SENSIBLES ENTRE LES DIAMÈTRES DE LA MÈRE ET CEUX DU FOETUS

Tous les cas qui s’écartent de cette règle sont rejetés dans la dystocie, et j’aurai bien souvent, dans le courant de cette thèse, à en fournir des exemples ; car le plus grand nombre des causes de dystocie appartenant au fœtus tiennent à une augmentation de volume.

L’accouchement normal est donc impossible dans les présentations de l’épaule. Cependant on l’a vu se produire naturellement par l’évolution spontanée ; mais, dans ces cas, cela a été à peu près constamment avec une mort, parfois deux, comme résultat ; et encore la région la moins réductible, la tête, restait au-dessus du détroit supérieur, et les parties molles en contact avec elles-mêmes se tassaient, se moulaient, pour occuper le moins de place possible; de plus, les conditions nécessaires étaient un bassin large et un fœtus petit, poussé par des contractions énergiques. On a admis, il est vrai, une évolution spontanée dite céphalique , dans laquelle la tête , engagée avec le corps , sortait la première, et cette doctrine s’abrite de la grande autorité de M. Velpeau ; mais il faut ajouter que notre savant

maître, qui l’admet comme possible, ne l’a jamais observée par lui-même, et qu’il considère comme nécessaire, pour cette terminaison, un fœtus peu volumineux et un bassin très-large, ce qui rentre non plus dans les conditions normales, mais dans les exceptions dont le diagnostic est à peu près impossible, et sur lesquelles un praticien ne doit jamais compter.

La présentation de l’épaule appartient donc essentiellement à la dystocie et ne peut pas être abandonnée à la nature.

L’intervention nécessaire consiste à pratiquer la version soit par manœuvres externes, soit, à une époque plus avancée du travail, par la version intrautérine.

Si la version n’est praticable, on aura recours à l’embryotomie.

IVe CLASSE.

iDystode causée par la procidence ou la direction vicieuse des membres du fœtus.

La procidence des membres est assez rarement une cause de dystocie, et c’est seulement lorsqu’ils s’engagent avec la tête qu’il peut survenir quelques difficultés. Une main ou un bras procidés dans un bassin normal n’entravent pas ordinairement la marche du travail, et les mouvements s’accomplissent naturellement. Un inconvénient de

cette procidence , c’est qu’elle sert souvent de conducteur au cordon ombilical qui l’accompagne, et qu’elle permet l’écoulement complet du liquide amniotique ; aussi est-il bon d’en tenter la réduction dès le début, c’est-à-dire à une époque où elle est possible, si l’on a quelques raisons de redouter un travail un peu lent. La procidence de deux bras est un accident plus sérieux, et bien qu’on ait vu dans ce cas l’accouchement se terminer spontanément, il ne serait pas prudent de rester spectateur passif dans cette circonstance. Il faudrait donc essayer de réduire les membres procidés et les soutenir avec la main, jusqu’à ce que la tête appliquée sur l’orifice utérin les empêche de retomber, ou qu’un mouvement spontané du fœtus les maintienne réduits. S’il était impossible de les replacer au-dessus du détroit supérieur, et que le travail fût entravé sérieusement , on aurait recours à une application de forceps, qui réussit généralement bien.

La procidence d’un pied avec la tête semble plus grave, et Cazeaux en cite un exemple qui a dû nécessiter l’embryotomie chez une femme qui avait eu plusieurs accouchements; mais il faut ajouter que le bassin était rétréci, et que les parturitions, toutes laborieuses, n’avaient donné naissance qu’à des enfants qui n’ont point vécu. Dans ce cas, le pied engagé avec la face était tellement immobilisé, qu’il fallut avoir recours à l’embryotomie, et qu’il fut aussi impossible de l’extraire que de le repousser.

Le même auteur rapporte (p. 690) une autre observation , qui appartient au Dr Lcflême , de Pontrieux ; la grossesse était gémellaire, le premier enfant expulsé. Le second s’offrit en position mentopubienne compliquée de la procidence du pied droit, dont le talon était tourné vers le pubis, et de la main droite. Il est vrai de dire que des tentatives de version ayant été faites par une sagefemme, il est impossible de savoir si ces procidences avaient été spontanées ou le résultat de manœuvres mal dirigées.

