EXCÈS DE VOLUME DE LA POITRINE ET DES ÉPAULES DU FOETUS

Levret, dans un mémoire ayant pour titre: Cause particulière de V accouchement laborieux , a voulu établir que l’accouchement pouvait être retardé ou rendu impossible par l’arrêt des épaules au dé-

troi t supérieur, le corps étant en situation latéralec’est-à-dire une épaule sur le pubis, l’autre sur l’angle sacro-vertébral. 11 donna trois observations de ces faits dans lesquels l’accouchement fut assez laborieux pour amener la mort des trois enfants et d’une mère au moins. Comme le volume des fœtus était ordinaire, il est fort probable que l’auteur a eu affaire à des causes de dystocie qui lui échappèrent, et sa doctrine fut bientôt complètement oubliée.

Les observations de Levret ne sont point en général à l’abri de la discussion, et on est véritablement surpris que des enfants de stature ordinaire aient déterminé des complications si graves pour lui, qui a pu, au moyen d’une simple application de forceps, amener un fœtus pesant près de 25 livres, poids de médecine ( Mémoire sur l'utilité du nouveau forceps courbe, p. 192).

En ces derniers temps, M. Jacquemier reprit cette question d’une manière plus scientifique, et, dans un bon mémoire ayant pour titre : du Volume de la poitrine et des épaules du fœtus considéré comme cause de dystocie, il a démontré que la tète n’était point la seule région dont l’excès de volume pût s’opposer à l’expulsion, et que la poitrine et les épaules pouvaient, sans que le crâne fût plus gros qu’à l’état normal, être à l’accouchement un obstacle assez invincible pour qu’on soit obligé d’avoir recours à une intervention sérieuse. Les fœtus se sont toujours présentés dans les conditions nor-

males, le diamètre bi-acromial en rapport avec le diamètre oblique du bassin , la tête s’est engagée avec facilité; mais le haut du tronc, trop volumineux, a formé le seul arrêt au travail; et non-seulement cet obstacle s’est manifesté au détroit supérieur, mais encore, lorsque rengagement s’est fait, l’arrêt a pu se reproduire au détroit inférieur.

Hohl (ouvrage cité, p. 681) dit que parfois la perforation du crâne a été appliquée pour de prétendus excès de volume de la tête, et qui appartenaient simplement à l’excès de largeur des épaules. Il a pu, dans deux cas qui lui sont personnels, vérifier cette cause de dystocie survenue chez des femmes ayant un bassin parfaitement normal. (Mémoire publié dans le Nouveau journal d'accouchements et de maladies des femmes , t. XX, p. 92 et suivantes.)

Adelmann, dans le même recueil (t. VIII, p. 410), cite un cas survenu chez une femme qui avait eu antérieurement trois accouchements spontanés; le quatrième enfant présentait un diamètre bi-acromial tellement exagéré, que, pendant l’extraction, les deux épaules se trouvèrent en contact en avant, et le sternum rapproché de la colonne vertébrale.

J’avoue que, jusqu’à la publication du mémoire de M. Jacquemicr, j’avais cru que là où la tête avait passé, le corps suivrait sans beaucoup de peine, et, dans des expériences sur le passage du fœtus à travers des rétrécissements artificiels, j’avais vu, lorsque la tête du fœtus avait franchi l’obstacle avec

des difficultés prodigieuses, le corps suivre avec une certaine facilité.

Mais le caractère scientifique de l’observateur et les observations qu’il rapporte me permettent d’autant moins de mettre en doute cette cause de dystocie, que j’en ai trouvé des exemples que je vais citer et qui l’établissent d’une manière irrécusable.

M. Jacquemier apporte à l’appui de sa doctrine le contingent de neuf observations; cependant, il faut bien le reconnaître, elles ne se présentent pas toutes avec la cause de dystocie dans son état de pureté; il existe parfois des complications qui en atténuent un peu la valeur, et dans celles, plus nombreuses, qu’il cite des anciens, il serait difficile de démontrer que le volume de la partie supérieure du tronc a été la seule cause de dystocie.

Je rapporterai seulement la première des observations de l’auteur.

