THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN

On donnele nom de thrombus de la vulve et du vagin, à des tumeurs formées par du sang extravasé, répandu dans le tissu cellulaire de ces régions.

Plus communes après l'accouchement, ces tumeursnaissent quelquefois pendant le travail, et leur présence pêne l'expulsion du fœtus d'une part, tandis que leur prompt accroissement, d'autre part, expose les femmes à une mort rapide. Les tlirombus oftrent deux indications principales à remplir quand ils naissent pendant le travail.

1° Il faut inciser la tumeur quand elle gêne le passage du fœtus, le sang s'écoule par l'incision et l'obstacle est levé. Quand le cas est-heureux, la tête du fœtus descend comprimer les vaisseaux déchirés et l'hémorrhagie se suspend. Aussi quand la tumeur est limitée et qu'elle n'augmente pas de volume, il faut attendre pour l'inciser que la tête soit descendue.

2° Quand, au contraire, la tumeur augmente incessamment, ou quand, après son incision, le sang coule en abondance, il faut terminer aussi rapidement que possible l'accouchement dans l'intérêt de l'enfant et dans l'intérêt de la mère.

Obs. — Thrombus de la vulve. — AugmeiUation rapide de la tumeur. — Version.

Une femme âgée de vingt-neuf ans , d'un tempérament lymphatique, ayant beaucoup d'embonpoint, de haute stature, avec un bassin très évasé, avait eu une grossesse assez pénible. Le travail de l'enfantement marcha avec rapidité; les eaux s'écoulèrent de bonne heure, le foetus présentait les fesses.

Il devint nécessaire de dégager les pieds et d'extraire l'enfant, ce qui fut fait avec la plus grande facilité par M. Ané. Cet enfant était

mort. Pendant qu'on cherchait à la rappeler à la vie, la mère ressentit de nouvelles douleurs; il y avait dans la matrice un second enfant qui présentait le sommet de la tête au détroit supérieur, dans la première position. La têle s'engageait dans l'excavation, et l'on espérait qu'elle ne tarderait pas à être dégagée, lorsqu'on s'aperçut qu'il y avait une tumeur sanguine sans pulsation, laquelle faisait saillie à la partie postérieure et supérieure du vagin, et avait pris naissance dans le ti?su cellulaire situé entre le sacrum et la face postérieure du rectum, ce dont on s'assura en portant le doigt dans cet intestin.

En peu d'instants, cette tumeur acquit un volume énorme; elle refoulait en avant la partie postérieure du vagin, en obstruait toute la cavité, envaliissait le tissu cellulaire de la fesse gauche, et la grande lèvre du même côté était tellement gonflée qu'elle paraissait prête à se rompre.

On appela le célèbre Baudelocque, et l'on décida qu'il fallait termi ner l'accouchement ; mais on reconnut qu'on ne pouvait le faire qu'après avoir évacué le sang qui formait la tumeur, cette tumeur bouchant pour ainsi dire le passage et rendant impossible l'introduction de la main iiinsi que la sortie du fœtus. Pour cela, on fil à \a grande lèvre gauche une incision longitudinale d'un pouce et depi de longueur ; cette incision donna issue à 4 onces de sang fluide et à quelques caillots.

On introduisit le doigt dans la plaie aussi profondément qu'on le put, on le promena en différents sens pour rompre les cellules, et l'on obtint par cette manœuvre une nouvelle quantité de sang coagulé qu'on put évaluer à 7 ou 8 onces.

La tumeur étant affaissée, on put extraire l'enfant en allant chercher les pieds ; malgré la promptitude avec laquelle fut faite la version, l'enfant était mort. La délivrance fut naturelle.

Le sang coula pendant quelque temps de la plaie, il survint de la tuméfaction ; une fièvre même se déclara, puis céda au bout de quelques jours. La malade ne put uriner seule pendant cinq ou six jours. Enfin, après des alternatives d'amélioration et d'aggravation, la fièvre reparut avec exacerba tion, l'écoulement par la vulve et la plaie devint ichoreux, et la malade mourut le cinquante et unième jour après l'accouchement. (Deneux, Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve el du vagin.)