Quoi qu’il en soit, tout refoulement de la tête fut impossible, et vainement eut-il recours au forceps. Manquant des instruments nécessaires pour l’embryotomie, il fut obligé de quitter la femme pendant quelques heures ; à son retour, la malade avait succombé.

Les procidences des membres inférieurs dans les présentations du sommet sont assez rares; c’est pour ce motif que j’en rapporterai quelques faits. Ils prouveront que si le pronostic un peu sombre de Cazeaux est jusqu’à un certain point justifié, il est des cas où ces procidences n’ont point de gravité.

Présentation simultanée de la tête et d’un pied , par le Dr Doherty. — Femme âgée de 36 ans, à terme ; elle entra à l’hôpital de la Maternité, de Dublin, le 13 décembre 1838, à sept heures du soir. Une heure après, les membranes se rompirent, et lorsque le col fut suffisamment dilaté, on reconnut dans le vagin, du côté droit, la présence du cordon et du pied gauche du fœtus, pendant que la tête s’engageait, à gauche,

dans le détroit supérieur. On s’assura en outre que le diamètre antéro-postérieur du bassin était notablement diminué par la saillie anormale de l’angle sacro-vertébral ; on essaya de tirer sur le pied, tandis qu’on s’efforcait, avec la main gauche,

de faire remonter la tête : mais ce fut inutile. Alors le Dr Ken-

nedy chercha à saisir la tête avec un long forceps, et, comme il s’aperçut qu’il serait obligé d’employer, pour y réussir, des efforts beaucoup trop considérables pour la sûreté de la femme, il ne tarda pas à y renoncer. Dans l’intervalle, les battements du cordon s’étaient arrêtés, de manière que rien ne s’opposait plus à la perforation du crâne. La tête fut vidée et le fœtus péniblement extrait. ( Archives gén. de méd. , 4e série, t. XI, p. 109.)

Voici quelques autres observations qui ont fourni un résultat moins funeste.

Procidence des pieds et des mains dans un cas de présentation du sommet. — Le 17 octobre 1675, j’ai accouché une femme d’un très-gros enfant, vivant qui avait les pieds et les mains fortement engagés au passage avec la tête, lorsque je fus mandé pour la secourir. Sa sage-femme, ayant tenté de tirer cet enfant par un pied, sans en pouvoir venir à bout, avait au contraire plus fortement engagé la tête au passage, faute de l’avoir repoussée en dedans, aussi bien que les mains qui se présentaient, avant de le tirer par les pieds, comme je fis en sa présence , lui faisant comprendre qu’en ces opérations , le bon jugement de celui qui travaille est encore plus nécessaire que la force du corps , qu’elle disait n’avoir pas, pour pouvoir faire ces laborieux accouchements. (Mauriceau, obs. 145.)

L’observation 206 contient deux faits de meme

nature et termines heureusement. Dans l’obs. 522, il existait une grossesse gémellaire, et le second fœtus était arrêté par la procidence d’un pied et d’une main ; la terminaison fut également heureuse. Dans ces cas , il put repousser la tète et amener l’enfant par les pieds.

Procidence d'un pied , d'une main et du cordon. — De Lamotte ( Traité d'accouchements , t. II, p. 935), obs. 319, cite un cas de procidence d’un pied, d’une main et du cordon, dans une présentation du sommet. «Sans m’arrêter, dit-il, à aller chercher l’autre pied, tant le passage était occupé de cette quantité de parties, j’attirai celui qui se présentait avec une de mes mains, pendant que de l’autre je repoussais la tête au dedans, afin que le siège eût la liberté de passer, ce qui me réussit très-bien. »

Procidence des deux mains , d'un pied , et du cordon. — Dans l’observation 320 (page 937), dans une présentation du sommet, il trouva une procidence des deux mains, d’un pied et du cordon ; il repoussa la tête, alla chercher l’autre pied, et fit la version d’un enfant mort.

