Procidence d'un ou de plusieurs membres

Sous ce nom de procidence, nous entendons la chute d'un ou de plusieurs membres qui, appartenant à une région fœtale autre que celle qui se présente la première, s'engagent néanmoins avec elle au détroit supérieur. Notre définition aura l'avantage d'exclure immédiatement de notre sujet les soi-disant procidences du bras dans les présentations de l'épaule, et les soi-disant procidences du pie I dans les présentations du siège, tandis qu'elles ne sont que des particularités des'épipliénoraènes de ces mêmes présentations.

Nous avons déjà traité de la procidence du cordon dans le chapitre précédent; nous n'y reviendrons donc pas ici, bien que la procidence d'un meoibre soit une cause prédisposante à la procidence du cordon. On comprendra facilement que, dans ce dernier cas, la conduite de l'accoucheur sera déterminée par des raisons complexes, mais que de toutes, la plus im[)0i'tante sera celle qui aura trait à la procidence du cordon, non pas qu'elle lasse obstacle à l'expulsion du fœtus, mais parce (ju'elle meiiace très directement sa vie. Le cordon peut cependant, par sa brièveté, son enroulement autour des parties fœtales, devenir une cause de dystocie assez grave pour nécessiter rexlraclion du fœtus. Nous parlerons de cette complication, après avuir exposé ce qui est relatif aux procir dences des membres.

De ce qui précède il suit que des présentations du siège ne peuvent être compliquées que par la procideiice des bras, que des présentations de l'exlrémilé céplialique, au contraire, peuvent être accompagnées séparément ou tout à la t'ois, de la procidence des membres tlioraciques et des membres pelviens. Nous étudierons successivement ces diverses complications.

Pkêsentation du siège avec procidence des bras. — L'une des mains ou les deux mains à la t'ois peuvent accompagner la présentation du siège; mais c'est à peine si une procidence de ce genre peut mériter le nom de complication. A mesure que i'extrémilé pelvienne s'engagera, les mains resteront élevées, et quand bien même elles descendraient avec elles, elles n'en gêneraient nullement l'expulsion.

Présentation du sommet avec procidence d'un bras. — Il arrive quelquefois que le bras quitte la poitrine et s'engage avec le sommet; dans la plupart des cas le bras ou la main, placé sur les parties latérales de la tête, ne gênera en rien l'accouchement; la prudence exige cependant qu'on fasse quelques tentatives pour refouler le bras, car, dans certains cas, rares il est vrai, sa présence dans l'excavation a paru gêner le mécanisme de l'accouchement et devenir la cause de l'application du forceps. M. Ghailly a rapporté deux cas de genre dans son livre.

Madame Lachapelle a rapporté, de son côté, dans son neuvième mémoire, deux exemples de procidence du bras dans lesquels la tête resta si élevée qu'on dut terminer l'accouchement par la version.

Obs. — Une femme, âgée de quarante et un ans, bien portante, quoique peu robuste , était enceinte de son neuvième enfant , et à terme.

Le 4 9 novembre 4 810, à quatre heures du matin , premières dou leurs. On sent la tête au détroit supérieur, dans la première position ; elle paraît peu volumineuse. La main droite est glissée sous elle. Les membranes ne tardèrent point à s'ouvrir, et les eaux s'écoule-

fèni lentement et presque sans douleur pendant le jour et la nuit suivante.

, Le 20, fièvre, diarrhée, vomissements, céphalalgie, accablement, douleurs presque nulles, dilalalion complète. La lèle semblait avoir remonté, et le bras s'allongeait de plus en plus dans le vygin ; c'est pourquoi la version fut décidée, etc. (Madame Lachapelle , t. III, p. 263.)

Présentation du sommet avec procidence des deux bras. — Celte complication n'exclut pas la possibilité d'une expulsion spontanée, cependant on comprendra facilement que si la procidence d'un bias dans l'excavation a pu nécessiter l'intervention de l'art, la procidence des deux bras exigera plus souvent encore l'extraction du Fœtus. Dans un cas de ce genre, l'accoucheur devrait donc essayer de refouler les membres thoraciques au-dessus du détroit supérieur, et si ses efforts étaient inutiles, il devrait terminer l'accouchement par la version pelvienne pendant qu'elle serait possible, pour éviter' plus tard une application de forceps qui serait rendue difficile par l'élévation de la partie et par la présence des deux mains, qu'on doit éviter de saisir avec l'instrument.

Pkésentatiox du sommet avec procidence d'un pied. — La présence d'un pied au-devant du sonnnet est une complication plus grave que les précédentes ; on devra donc, aussitôt qu'elle aura été reconnue, chercher à la réduire, et, si ces efforts sont infructueux, à pratiquer la version pelvienne qu'on favorisera en repoussant en haut le sommet. Si l'engagement delà partie fœtale était assez complet pour rendre cette manœuvre impossible, on devrait recourir à une application de forceps, en ayant soin de laisser le pied en dehors des cuillers.

