à la mort du fœtus, il pnnsa qu'il n'y avait plus qu'à perforer le crâne et à appliquer le céplialolribe, et comme il n'avait pas cet instrument à sa disposition, il envoya la malade à la Clinique avec une lettre dans laquelle il me donna les détails précédents et les motifs de sa détermination.

A son arrivée, je trouve la face engagée dans l'excavation, autant que le permettait la longueur du cou, le menton répond à l'extrémité droite du diamètre transver?e, un peu en arrière de ce diamètre; toutes les parties de la face sont notablement tuméfiées, surtout en avant, c'est-à-dire la moitié gauche; le col est complètement franchi; maximum des bruits du cœur dans le flanc droit ; contractions presque permanentes; après chaque contraction utérine les battements du cœur se ralentissent beaucoup et deviennent simples, puis quelques secondes plus tard ils redeviennent doubles et beaucoup pins fréquents.

A dix heures un quart du soir, le 27, je vois la malade pour la première fois; je fais immédiatement respirer le chloroforme, quelques inspirations suffisent pour plonger la malade dans un état d'anesthésie complète. Aussitôt je fais une première application de forceps ordinaire; la tête me paraît volumineuse et elle me semble remplir complètement l'excavation. Pensanlque la brancheanlérieure serait celle qui offrirait le plus de difficulté à être introduite, je la place la première; je ne puis pas la placer très exactement sur la partie latérale de la tête, entre elle et le pubis , je la laisse un peu en arrière de la bosse pariétale; la branche postérieure est introduite assez facilement la seconde ; Tarticulation, quoique un peu difficile, se fait cependant sans trop de peine, et alors la concavité des bords de l'instrument regarde à gauche du bassin et un peu en avant ; je fais quelques tractions modérées en bas en même temps que j'imprime à l'instrument un mouvement graduel de rotation sur son grand axe ; je sens très bien que je fais tourner la tête qui en même temps descend un peu ; le menton est promptement ramené en avant et à gauche, alors je désarticule les branches et je les extrais pour les réappliquer plus exactement sur les côtés de la tête; celte deuxième application se fait sans aucune difiiculté, et alors, complétant le mouvement de rotation, j'avance le menton sous la symphyse et obtiens facilement le dégagement de la tête par un mouvement de flexion.

Je trouve alors deux circulaires de cordon autour du cou ; elles ne sont pas serrées, je les dégage et le reste de l'extraction ne présente aucune difficulté.

Le fœtus fait aussitôt des efforts d'inspiration, les battements du cœur sont forts et assez réguliers, d'une fréquence moyenne. Quelques frictions, quelques flagellations suffisent à faire faire les premières inspirations, et immédiatement l'enfant pousse des cris très énergiques.

Il est gros, fort et a une tête volumineuse, dont les dimensions dépassent la moyenne :

Poids 3 kil. 600

/ totale 53 centim.

Longueur ^ du sommet à l'ombilic. . . 27

( de l'ombilic aux talons. . 26

t occipito-fiontal 14

I occipito-mentonnier.. . . 15

Principaux diamètres de la tête. . / bipariétal 10

I sous- occipito-bregmati-

{ que 10

La respiration est bruyante par suite de l'exislence dans les bronches d'une assez grande quantité de liquide amniotique : je fais avaler quelques cuillerées d'eau avec de la poudre d'ipéca pour obtenir du vomissement. Je ne réussis pas; mais bientôt après, la respiration devient naturelle et je laisse l'enfant à une nourrice, attendu qu'il ne me semble pas dans un état inquiétant.

La tête est renversée sur le dos et j'ai beau la ramener avec effort vers la poitrine, elle reprend immédiatement la situation même quand l'enfant est couché sur le côté et que sa tête appuie sur l'oreiller qui le porte; les paupières sont gonflées de telle façon que je ne puis les ouvrir; le front, surtout à gauche, est le siège d'une tuméfaction séro sanguinolente volumineuse; les lèvres sont gonflées et renversées en dehors.

La mère ne revient complètement à elle qu'au bout de vingt minutes, alors qu'elle est délivrée. Elle n'a rien senti et se trouve très bien.

Application du forceps sur une position mento-postérieiire droite non réduite. — Rotation artificielle. — Rétrécissement du bassin.

