JUMEAUX ADHÉRENTS

La multiplicité de forme, les variétés dans le mode d’ahérence des jumeaux, et surtout la terminaison si différente des accouchements de cette na*

ture dans des cas identiquement semblables, rendent extrêmement difficile l’étude de cette cause de dystocie.

En effet, peut-on, même par l’introduction de la main dans la matrice, déterminer le volume des parties, la configuration et les connexions des fœtus ? peut-on prévoir la combinaison des rapports que ces deux êtres soudés affecteront avec le bassin ? Dans le plus grand nombre de ces cas, évidemment cela est impossible.

Mais j’admets ces notions acquises, on tombe encore dans l’imprévu : il ne s’agit point ici du mécanisme du travail avec une seule tête, un seul corps; il n’existe plus de régies, de temps, dont l’évolution successive dicte au praticien le mode d’intervention qu’il doit mettre en œuvre.

Aussi Baudelocque, que son immense expérience avait mis aux prises avec toutes les difficultés de la pratique, a dit à ce sujet ( Traité des accouchements, 1. 11, p. 254) :

« Si l’accouchement a pu s’opérer quelquefois par les seuls efforts de la nature, malgré une conformation aussi singulière et aussi monstrueuse , ces exemples, loin de nous éclairer sur les règles qu’il faudrait suivre en pareil cas, ne font que jeter plus d’incertitude sur le parti que nous devons prendre. »

Un demi-siècle s’est écoulé depuis que l’illustre accoucheur a écrit cette appréciation décourageante, et l’on peut dire qu’elle est encore aussi

vraie que le jour où il l’a formulée. La position des fœtus et l’habileté de l’accoucheur jouent évidemment un grand rôle dans la manière dont se termine le travail ; mais c’est bien plutôt dans la spontanéité de son esprit que dans les théories classiques que le praticien puise les motifs de scs déterminations.

En général l’expulsion des fœtus soudés par un point limité du corps, surtout si ce point est inférieur à l’ombilic, se fait assez facilement et même souvent spontanément. Les difficultés qui surviennent sous l’influence de la présentation de deux têtes au passage sont d’autant plus grandes, que la soudure se fait sur un point plus rapproché de l’occiput et surtout sur l’occiput lui-même.

Lorsque j’ai parlé de l’accouchement laborieux dans les cas de jumeaux isolés, j’ai signalé les différentes complications qui peuvent être la conséquence d’un engagement simultané. La plupart de ces complications peuvent se présenter pour les fœtus adhérents ; seulement elles sont souvent plus sérieuses , en raison même de cette adhérence. Les indications à remplir sont parfois les mêmes; mais, je le répète, à cause des variétés que présente ce genre de dystocie, il est difficile de déterminer à l’avance le mode d’intervention. Parfois la version, souvent le forceps, et rarement le céphalotribe, seront nécessaires pour terminer l’accouchement.

Mais un principe qui ne doit jamais être oublié,

c’est qu’en cas de danger, les fœtus doivent toujours être sacrifiés au salut de la mère.

J’ai réuni un certain nombre d’observations d’accouchements de fœtus adhérents, car elles ne sont point rares dans la science, à peu près tous les faits qui se sont produits ont été publiés; mais les conclusions contradictoires qu’on peut tirer de ces observations , les résultats si différents que le même genre de monstruosité a permis d’observer, m’engagent à les passer sous silence.

VIIe CLASSE.

Dystocie caascc par une erreur (le lieu claus le développcEncut «lu fœtus.

La grossesse extra-utérine est certainement un des cas de dystocie par cause fœtale le plus irrémédiable qu’il nous soit donné d’observer, car à peu près constamment la mort de la mère, et surtout de l’enfant, en est la conséquence.

La mère succombe le plus souvent avant que la grossesse soit même soupçonnée, et, dans les cas rares où elle va jusqu’eà terme, le diagnostic est parfois tellement difficile, que les maîtres les plus expérimentés l’ont méconnue quand elle existait, et ont cru l’observer lorsqu’elle n’existait pas.

Ici la dystocie menaçante n’apparaît pas seulement au moment de la parturition, c’est presque

au début de la grossesse que l’existence de la mère est menacée.

Sans m’arrêter à la classification plus méthodique que scientifique introduite par Dczeimeris dans l’étude de cette question, je diviserai la dystocie par une erreur de lieu dans le développement du fœtus en deux classes.

1° Grossesse cxlra-utérine développée dans un lieu qui ne permettra pas au fœtus d'atteindre l'époque oit on peut constater son existence au moyen des si ynes sensibles. Dans cette classe, on peut placer à peu près tous les cas où l’œuf s’est arrêté sur un point autre que la cavité abdominale. La rupture du kyste a lieu dans ces circonstances avant, je le répète, qu’on ait supposé la grossesse extra-utérine : il est donc clair qu’il n’existe aucune indication à remplir, et que la femme est forcément abandonnée aux chances de ruptures du kyste, à peu près sûrement mortelles.