Procidence des membres inférieurs et d’un bras , observée par M. Marris. — Une femme , âgée de 37 ans , était en travail depuis vingt-six heures, le travail se trouvait à la seconde période ; la main gauche sortait de la vulve , les deux pieds procidaient à l’entrée du vagin , et la tête était engagée au détroit supérieur, dans la seconde position ; les pieds affectaient la cinquième position, La présentation

régulière de ces différentes parties fit supposer à l’auteur qu’elles appartenaient toutes’à un même enfant. M. Harris, après s’en être assuré , appliqua le forceps ordinaire , ce qui a été assez facile , et tira la tête ; les pieds descendirent audevant d’elle, le tibia appliqué sur la face. Le placenta est sorti quelques minutes après. L’enfant était mort avant le travail, les suites de couches ont été heureuses. (The Medical examiner ofPhil., 26 janvier 1839.)

Cette observation est rare ; il est très-remarquable que ni la présence des deux jambes, ni celle des bras , n’aient mis obstacle au libre passage de la tête. L’auteur n’en indique pas le volume, et cela est regrettable ; mais, en la supposant même, ce qui est probable, très-peu développée , on s'explique difficilement par quel mécanisme cette procidence multiple a pu se faire. Quoi qu’il en soit , cette observation est de nature au moins à diminuer un peu les appréhensions, et la gravité du pronostic que Cazeaux était disposé à formuler en pareil cas.

Dans les présentations du siège, il arrive trèsfréquemment, surtout si l’impatience du chirurgien ou les nécessités de l’accouchement ont hâté le travail, que les bras restent dans l’excavation relevés sur les côtés de la tête. Cette complication peut être sérieuse si on la méconnaît, et si des tractions sont opérées sur le corps du fœtus. Les efforts énergiques pourront compromettre son existence, soit par lésions de la moelle, soit en laissant séjourner dans l’excavation la tête, qui peut comprimer le cordon ; Ils auront en outre l’inconvénient de rendre l’inter-

vention plus pénible et d’enclaver, en quelque sorte, la tête arrêtée par ce rétrécissement artificiel.

Il faut donc, aussitôt que l’accident se manifeste, cesser toute traction et dégager d’abord le bras qui est en arrière, en introduisant les doigts jusqu’à l’articulation huméro-cubitale, de manière à servir en quelque sorte d’attelles pour éviter la fracture du bras, qui sera ramené vers le plan antérieur du fœtus. Si le membre antérieur était trop pressé contre le bassin pour qu’on pût facilement l’atteindre, on imprimerait au corps du fœtus un léger mouvement de rotation qui faciliterait singulièrement la manœuvre.

Une déviation dans la direction des membres, plus embarrassante, peut survenir, surtout lorsqu’on a imprimé au corps du fœtus un mouvement de rotation pour ramener le plan postérieur en avant, soit dans la version, soit dans la présentation du siège. Il peut se faire qu’un des bras ne suive pas le mouvement et reste en arrière du tronc. Lorsque l’extraction se fait, il remonte et vient, arrêté par le pubis, se loger derrière la nuque, en suivant une marche ascendante. Il est encore possible que le bras, relevé au moment de la rotation, vienne occuper la même place et arrive à la nuque de haut en bas. Ce croisement des bras derrière la nuque est un obstacle des plus sérieux à l’expulsion de l’enfant, et il est nécessaire de faire disparaître cet obstacle. L’intervention est le plus souvent extrêmement difficile, car le bras se trouve serré entre le

bassin et la tête, et la manœuvre est très-pénible, puisqu’il faut nécessairement que le bras suive la route qui l’a conduit à la nuque; si le croisement s’est fait de haut en bas, ce qu’indiquera l’écartement de l’épine de l’omoplate de la ligne médiane, il faudra le repousser par en haut; si au contraire il a suivi une marche ascendante, ce qu’on reconnaîtra au rapprochement de l’angle de l’omoplate vers la ligne médiane, il faudra le tirer par en bas.