FOETUS ISOLÉS ET MULTIPLES CONTENUS DANS LA MÊME CAVITÉ DE L'UTÉRUS

Une circonstance spéciale à la grossesse gémellaire peut se présenter : une femme vient d'expulser naturellement un premier enfant, et le deuxième se présente au détroit supérieur dans une position favorable à l'accouchement. Mais le placenta peut se décoller ; il s'écoule du sang en assez grande quantité, le travail se suspend pendant un quart d'heure, vingt minutes, une heure ; l'état de la mère s'aggrave, les battements du cœur du deuxième fœtus, que l'on entendait parfaitement bien quelques instants auparavant, deviennent irréguliers. Dans ces circonstances, on le voit, il y a nécessité d'intervenir, la mère perd du sang en grande abondance. On craint le décollement en partie ou en totalité du placenta, qui peut être commun aux deux fœtus. On ne peut donc pas faire la délivrance comme nous la ferions dans une grossesse ordinaire ; cependant le temps presse, il faut agir. L'indication est formelle : il faut extraire le deuxième enfant, soit avec le forceps ou par la version, selon la présentation, puis procéder aussitôt à la délivrance, en même temps que l'on donnera quelques doses de seigle pour favoriser la rétraction de l'utérus.

On voit ainsi comment dans une grossesse gémellaire, alors que selon toute apparence l'expulsion du fœtus devrait avoir lieu bien naturellement, un accident survenu après l'expulsion du premier enfant vient changer subitement les indications et nécessiter une prompte intervention du chirurgien, à moins d'exposer le deuxième enfant à une mort certaine, ou la mère à de grands dangers. Quant aux moyens à employer, ils consisteront dans l'application du forceps ou dans la version. Cette dernière devra avoir la préférence, à moins d'indications toutes spéciales, car, entre autres avantages, elle aura celui d'exciter la face interne de l'utérus et de réveiller les contractions.

La présence de deux ou de plusieurs fœtus peut, dans certains cas, rendre l'accouchement difficile et nécessiter des précautions particulières. Plusieurs cas peuvent se présenter.

A. Les deux têtes peuvent se présenter simultanément au détroitsupérieur et gêner l'expulsion (obs. d'AUan, Transact. médic.'chirurg.^ vol. XII, et obs. de Smellie, p. 403, t. III).

B. Il peut y avoir au début du travail une présentation d'un pied, d'un genou, d'une fesse de l'un des fœtus et de la tête du second jumeau (obs. de madame Lachapelle, du docteur Hœrich), ou bien au contraire la présentation de la tête précédera l'apparition d'un pied de l'autre fœtus (obs. du docteur Carrière), et ces deux variétés présenteront les mêmes symptômes.

C. La tête d'un enfant et le tronc d'un autre se présenteront en même temps (obs. de M. Jacquemier).

D. Les pieds et une ou plusieurs mains de plusieurs fœtus s'engageront au même moment (obs. de Plessmann rapportée dans le Traité Aq M. Cazeaux, p. 710).

§ I. — Les deux têtes se présentent au détroit supérieur.

Nous ferons tout d'abord remarquer que rarement les deux fœtus présenteront la tête en même temps, on comprend aisément, en effet, la difficulté de cette présentation; en raison du volume de ces organes à l'état normal, et delà forme de la cavité utérine. Aussi cette complication est-elle très rare, etquand elle a été rencontrée, n'avait-elle lieu que lorsque le volume de la tête était au-dessous des dimensions qu'elle acquiert lors de son complet développement, quand le fœtus est parvenu à sa parfaite maturité.

En effet le bassin ayant ses dimensions ordinaires, deux têtes d'un volume normal ne pourront assez s'engager pour se gêner mutuellement dans leur expulsion, de telle sorte que, quand bien même encore au début du travail, les deux têtes se présenteraient au détroit supérieur, à mesure que l'une

s'engage, l'autre remonte dans la cavité utérine, pour lui laisser le champ libre, ainsi que le démontre l'observation de Smellie. En s'appuyant sur ces mêmes considérations, il est aisé de comprendre aussi que cette présentation des deux tètes en même temps puisse avoir lieu lorsque, par exemple, un enfant parfaitement conformé se trouve dans la cavité utérine, en même temps qu'un fœtus qui aurait subi un arrêt de développement.

Dans ces circonstances il ne faudra pas se hâter d'avoir recours aux grands moyens. On devra chercher à refouler en haut dans la cavité utérine, avec le doigt ou la main tout entière introduite dans le vagin, la tête la plus mobile, et si, malgré des tentatives souvent renouvelées et répétées avec persévérance, il avait été impossible de prévenir l'engagemant simultané des deux têtes, et si l'on prévoyait que l'accouchement naturel fût impossible, le moment serait venu pour agir d'une manière plus énergique,

Observation de Smellie. — [Recueil xxxvii.)

Le premier enfant au passage; la fontanelle se présentant; les membranes du second poussées au-devant des membranes du premier ; les deux enfants présentant la tête (1753).

