ACCIDENTS DU CÔTÉ DE LA MÈRE

ARTICLE PREMIER

HÉMORRHAGIES UTÉRINES.

L'hémorrliagie Utérine est toujours un phénomène fâcheux, et son abondance est quelquefois telle que la vie delà femme est directement menacée. Dans tous les cas d'hémorrhagie abondante, on peut rapporter, sans aucune hésitation, les causes de la perte à une déchirure de quelque vaisseau utero-

placentaire, et cette déchirure est déterminée le plus souvent par le décollement du placenta, qu'il soit primitif ou secondaire. Les vaisseaux utérins peuvent, il est vrai, se déchirer et fournir une hémorrhagie abondante; n:iais ces faits ne se présentent que dans certains cas plus rares, une rupture de l'utérus par exemple; l'hémorrhagie devient l'épiphénoraène, quoique sa gravité n'en soit pas moindre.

Qqand, chez une fennipe enceinte ou en travail d'accouchement, une hémorrhagie utérine abondante survient, la mère peut mourir par anémie, tandis que le fcetus meurt par asphyxie, Les fait§ rares d'hémorrhagie par déchirure des vaisseaux ombilicaux montrent que lavie du fœtus fut compromise sang danger pour la vie de la mère.

Si les héniprrhagies utérines puerpérales isont si fréquentes et si terribles, l'explication en est facile. L'utérus semble disposé pour laisser échapper du sang : les veines sont nombreufies, dilatées, elles s'apastompsent daijs tous Igs sens; les ginus utérins sont dépourvus de membranes celhileuses, et la [unique intet'pe de la veine dépourvue de valvules, est directement unie au tissu utérin, disposition qui s'oppose h la rétraption des vaisseaux après leur ouverture et qui favorise éminemment l'écoulement du sang. L'utérus étalé, distendu par l'œuf, peut être comparé à un tissu érectile dont il présente toutes les conditions. Le décollement du placenta amènerait donc des hémorrhagies çonsifimpent mortelles, si, pour s'opposer à l'issue du sang, l'utérus ne possédait pas une propriété, sa rétractililé, qui, par un merveilleux mécanisme, oblitère les ouvertures béantes des vaisseaux utcro-placentaires, en même temps qu'elle effectue le décollement du placenta. Si par malheur le placenta se déeolle et que, par une cause quelconque, le retrait des parois utérines fas.se défaut, les vaisseaux utero- placentaires déchirés restent béants et l'hémorrhagie se produit. Dans tous ces cas, le seul traitement rationnel est l'oblitération des bouches vasculaires qui versent le san^, et le moyen le plus efficace est sans contredit l'ex-

pulsion ou rextraclion du fœtus qui, en vidant la cavité de l'utérus, permet à ses parois de revenir fortement sur ellesmêmes, et de fermer toute issue au sang.

« L'pbservation dut bientôt instruire les accoucheurs à Imiter le procédé par lequel la nature soustrait la femme à m]e mort certaine. On ne sait à qui appartient l'honnsur d'avoir proposé raccouchement forcé, comme moyen d'arrêter les liémorrbagies utérines. Louise Bourgeois, sage- femme de Marie de Médicis, s'attribue la gloire de cette invention ; mais Guillpmeau, son contemporain, parle de cette méthode comme d'une chose vulgaire et dit l'avoir vu mettre en pratique vingt-cinq ans auparavant par A. Paré et Hubert. Cette pratique fut généralement adoptée. On dilatait peu à peu, par l'introduction successive des doigts, l'orifice déjà ramolli et un peu élargi par le passage du sang et des caillots, et l'on portait la main dans la matrice, pour en tirer l'enfant et le placenta le plus promptemenl possible (1 ). »

