RÉTENTION DE LA TÊTE FOETALE SÉPARÉE DU TRONC

La décollation résultant de tractions excessives ou mal dirigées sur le tronc, et la rétention de la tête qui en est la conséquence, n'étaient pas rares autrefois. Les accoucheurs delà fin du xvii* siècle et ceux du xviii'= se sont beaucoup étendus sur cet accident ; la partie théorique de leurs ouvrages en traite longuement ; leurs recueils d'observation en fournissent de nombreux exemples ; leur appareil instrumental abonde en inventions plus ou moins ingénieuses, en moyens d'extraction plus ou moins heureux. Les crochets mousses et aigus, les tire-tête de toute espèce tiennent une grande place dans le vieux armentarium Lucinœ, tandis qu'à peine quelques-uns de ces instruments figurent-ils dans Varmentarium Lucinœ novwn. L'inteUigence plus généralement répandue des procédés et des ressources de la nature, les progrès de l'art, l'application mieux entendue des moyens dont il dispose, l'introduction dansla pratique des accouchements, d'abord du forceps, et plus tard du céphalotribe, ont apporté de grands changements dans tout ce qui est relatif à la rétention de la tête séparée du tronc. Ce qui était fréquent est devenu rare ; ce qui était considéré comme terrible et effrayant n'inspire plus généralement qu'une préoccupation modérée; ce qui était d'une exécution difficile et peu sûre s'accomplit non sans peine, mais au moins sans danger dans un grand nombre de cas.

Tarnier. 10

Est-ce à dire que de nos jours, où la pratique des accouchements est plus éclairée, plus habile, il n'arrive jamais que le tronc se trouve séparé, et qu'on ne puisse être appelé pour extraire la tête retenue dans les organes naturels ? N'y a-t-il plus d'enfants morts et putréfiés dont le col se déchire avec une facilité extrême? plus d'hydrocéphalie méconnue dans un accouchement par l'extrémité pelvienne? plus de tête qui se défléchisse? plus d'orifice incomplètement dilaté ou spasmodiquement rétracté qui la retienne? plus de bassin vicié qui l'empêche de descendre, plus de mains trop pressées d'agir? plus d'opérateurs inattentifs ou malhabiles? Toutes ces causes de l'accident qui nous occupe subsistent encore, sans parler des cas où la détroncation aura pu être, à tort ou à raison, volontairement opérée sur un enfant mort, dans le but de rendre possible ou plus facile l'extraction de la tête. Que de causes nombreuses susceptibles de se combiner diversement, et que de différences entre elles au point de vue du pronostic et du traitement!

Le cou d'un fœtus mort et putréfié cède à des tractions trop peu ménagées ou mal dirigées ; la tête étant déjà engagée, n'ayant nul obstacle sérieux à vaincre delà part du bassin ou de l'orifice de l'utérus, n'est-ce pas là une circonstance peu défavorable? car, rien ne sera plus facile que de saisir la tête et de l'entraîner au dehors. Qui songerait à considérer comme bien fâcheuse la rupture du cordon, quelle qu'en ait été la cause, lorsque le placenta est déjà en partie dans le vagin et facile à saisir? Ces deux cas ne sont-ils pas comparables et aussi peu graves l'un que l'autre? Mais qu'une tête restée dans les parties materneiles présente au bassin des diamètres peu favorables à son expulsion ou à son extraction ; qu'elle otfre, par une cause quelconque, des dimensions exagéiées , que, sans excès de volume, elle ait à traverser un canal osseux vicié et obstrué ; qu'elle ait (circonstance peut-être plus fâcheuse encore) à franchir un orifice utérin dont la dilatation n'ait jamais été complète, dont le retrait, prompt et

considérable, ait été porté jusqu'à la rétraction spasmodique, les difficultés deviennent véritablement grandes; et que ne sont-elles pas quand plusieurs de ces circonstances fâcheuses se trouvent réunies !

