ÉCLAMPSIE PUERPÉRALE

L'éclampsie puerpuérale peut se manifester pendant la grossesse, pendant l'accouchement et pendant l'état puerpéral, mais elle est plus fréquente pendant le travail de l'accouchement qu'à toute autre époque. On voit assez souvent, les accès d'éclampsie, s'arrêter immédiatement après la sortie de l'enfant ; il semble donc qu'il y ait une certaine liaison entre la manifestation des convulsions puerpérales et la présence de l'enfant dans les parties maternelles ; il est donc naturel de se demander si, en dehors de la thérapeutique médicale, l'art ne devrait pas intervenir pour hâter l'expulsion de l'enfant; la gravité de l'éclampsie pour la mère et pour l'enfant est plus que suffisante pour légitimer une pareille question. Pour la résoudre^ nous établissons deux divisions : 1" l'éclampsie survient avant le travail de l'accouchement ; 2° l'éclampsie survient pendant le travail de l'accouchement.

Éclauipsie pendant la grossesse. — La grossesse^ surtout dans les derniers mois, peut être compliquée de convulsions éclamptiques, et presque tous les praticiens ont été amenés naturellement à conclure que la déplétion de l'utérus devrait être un moyen désirable. Il faut cependant bien savoir qu'on doit rejeter toute tentative d'extraction.

Cette exclusion de toute intervention directe, se fonde sur les considérations suivantes : 4° on ne doit pas perdre de vue que Téclampsie survenue pendant la grossesse peut guérir, et que la gestation peut continuer d'une manière heureuse pour la mère et pour l'entant. 2° Au point de vue de la vie du fœtus, il est probable qu'il aura déjà succombé dans les cas d'éclampsie grave, car les manœuvres d'extraction pendant la grossesse demandent un certain temps, en admettant même qu'on facilite l'accouchement forcé, au moyen d'incisions pratiquées sur le col. 3° Au point de vue de la mère, l'induction seule doit mettre en garde contre toute tentative de délivrance, puisque l'on sait que l'éclampsie se déclare après l'expulsion du fœtus, pendant l'état puerpéral. Des tentatives malheureuses ont d'ailleurs directement démontré que les lésions que l'accouchement forcé détermine dans les organes génitaux, sont plutôt une cause d'aggravation que d'amélioration pour la malade.

Éclampsie pendant raccouchement. — Quand le travail

de l'accouchement est commencé, il y a avantage à le favoriser, à extraire même le fœtus aussitôt que les voies sont préparées : comme ledit M. Dubois, c'est le moment opportun qu'on doit attendre; il faut donc, suivant la présentation, suivant que la tête est plus ou moins basse, avoir recours à la version ou à l'application du forceps. Ainsi donc, pour agir, il faut que le col soit dilaté ou dilatable. Telle est la conduite qu'on doit suivre dans l'intérêt de la mère.

Quand, pendant le travail de l'accouchement, on a la certitude que l'enfant est vivant ; quand on sait combien l'éclampsie est grave pour lui, ne doit-on pas chercher à terminer l'accouchement aussi promptement que possible. L'accouchement forcé par les lésions contusives qu'il produit paraît favoriser la gravité de l'éclampsie; nous ne devons donc pas y penser. Mais quand l'orifice est incomplètement dilaté, quand ses bords sont amincis, nous croyons que, dans l'intérêt de l'enfant, on doit débrider cet orifice et appliquer le

forceps immédiatement après. Des incisions nettement pratiquées n'ont pas d'influence fâcheuse sur le système nerveux, et je crois qu'elles ne sont pas passibles de la réprobation que j'ai formulée contre l'accouchement forcé. La conduite que je viens d'indiquer a été suivie de point en point par M. Danyau, qui n'a eu qu'à s'en féliciter. Une jeune dame primipare était déjà depuis quelque temps en travail ; l'orifice fort aminci était incomplètement dilaté; son ouverture était de la largeur d'une pièce de cinq francs, quand l'éclampsie éclata ; du chloroforme fut donné à la malade, et M. Danyau s'étant assuré que l'enfant était vivant, n'hésita pas à faire quelques incisions sur l'orifice, qui lui permirent d'appliquer immédiatement le forceps. La mère et l'enfant furent sauvés. Dans un cas analogue, je crois que la conduite de M. Danyau doit être imitée en tout point.

ARTICLE III

RUPTURES DE l'uTÉRUS ET DU VAGIN.

§ I, — Rupture de l'utérus.

Il ne doit être question ici que de ces ruptures, qui intéressent l'épaisseur entière des parois utérines; on a cité des exemples curieux , dans lesquels le fœtus s'était logé dans le ligament large dédoublé, sans lésion du péritoine ; mais le plus souvent c'est dans la cavité abdominale que tombe le produit de la conception.

Â. Enfant mort ou non viable. — Quand l'utérus se rompt, si la rupture a lieu avant la fin du septième mois, époque de la viabilité certaine du fœtus, ou si dans une grossesse plus avancée le fœtus a succombé, l'indication qui se présente doit être uniquement portée dans l'intérêt de la mère, puisque la vie du fœtus est fatalement sacrifiée. — Dans ce premier cas, une seule question doit être posée : la mère courtelle plus de risques, par suite des désordres qui accompagnent la présence du fœtus dans l'abdomen, que par*suite des dan-

gers inhérents à l'opération césanenne. La réponse est difficile: si l'on a de bonnes raisons pour pratiquer l'extraction du fœtus, on en a d'aussi bonnes pour se montrer partisan de l'expeciation.