On me pria de venir voir une femme d'une constitution tendre et délicate, qui avait eu beaucoup de peine à son premier travail. On m'appela pour elle sur le soir, et je trouvai l'orifice de l'utérus fort peu dilaté. La tête de Tenfant se présentait, mais les douleurs étaient faibles et rares. Comme je m'attendais que le travail serait long comme le précédent, j'envoyai quérir madame Maddocks, ma sage-femme, pour garder la malade, et je lui recommandai de m'appeler quand l'accouchement serait près de se faire. Au bout de deux heures, on vint m'averlir, et je trouvai l'orifice de l'utérus fort ouvert et les membranes poussées hors de l'orifice externe qui avait quelque chose d'extraordinaire au toucher. Lorsque j'introduisis mon doigt dans le vagin, je sentis que ces membranes et ces eaux étaient comme à côté de la tête. Comme l'orifice de l'utérus était bien di-

laté, et que ces membranes, avec une petite quantité des eaux, pendaient hors des parties externes, je les déduirai; mais, à la douleur suivante, ayant touché la malade, je trouvai un autre paquet de membranes et d'eaux au-devant de la tète. Je sentis de plus à travers que la fontanelle se présentait, et par le moyen des sutures, que le front était du côté gauche et le vertex du côté droit. Craignant que cette posture ne causât un long travail, je repoussai en haut le front, afin de donner lieu au vertex d'avancer. En faisant ce inouvement, les membranes se rompirent, et la tête fut poussée immédiatement vers la partie inférieure du bassin. A l'aide de deux ou trois douleurs encore, quoique la fontenelle se présentât dans le milieu, néanmoins comme l'enfant était petit, je tournai la face et le front vers les parties postérieures du bassin et la concavité du sacrum et le vertex sous le pubis, et il fut bientôt délivré. Après avoir lié et coupé le cordon et donné l'enfant à tenir à un assistant, j'examinai la malade pour voir si le placenta venait, mais à sa place je sentis la tête d'un autre enfant qui se présentait, et comme je ne sentis au- devant ni eaux ni membranes, j'en tirai la conclusion que c'étaient ces membranes qui avaient paru les premières. Le vertex se' présentait, La malade ressentait de nouvelles douleurs et n'avait été aucunement affaiblie par le premier travail ; les membranes ayant été rompues et les eaux écoulées, il aurait été imprudent de retourner l'enfant et de l'amener par les pieds, comme j'avais coutume de le faire dans les autres cas où les membranes n'étaient pas rompues, Pour lors je ne dis pas à la malade que c'était un second enfant, de peur qu'elle se chagrinât, mais je lui dis que j'avais coutume d'attendre pour voir si le placenta ne viendrait pas de lui-même et sans peine par le moyen des arrière-douleurs, et le second enfant n'ayant pas fait attendre longtemps après lui, donna beaucoup de joie à la mère et à ceux qui étaient présents. Les deux placentas vinrent ensemble en forme de gâteaux. (Smellie, t. III, page 402.)

La version pourra rarement être pratiquée en raison même de la difficulté, sinon de l'impossibilité d'introduire la main dans l'utérus; et d'ailleurs quand cette inlroductioîi serait faite, serait-il facile d'aller saisir les pieds de l'enfant qui est le premier engagé? Ne courrait-on pas le risque de^se trom^ per, si surtout les deux poches étaient rompues, et enfin, peu-

dant qu'on exécuterait la version, pourrait-on empêcher l'engagement de la deuxième lête qui viendrait alors, comme dans les cas que nous allons étudier dans un instant, reproduire un obstacle invincible à l'extraction de l'un et de l'autre fœtus?

C'est donc au torceps qu'il faudra avoir recours : on saisira la tête qui est la plus engagée, et l'on essayera des tractions. Si cependant elles restaient infructueuses, si l'état de la mère l'exigeait, et si surtout on pouvait être assuré de la mort du fœtus, il n'y aurait plus à hésiter, la crâniotomie devrait être pratiquée. Peut-être par cette opération pourrait-on sauver la mère, et offrir au deuxième enfant quelques chances de vie.

Mais s'il est rare de rencontrer dans une grossesse gémellaire une présentation des deux extrémités supérieures en même temps, et si nous n'avons pu trouver dans nos recherches que l'exemple cité par Allan dans les Transactions médico-chirurgicales, vol. XII, et celui de Smellie, dans lesquels les deux têtes étaient volumineuses, et ont pu être expulsées naturellement, il est plus fréquent de rencontrer la présentation d'un pied, d'un genou, de la fesse et d'une tête, ou de plusieurs pieds appartenant à des fœtus différents.

§ II. — Présentation d'un membre pelvien de l'un des fœtus et de la tête de l'autre.

Lorsque le premier enfant se présente par les pieds, soit spontanément, soit à la suite de la version, la plus grande partie du tronc est extraite facilement, mais la tête peut être arrêtée au-dessus du détroit inférieur. Ce n'est alors le plus souvent qu'après de nombreuses tentatives d'extraction sans résultat qu'on pourra reconnaître la cause de l'obstacle à l'accouchement.

Ainsi, dans l'observation de madame Lachapelle que nous relatons plus bas, ce ne fut que lorsque le premier fœtus, dégagé jusqu'au cou, ne put être extrait totalement, que l'il-

lustre sage-femme, voulant connaître la cause extraordinaire des difficultés qu'elle rencontrait, reconnut l'existence de la tête d'un second enfant, qui se trouvait inférieurement placée à celle du premier, en sorte que l'excavation pelvienne était occupée à la fois par la tête du second et le cou du premier. C'est un fait analogue que nous avons fait représenter ici, et que nous avons emprunté à une planche publiée en Allemagne.

FîG. 3.

De même, dans celle du docteur Hœdrich, le premier fœtug s'étant présenté par le genou droit et le tronc étant amené au dehors, la tête restait invinciblement arrêtée dans les organes maternels par la tête d'un second jumeau prématurément descendue dans l'excavation pelvienne, et qui était venue ainsi empêcher la descente de la tête du premier.