Présentation du sommet avec procidence de plusieurs MEMBRES. — Comme nous avons étudié plus haut la procidence des deux bras, il est évident qu'ici il ne sera question que de ces procidences multiples diins lesquelles on rencontre au moins l'un des pieds. Le cas que nous examinons ici

est le plus grave de tous, car on ne doit pas espérer la terminaison spontanée de l'accouchement ; il faut donc chercher aussitôt que possible à pratiquer la version qu'on rendra quelquefois [)lus facile par l'application d'un lacs sur le pied prohibé. D autres fois c'est au forceps qu'on devra avoir recours, et même dans certains cas on a dû prati(iuer la crâniotomie : « Dans le courant de décembre 1835, on amena à la Clinique une femme chez laquelle le bras gauche et un pied se présentaient au détroit supérieur. Le bassin était sensiblement rétiéci et ces parties n'avaient été amenées ainsi au détroit supérieur avec la tète, que par suite de tentatives de version mal tUrigées; l'uierus était tellement rétracté que, quand même le bassin aurait été bien coidormé, on n'aurait pas dùsonger à faire la veision ; l'enfant avait cessé de vivre; on pratiqua la céphalotripsie (1). L'opération fut faite avec beaucoup de promptitude et sans que les organes maternels aient eu le moins du monde a en souffrir; mais la femme, épuisée par un travail prolongé et par des souffrances de tout genre, expira quelques jours après sa délivrance. »

Présentation de la face avec procidence d un ou de plusieurs membres. — Dans les présentations de la face on peut retrouver les mêmes genres de procidences que pour les présentations du sommet, elles réclament le même traitement ; nous n'avons donc pas a exposer denouvtau chaque cas particulier. D'une manière générale, nous ferons seulement remarquer que raccouchement par la face étant moins favorable que l'accouchement par le sommet, que son mécanisme demandant plus de temps et plus d'efforts, le pronostic est plus défavorable que dans les procidences qui accompagnent ja présentation du sommet. On trouve dans le livre de M. Cazeaux l'observation très détaillée d'un fait de présentation de la face avec procidence du pied gauche, coïncidant avec un rétiecissement du bassin de 8 centimètres, pour lequel l'opérateur fut obligé de pratiquer la céphalotripsie. Le même auteur rapporte un fait analogue, observé par le docteur Le-

(1) Cbailly, Traité des accouchements, p. 496.

flem (de Pontrieux), dans lequel l'accouchement fut impossible, et la femme mourut, pendant qu'on attendait les instruments propres à pratiquer l'embryotomie.

§ II. — Brièveté du cordon.

Le cordon ombilical peut n'offrir que quelques centimètres de longueur, c'est ce qu'on peut appeler la brièveté absolue. D'autres fois, bien qu'il ait acquis son développement ordinaire, il est enroulé de telle façon autour des parties fœtales, qu'il ne permettra que très difficilement l'expulsion du fœtus sans le tiraillement et le décollement du placenta. Cette brièveté du cordon est quelquefois fort difficile à reconnaître tant que le fœtus est contenu dans les parties génitales. Qu'on soupçonne ou non cette cause de dystocie, le retard apporté à l'accouchement peut cependant nécessiter l'extraction du fœtus; cette intervention pourra être rendue plus pressante encore, quand survient une hémorrhagie causée par le tiraillement que le cordon exerce sur le placenta.

Quand la tète du fœtus est parvenue au dehors du vagin, on le voit dans ces circonstances se porter sur l'un des côtés de la vulve, pendant que le tronc se dégage , et le corps du fœtus reste appliqué contre les parties génitales maternelles. Dans un fait de ce genre, l'accoucheur eut même quelque peine à faire glisser ses doigts assez haut sur le cordon, pour en pratiquer la section en lieu convenable.

Quand la brièveté du cordon est relative et qu'elle est produite par son enroulement autour d'une partie fœtale, deux cas principaux peuvent se présenter: 1° l'enfant s'avance la tèle la première et de nombreux circulaires enlacent le cou ; 2° l'enfant naît en présentation du siège et le cordon ombilical forme une anse qui passe entre les cuisses ou qui s'enroule autour du tronc. L'accoucheur, dans ces deux cas, est obligé d'intervenir de la même façon : après avoir essayé en vain de dérouler le cordon, s'il constate que son enroulement gêne l'expulsion des parties fœtales qui restent encore

dans l'excavation, il doit le couper, le lier ou le comprimer avec le doigt et achever raccouchcinent le plus rapidement possible. Il suffit de faciliter le dégagement des épaules dans la présentation du sommet, le dégagement de la tête dans la présentation du siège.