2° Grossesse extra-utérine abdominale. Ici le fœtus peut vivre jusqu’à terme, et même au delà, s’il est vrai que le Dr Grossi ait pu , avec d’autres confrères, constater la vitalité d’un fœtus de 14 mois. Mais si, dans les cas de dystocie ordinaire, la persistance de la vie fœtale peut avoir une grande influence sur la détermination qu’on est appelé à prendre; lorsqu’il s’agit de grossesse extra -utérine, il n’en est pas de même, tout doit tendre à arrêter le développement du fœtus. Le danger pour la mère s’ac-

croît de jour en jour, et quand bien même le fœtus, arrivé au terme de 9 mois, cesserait de vivre spontanément, sans amener une de ces ruptures du kyste si fatales pour la mère, ce qui a été observé un certain nombre de fois, les douleurs violentes que la présence de cette tumeur volumineuse développe chez elle déterminent trop souvent un état de marasme, d’épuisement , qui aboutit à une agonie longtemps prolongée. Une autre terminaison est encore à redouter, c’est l’inflammation tardive du kyste , et sa rupture dans le péritoine, sa rupture dans des organes voisins , et la mort de la femme par péritonite ou par épuisement à la suite de suppurations incoercibles.

J’ai dit combien le diagnostic de la grossesse extra-utérine était obscur, même presque impossible, à son début : cela tient non-seulement à l’insuffisance de nos moyens d’investigation, mais encore à ce quelle n’est pas même soupçonnée et que nous ne sommes pas appelés à la constater. Vers l’époque où l’auscultation révèle les battements du cœur du fœtus, il est déjà possible parfois d’arriver à une presque certitude; il suffit de constater l’existence d’une grossesse, en même temps que la vacuité de la cavité utérine (ce qui peut être démontré, lorsque les autres éléments de conviction en ont donné la presque certitude), au moyen de l’hystéromètre.

A cette époque, il n’y a pas à hésiter, il faut agir sur le fœtus. Mais ici commencent les difficultés ;

le principe est bien accepté par tous les auteurs , seulement les moyens d’action leur manquent complètement, et je ne citerai que pour mémoire les frictions mercurielles, qui auraient donné un succès à M. Schlesier (thèse Jessé, 1855, n° 233); les pilules d’ergot de seigle, employées par Ritgen dans une étrange observation publiée en 1841 (, Journal de Siebotd , t. III, 2e cahier); l’électricité, les saignées, etc. Il est peu probable qu’on arrive à modifier la vitalité de l’enfant en agissant sur l’état général de la mère, et les agents qui peuvent amener de prétendues contractions dans les parois du kyste seraient plutôt de nature à aggraver le danger qu’à le rendre moindre.

Il m’a semblé cependant qu’il était possible de pénétrer directement dans l’œuf et d’agir sur le fœtus, sans faire courir à la mère des dangers sérieux. Voici le moyen qui me parait propre à remplir cette double indication.

On sait quelle est la tolérance des tissus pour les ponctions capillaires ; on sait quelles ne réveillent pas de sympathies notables, même dans les organes qui ne permettent aucune intervention chirurgicale, et dont la moindre lésion par les instruments ordinaires fait courir au malade les plus sérieux dangers.

On sait également quelles ressources puissantes la chimie moderne nous a fournies par la découverte des alcaloïdes, qui, sous un volume infiniment petit, produisent dans l’organisme des effets si redou-

tables; on sait que quelques centigrammes d’atropine ou de strychnine déterminent des phénomènes d’intoxication.

Ce sont ces éléments : ponction capillaire et strychnine ou atropine, que je propose d’employer pour amener la mort du fœtus.

Une grossesse extra-utérine a été diagnostiquée, son siège précis est inconnu ; mais la tumeur est accessible par le palper, on en circonscrit la surface, on la fixe, on la rapproche autant que possible de la paroi abdominale en écartant les éléments mobiles qui peuvent la masquer, et, au moyen d’un trois-quarts capillaire, de la seringue de Pravaz, on pénètre dans son intérieur, et on fait une injection d’un centigramme d’atropine délayé dans quelques gouttes d’eau.

Il peut arriver deux choses: ou le liquide a pénétré dans le fœtus lui-mème et la mort est presque immédiate, ou il a pénétré seulement dans les liquides de l’œuf; alors il est probable que bien qu’il n’existe point un échange actif des éléments du liquide amniotique avec les éléments delà circulation fœtale, il y aura une absorption suffisante pour déterminer la mort du fœtus. Si par hasard l’opération échoue, à cause de la dilution trop grande du sel injecté dans le liquide amniotique, on pourra la réitérer jusqu’à ce que le trois-quarts touche directement le produit de la conception.

Mais l’injection du liquide ne pourrait-elle point avoir pour la mère un effet dangereux ? Je ne le

crois en aucune manière, d’abord parce qu’on peut n’administrer qu’une dose insuffisante pour déterminer une intoxication sérieuse chez une adulte, et cependant assez élevée pour tuer le fœtus. De plus le liquide amniotique, qui certainement est en rapport d’absorption avec la mère, ne pénètre que d’une manière lente dans l’organisme maternel, et l’alcaloïde serait absorbé par fractions si faibles qu’il serait impossible qu’il en résultât le moindre risque. La ponction capillaire pourra encore éclairer le diagnostic en permettant de constater la présence de l’eau de l’amnios; on pourrait meme peutêtre, par ce moyen, extraire ce liquide, et, par cette extraction, entraver sérieusement les fonctions du fœtus en modifiant le milieu dans lequel il doit se développer.