Il ressort quelques particularités importantes de la lecture des observations, c'est que toujours les fœtus étaient peu vo-

lumineux, quelquefois le bassin élargi, comme dans le cas du docteur Hœdricli. Dans d'autres cas il n'existe qu'une seule et même poche pour les deux fœtus, comme cela a été vu dans la même observation. C'est à cet heureux concours de circonstances que l'on a dû de pouvoir à la fois introduire la main, reconnaître la nature de l'obstacle, et tenter des manœuvres qui ont eu le plus heureux résultat, comme dans l'observation d'Hœdrich. Et, chose singulière, tandis que ces complications surviennent par le fait de l'exiguïté des produits de la conception et des dimensions relativement exagérées du bassin, c'est aussi à ces deux causes réunies, élargissement du bassin et petitesse du fœtus, génératrices de la dystocie, qu'il faut attribuer la possibilité de la délivrance, dans certains cas, par de simples tractions, de simples manœuvres, sans avoir recours aux mutilations que le chirurgien est toujours si heureux d'éviter.

Obs. — Position de la fesse ou hanche gauche. — Jumeaux, — Procidence des mains. — Extraction par les pieds.

La femme n'était enceinle que de huit mois et demi ; faible et va* létudinaire, elle était plus mal portante encore que de coutume, depuis le commencement de sa grossesse, et l'abdomen avait pris un volume considérable.

Le 7 mars, à huit heures du soir, commencèrent les douleurs de l'enfantement; l'orifice utéro-vaginal était en arrière et à gauche, à peine entr'ouvert. Cette disposition rendait impossible l'appréciation delà partie présentée par le fœtus.

Dans la.nuit, les douleurs prirent une force nouvelle ; à six heures du matin, la dilatation était complète. A onze heures (8 mars), oti sentit, à travers les membranes, les deux mains du fœtus précédant Une partie volumineuse. Je rompis les membranes, et reconnus bientôt que cette dernière partie était la hanche gauche, ou plutôt la fesse gauche disposée de telle sorte que le coccyx était à gauche de la mère, la crête iliaque en avant, et le sillon périnéal en arrière. Cette situation était évidemmeut due à une première position des fesses altérée par l'obliquité du fœtus. Lui-même avait si peu de volume

que la hanche s'engagea dans le haut de l'excavalion, malgré les efforts que je faisais pour la repousser, afin de saisir et de dégager pins facilement les pieds. Pendant celte lutte, la main gauche s'échappa dans le vagin ; je la fixai au dehors au moyen d'un lacs, et j'allai prendre le pied gauche, qui, le premier, se présenta sous ma main. Je m'en servis avec avantage pour faire descendre et diriger convenablement le fœtus; le membre inférieur droit se releva devant l'abdomen et le thorax, et il se trouva dégagé en même temps que ce dernier : presque en même temps aussi sortirent l'épaule et le bras gauche, que j'avais maintenu au dehors. Quant au bras droit, son dégagement fut aussi simple et aussi facile : en effet, la main droite s'élait appliquée sur les lombes du fœtus j elles sortirent avec elle, et il nous suffit de tenir le bras appliqué contre le tronc pour obtenir le dégagement presque spontané de l'épaule droite comme de la gauche.

La tête offrit seule une résistance que les doigts introduits dans la bouche ne pouvaient parvenir à vaincre. En cherchant quel était l'obstacle qui nous arrêtait ainsi, je rompis les membranes d'un second enfant. La tête de celui-ci se trouva inférieure à celle du premier, en sorte que l'excavation était à la fois occupée par la tête du second et par le cou de l'autre : heureusement ces deux têtes étaient peu volumineuses, et les deux enfants furent extraits ensemble. Le premier, trop comprimé, n'a pas survécu à l'extraction ; le second vivait, mais il périt peu de temps après sa naissance. Quant à la mère, elle n'éprouva pas le plus léger accident.

L'enfant dont la naissance se rapporte surtout à notre sujetj c'està-dire le premier né, était, avons-nous dit , d'un fort petit volume; sa petitesse tenait à la fois et au lerme peu avancé de la grossesse et à la présence d'un jumeau.

Cette même petitesse a produit plusieurs effets remarquables :

1 " L'obliquité du fœtus plus considérable de beaucoup que celle de l'utérus, qui était saillant en avant plutôt à cause de son volume qu'à cause d'une inclinaison réelle ;

31° La tendance de l'extrémité pelvienne du fœtus à s'engager dans le bassin malgré la main qui cherchait à la repousser ; cette tendance aurait pu peut-être déterminer une réduction spontanée^ et, par suite, amener nu accouchement nature! ;

3° La prdcidence complète d'une main , circonstance dont nous profitâmes pour nous assurer le dégagement presque spontané d'une épaule, en fixant le membre au dehors ;

4" La facilité avec laquelle descendit le fœtus, quoique nos tractions fussent exercées sur un seul membre : ce membre, il est vrai, était le plus convenable pour une semblable opération , mais un fœtus aussi petit aurait pu être extrait encore, sans grande difficulté, dans le cas contraire ;

5° La facilité avec laquelle les fesses traversèrent les passages malgré l'addition du volume d'une cuisse relevée à leur volume particulier ;

6" La sortie du bras droit en même temps que celle du tronc : une disposition semblable à celle qui existait ici aurait infailliblement produit, sur un fœtus plus volumineux, l'élévation du bras en arrière et son croisement sur la nuque ;

1° Cette petitesse, jusque-là si favorable, fut cause encore du dernier accident : elle permit à la tête de l'autre jumeau de s'engager dans le bassin avant que celle du premier fœtus y eût pénétré. Celle du second comprimant et allongeant fortement le cou du premier, détermina chez lui l'apoplexie et la mort : le second avait peu souffert, mais il était naturellement si faible et si débile qu'on ne put entretenir la vie qu'on lui avait conservée. (Lachapelle, Traitédes accouchements, édition de 1825, t. II, quatrième mémoire, n" xx.)