Le moment oii la gravité de l'Iiémarrhagie utérine est telle qu'elle nécessite l'extraction du fœtus, est difficile à déterminer ; c'est moins 3 la quantité de sang perdu qu'il faut avoir égard qu'aux phénomènes généraux qui se manifestent ; chez telle femme une hémorrhagie assez abondante ne déterrriine aucun accident imminent, tandis que chez telle autre, affaiblie par des pertes antérieures ou par une maladie, la même quantité de sang perdu entraînerait la mort. — Quand Thémorrhagie est accompagnée de refroidissement, de faiblesse du pouls, de décoloration dos muqueuses, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, de lipothymies et surtout de syncopes répétées, on doit craindre une issue funeste, si la femme perd de nouvelles quantités de saiig ; il faut donc tout faire pour arrêter aussi vite que possible l'hémorrhagie, et peut-être est-il déjà trop tard ! La rapidité avec laquelle se fait l'hémorrhagie dpit être aussi prise en sérieuse considération : quand le

(i) Désormaux et P. Dubois, Dictionnaire ea 30 vol, t, XIX, p. 669.

sang coule petit à petit et d'une manière continue, l'accoucheur peut mesurer pour ainsi dire à cliaque instant la gravité de la situation, il peut temporiser; mais quand le sang coule à flot, comme dans certains cas d'implantation vicieuse du placenta, par exemple, il faut savoir que pendant l'extraction du fœtus, la femme perdra encore une quantité considérable de sang; aussi dnns les hémorrhagies rapides, l'extraction du fœtus doit être faite plus tôt que dans les hémorrhagies lentes.

Les hémorrhagies légères ne commandent pas l'extraction du fœtus, les hémorrhagies graves doivent donc seules nous occuper. Celles-ci sont habituellement divisées en hémorrhagies internes et hémorrhagies externes, en hémorrhagies pendant la grossesse, en hémorrhagies pendant l'accouchement.

Ces divisions sont importantes au point de vue de 1 etiologie, du diagnostic, du pronostic et du traitement; mais pour nous, au point de vue où nous sommes placé, cette division doit disparaître ; nous devons admettre que le diagnostic est sûrement établi, que le pronostic est assez grave pour exiger l'extraction du fœtus; nous devons admettre aussi, que tous les moyens indiqués en pareille circonstance ont été employés. Nous nous supposerons donc en face d'une hémorrhagie grave, pour laquelle on a vainement employé tous les moyens utiles et parmi eux surtout, le tamponnement, le seigle ergoté et la rupture des membranes, faite s'il le faut au travers du tissu placentaire selon la méthode indiquée par M. Gendrin, et dans ces circonstances nous distinguerons trois cas différents : 1° hémorrhagie par implantation vicieuse du placenta sur l'orifice ; 2" hémorrhagie avec un orifice non dilatable; 3° hémorrhagie avec un orifice dilaté ou dilatable.

Hémorrliagic par implantation vicieuse du placenta sur le segment inférieur de l'utérus. — L'implantation vicieuse du placenta sur le segment inférieur de l'utérus, et surtout sur l'orifice, produit presque fatalement une perte de sang qui sera d'autant plus abondante que l'orifice sera plus large-

ment dilaté, aussi « on a prétendu qu'il ne fallait, sous aucun » prétexte, laissera la nature le soin de terminer seule l'ac- » coucberaent. Cette proposition nous paraît trop générale, » nous citerons tout à l'heure des faits qui le prouvent (1). » M. Moreau a, en effet, montré que, malgré l'insertion vicieuse du placenta, l'hémorrhagie peut ne pas se produire, quand le fœtus a succombé depuis quelque temps, car alors la circulation placentaire se ralentit et finit même par s'arrêter. Aussi lorsque l'accoucheur aura acquis la certitude de la mort du fœtus, il devra bien se garder de troubler la marche du travail.

Quand le fœtus est vivant et que le sang circule avec activité dans le placenta, la nature emploie différents moyens qui peuvent assurer le salut de la mère et de l'enfant : 1° le sang se coagule et un caillot bouche l'orifice des vaisseaux déchirés; c'est celte terminaison naturelle qu'on cherche à obtenir artificiellement par l'application du tampon ; 2° le placenta se décolle et sort avant le fœtus; ce mode de terminaison, s'il est grave pour le fœtus, ne compromet que rarement la vie de la mère; on l'explique facilement : une fois le placenta expulsé, la partie fœtale vient s'appliquer sur le segment inférieur de l'utérus et bouche les vaisseaux déchirés. M. Simpson, conduit par l'observation de faits semblables, a conseillé, comme méthode, l'arrachement du placenta. « Un » peu trop absolu d'abord, M. Simpson, cédant enfin aux » nombreuses et valables objections qu'avait soulevées son » précepte, a cru devoir en restreindre l'application aux con- » ditions suivantes: 1° lorsque la perte a résisté aux princi- » paux moyens, et en particulier à l'évacuation des eaux de » l'amnios; 2" lorsque le peu de dilatation et de développe- » ment du col, le rétrécissement du bassin rendent la version » ou toute autre délivrance artificielle dangereuse ou impos- » sible; 3° lorsque la mort, la non-maturité du fœtus n'im-