11 est possible, du reste, avant de pratiquer cette opération sur la femme, de s’assurer, sur des animaux en état de gestation, qu’elle ne fait point courir aux opérés des dangers imprévus.

J’entrevois pour ce procédé une autre application qui, bien que rare, se présente un peu plus souvent que celle que je viens de signaler.

Dans certaines grossesses normales les femmes sont parfois atteintes de vomissements dits incoercibles , qui peuvent acquérir une gravité telle que la mort en devient la conséquence. Dans ces cas, lorsque la vie de la mère est sérieusement menacée, on a recours à un moyen extrême, l’avortement provoqué; car la mort de l’enfant ou son expulsion

mettent fin aux accidents. Cependant il arrive parfois qu’une temporisation trop longtemps prolongée prive le praticien de cette extrême ressource; la malade est arrivée à cette limite ultime où la vie , près de s’éteindre , ne peut plus supporter la moindre secousse, où la malade ne possède pas une puissance de réaction suffisante pour qu’on lui fasse subir une opération.

Dans ces cas, le chirurgien s’abstient et la femme succombe.

Cependant, s’il était possible de déterminer presque subitement la mort de l’enfant, il est probable, et quelques faits heureux semblent le démontrer, que les vomissements s’arrêteraient immédiatement, et que la femme pourrait reprendre assez de force pour qu’un peu plus tard l’expulsion du foetus pût s’accomplir avec moins de danger.

L’injection capillaire pourrait peut-être remplir cette indication.

Mais je dois quitter les espérances de la théorie, pour rentrer dans le triste domaine de la réalité.

Une grossesse extra-utérine est arrivée à terme, l’enfant est vivant; des contractions, des douleurs ^analogues à celles de l’accouchement, semblent annoncer le commencement d’un travail qui ne peut se terminer : que faut-il faire?

Si on ne consulte que les intérêts de la mère, il faut s’abstenir : l’extraction ne peut avoir lieu que par l’incision abdominale ou vaginale, c’est la mort presque certaine; les complications de la délivrance

rendent l’intervention bien plus dangereuse encore que dans l’opération césarienne, car là on ne peut compter sur une rétractilité qui détache le placenta et oblitère les vaisseaux maternels. Il faut donc s’abstenir de délivrer et subir les chances de l’expulsion tardive du placenta. Les succès de l’opération du côté de la mère sont assez peu nombreux pour qu’on puisse les compter.

L’expectation offre une proportion infiniment plus considérable de cas heureux, et si des femmes sont mortes de douleur, d’épuisement, sans lésions des kystes, il en est d’autres qui ont pu fournir une longue carrière après la mort du fœtus; il en est d’autres, plus nombreuses encore, qui ont survécu après l’expulsion des débris du fœtus à travers des ouvertures spontanées. Dans l’intérêt de la mère, il ne faut donc point pratiquer d’opération.

Mais l’enfant est vivant, et l’opération peut lui conserver ses droits à l’existence.

Dans ces conditions, il faut opérer. La conduite serait évidemment la même si on pouvait, après un kyste rompu, constater que l’enfant existe encore:

Dans le cas où le fœtus est mort, il faut s’abstenir et abandonner la femme aux chances de l’enkystement et de la grossesse abdominale secondaire, Quant aux palliatifs et à la médecine des symptômes, ils auront au moins l’utilité de donner quelque espoir aux malades.

On a admis que l’enfant développé en même temps dans la trompe et dans l’utérus pouvait être extrait

par une intervention manuelle; mais les faits qu’on en cite, mais les auteurs qui les présentent, n’ont pas une autorité suffisante pour faire oublier la presque impossibilité d’une semblable terminaison.

Il est probable que clans ces cas, on a eu affaire à des erreurs de diagnostic.

Je n’ai rien à dire du manuel opératoire'; seulement je rappellerai qu’on a voulu pénétrer dans le kyste au moyen des caustiques , et que le résultat n’a pas été plus heureux que par l’instrument tranchant.

L’expectation me paraît être , au moins dans de certaines limites, la conduite la plus sage à tenir en présence d’une grossesse extra-utérine à terme. L’erreur de diagnostic pourrait avoir des conséquences terribles si on songeait à l’opération, et le souvenir cî’une observation communiquée à la Société de chirurgie, le 28 juillet 1852, est de nature à faire réfléchir les plus intrépides opérateurs. Le matin, un accoucheur distingué marquait sur la femme le siège et la longueur de l’incision à pratiquer pour la gastrotomie, et dans la journée la

femme accouchait naturellement.

VIIIe CLASSE.

Dystocie par réunion ou fission fl’uuc partie du fœtus avec la matrice ou les éléments de l’oeuf.