Obs. I.— Dans le courant de mars 1848, je fus appelé rue des Trois-Frères pour terminer un accouchement laborieux; il s'agissait d’une femme âgée d’une trentaine d’années qui était en travail de son troisième enfant, et qui souffrait depuis environ dix-huit heures. La sage-femme qui l’assistait m’apprit que le travail avait marché assez vite jusqu’au moment où la tête avait commencé à s’engager dans le détroit inférieur, mais qu’à dater de ce moment et depuis environ dix heures, malgré des douleurs répétées et soutenues qui soulevaient déjà le périnée , l’expulsion n’avait plus fait de progrès sensibles. En effet, quoiqu’il n’y eût plus, à ce moment , que des contractions faibles et éloignées , le périnée

restait légèrement saillant , et la tête, qui se présentait en position occipito-cotyloïdienne gauche, encore un peu oblique et aussi bien située que possible , commençait à s’engager sous l’arcade des pubis. Le périnée était souple et peu résistant; le bassin, bien conformé, était large plutôt que moyen ; d’ailleurs deux accouchements antérieurs , où la période d’expulsion avait été chaque fois très-courte , bien que les enfants fussent d’un volume remarquable, excluaient l’idée d’un détroit inférieur resserré ou d’un périnée trèsrésistant. A en juger par l’état présent des choses, on pouvait croire à un défaut d’action de la part de l’utérus , bien que des renseignements précis ne me permissent pas de douter que les efforts d’expulsion avaient été longs et soutenus. L’application du forceps fut ce qu’elle est en pareil cas, aussi simple que facile. Mais il n’en fut plus de même de l’extraction de la tête, qui, après avoir avaucé de deux travers de doigt environ , offrit une résistance telle qu’il ne fallut pas moins d’une demi-heure d’efforts soutenus et énergiques pour amener les bosses pariétales au dehors ; encore fus-je obligé de refouler en arrière le périnée avec la main pour la dégager entièrement. Si, dès les premières tractions à l’aide du forceps , on devait soupçonner que la résistance était placée derrière la tête, cela devenait de toute évidence par l’accroissement de la résistance à mesure que la tête était entraînée à travers le périnée et la vulve minces et souples : aussi mon premier mouvement fut-il de porter l’indicateur autour du cou, croyant y rencontrer le cordon. Je fus effrayé en reconnaissant que le cou de l’enfant avait dû supporter tous les efforts d’extraction.

La tête ne fut pas plutôt abandonnée , qu’obéissant à un mouvement de retrait, elle vint s’appliquer avec force contre le périnée. Quelques mouvements des lèvres et les battements du cœur annonçaient que le fœtus était vivant. La

tête était d’abord si exactement appliquée contre les parties, qu’il me fut impossible d’atteindre aux aisselles avec les doigts. Comme les tractions avec le forceps avaient ramené les douleurs, je me décidai à tirer sur la tête dans le sens le plus favorable au dégagement des épaules, pendant que je recommandais à la femme de faire des efforts d’expulsion. Ces tractions, assez longtemps continuées, n’eurent d’autre effet que de rendre la base de la tête moins exactement appliquée contre le périnée. Je pus alors introduire la main en arrière , et porter l’indicateur sur l’aisselle qui se trouvait correspondre à peu près vers le milieu de la symphyse sacro-iliaque gauche ; mais il me fut impossible d’atteindre à l’aisselle qui était en avant. J’exerçai de nouvelles tractions en embrassant la racine du bras avec la main entière et en agissant simultanément sur l’aisselle et sur la tête. Mais je n’obtins d’autre résultat qu’un léger mouvement de rotation : les épaules, qui jusque-là étaient restées dans leur situation oblique primitive, vinrent se placer, l’une dans la courbure du sacrum , l’autre derrière les pubis débordant en partie au-dessus de leur corps. Entendant toujours les battements du cœur, j’avais de la répugnance à appliquer un crochet mousse sur l’aisselle accessible , et je me décidai à dégager le bras en retirant ma main. Je ne fus d’abord guère plus avancé, l’épaule située en avant faisant toujours obstacle. Après quelques manœuvres inutiles , comme je pouvais atteindre non l’aisselle , mais la partie moyenne du bras correspondant, je parvins à le dégager à son tour, et alors des tractions énergiques exercées sur les deux bras ne tardèrent pas à entraîner la partie supérieure du tronc à travers le détroit inférieur. Toutes ces manœuvres pour entraîner les épaules et dégager les bras avaient duré plus d’une heure. L’enfant n’était pas dans un état de résolution complète, et au

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bout de huit à dix minutes , j’eus la satisfaction de le voir respirer pleinement. Mais j’avais fracturé, vers sa partie supérieure, l’humérus situé en avant.

