GROSSESSES GÉMELLAIRES; FOETUS ISOLÉS

Les grossesses gémellaires donnent bien rarement lieu à des cas de dystocie fœtale ; le petit volume des enfants rend leur expulsion facile. Il peut arriver cependant que cette circonstance favorise l’engagement simultané de deux parties volumineuses, et que le travail soit sérieusement entravé dans sa marche.

Lorsque les deux têtes s’offrent en même temps, la contraction produit ordinairement un déplacement qui fait que l’une, repoussée vers la fosse iliaque, permet à l’autre de s’engager, et ne se présente à son tour que quand les détroits sont libres. Quelque petits que soient les fœtus à terme, on ne peut guère supposer leur diamètre bipariétal moindre de 7 à 8 centimètres ; cela donne un total

de 14 à 16 qui ne pourront point s’engager dans l’excavation. On ne comprend donc la possibilité de cet engagement simultané que lorsque les enfants ont subi un arrêt de développement qui les éloigne des conditions normales, ou que l’un des deux, mort h une époque très-antérieure, ne soit qu’un avorton. On conçoit mieux que la seconde tète se loge dans la dépression de la région cervicale du premier, et s’engage dans cette situation. Ces cas sont plus rares qu’on ne saurait le croire. M. Chailly cite le suivant dans son traité d’accouchements (p. 458); il s’agissait d’une grossesse trigémellaire.

« La tête d’un des enfants se présentait en position secondaire occipito-antérieure ; elle était petite et assez mobile dans l'excavation pour que les contractions, quoique faibles, n’eussent du depuis longtemps l’expulser, si les épaules n’avaient été retenues au détroit supérieur. Ma main droite, introduite assez facilement entre la tête et le sacrum, pénétra jusqu’au détroit supérieur, et je reconnus alors la cause du retard de l’accouchement. Une seconde tête se présentait après la première, et était fortement fixée au détroit supérieur ; elle s’était logée dans l'espace compris entre la tête et l’épaule du premier enfant , et s’opposait à l’engagement des épaules du premier fœtus. Je soulevai cette seconde tête, et les contractions, que j’avais ranimées à l’aide du seigle ergoté , ne tardèrent pas à dégager le premier enfant, qui fut immédiatement suivi du second. Ces deux produits étaient contenus dans le même chorion ; quant au troisième enfant, il était solitaire, son expulsion s’effectua par la présentation pelvienne et sans rien présenter de remarquable. »

Si, dans les cas où les têtes sont simplement en présence au détroit supérieur, la contraction utérine était insuffisante pour déplacer un des sommets, et si le travail en était sensiblement retardé, on aiderait ce déplacement, au moyen des doigts, en repoussant vers la fosse iliaque celui qu’on jugerait le moins central.

Si deux têtes d’enfant extrêmement peu développées avaient pu descendre et s’immobiliser dans l’excavation, on appliquerait le forceps sur la plus accessible, et, en cas d’insuffisance de l’instrument, on aurait recours au céphalotribe.

Un fait de dystocie causé par l’engagement de deux têtes, et qui a été noté plusieurs fois, est celui où, l’un des enfants engagé en présentation du siège et ayant encore la tête et le cou au-dessus du détroit supérieur, l’extrémité céphalique de l’autre vient se loger dans sa dépression cervicale. Le premier entraîne le second, en quelque sorte, comme le nœud d’une corde entraîne un bouchon retenu dans une bouteille.

La progression du fœtus en présentation du siège, qui marchait normalement , se trouve arrêtée, et l’ignorance où l’on est de cette cause d’arrêt fait qu’on pratique des tractions qui n’ont d’autre résultat que d’aggraver la situation, en engageant davantage des parties trop volumineuses pour sortir ensemble.

Cependant on a vu, dans ces circonstances, le tra-

vail se terminer sans mutilation du fœtus et par un mécanisme qui n’a pas toujours été le même.

Dans une observation d’Allan, citée dans l’excellent ouvrage de M. Jacquemier (t. II, p. 131), les deux têtes furent expulsées par une forte douleur. Dans ces circonstances, Allan propose la détroncation du fœtus engagé par le pelvis, de manière à pouvoir repousser sa tête au - dessus de l’excavation.

Dans un cas rapporté par Clough et cité également par M. Jacquemier, la tête du second enfant sortit la première.

Énaux ( Journal de médecine , novembre 1771), ne pouvant repousser la tête du second, fit sur elle une application de forceps, pendant qu’un aide soulevait vers le pubis de la mère l’enfant dont le tronc était sorti ; il amena ainsi le premier celui qui aurait dû naître le dernier.

Mme Lachapelle (4e mémoire, obs. 20) rapporte une observation semblable, dans laquelle les fœtus furent extraits ensemble. Le cou du premier avait été allongé et par les tractions et par la compression de l’autre tête; il vint mort, mais l’autre survécut quelques jours.

Hœdrich, dans un fait rapporté par M. Tarnier dans sa thèse, et emprunté au journal de M. Malgaigne (1845), a observé l’expulsion par le même mécanisme. Comme dans le cas précédent, l’enfant premièrement expulsé était mort; l’autre, en état

d’asphyxie, fut ranimé. Il n’y avait qu’un seul amnios pour les deux fœtus.

Dans l’observation de M. Carrière, également empruntée au journal de M. Malgaigne (1848), les phénomènes furent les mêmes : le jumeau supérieur fut extrait vivant par une application de forceps, et le jumeau inférieur, comme dans les cas précédents, ne donnait plus aucun signe de vie.

M. Tarnicr cite encore un autre fait analogue, appartenant à M. Calise et emprunté à la Gazette médicale , 1837, p. 235.

Enfin les deux têtes peuvent affecter une disposition différente et qui rend encore plus laborieuse la terminaison du travail. L’un des fœtus présente le plan latéral, et, lorsque l’autre s’engage par le sommet, les deux régions cervicales se croisent, et le tronc du fœtus engagé se trouve retenu au-dessus de l’échancrure formée par la dépression du cou de l’autre fœtus.

Un fait de cette nature a été observé par M. Jacquemier en 1838; il le rapporte en ces termes dans son traité d’accouchements (t. 11, p. 131) :

« Une femme fut apporîe'e presque mourante à la Maternité , et succomba quelques heures après son entrée. La sagefemme qui l’accompagnait dit qu’elle était enceinte pour la neuvième fois, que tous ses accouchements avaient été longs, mais naturels , et que dans ce dernier, elle souffrait depuis neuf jours, et que les eaux étaient écoulées depuis trois, que le forceps avait été appliqué sans succès. La tête, profondément engagée dans l’excavation pelvienne, écartait déjà les