Je supposerai qu'on se décide à retirer le fœtus de la cavité abdominale : une seule opération, l'opération césarienne, peut être pratiquée et elle doit l'être avec toutes les précautions nécessaires.

Quand, l'enfant étant mort, la rupture a lieu pendant le travail de l'accoucberaent, la dilatatioii du col doit faire tenter l'extraction du fœtus par les voies génitales, en suivant les règles que nous allons établir, pour l'extraction d'un enfant vivant, règles qui sauvegardent en effet la vie de la mère mieux qu'aucune autre.

B. Enfant vivant. — • Si la rupture survient dans les deux derniers mois de la grossesse, quand l'enfant est vivant, le . traitement intéresse deux êtres à la fois, et, dans tous les cas, il faut chercher à extraire le fœtus aussi rapidement que possible.

Toutes les fois donc que l'orifice est fermé, épais, à plus forte raison quand il conserve de la longueur, il faut renoncer à l'idée de faire pénétrer la niain dans l'utérus; le temps presse, la vie de l'enfant. est menacée, et la seule opération qu'on doive employer c'est l'opération césarienne; mais on n'est autorisé à la pratiquer qu'après avoir examiné les parties maternelles.

Quant au contraire, l'enfant étarjt viyf^nt, la r^ptiirp utérine survient alors que l'orifice est dilaté, ou dilatable par une opération facile, l'indication d'extraire le fœtus par les voies génitales devient formelle ; mais plusieurs cag peuvent se présenter :

1° L'enfant est resté en place. — Ici l'açcoupheur devr^ choisir entre la version et l'applicatipn du forpeps, suivant jps cas; mais si la déchirure intéresse le segn^ent inférieur de l'utérus, il dej^ra procéclef si.ypç beaucoup de douceur, pour

éviter <l'agrandir la solution de continuité. Le docteur Taurin, dans son excellente thèse (i), s'est deiïiandé ce qu'il conviendrait de faire, si la rupture coïncidait avec un rétrécissement du bassin, et il en conclut à l'application du céphalotribe quand l'opération est possible; il conseille, au contraire, la gastrotomie quand le rétrécissement est extrême. Cette coïncidence d'une rupture de l'utérus et d'un rétrécissement n'est malheureusement pas un fait purement hypothétique, car il faut ranger au nombre des causes prédisposantes de ruptures, les vices de conformation du pelvis.

2" L'enfant est passé en partie dans le péritoine, et resté en partie dans l'utérus. — Ici encore l'extraction par les voies naturelles doit être tentée; l'application du forceps sera le plus souvent impossible, par suite de l'élévation de la partie, et alors la conduite la plus rationnelle consiste dans des tractions faites avec la main, conduite jusque sur les pieds, en admettant même qu'ils soient en dehors de l'utérus.

Mais une difficulté peut ici se présenter : le fœtus étant partie dans l'utérus et partie dans le péritoine, la portion qui s'engage dans la crevasse utérine peut être étranglée, fortement serrée par la rétraction de l'organe, et cette rétraction s'oppose aux succès des tentatives d'extraction. C'est dans ce cas qu'on a conseillé d'agrandir la déchirure de l'utérus au moyen d'un bistouri boutonné. Ce procédé me paraît difficile, dangereux, et je préférerais avoir recours à la dilatation de la rupture, par l'introduction successive des doigts.

3° L'enfant est tombé entièrement dans le péritoine. — On devra toujours tenter d'introduire la main dans l'utérus, de franchir la partie roippue et de pénétrer dans le péritoine pour y chercher les pieds : c'est ce qu'on pourrait appeler le premier temps de l'opération ; dans le second temps, on fera des tractions sur le fœtus, pour essayer de le faire rentrer dans la cavité utérine. Des tentatives de ce genre ont eu un plein

(1) Paris, 1833.

succès, et l'on garde à la Maternité de Paris le souvenir d'une opération semblable qui a été pratiquée par M. P. Dubois. Quand la déchirure porte sur le fond de l'utérus, la rétraction s'y fait si promptement que tout délai est une faute.

Nous établissons donc comme règle générale : pendant le travail, l'extraction du fœtus doit être faite par les voies génitales , mais quand cette extraction est impossible, la vie de l'enfant commande de pratiquer l'opération césarienne; quand au contraire l'enfant a succombé, on peut opter entre l'expectation et l'opération.

§ IL — Ruptures du vagin.

Les ruptures du vagin peuvent se produire spontanément pendant l'accouchement, mais le plus souvent elles sont déterminées par des manœuvres opératoires faites sans ménagement. Quand une rupture semblable a lieu, une seule indication se présente : il faut extraire le fœtus par le vagin, avoir recours au forceps quand la tête se présente, ou faire des tractions sur les pieds quand le siège descend le premier. Mais ces manœuvres doivent être faites avec une grande circonspection, pour ne pas élargir la solution de continuité.

Une complication assez grave peut accompagner la rupture du vagin, c'est le passage de l'enfant dans la déchirure au travers de laquelle il remonte complètement ou incomplètement dans la cavité péritonéale.

La conduite que doit tenir l'accoucheur est toujours la même, il doit extraire l'enfant au travers des parties génitales, dût-il même dans cette opération agrandir un peu la' déchirure; cet inconvénient serait encore préférable à la gastrotomie.

Enfin, la rupture du vagin et le passage de l'enfant peuvent coïncider avec un rétrécissement du bassin qui rend l'extraction du fœius impossible par les voies ordinaires. On retombe alors dans une situation analogue à celle que nous avons rencontrée dans la rupture de l'utérus; la conduite du médecin

devant être identique dans les deux cas, je suis dispensé de m'appesantir sur ce sujet.

ARTICLE IV