Que dans ces cas, simples ou compliqués, faciles ou difficiles, le devoir de l'accoucheur soit d'intervenir, que l'extraction soit nécessaire, c'est ce qui ne saurait être rais en doute. L'expectation ou l'abstention ne sont-elles pas cependant quelquefois indiquées? Quand en l'absence d'accidents, et pour laisser reposer la femme, on a cru devoir différer la . reprise dos tentatives, n'a-t-on pas vu quelquefois l'action de l'utérus se réveiller, devenir efficace, suffisante, et la tête longtemps retenue, être tout à coup expulsée sans le secours de l'art? En 1798, Flamant, de retour avec quelques élèves auprès d'une femme à laquelle vingt et une heures de repos avaient été accordées , après de vaines tentatives, ouvrait dans la pièce voisine une discussion sur la conduite à tenir, quand on vint lui annoncer que l'expulsion brusque de la tête rendait désormais toute intervention inutile. N'est- il donc pas permis d'espérer quelquefois un pareil résultat, quand les circonstances n'exigent pas une extraction immédiate? Une expectation de quelques heures, pendant lesquelles le spasme utérin peut cesser, la tête exécuter quelques mouvements favorables, s'effiler pour mieux s'engager ; une expectation qui permet d'ailleurs l'emploi quelquefois si nécessaire et presque toujours si utile des ressources ordinaires de la thérapeutique, ne doit^elle pas entrer dans les calculs d'un accoucheur prudent? Oui, sans doute, mais à la condition qu'ici comme ailleurs, l'expectation sera vigilante, l'art toujours prêt à agir au besoin.

Si l'expectation est quelquefois une règle, l'abstension peut être aussi un devoir. La vie va s'échapper ; qu'espérer d'une intervention si tardive? En pareil cas il faut toujours avoir présent à l'esprit l'exemple de Rœderer : Operatione abstinui^

dit- il, ne inlerflccre me dicerent cui servandœ impar fueram [Opusc. méd., p. 195).

Quand il n'y a r)i nécessité, ni avantage à attendre, ou quand, après avoir attendu et utilisé ce temps de repos, l'art doit enfin intervenir, il faut agir avec décision, avec persévérance, patience et douceur. Que de malheurs n'ont pas produits la précipitation et la violence! Aussi avant de procéder à une manœuvre quelconque, il ne faut pas oublier de constater le résultat des tentatives antérieures ; autrement bien des lésions, et quelquefois des lésions très graves, dont l'accoucheur serait innocent, resteraient à sa charge bien injustement.

Le cas évidemment le plus simple et le plus facile est celui où la lêle est en partie descendue dans l'excavation, en parlie déjà dans le vagin, et n'a pas suivi le tronc, parce que le ramollissement putride du fœtus avait singulièrement affaibli la résistance du col. S;)avent la bouche ne sera pas bien loin; les doigts [)oi'tés dans celte ouverture saisiront la mâchoire inlérieure, l'abaisseront, feront basculer la tête et l'entraîneront suivant l'axe des ouvertures qui lui restent à franchir. Son petit volume permettra quelquefois, le peu de solidité de la mâchoire exigera, dans quelques cas, que la main, introduite tout entière, glisse jusque sur la voûte du crâne, l'embrasse de sa paume et opère l'extraction en se retirant. Rarenjent les crochets seront nécessaires ; plus rarement sera-t-on obligé de saisir la tête avec le forceps ou de la réduire avec le céphalotribe.

S'il ne s'agit pas d'un enfant putréfié ; si l'accident est résulté d'une déflexion considérable; si les tractions sur I3 mâchoire ont été très difficiles, incomplètes, insuffisantes, mal combinées avec celles exercées sur le tronc, de telle sorte quêtons les efforts aient porté sur celui-ci, et par conséquent sur le col, conséquences fâcheuses qu'une adroite application de forceps eût évitées, la tête, fût-elle déjà assez basse, sera moins facilement extraite que dans le premier cas. Son vo-

lume plus considérable, sa solidité plus grande, rendront plus difficiles les mouvements propres à corriger les rapports vicieux qui se sont opposés à sa progression régulière, et qu'il faut faire cesser pour en rendre l'extraction possible. C'est encore en allant chercher et en abaissant le menton qu'on mettra le plus grand diamètre de la tête en rapport avec la ligne centrale du canal pelvien, et ses plus petits avec les plus grands diamètres de ce canal, pour agir ensuite soit avec la main seule, soit avec le forceps. C'est encore à l'aide d'un crochet aigu implanté sur un point solide et résistant d'un tire-tête poussé à l'intérieur du crâne par la partie supérieure du canal vertébral et le grand trou occipital, et mieux encore à l'aide du céphalotribe avec ou sans perforation préalable, qu'on opérera l'extraction, si l'impossibilité de ramener la tête à une meilleure position ne laisse pas d'autre ressource applicable.