Ocs. — Accouchemenl de jumeaux, dans lequeW exlraclion de la lêledu premier^ après la sortie du tronc, était empêchée par l'engagement de la télé du second ; par M. le docteur Hcedrich.

« Au mois de novembre 1 841 , je fus appelé chez la femme d'un

» cordonnier, primipare, dont l'accouchement, au dire d'une sage-

» femme et d'un jeune médecin qui m'avait précédé, présentait des

» circonstances insolites et des difficultés extraordinaires.

» Je trouvai en effet, à mon arrivée, un premier jumeau qui s'é-

3) tait présenté par les genoux, dont le tronc était au dehors et la

» tête encore retenue dans les organes maternels. L'obstacle à l'ex-

» pulsion de cette première partie n'était autre que la descente

» prématurée de la tête du second jumeau. Une application de for-

» ceps avait été tentée sans succès. La matrice était tombée dans

» une inertie presque complète ; la femme était très épuisée et quant

» à l'enfant dont le tronc pendait au dehors, l'état du cordon qui

» était froid et ne battait plus, ne laissait guère d'espoir de le sau-

» ver. J'introduisis d'abord la main gauche dans le vagin en la fai-

)) sant glisser au-dessous du cou du côté gauche du bassin ; mais je » ne pus pénétrer bien loin à cause de l'élroilesse de l'espace; et me » portant de l'autre côlé, je parvins jusqu'au détroit supérieur, sur » lequel était déjà fortement appuyée la tète du second jumeau ; je la » contournai dii côlé de la symphyse sacro-iliaque et de la concavité » du sacrum, ce que permirent sans peine et le petit volume de la » tête et l'ampleur un peu plus qu'ordinaire du bassin.

» Au milieu des contractions utérines que celte manœuvre excita, » je réussis à embrasser l'occiput, et saisissant les côlés du crâne « dont les os minces cédaient à la compression, j'entraînai, pen- » dant une douleur, la tête jusque dans l'excavation. Quelques con- » tractions la poussèrent ensuite jusqu'à la vulve qu'elle ne tarda » pas à franchir, et, en même temps que le tronc de ce second ju- » meau, fut expulsée la tête du premier. Celui-ci était mort; l'autre » dans un étal d'asphyxie qui fut promptement dissipé. Il n'y avait » qu'une seule poche, et les deux fœtus, dont toutes les membranes » étaient communes, nageaient dans les mêmes eaux. » [Journal de il/a/ga/gfne, année 1845, t. III, p. 194, Neuv. zeislch. sur. Geb. -1844.)

Dans les deux observations que nous venons de rapporter, les parties qui se présentaient les premières étaient les membres inférieurs; dans d'autres circonstances, il a pu d'abord exister une présentation du sommet, et consécutivement une présentation d'un pied de l'autre jumeau, ainsi que le docteur Carrière en a rapporté un magnifique exemple que l'on retrouvera plus loin. Ici le deuxième fœtus avait glissé audevant du premier, et bientôt les deux membres inférieurs, grêles et chélifs, venant faire saillie à la vulve, avaient fait croire d'abord à ce praticien expérimenté qu'il s'était trompé sur la présentation, que la délivrance serait promptement terminée.

Dès lors, l'accouchement présenta sensiblement les mêmes particularités que dans les observations précédentes : la tête ne put être extraite, et l'occipital était arc-bouté vers les pubis. Ce fut alors seulement que M. Carrière trouva, en recherchant la cause de l'obstacle à l'extraction, qu'il existait Tarnier. 1 1

en arrière du fœtus qu'il avait attiré au dehors, la tête d'un second enfant, et qui était celle qu'il avait parfaitement reconnue douze heures auparavant, et dont l'occipital regardait en arrière et un peu à gauche.

Que s'était-il donc passé ? Le deuxième fœtus, en s'engageant, avait un peu fait remonter le premier, et c'était pendant les tractions exercées snr les menibres inférieurs que leg deux têtes s'étaient accrochées l'ace à face, et avaient été entraînées de façon que bientôt la tête du premier était venue se placer à la face antéiieure du cou du second dont l'occipital avait été arrêté par les pubis. C'était alors que toute tentative de réduction ou de traction étant deveriue complètement impuissante, M. Carrière avait appliqué le forceps sur la tête du premier fœtus, en faisant fortement relever le tronc du deuxième sur le ventre de la mère, il put ainsi saisir la tête du premier, et extraire un erd'ant parfaitement vivant. Ce fut seulement en ce moment qu'il put retirer le second; mais comme celui de madame Lachapelle, il était mort par suite de la compression qui avait été exercée sur son cou par la tête du premier.

Obs. — Dyslocie dans un cas 'de grossesse double, par M. Carrière, D.-M. à Saint-Dié.

Une jeune femme de vingt ans était arrivée au terme de sa première grossesse, sans autre accident qu'un érytiième prurigineux des parois abdominales, dû probablement à rexlrême distension des téguments. Le 4 décembre, elle avait ressenti dans la nuit quelques douleurs; M. Carrière trouva le col effacé, mais dilaté seulement du diamètre d'une pièce de 50 centimes; et il sentit distinctement une tête de fœtus à travers les parois utérines.