La nommée Tassel, blanchisseuse, dix-neuf ans, d'une constitution

faible (bassin de 98 millimètres, sans réduction), entre à la Clinique le 15 octobre 1855.

Cette jeune fille, d'une mauvaise santé, a mangé et dormi à peine pendant toute sa grossesse. Le \6. au matin, nous la trouvons fatiguée par des douleurs ayant duré toute la nuit du 4 5 au 1 6. Le col est dilaté comme une pièce de 5 francs ; les membranes entières .bombent sous l'influence des contractions qui reviennent toutes les cinq minutes.

On reconnaît facilement une présentation de la face en position mento-iliaque droite postérieure.

A cinq heures du soir, la dilatation est complète; la face est toujours au niveau de la partie moyenne de l'excavation ; les membranes ne sont pas rompues.

A six heures et demie, rupture artificielle des membranes parla sage-femme en chef., dans l'espoir de faire avancer le travail.

A huit heures, la face n'a pas bougé d'une ligne; le menton répond toujours à la symphyse sacro-iliaque droite ; les contractions, d'une moyenne énergie , sont douloureuses, les battements du cœur du fœtus sont normaux.

A dix heures du soir, même état. Je me décide à intervenir. J'applique le forceps ordinaire, comme dans une position occipitojliaque droite postérieure. L'introduction de la branche à mortaise offrant de la difficulté, je retire la branche à pivot et j'introduis la branche à mortaise la première, puis l'autre branche: le décroisement est facile, l'arlicuiation se fait presque seule. Pendant une contraction, je fais exécuter au menton une rotation artificielle. Je sens que le corps tourne avec la lêle; je limite le mouvement de rotation quand iemenlon est arrivéa l'union de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis, de peur que le cou ne subisse un mouvement de rotation trop considérable. Alors, inclinant la conca- .vité des bords de l'instrument en arrière et à gauche (ce qui se fait facilement, sans que je sois gêné par le périnée), je dégage le menton, puis j'imprime au forceps un mouvement directement opposé au précédent, c'est-à-dire en avant et à droite; et par ce second mouvement exécuté lentement, je dégage l'occiput.

J'enlève alors le forceps, et j'extrais le reste du fœtus comme à l'ordinaire.

L'enfant est vivant et bien portant.

Le périnée est parfaitement intact; la mère va bien.

Voilà des faits bien propres à encourager de semblables tentatives, et ne sera-t-ii pas toujours temps d'arriver à la cràniotomie, si la rotation ne s'exécule pas?

Présentation DU siège; anomalie du mécanisme. — Dansces présentations, presque toujours le tronc sort facilement jusqu'aux épaules; mais ici on peut rencontrer une difficulté produite par le redressement de l'un ou des deux bras à l'intérieur des parties génitales de la mère et sur les côtés de la tête de l'enfant. L'indication est formelle; on abaisse ces bras au moyen de tractions faites de telle façon que les doigts de l'opérateur, s'appliquant sur toute la longueur de l'humérus, lui servent (J'attelles et préviennent la fracture.

Dans la présentation du siège, le praticien n'a guère d'autre devoir que de diriger le dos du fœtus vers la partie antérieure des pubis, de telle sorte que l'occiput vienne se placer derrière la symphyse, et que la tête sorte aussi facilement que possible. . Dans l'accouchement par le siège, une difficulté qui n'est pas très rare, c'est l'an'êl de la tête dans les voies génitales, qui sera causé, ou par des tractions intempeslivement faites entre les contractions utérines, ou par un léger degré de rétrécissement, ou par une rétraction de l'orifice interne. L'indication est formelle dans tous ces cas ; il faut se hâter d'extraire cette tête pour arracher le fœtus au danger qui le menace.

Desimpies manœuvres réussiront le plus souvent. On glissera la main droite sous la face antérieure du tronc du fœtus ; deux doigts seront placés sur les côtés du nez, ou mieux, introduits dans la bouche et recourbés en crochets, de manière à abaisser la mâchoire inférieure ; la tête se fléchit alors, et l'on facilite ce mouvement avec la mam gauche, qui, placée sous la symphyse du pubis delà mère, doit repousser l'occiput en haut.