Cet enfant, du sexe masculin, était remarquable par son volume. Il pesait, y compris une serviette qui l’enveloppait ,

5 kilogrammes 500 grammes (11 livres) ; les dimensions des diamètres du crâne ne dépassaient pas très-sensiblement celles d’une tête volumineuse ordinaire , mais la différence était des plus prononcées pour la poitrine, dont le diamètre bi-acromial mesurait près de 16 centimètres (6 pouces).

Les suites de couches furent naturelles, et la fracture du bras se consolida promptement sans difformité , malgré le peu de soins apportés à maintenir les fragments.

Levret, pour faire cesser le prétendu enclavement des épaules, tournait vers le pubis l’occiput, qui regardait un des côtés du bassin, après avoir préalablement fait situer la femme sur les genoux et les coudes. On comprend que , dans les cas qui nous occupent, ce moyen n’aurait absolument aucun résultat. Les efforts de l’accoucheur, d’après M. Jacquemier, doivent tendre à porter ses tractions sur le creux axillaire , sur les bras , à les dégager de manière à ne pas faire supporter à la tête les efforts énormes que nécessite l’extraction.

Dans trois des observations que M. Jacquemier analyse, ces tractions ont déterminé l’arrachement de la tête ; seulement il est difficile d’atteindre les bras et d’agir sur eux d’une manière efficace. En cas de difficulté trop grande, on aurait recours au crochet mousse. Enfin l’auteur entrevoit, comme pos-

siblc, une operation sur le fœtus, et dit (p. 31) : «Il n’est pas douteux que l’embryotomie ne soit quelquefois nécessaire pour lever l’obstacle forme par la poitrine et les épaules ; dans plusieurs des observations que j’ai rapportées, il est certain qu’il eût été préférable d’y avoir recours. »

Je vais signaler des cas où la sombre hypothèse de notre excellent maître s’est réalisée et où le développement exagéré du tronc a nécessité l’embryotomie.

J’emprunte à la clinique d’un des plus dignes maîtres de l’obstétrique, à M. Stoltz, l’observation suivante :

Fœtus monstrueux. — Lisette St croyant avoir

dépassé d’un mois l’époque de son terme, entra, le 4 janvier 1857, dans le service de M. Stoltz. Six accouchements normaux antérieurement.

A son arrivée à l’hôpital , le travail était commencé depuis longtemps; la tète avait été dégagée, ainsi que le bras gauche, après une intervention manuelle. Ici la progression du fœtus s’arrête, malgré les plus énergiques efforts. Alors amenée à l’hôpital, M. le professeur Stoltz commença à pratiquer des tractions sur la tête, déjà presque arrachée en ville, et sur le bras, qui n’était point dans de meilleures conditions. Le fœtus , immobilisé , n’avança pas. Le savant professeur, fort embarrassé pour établir un diagnostic précis, finit par s’arrêter à l’idée qu’il existait un développement exagéré du corps.

Tout moyen de traction étant enlevé, M. Stoltz fit usage du crochet, qui dilacéra les points où on l’implantait, sans déterminer de mouvements de totalité. Enfin d’énergiques efforts amenèrent le dégagement de la poitrine et des épaules. Nouvelle immobilité. On fendit le ventre, on éviscéra le fœtus, et on le fit tourner de manière que son diamètre bitrochantérien fût en rapport avec le diamètre oblique du bassin; alors il fut expulsé.

La femme , le périnée complètement rompu , la vulve gangrenée, succomba au dixième jour.

Le fœtus pesait 5,600 grammes, sa taille mesurait 0,64 centimètres; le diamètre antéro-postérieur du thorax, 0,15, et le bitrochantérien, 0,15.

Le bassin de cette femme devait être extrêmement large, car la tète avait pu être extraite sans perforation, et elle présentait les diamètres suivants : bipariétal, 11 ; occipito-frontal, 15; occipito-mentonnier, 16. Le diamètre le plus important à connaître pour juger des difficultés de l’engagement, l’occipito-bregmatique, n’a pas été noté.

On trouvera cette observation plus détaillée dans la Gazette médicale de Strasbourg , 1857, p. 210.