Il revint dans l'après-midi ; le travail avait marciié, et il ne fut pas peu surpris de trouver le pied droit dans le vagin. Il crut s'être trompé dans son premier diagnostic Ce pied fut bientôt suivi de l'autre; vers fiuit heures du soir, les cuisses et le bassin étaient sortis ; l'accoucheur fut frappé du petit volume de ces parties. Il comp-^

tait dès lors achever facilement l'extraction du reste; il fut donc fort surpris d'éprouver une certaine difficulté pour atteindre et dégager les bras; et bien plus encore quand, les bras étendus le long du tronc, il lui fut impossible d'amener les épaules en dehors.

Nous le laisserons maintenant poursuivre son récit :

« Le cordon ombilical avait cessé de battre, le temps pressait, il » fallait en finir. J'exerçai des tractions de plus en plus énergiques » qui restèrent infructueuses. Après quelques minutes de tentatives, » j'essayai d'introduire la main pour arriver à l'étrange obstacle qui » m'arrêtait. Le détroit supérieur était occupé par une tête plongeant » en partie dans l'excavation, et présentant son diamètre frohto- » occipital dans une direction un peu oblique d'avant en arrière et » de droite à gauche. La grande fontanelle se trouvait presque au » centre, tandis que la petite, située en arrière, était inaccessible. » Ce fut alors seulement que je reconnus la véritable situation des » choses. Cette tête était celle que j'avais sentie le matin. 1! y avait » donc deux enfants qui se correspondaient par leur plan antérieur, » et dont l'un se présentait par l'extrémité pelvienne, et l'autre par » la tête. Le premier avait glissé sur celui-ci, et s'était engagé » d'abord en refoulant et faisant remonter la tête de l'autre, qui oc- » cupait auparavant le segment inférieur.

» Mais bientôt les deux têtes s'étaient rencontrées et accrochées » l'une à l'autre par la face; l'expulsion du premier enfant s'était » alors arrêtée; les efforts de traction que j'avais ensuite opérés sur » lui n'avaient abouti qu'à enclaver et fixer solidement la tête de » l'autre au détroit supérieur, tandis que la sienne se trouvait rete- » nue au-dessus de la symphyse pubienne.

» Sans perdre un seul instant, je fis relever fortement le tronc de » cet enfant, afin de dégager un peu le passage, et j'appliquai le » forceps sur la tête de l'autre. Cette opération se fit sans trop de » difficulté, et, après quelques instants de tractions médiocres, >■> j'amenai un enfant vivant, qui respira et cria après son extrac- » tion. Ce fut seulement alors que j'achevai d'extraire le premier, n qui était mort. La délivrance suivit immédiatement; il y avait » deux placentas confondus seulement par une partie deleur circon- )) férence.

» Malgré la difficulté du travail et la présence simultanée de » deux enfants au passage chez cette femme, elle n'eut à souffrir » d'aucune contusion des parties, et il n'y eut pas la plus petite

» déchirure. Les suites de couches furent tout à fait naturelle:^, » et aujourd'hui, vingt-deuxième jour, la mère et l'enfant sont en » parfaite santé. »

[Journal de M. Malgaigne^ 1848, t. III, p. 4 80.)

Parallèlement à cette observation, nous placerons la suivante qui offre plus d'un point d'analogie avec elle. S'il est regrettable toutefois que nous ne sachions pas qu'elle fut la première présentation, il n'en est pas moins certain que la fête du premier fœtus fut retenue dans le bassin, et que ce n'est que par les difficultés qui se rencontrèrent pour son extraction, que M. Calise fut amené, comme dans l'observation précédente, à reconnaître l'existence de la tête d'un second fœtus dont la face était tournée en avant, tandis que celle du premier enfant était dirigée en arrière, de telle sorte (ju'il y avait non-seulement engagement des deux têtes, mais encore un véritable entre-croisement; celle du deuxième reposait sur le cou et l'épaule gauche du premier; seulement ici, la réduction delà tête du deuxième enfanta pu s'opérer facilement, et une extraction rapide de l'un et l'autie fœtus s'en est suivie.

Obs. — Deux enfants jumeaux dont les corps s'étaient singulièrement entre-crui&és au passage^ par M. Calise.

Dans la nuit du 7 mai 1836, M. Calise a élé mandé par l'autorité à visiter une pauvre femme qui ne pouvait pas accoucher; elle était en travail depuis la veille. Il y avait trois heures qu'un des enfants présentait les pieds à !a vulve et en était sorti jusqu'à la partie inférieure du tronc. Les douleurs étaient vives et fréquentes, mais l'enfant n'avançait plus.

S'élant assuré que le bassin était bien conformé, que la femme était déjà accouchée heureusement autrefois, et que l'enfant dont il s'agit était mort, l'accoucheur se met en devoir d'en faire l'extraction. Il porte la main dans la matrice, tire les bras l'un après l'autre et essaye de dégager la tête ; mais cette partie paraissait enclavée dans l'excavation; elle n'avançait nullement, M. Calise y porle de nou-

veau !a main et trouve avec surprise que la face de l'enfant était tournée contre le pubis, au lieu de l'être contre le sacrum.