Sicette manœuvre était insuffisante, on devraitavoir recours à une application du forceps, qui présenterait une certaine difficulté, Le tronc du fœtus étant relevé du côté du ventre

de la mère, on glissera les cuillers directemeut sous le plan sternal du fœtus pour appliquer l'instrument, en suivant autant que possible les règles ordinaires; et une fois l'articulation du forceps opérée, on fera des tractions dirigées de manière à entraîner en bas le menton et le front.

Quand, dans les présentations du siège, l'occiput, par hasard ou par suite de l'inadvertance de l'accoucheur, tourne en arrière, deux cas se présentent : ou la tête est fléchie, ou la tête est défléchie.

Dans le premier cas, celui où la tête est fléchie, c'est le menton qui se dégage le premier sous la symphyse pubienne ; on devrait donc favoriser ce mouvement si l'on était obligé d'intervenir^ soit avec la main, soit avec le forceps.

Dans le second cas, celui où la tête est défléchie, l'occiput sortira le premier, après avoir parcouru toute la longueur du périnée, il franchira la vulve au niveau de la commissure postérieure ; c'est encore ce mouvement qu'on devrait favoriser si l'on était appelé à appliquer le forceps pour un cas semblable.

Dans certains cas malheureux, après des tractions trop énergiques, la tête du fœtus se sépare du tronc et reste seule dans les parties génitales.

D'autres fois, la décollation aura été pratiquée volontairement, pour faciliter l'application du céphalotribe sur la tête. — Les différentes conditions qui se présentent alors m'ont paru assez intéressantes pour être étudiées à part.

Présentation de l'épaule. — Aujourd'hui que la classification des présentations est d'une admirable simplicité, nous pouvons dire que le fœtus ne se présentantni par le sommet, ni par la face, ni par le siège, il y a présentation de l'épaule.

Depuis les observations de madame Lachapelle, on a distingué dans le tronc deux moitiés symétriques et latérales, qui peuvent séparément se présenter au détroit supérieur. Nous aurons donc à étudier deux présentations de l'épaule : celle de l'épaule gauche ou plan latéral gauche, et celle de

l'épaule droite ou plan latéral droit. Dans toutes les présentations de l'épaule et dans toutes les positions, l'indication est la même; il faut terminer l'accoucliement par la version aussitôt qu'elle est possible. Les quelques faits d'expulsion spontanée du fœtus, curieux pour le théoricien, doivent être momentanément oubliés par le praticien quand il se trouve en présence d'une présentation de l'épaule.

Les conditions nécessaires pour qu'on puisse entreprendre cette opération, sont : 1° que le col soit dilaté ou dilatable, de manière à permettre l'introduction de la main et le passage de la tête du fœtus ; 2" que l'épaule qui se présente au détroit supérieur n'y soit pas trop fortement engagée et qu'on puisse la rétro-pulser ; 3" que le bassin offre au moins 5 centimètres dans son plus petit diamètre, et l'on comprend ici qu'en donnant cette limite, j'ai présent à l'esprit les observations de M. Bertin sur la version pelvienne exécutée après une céphalotripsie préalable.

On a distingué trois temps dans la version : 1° l'introduction de la main; 2° l'évolution du fœtus; 3" l'extraction.

Je n'ai point ici à décrire cette opération ; je me contenterai d'indiquer quelques points intéressants :

1° Toutes les fois que le diagnostic est porté d'une manière certaine, si c'est l'épaule gauche qui se présente, on devra se servir de la main gauche pour faire l'opération; si, au contraire, c'est l'épaule droite, on devra préférer la main droite. Ce double précepte se fonde sur la situation occupée par les pieds dans les deux positions de chaque épaule. Pour faire mieux comprendre notre pensée, nous prendrons l'épaule droite pour exemple. Dans la première position céphaloiliaque gauche de cette épaule, les pieds, que l'accoucheur doit aller saisir, sont en arrière et à droite, et la main droite, introduite dans la cavité de l'utérus, aura précisément la face palmaire dirigée vers la place occupée par les pieds.

Dans la deuxième position, céphalo-iliaquedroitedel'épaule droite, les pieds de l'enfant sont situés en avant et à gauche.