Fœtus volumineux . — Dans cette observation, rapportée par M. Silbert (d’Aix) , une femme multipare ne peut accoucher spontanément. M. Goyrand , appelé, fait deux applications inutiles de forceps, en désespoir de cause, tente la version, et la femme meurt sans être délivrée. Le volume de l’enfant était le motif qui arrêtait le travail. Il présentait le poids et les dimensions suivantes :

Poids, 7 kilogrammes.

Taille, 62 centimètres. Diamètre sus-occipito-mentonnier, 162 millimètres; diamètre occipito - frontal , 139 millimètres ; diamètre occipito-bregmatique , 135, et en pressant, 128 millimètres. Diamètre bipariétal : l’état du crâne n’a pas permis de le déterminer. Circonférence occipitofrontale , 383 millimètres. Largeur des épaules , entre les deux moignons, 175 millimètres.

Circonférence de la portion supérieure du thorax , en y comprenant les deux bras, 463 millimètres.

Par une triste coïncidence, cette femme, qui avait accouché déjà une fois sans difficulté, avait le bassin régulièrement rétréci dans toutes ses dimensions : diamètre antéropostérieur du détroit supérieur, 9 centimètres; diamètre transverse, 12 centimètres ; diamètres obliques, 11 centimètres. ( Monit . des hôpit 1857, p. 1070.)

Cazeaux (p. 650) admet, avec Dugès, que le diamètre occipito-bregmaticpie mesure au plus 11 centimètres, c’est-à-dire 1 centimètre de moins que le diamètre oblique. Dans l’observation que je viens de citer, le maximum accepté par Cazeaux est dépassé de 25 millimètres. On ne peut donc point accepter son opinion trop absolue : quTY est impossible d'admettre, à moins de supposer un rétrécissement du bassin, que le volume seul du fœtus puisse constituer un obstacle insurmontable à l’accouchement spontané .

Voilà, comme on le voit, des dimensions qui dépassent considérablement les limites du maximum indiqué par Dugès et Cazeaux.

Le bassin de cette femme était rétréci, il est vrai, et pour cette raison l’observation est moins concluante. Cependant, si on considère que le plus petit diamètre antéro-postérieur de la tête, l’occipito-bregmatique, mesurait 135 millimètres, et que le diamètre maternel de l’excavation n’en présente ordinairement que 120, on sera bien forcé de convenir que l’obstacle eût pu être insurmontable dans un bassin normal, et que l’accouchement, surtout si on tient compte de l’étendue des autres diamètres, eût nécessité une intervention probablement mortelle pour le fœtus.

Smellie (obs. 4, t. II, p. 430) dit : « En 1730, on me demanda précipitamment pour aller au secours d’une dame en travail d’enfant. Il y avait longtemps que la tête était délivrée, et la sage-femme avait tiré dessus, par intervalle, avec beaucoup de violence, de sorte qu’avant que j’eusse le temps de me rendre auprès de la malade, elle se trouva délivrée d’un fœtus dont les épaules étaient extraordinairement grosses. Plusieurs sages-femmes m’ont souvent fait appeler dans des cas de cette nature où les enfants se sont trouvés morts. »

Dans l’observation 5 , il reconnaît la même cause et les mêmes effets, et abaisse les bras du fœtus pour terminer. Dans l’observation 6, les conditions sont les mêmes; il recommande d’agir en abaissant une épaule*

De Lamotte, dans son observation 260 (p. 765), cite un fait identiquement semblable, et ce n’est qu’après

un travail de quatre jours, terminé par une version, qu’il put délivrer la femme. La seule cause d’arrêt du travail était le volume de l’enfant.

Smellie (t. 11, p. 382 à 400) cite 7 cas d’accouchements de fœtus très-volumineux , qui touchent aux extrêmes limites de l’observation de parturition spontanée. Il dit notamment, dans l’obs. 6, que si le bassin de la mère n’avait été extrêmement ample, il n’aurait jamais été possible de sauver l’enfant. Son intervention fut peu active, bien qu’il utilisa les moyens insuffisants que la science de cette époque mettait à sa disposition; car toutes ses observations, excepté la dernière (1750), sont antérieures à l’époque où il employa le forceps courbe, et il dit formellement (obs. 11) que s’il l’eût connu à cette époque, il l’eût employé.

IIe CLASSE.