(1) Moreau, Traité des accouchements, t. II, p. 185.

w posent d'aulre devoir à raccouclieur que de veiller au salut » de la mère. C'est donc surtout chez les primipares, dans » le cas de travail prématuré, de rigidité du col, de contrac- » tion convulsive de cet organe, de rétrécissement organique » du bassin ou des voies de la génération, de mort on de non- » viabilité du fœtus, et enfin d'épuisement extrême de la mère, » que le décollement artificiel peut être pratiqué. Il est bien )) entendu, ajoute-t-il, que clans le cas de décollement du i) d'extraction du placenta, l'extraction du fœtus doit être pra- » tiquée immédiatement, à moins que Tliémorrhagie ne se » suspende, ce qui, du reste, a lieu dans l'immense majorité » des cas. » (Cazeaux, p. 729.)

Nous savons déjà que la méthode proposée par Simpson repose sur l'arrêt de l'hémorrhagie qui, le placenta expulsé, s'arrête par ia compression que la partie fœtale exerce directement sur les vaisseaux qui laissent échapper le sang. Cette méthode est excellente, mais elle sacrifie fatalement la vie du fœtus, aussi je la repousse complètement, si ce n'est dans le cas où le fœtus est mort, ou voué à une mort certaine, par un obstacle insurmontable, comme un rétrécissement du bassin par exemple. Quand l'orifice est suffisamment large pour permettre le décollement et l'extraction du placenta, la main pénètre sans difficulté dans la cavité utérine pour y aller saisir les pieds de l'eidant ; une fois le fœtus extrait, l'hémorrliagie s'arrêteia, nous avons dit par quel mécanisme, au moins aussi sûrement que par l'extraction seule du placenta, et quand l'enfant est vivant, il y aurait plus que de la cruauté à le laisser périr. La dilatation incomplète de l'orifice peut, il est vrai, gêner la manœuvre de la version, mais il faut surmonter les obstacles, inciser, s'il le faut, le col, plutôt que de négliger un moyen qui peut sauver tout à la fois la mère et l'enfant.

L'expulsion et par conséquent l'extraction du fœtus nous paraissent donc le moyen héroïque par excellence dans les cas d'implantation sur l'orifice, et les observations daiis les-

quelles l'hémorrhagie continue après la déplétioii de l'utérus (thèse du docteur Wieland), sont relativement fort rares. Pour cette extraclioD, la version pelvienne convient mieux que Tapplication du forceps qui serait gênée par l'élévation de la partie et par la présence du placenta. « Les uns veulent que si la tête se présente oii ait recours au forceps; mais on détacherait alors le placenta : donc l'application du forceps ne convient pas. >5 (Moreau. , /oc. cit.^ p. 187.)

La version une fois résolue, comment faut-il y procéder? Quand le placenta est inséré au voisinage seulement de l'orifice, elle ne présente rien de particulier; il faut éviter seulement de glisser la main de manière à décoller une plus grande partie du placenta; s'insère-t-il à gauche, c'est à droite qu'il faut passer autant que possible.

Quand le placenta est inséré directement sur lorifice, s'il est décollé sur l'un de ses bords, il faut profiter delà portion décollée pour y glisser la main, en évitant^ autant que possible, la déchirure de nouveaux vaisseaux utero- placentaires. Si la manœuvre offre quelque difficulté et dure quelque temps, ceux des vaisseaux qui sont encore intacts Gntretierlhent la circulation fdelale et préviennent la mort.