Cette circonstance, cependant, a fait naître le soupçon que la tête enclavée pouvait bien appartenir à un second enfant, et non à celui qui se montrait à la vulve. Aussi l'a-t-il repoussée en haut de la matrice. Celte manœuvre a réalisé son soupçon, il a senti distinctement la présence de deux enfants qui affectaient la position suivante :

L'enfant qui se montrait à la vulve avait la tête et le cou inclinés vers le côlé droit de la mère; la tête de l'autre enfant était placée comme nous venons de le dire, avec la face tournée contre la symphyse pubienne de la mère. Celte seconde lête s'adaptait exactement sur l'épaule gauche et sur le cou de l'autre enfant qu'elle comprimait fortement. Les [)ieds du second enfant étaient tournés vers le fond de la matrice, de manière que les deux enfants ou plutôt les deux lêtes s'entre-croisaient et s'enclavaient réciproquement. La manœuvre de l'accoucheur réussit parfaitement ; aussitôt que la tête du second enfant a été repoussée, le premier, dont le corps était au dehors, a été expulsé facilement. On a ensuite tiré l'autre enfant par la version podalique. Les suites des couches ont été heureuses. [Gazelle médicale, tome V, année 1837, page 235 )

Nous venons de citer des faits dans lesquels la présentation d'un pied s'est compliquée ensuite de la tête d'un autre fœtus, et où au contraire l'inverse a eu lieu. Voici maintenant une observation dans laquelle deux enfants étaient au passage en même temps, l'un présentant la tête et l'autre le pied.

Obs. — Deux enfanls au pasuage en même temps, Vun présentant la tête et l'autre le pied. 1794.

Une femme qui précédemment avait eu des enfanls et était venue presque à plein terme, tomba en travail environ une quinzaine de jours après avoir été effrayée par un tremblement de terre qui se faisait sentir cette année pour la seconde fois. La sage-femme ayant annoncé au mari que l'accouchement de sa femme n'était pas naturel, on m'appela sur-le-champ. Elle me dit qu'elle s'était aperçue sûrement qu'il y avait deux enfants qui se présentaient en même

temps, et qu'elle avait peur qu'ils ne séduisissent l'un à l'autre au passage ; que l'un présentait la tête, et qu'il paraissait que ce premier était mort, parce que la peau de la tête était mollasse, et que les os du crâne étaient lâches sous les téguments; que l'autre présentait les pieds et qu'elle était certaine que celui-ci était en vie, parce qu'elle avait senti le mouvement de ces parties.

A peine la sage-femme m'eut-elle fait cette relation, que la malade fut attaquée de très fortes douleurs, et elle pria la sage-femme de se presser, attendu que certainement l'opération ne tarderait pas à se faire. En effet elle n'eut que le temps d'approcher, et elle reçut le premier enfant qui présentait la tète. Il était mort comme l'avait annon-'é la sage-femme, et il paraissait même qu'il l'était depuis le temps de la frayeur de la mère. Avec encore deux pu trois douleurs, l'enfant qui présentait les pieds fut poussé en bas et délivré vivant. [Obs sur les accouchements, ou suite de la théorie de cet art, par Smellie (traduction). Édition P.-F. Didot, MDCCLXV, tome III, page 409.)

Si, malgré les prévisions de la sage- femme, l'art n'eut pas à intervenir, nous en trouvons plusieurs raisons : d'abord la femme était multipare, les parties étaient donc mieux préparées à la dilatation; elle n'était pas à terme, le fœtus qui présentait le sommet était mort depuis quinze jours environ, et les os du ciàne pouvaient, en jouant les uns sur les autres, diminuer le volume de la tête ; enfin ce fut par le fœtus qui présentait le sommet que commença l'accouchement, et d'ailleurs, la présence dans la cavité d'un bassin bien conformé, d'un pied avec une tète dans les conditions de celle dont il s'agit, estelle un obstacle sérieux à l'accouchement? Eût-il été aussi facile, si l'enfant qui présentait le pied se fût dégagé le premier? N'aurions-nous pas pu avoir les mêmes accidents que dans les quatre observations précédentes?

§ III. — Présentation de la tête d'un fœtus et du tronc de l'autre.

Nous n'oublierons pas non plus de rapporter le fait curieux observé par M. Jacquemier à la Maternité ;

« Une femme en travail depuis neuf jours fut apportée mourante à Fliospice. Les eaux étaient écoulées depuis trois jours, et le forceps avait été appliqué sans succès. A l'autopsie on trouva deux fœtus dans la cavité utérine. Une tête plongeait dans l'excavation en position occipito-cotyloïdienne gauche, et avait franchi l'orifice utérin. Le second enfant était en deuxième position de l'épaule gauche : la tête reposait dans la fosse iliaque droite, et le devant de son cou, situé au dessous de l'épaule antérieure du premier fœtus, embrassait exactement un cou dans un demi-anneau, de manière à empêcher le tronc de descendre davantage, ce qui explique l'inutilité des tractions exercées par le forceps. Les deux enfants étaient volumineux.»

§ lY. — Plusieurs membres appartenant aux deux fœtus se présentant en même temps.