Deneux a résumé dans \e passage suivant la conduite qu'il regarde coranrie la meilleure : « Si la nature agissait toujours aussi sagement que dans l'observation suivante , on pourrait demeurer spectateur tranquille; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et ce qu'elle a fait va nous montrer ce que l'art doit faire.

» Une femme d'une constitution molle et lymphatique, déjà mère de deux enfants, avait le long des cuisses et des jambes, aux grandes lèvres et dans le vagin, une grande quantité de varices, dont l'une, située dans le vagin, était surtout d'un volume très remarquable. Le travail de l'enfantement se déclara au terme de sa troisième grossesse, et suivit d'abord une marche régulière; la tète s'engageait peu à peu dans l'excavation pelvienne; mais la varice du vagin augmeiita de plus en plus de volume, finit par se rompre et par déterminer une hémorrhagie très abondante. Ce fut en vain qu'on employa le tampon, et qu'on espéra de l'avantage du progrès du travail qui faisait avancer la tête. La persistance de l'hémorrhagie, la débilité croissante de la femme et la cessatioit des contractions de l'utérus, obligèrent de recourir à l'usage du forceps. Au moyen de cet instrument, l'enfant fut extrait vivant et sans difficulté. L'hémorrhagie qui avait persisté jusque-là, fut arrêtée sans retour par le tamponnement, et les suites de couche furent très heureuses. (D'Outrepont, Mémoires et matériaux concernant l'art des accouchements, t. V", p. 202.)

» On concevra aisément que si la rupture, au lieu de comprendre les vaisseaux et la paroi du vagin, avait épargné cette dernière, on aurait vu survenir un thrombus d'autant plus considérable que l'hémorrhagie a été plus opiniâtre. Et, certes, tout le monde conviendra, je pense, que les inconvénients de l'hémorrhagie extérieure ont été bien moins graves que ceux d'un thrombus, puisque, dans ce dernier cas, outre l'affaiblissement des forces de la femme, on aurait eu une tumeur qui aurait gêné plus ou moins le passage de l'enfant, et

des désordres très étendus dans le tissu cellulaire du bassin. Dans des circonstances semblables, ne craignons pas d'imiter la nature, d'ouvrir une varice pour faciliter le dégorgement des vaisseaux, éviter par conséquent des accidents plus fâcheux.

» L'observation deD'Outrepont fait voir la nécessité déterminer immédiatement l'accouchement, dès que les vaisseaux seront dégorgés. En agissant différemment, en voulant le confier à la nature, on s'exposerait à une hémorrhagie que la pression de la tête de l'enfant et les efforts de la femme rendraient très difficile à arrêter : en supposant qu'on réussît à suspendre l'écoulement du sang, les vaisseaux pourraient se remplir de nouveau et se rompre ; on perdrait par conséquent le fruit de ce que l'on aurait fait. Est-il besoin de dire qu'on ne doit terminer l'accouchement que dans les cas où la dilatation de l'orifice de l'utérus est suffisante. » (Deneux, loc. cit.)

M. Cazeaux a conseillé, contrairement à l'opinion de Deneux, l'incision duthrombus suivie d'un tamponnement qui, appliqué directement sur le vaisseau déchiré, préviendrait une nouvelle hémorrhagie. M. Blot, dans une thèse de concours blâme cette manière de faire, qu'il regarde comme pouvant arrêter ou tout au moins gêner l'expulsion du fœtus.

En résumé, on peut donc dire que, lorsque le thrombusest seulement gênant pour l'accouchement, on doit y pratiquer une simple incision ; que lorsque le thrombus est dangereux par hémorrhagie interne ou externe, il faut se hâter de terminer l'accouchement ou par le forceps ou par la version, suivant le cas.