Quatid l'insertion du piacehia ^\ lieu centre pour centre, comment faut-il opérer ?. Trois procédés peuvent être employés : 1° l'arrachement pré.ilable du placenta, tel que l'exécute Simpson: mais pour le tenter, nous pensons qu'il faut être assez sûr de soi pour exécuter ensuite rapidement la version, et s'être bien convaincu à l'avance qu'aucun obstacle probable ne gênera l'extraction du fœtus. T Le conseil donné de traverser le placenta avec la main, a été imité de ces cas rares dans !es({uels l'expulsion du fœtus se fait au travers d'uiie déchirure du gâteau placentaire Ce précepte me paraît difticile, il expose à la rupture de nombreux vaisseaux, aU décollement du placenta ; il expose à des difficultés d'extraction au moment où la tête du fœtus aura à franchir la solution de continuité du placenta ; aussi^ pour toutes ces raisons,

je lui préfère le procédé suivant qui de tous me parait le plus rationnel. 3° Quand le placenta s'insère centre pour centre sur l'orifice, si l'un de ces bords n'est pas décollé, il faut glisser la main de façon à opérer ce décollement sur l'un des points de la circonférence de l'orifice; on devra chercher alors le point qui offrira à l'accoucheur une facilité plus grande. Gela fait, on procède à la saisie des pieds et l'on fait exécuter au fœtus une évolution qui ramène le siège au détroit supérieur. Pour terminer la version quelques auteurs veulent qu'on suspende les tractions aussitôt que les fesses arrivent à la vulve pour éviter une déplétion trop rapide de l'utérus.

Obs. • — Dans l'automne de 1767, je fus appelé par la femme du nommé B..., tailleur de pierre, demeurant rue des Crets, et qui était en travail de son premier enfant. M. H,.., obligé d"aller à la campagne, avait laissé à un élève le soin de cette malheureuse, qui avait perdu prodigieusement de sang pendant la nuit précédente. Elle était d'une faiblesse extrême lorsque j'arrivai, avec le pouls fréquent et la ténuilé d'un fil. La crainte que j'eus qu'elle ne pérît dans l'opération m'engagea à la faire confesser. Après ce préliminaire, je procédai à l'accouchement. L'orifice, quoique peu dilaté, était mollet, comme c'est assez l'ordinaire dans ce cas. Je cherchai dans la circonférence le lieu où le décollement était le plus étendu. Ce fut là où j'introduisis ma main et perçai les membranes; l'enfant présentait la face.

Comme les eaux n'étaient point écoulées, j'eus beaucoup de facilité à aller chercher les pieds et à retourner l'enfant. Je les amenai à l'orifice et tirai l'enfant jusqu'aux fesses. Alors je laissai respirer la femme et attendis tranquillement les contractions utérines. L'hémorrhagie s'arrêta presque sur-le-champ, et elle s'arrête d'ordinaire dans ce temps, parce que le corps de l'enfant comprime circulairement le placenta, l'applique sur les embouchures des vaisseaux, et oppose, par ce moyen, au sang une digue insurmontable. Je mis la main pendant ce temps sur le ventre de la malade, pour observer l'ordre des contractions et l'état du globe utérin. Ce viscère s'était resserré en proportion de l'écoulement des eaux et de la quantité du corps de l'enfant sorti. Cependant il était flexible et n'avait point

encore le degré de solidité qu'il acquiert lorsqu'il est au même point dans un accouchement où il n'y a pas de perte de sang. Les contractions utérines s'établirent peu à peu, elles se répétèrent alternativement, augmentèrent de force par graduation et donnèrent enfin à la matrice le degré de fermeté que je désirais. Alors elles agirent plus efficacement sur l'enfant, le firent descendre; j'aidai seulement au développement du bras, et l'accouchement se termina. L'enfant était mort. La mère se rétablit, devint enceinte l'année suivante et accoucha à terme sans accident (1).

Si l'enfant est mort, le précepte de Leroux (de Dijon) est applicable de tous points, et aussitôt que l'hémorrhagie est arrêtée, il faut suspendre les tractions et attendre l'expulsion naturelle du fœtus, en surveillant toutefois le volume de la matrice pour s'assurer, que du sang ne s'y accumule pas par hémorrhagie interne. Mais quand le fœtus est vivant, il faut l'ex traire au plus vite; riiémorrhagie s'arrêtera très probablement après l'extraction, et l'on aura laissé au fœtus toutes ses chances de vie.