Quelquefois deux pieds se pré>enfent à l'orifice. L'accoucheur croit utile d'aider par ses tractions aux efforts expulseurs de l'utérus, puis de la résisiance se fait sentir; on a entraîné deux fœtus différents. C'est dans ces circonstances, qu'avant d'agir, il faut bien s'assurer si les membres qui se présentent appartiennent au même individu ; examiner avec soin leur volume comparatif, le côté du corps auquel ils appartiennent, elc. Dans le cas contraire, il faut se hâter de réduire un membre, et autant que possible, le maintenir réduit pendant qu'on entraînera au dehors le fœtus qui est le plus engagé. Mais outre qu'il est souvent difficile de faire le diagnostic, et que la plupart du temps on n'est appelé que lorsque le travail a duré depuis longtemps, que les tractions n'ont pas été ménagées, et qu'enfin les deux troncs ou un seul sont dégagés, on ne peut plus songer à réduire les parties. Cependant Pleesman raconte un fait trop intéressant de réduction, et nous ne pouvons mieux faire que de transcrire exactement ce passage du livre de M. Cazeaux (p. 710), où il est reproduit :

« Dans un cas il trouva l'orifice bouché par des parties en- » gagées qui lui semblèrent, au premier exameu, des mains » et des pieds en quantité. Vn toucher plus exact lui fit distin- » guer quatre extrémités inférieures soities jusqu'au jarret, » et un bras. Je fus alors, dit-il, dans une plus grande per- » plexité, 1° parce que je ne trouvai aucune possibilité d'in- » troduire ma main dans la matrice, pour aller chercher et ■>■> distinguer les deux pieds de chaque enfant; 2° parce que » tous mes efforts furent inutiles pour faire rentrer même » une de ses extrémités; 3" parce qu'en tirant sur deux seu- » lement, je pouvais confondre et amener à la fois les deux » pieds de deux fœtus différents ; h° parce qu'enfin, même » en saisissant deux pieds appartenant au même fœtus, je » pouvais, en tirant sur eux, entraîner les antres parties et » augmenter les difficultés. Fort embarrassé et pressé d'agir, » il me vint dans l'idée de me servir d'un moyen recommandé » par Hippocrate dans des circonstances différentes : c'est de » faire suspendre la femme par les pieds, espérant que la tète » et le tronc des enfants entiaîneraient par leur poids une » ou plusieurs extrémités au fond de la matrice encore dis- » tendue par les eaux. La femme étant suspendue par les jar- » rets, la tête et les épaules portant seulement sur le chevet, » je montai sur le lit, et j'essayai de repousser dans la raa- » trice une ou plusieurs extrémités sorties, mais déjà deux » étaient rentrées par la seule position de la mère, et les » trois autres les suivirent à l'aide de mes doigts. Aussitôt je » pus introduire ma main dans l'utérus et en retirer successi- » vement trois enfants par les pieds. »

Traitement. — Maintenant que nous avons fait connaître les différentes positions que pouvaient prendre les fœtus, l'un par ra|)port à l'autre, de manière à se gêner réciproquement dans leur expulsion, il nous reste un dernier point à établir, c'est celui du traitement.

Nous ne reviendrons pas sur ce qu'il y a à faire dans le cas où les deux têtes s'engagent en même temps; celte ques-

tion ayant été traitée immédiatement après l'histoire de cette présentation. Nous n'aurons donc en vue que les cas dans lesquels il y a un engagement de la tête du premier fœtus et d'un ou des deux pieds du deuxième enfant, ou bien de plusieurs pieds appartenant à des fœtus différents.

Dans le premier cas (tête et pied), dès que la double présentation est reconnue, on doit s'attacher surtout à maintenir réduit le membre qui tend à s'engager, et à favoriser l'expulsion isoléj de l'enfant dont on sent la têîe. Nous avons vu, en effet, que la difficulté venait toujours de la rencontre des deux tètes dans l'excavation pelvienne, et que l'enfant dont les pieds s'engageaient étaient presque toujours voué à une mort certaine. Si cependant les pieds tendaient toujours à faire procidence, dès que la dilatation du col le permettrait, il ne faudrait pas hésiter à faire l'extraction de celui dont la tête se présente.

D'après ce que nous venons de dire, la version doit être rejetée. Tout d'abord, il faut recourir au forceps, faire l'accouchement artificiel, et toute difficulté sera levée. Mais si les deux fœtus sont tellement engagés que le tronc de l'enfant dont les pieds se sont présentés en arrière au dehors, en même temps que la tête du deuxième est descendue dans le bassin, il faut encore introduire la main, tenter de réduire la tête ou de l'engager tout à fait (observation du docteur Hœdrich), chercher à détruire le décroisement et diriger alors tous ses efforts pour l'extraction du deuxième enfant. On fera relever le tronc du premier sur le ventre de la mère, et l'on fera aussitôt une application de forceps sur la tête du deuxième. Si la tête est trop volumineuse, si l'extraction est impossible, si, comme cela arrive dans certains cas exceptionnels, malheureux, l'état de la mère donne des inquiétudes, il faut à tout prix terminer l'accouchement dans le plus bref délai; il n'y a plus qu'un moyen, c'est la décollation, qui permettra alors de refouler la tête dans l'utérus. Quel est celui des deux enfants que l'on doit sacrifier? Presque toujours ce

sera celui dont le corps a été amené à l'extérieur. En effet, il sera mort dans la majorité des cas ; il est de toute impossibilité de refouler sa tête en haut, et il sera fiicile d'en f;iire la décollation. Tandis que le second est le plus ordinairement vivant; etque sisatète est dd'ficilemenl accessible avant ladécollation du premier, elle pourra, au contraire, être facilement atteinte et extraite au dehors dès que l'obstacle qui l'arrêtait aura été refoulé dans l'utérus. Après l'extraction de cet enfant, on ira ensuite à la recherche de la tête du premier, restée dans la cavité utérine.

Presque toujours ces moyens suffisent. Dans le cas où il serait impossible d'amener le second enfant au dehors, on aurait encore la ciâniotomie à sa disposition ; mais alors il n'y a rien de spécial à la grossesse gémellaire, et je sortirais de mon cadre en entamant cette question.