Les vraies, les grandes difficultés, se rencontrent surtout dans le cas où la tête sera restée au-dessus du détroit supérieur, peut-être plus encore dans celui où elle sera retenue et incarcérée dans un utérus dont l'orifice est fortement rétracté, et tout naturellement au plus haut degré dans le cas où ces deux obstacles se trouveront réunis.

La tête, restée seule, sera mobile ou non, retenue au-dessus du détroit supérieur par un obstacle mécanique, rétrécissement ou obstruction, plus ou moins difficile à franchir, ou par son excès de volume naturel ou pathologique. Si l'orifice utérin est libre, dilaté ou facilement dilatable, la main pourra pénétrer pour agir diversement, les instruments être introduits pour fixer, perforer, broyer, extraire. Suivant le degré de viciation ou d'obstruction, tantôt la main suffira et, comme dans les cas plus simples indiqués plushaut, le menton, c'està-dire l'extrémité de diamètre occipito-mentonier, sera saisi, abaissé, entraîné, et avec lui la tête tout entière dans la direction la plus favorable; tantôt, la voie étant plus étroite, la main, même après la rotation de la tête, sera insuffisante, la

mâchoire cédera aux tractions sans que le reste s'engage en aucune façon ; tantôt la tête, trop fortement embrassée par l'utérus, n'obéira à aucune impulsion, la base du crâne avec le tronçon du col continue de se présenter, et la main, sans prise pour agir, ne pourra même rien tenter, si bien qu'alors le tire-tête, si l'étroitesse n'est pas trop grande, le forceps, également dans les cas de rétrécissement modéré, la perforation par le point le plus facilement accessible, et la céphalotripsie, si l'obstacle est trop considérable, resteront, avec les crochets aigus, d'une application malheureusement difficile et peu sûre à cette hauteur, les seules ressources véritablement utiles.

Il n'est guère possible que le rétrécissement soit porté au point que l'extraction par les voies naturelles ne puisse avoir lieu. La voie qui a livré passage au tronc sera toujours assez large pour laisser passer la tête vidée et broyée au besoin, s'il n'y a pas d'ailleurs d'autres obstacles. L'opération césarienne, comme ressource extrême, est donc ici hors de cause.

Plîit à Dieu que, dans le dernier cas dont il nous reste à parler, on ne fût jamais acculé à cette extrémité redoutable ! Tout l'obstacle gît alors, à moins de complications qui aggraveraient encore singulièrement l'état des choses, dans la dilatation inachevée, dans le resserrement naturel, dans la rétraction spasmodique de rorifice utérin. L'expectation, les bains, les saignées, les narcotiques, les antispasmodiques, les anesthésiques, tout a échoué. Il n'y a plus à différer; le moment d'agir est venu. La dilatation forcée, mais lente, méthodique, progressive, sera l'unique voie de salut, le seul moyen d'arriver jusqu'à la tête, d'avoir prise sur elle avec la main et les instruments, l'acte préalable indispensable pour opérer l'extraction. Il y aura malheureusement en ce genre des obstacles absolument invincibles, des cas où la femme épuisée devra succomber, sans que l'accouchement soit achevé, et où cette perspective, toute affreuse qu'elle puisse être, ne justifierait pouitatit pas certaines témérités opératoires. L'opération

césarienne permettrait sans doute d'extraire la tête. Dans ces circonstances d'une extrême gravité, donnerait-elle le moyen de sauver la vie en péril? Ne précipiterait- elle pas au contraire une mort devenue inévitable, au grand préjudice de l'art et de ceux qui l'exercent.