Observation. — Nous fûmes appelé auprès d'une femme qui éprouvait depuis longtemps une perte par suite de l'insertion du placenta sur le col. On avait essayé le tamponnement, mais on s'y était mal pris, et l'hémorrhagie continuant toujours, cette femme était tombée dans une faiblesse extrême. A notre arrivée, nous la trouvâmes pâle, défaite, et il nous sembla qu'elle allait succomber. Nous la fîmes placer en travers sur son lit et procédâmes à la version. Cette opération ne fut pas difficile, la poche des eaux n'étant pas rompue. Nous amenâmes les pieds au dehors ; mais quand nous fîmes des tractions sur le corps, la femme fut prise d'un mouvement convulsif qui la jeta en arrière, et nous pensâmes qu'elle allait rendre le dernier soupir. Nous nous hâtâmes donc de terminer l'accouchement. La mère succomba en effet, mais du moins l'enfant fut'il sauvé, tand s que si nous eussions mis moins d'empressement il aurait péri aussi. (Moreau, Traité des accouchements, t. Il, p. 1 89.)

(1) Leroux, Des pertes de sang. Dijon, 1776, p, 99. Tarsier.

Hémorrhagie grave avec un oriGce non dilatable. — L'accideiit le plus grave, le plus difficile à combattre, en présence duquel l'accoucheur puisse se trouver, c'est l'hémorrhagie utérine grave, après la rupture de la poche des eaux , alors que l'orifice n'est pas encore dilaté. Quelques praticiens ont, il est vrai, conseillé et conseillent encore l'application du tamponnement; mais le tampon, si utile en d'autres circonstances, a ici le grave inconvénient de transformer l'hémorrhagie externe en hémorrhagie interne. « Pour obvier à l'accumulation du sang dans l'utérus, tandis que le tampon empêche son écoulement au dehors, on a conseillé de maintenir, de comprimer avec la main l'extérieur de l'utérus. On sent combien cette compression serait nécessairement inexacte et par cela même illusoire, et l'on convient généralement qu'il faut recourir dans des cas aussi graves à des moyens plus sûrs que le tamponnement, quoique quelquefois il ait pu réussir. » (Désormeaux et P. Dubois, Dictionnaire en 30 vol., p. 669.)

L'accouchement forcé est ici le remède suprême, mais le remède le plus sûr. Dans une méthode ancienne, rapportée à Celse, on dilatait de vive force l'orifice utérin jusqu'à ce que l'ouverture fût assez large pour permettre l'introduction de la main. Cette dilatation forcée, toujours fort difficile, fort douloureuse, prenait un temps quelquefois très long, aussi on lui préfère aujourd'hui avec raison l'hystérotomie vaginale, c'est-à-dire l'incision multiple du col. Une remarque qu'on peut faire dans un certain nombre de ces cas, c'est que la main rencontre pour franchir le col, des difficultés moindres qu'on aurait pu le supposer; il semble dans ces faits que la résistance du col soit diminuée par la perte de sang.

Une fois dans l'utérus, la main doit aller à la recherche des pieds et les entraîner au dehors, le tronc du fœtus s'engage alors dans l'orifice, et si la tête fait naître quelques difficultés d'extraction, elles sont les mêmes que celles que nous exami-

neroiis plus tard à propos de l'accouchement par le siège; nous ne nous y arrêterons pas.

Blémorrliagic grave avec un orifice ctîlaté ou dilatable.

— De tous les cas d'hémorrhagie grave, celui-ci est le moins défavorable, rien en effet ne s'oppose à l'extraction du fœtus ; on choisit la version dans les cas où la partie foetale est élevée, en donnant ait contraire la préférence au forceps quand la tête est descendue dans l'excavatioti. La présentation du siège n'exigerait qtiedes tractions faites avec la main seule, ou aidée d'un crochet mousse dans les cas les plus difficiles.

ARTICLE II