2° Quant aux présentations de plusieurs pieds appartenant à des fœtus différents, le fait de Plessman,que nous avons rapporté plus haut, nous doit être d'une grande instruction. Généralement, dans ces cas, les fœtus seront peu volumineux, et l'on pourra réduire les diverses parties qui se présenteront, de manière à ne laisser engager qu'un seul enfant. Si cependant on était appelé trop tard, que les deux fœtus fussent dégagés en grande partie, jusqu'aux épaules inclusivement par exemple, il ne serait plus permis d'espérer la réduction, et plus que jamais alors l'expulsion spontanée serait tout à fait impossible.

Dans cette hypothèse, la vie des deux enfants court les plus grands dangers, et l'on ne peut abandonner la mère dans cette triste position. Qu'y a-t-il donc de mieux à faire?

On relèvera fortement le tronc du fœtus antérieur sur le ventre de la mère, et la main cherchera à détacher la tête de l'enfant postérieur ; si après quelques tentatives, on n'a obtenu aucun résultat avantageux, comme il n'y a plus à compter sur les contractions utérines, de toute nécessité il faudra avoir recours au forceps. Alors, en faisant maintenir

le premier fœtus dans la même position, on essayera de saisir la tête engagée dans l'excavation du sacrum, et, dans la majorité des cas, on pourra extraire le fœtus postérieur; dès lors la terminaison prompte de l'accouchement est assurée. Mais il pourrait arriver que le forceps, comme la simple manœuvre, ne produisit aucun résultat ; c'est alors que la décollation ou la crânotomie sera employée. CoiVime dans le cas précédent encore, et pour la même raison, nous devons sacrifier le fœtus antérieur, à moins de circonstances tout à fait spéciales, comme si, par exemple, il était certain que le fœtus postérieur fût mort, tandis que l'antérieur serait vivant, ou que l'on pourrait douter de sori existence. La suite de l'opération serait coirime nous l'avons indiijué plus haut. Mais rarement on sera obligé d'en venir à ces moyens extrêmes; on en sera aisément convaincu quand nous étudierons dans un instant les accouchements de fœtus monstrueux à deux têtes, ou bien de fœtus doubles accolés par la poitrine ou les faces latérales, etc.

ARTICLE II

FœTUS MULTIPLES ISOLÉS ET CHACUN DANS UNE LOGE D'UN UTÉRUS BICORNE.

Nous serons bref sur ce point, et nous nous bornerons à citer une seule observation avec quelques réflexions.

Obs. — Utérus double — Double concepHon, observation du docteur

Geiss.

Une femme robuste et bien portante, de moyenne taille, était en travail depuis deux jours. Le docteur Geiss, appelé près d'elle, remarqua que les douleurs se bornaieni, au côté droit, et que la matrice s'élevait de ce côté jusqu'au thorax, tandis que de l'autre elle ne s'étendait que jusqu'à l'ombilic. Les parties génitales extérieures et l'orifice utérin étaient parfaitement conformés, et le loucher lui fit facilement reconnaître l'épaule du fœtus derrière les membranes, La version fut opérée et donna le jour à une petite fille très bien

portante. Le côté droit de l'abdomen diminua anssitôt de volume, tandis que le côté gauche n'éprouva aucun changement. Au bout d'une heure, les douleurs se firent sentir de nouveau, et M.Ge ss ne tarda pas à reconnaître par le toucher qu'au delà de Forifice de l'utérus il existait une membrane distendue par un liquide et faisant saillie à travers une ouverture annulaire placée du côté gauche, tandis que le cordon de l'enfant dégagé se portait en haut dans une cavité en tout semblable à l'utérus. Par un nouvel examen, il reconnut bientôt distinctement le ventre d'un nouvel enfant se présentant à l'orifice dont nous venons de parler. Il fallut avoir de nouveau recours à la version qu'il pratiqua sans difficulté, et il amena de nouveau un enfant mâle très robuste paraissant mort-né, mais qui fut promptement rappelé à la vie. Comme la délivrance ne s'effectuait pas, il porta de nouveau la main dans l'utérus, et il se convainquit ainsi que cet organe était double. Lo placenta du premier enfant se détacha le premier, et l'utérus droit se contracta aussitôt vigoureusement. Le placenta gauche se détacha ensuite, mais fulérus de ce côté ne se contracta que fciiblement. et la femme perdit une assez grande quantité de sang. Cependant deux mois après elle était parfaitement remise, et ses deux enfants se portaient très bien. Deux ans auparavant elle était accouchée d'un seul enfant, mais après un travail très pénible. [Archives générales de médecine, 1828, \"série, t. XVIII, p. 420.)

Il n'est pas douteux ici qu'il existait réellement un utérus à deux loges, et renfermant chacune un fœtus. Ce qui nous intéresse surtout, c'est la lenteur du travail, et l'indépendance complète des contractions de chaque moitié droite et gauche de l'utérus. La version a dû être pratiquée pour l'extraction de l'un et l'autre enfant. Cette disposition anatomique de l'utérus prédisposerait-elle aux présentations de l'épaule? Ce fait nous semblerait assez extraordinaire, surtout en songeant à ce qui se passe chez les animaux qui ont normalement la matrice à deux loges. Nous n'oserons toutefois porter un jugement snr ce fait singulier; les observations sont trop peu nombreuses, et nous croyons qu'il est plus prudent d'attendre de nouveaux faits pour étudier la question.