La version sera difficile avec la main droite; mais elle serait presque impossible avec la main gauche, par la raison que la face palmaire de la main introduite doit exécuter un mouvement de rotation d'arrière en avant, de droite à gauche, en contournant l'extrémité pelvienne du fœtus. Ce mouvement sera possible par un mouvement de pronalion de la main droite ; la main gauche y serait impropre, parce que, conformée sur un plan inverse, pour exécuter ce mouvement elle devrait être portée en supination ; or, chacun sait que la pronation est beaucoup plus étendue et plus facile que la supination.

Quand le diagnostic de la présentation est incomplètement connu, le tronc se présente, mais par quelle plan latéral? c'est ce qu'il est impossible de décider; je suppose du moins ici, ce qui arrive danscertains cas difficiles. Il faut alors palper le ventre, et si l'on trouve la tète du fœtus dans la fosse iliaque droite, c'est la main droite qu'on devra introduire; si la tête au contraire est sentie dans la fosse iliaque gauche, c'est la main gauche qu'on devra préférer. Expliquons pourquoi : la tête étant dans la fosse iliaque droite, nous avons forcément aff'aire à une première position dorso-ar)téiieure de l'épaule droite, ou à une première position dorso- postérieure de l'épaule gauche; or, la version est surtout difficile dans lescasdans lesquels les pieds sont placés en avant; quand les pieds sont dirigés en arrière, quelle que soit l'épaule qui se présente, on les saisira presque aussi facilement avec une main qu'avec l'autre. Pour reprendre notre exemple nous dirons donc : Quand la tête est à gauche, introduisez la main gauche; si c'est l'épaule droite qui se présente, les pieds sont alors en arrière et vous pourrez encore terminer l'opération avec la main introduite; si au contraire vous trouvez l'épaule gauche, c'est la main gauche qu'on doit préférer; nous avons commencé par le démontrer.

Enfin, quand le diagnostic ne donne qu'une seule notion, la présentation du tronc, sans qu'on puisse savoir par quelle

épaule il se présente, sans qu'on puisse sentir la tête dans l'une ou dans l'autre des fosses iliaques, il faut alors à tout hasard introduire la main la plus habile, et c'est ordinairement la main droite.

Pour résumer eu quelques lignes le manuel opératoire de la version, nous dirons que c'est un moyen arliticiel d'amener le fœtus en présentation du siège.

Le premier temps consiste dans l'introduction de la main jusqu'au voisinage des pieds ; le deuxième temps ou évolution ramène de force les membres abdominaux et le pelvis au niveau du détroit supérieur.

Le troisième temps de la version ïi'est pas autre chose que l'extraction du fœtus telle nous l'avons étudiée dans les pj'ésentations du siège, elle plus grand nombi'e de ses difficultés sont celles que nous avoris rencontrées dans le même chapitre. Un fait cependant nous reste à mentionner, c'est celui de la rétraction tétanique de l'utérus, qui s'applique si violemment sur le fœlus que l'introduction de la maindevientcomplétement impossible. Avec du temps, de la patience et une médication appropriée, on surmonte le plus souvent cet obstacle ; mais il y a des cas dans lesquels on est forcément amené à pi-atiquer l'embryotomie en séparant la tête du tronc. M. Dubois exécute cette opération à l'aide de longs ciseaux, avec lesquels il divise successivement toute l'épaisseur du cou par de petites incisions répétées en très grand nombre. Quand la décollation est achevée, il suffit de tirer sur l'un des bras pour entraîner le tronc au dehors. 11 s'agit maintenant d'extraire la tête; c'est ce que nous étudierons dans un chapitre subséquent. Je ne veux pas abandonner l'étude des présentations de l'épaule sans faire au moins mention du prolapsus du bras qu'on y observe si fréquemment. Quand la main descend dans les parties génitales, quand surtout elle dépasse la vulve, elle devient un moyen facile de diagnostic. Lj prolapsus du bras, qu'on pourrait, au premier abord, redouter comme une complication, servira bien plutôt a faciliter

iliO

l'évolution du fœtus; aussi, dans ce but, doit-on avoir iesoin d'appiitjuer tout d'abord nu lacs sur l'extrémité du membre, et surtout, quoiqu'il arrive, se bien garder d'en faire l'amputation ; car, toujours inutile, elle peut avoir les plus grands inconvénients.

ARTICLE V

PRÉSENTATION COMPLIQUÉE PAR LA PROCIDENCE D'CN MEMBRE, OU PAR LA BRIÈVETÉ DU CORDON OMBILICAL.