CHAPITRE IV

Variations des formules au cours de l’évolution de la maladie

Nous venons de suivre le cytologiste dans la série des manipulations et des raisonnements qui lui permettent, étant donné un épanchement pathologique, d'en posséder sous son microscope la formule cellulaire et d’y attacher une interprétation clinique.

Nombreuses sont les occasions où l’expérimentateur a peine à se mettre à l'abri de l'erreur; plus nombreux encore les cas où plusieurs interprétations d’un même fait s'offrent à l'esprit. Trouverons-nous cependant en ces seules constatations l'explication de toutes les inexactitudes, de toutes les divergences d'opinion?

Eh bien, non : une technique identique en tous ses détails füt-elle suivie dans tous les laboratoires, les éléments cellulaires répartis rigoureusement en leurs catégories propres, les formules interprétées avec toute leur valeur diagnostique, un épanchement de même nature

présenterait encore une formule cytologique inconstante.

Car le cyto-examen varie durant l'évolution de la maladie qui a provoqué l'épanchement analysé.

[. — /nfluence du début. — Dans la pleurésie tuberculeuse, affection dont la lymphocytose semble déceler la nature presque sans défaillances, on peut trouver à certain moment — au début — des polynucléaires en proportion notable. prépondérante quelquefois.

Voici quelques exemples de cette polynucléose initiale, choisis dans une série de pleurésies sûrement tuberculeuses (Barjon et Cade : Contribution à l'étude des pleurésies tuberculeuses: Arch. génér. de médecine, août 1902).

Numéro | Tempsécoulé |

Dans les deux premiers exemples, les polynucléaires sont plus nombreux que les lymphocytes : dans les trois derniers, 1ls sont encore en proportion notable.

Cette polynucléose relative ou absolue du début n'a pas échappé à M. Ravaut et lorsqu'il la note, il est aisé de voir que son examen a été effectué à une date rapprochée du début de l'affection.

y Rte

La présence remarquable de ces polynucléaires appartient même aux pleurésies primitives et non pas seulement aux tuberculoses pleuro-pulmonaires, comme le veut M. Ravaut. Si dans les tuberculoses pleurales primitives, M. Ravaut ne s’en est pas aperçu, c’est sans doute qu'il examine le liquide de ponction moins tôt que M. Barjon et le défibrine ; cette dernière opération, nous le savons, appauvrit le liquide en polynucléaires.

Ces polynucléaires du début sont contemporains ou assez rapprochés de l'inflammation pleurale initiale : frissons, point de côté, hyperthermie. Il semble y avoir relation assez étroite entre ces symptomes d'inflammation et l’afflux des polynucléaires. « Ils sont comme les témoins de la réaction inflammatoire du début et s'éteignent avec elle. » (Barjon et Cade). (1)

La formule de Ia pleurésie tuberculeuse n’est donc pas aussi fixe que semble l’impliquer l'épithète de «1ymphocytaire » donnée par la plupart des auteurs; elle ne devient invariable qu’à partir de la troisième semaine.

Cette transformation de la formule histologique après le début de l'épanchement peut aussi se voir dans les pleurésies cardiaques. MM. Barjon et Cade possèdent en effet l'observation d’une femme atteinte d'insuffisance mitrale, en hyposystolie : en ces conditions un épanchement se fit dans les plèvres; une ponction pratiquée 3 jours après (le 14 janvier 1902) donna :

Polyinelaitesne TR A Do Does LVDROENIES enr NON {2 ps Cellules endorhéliales.: 271.22 :.28.. DOCS

(11 Nota. Wolff (Berliner Klin. Wochens. fév. 1902) conclut aussi à Ja polynucléose du début après l'étude d’une série de pleurésies tuberculeuses,

Le 27 février 1902 (47 jours après), nouvelle ponction :

PolvnucieaItes EE NS 6 CES Lymphocytes et petits mononucléaires. 3.50 °/, Cellules endotheliales emmener 905 2/0

Dans ce cas, les polynucléaires ont disparu, mais ce sont des cellules endothéliales et non des lymphocytes, comme dans le cas précédent, qui ont pris leur place.

Empruntons un autre exemple aux résultats acquis par les travaux des laboratoires parisiens : MM. Vidal, Ravaut et Dopter (Soc. biol.. 25 juillet 1902) en une étude de l'évolution dans les épanchements de la cellule endothéliale en ont rencontré au début des pleurésies septiques et des pleuro-tuberculoses primitives. Ces éléments ensuite ou bien disparaissent (par gonflement, décoloration, vacuolisation et effritement du protoplasma, fragmentation et disparition de noyau) ou bien les placards se désagrègent et les cellules isolées jouent désormais dans l’épanchement un rôle phagocytaire.

Cette influence du début de l'affection d’une séreuse sur la leucocytose de l’épanchement, ne se fait pas uniquement sentir sur la plèvre. Sicard constate, au début de la méningite cérébro-spinale, de la polynucléose : puis quand la lutte s'éteint, que le processus morbide tend à la res/itutio ad integrum, leliquide céphalo-rachidien ne contient plus que des lymphocytes.

I, — /nfluence des poussées inflammatoires. — Pour modifier la formule cytologique, l'inflammation peut encore intervenir au cours de la maladie.

EH e

Une observation curieuse et d'interprétation ingénieuse de M. Ch. Julliard semble prêter un appui sérieux à cette assertion : dans 4 cas d’étranglement herniaire où la bactériologie révélait un même agent d'inflammation, le coli-bacille, la cytologie du liquide épanché dans le sac herniaire donna :

1° Dans un cas d’étranglement datant de 1 jour avec intestin un peu hyperhémié, lymphocytes et cellules endothéliales en majorité (44 o/o de chacune de ces espèces d'éléments), polynucléaires en très faible quantité.

2° Etranglement de 2 jours; l'intestin est fort hyperhémié : les lymphocytes augmentent en valeur relative (64 0/0); il y a 34 0/0 de cellules endothéliales ; 2 0/0 de de polynucléaires.

3° Etranglement de 3 jours, l'intestin est violacé: les polynucléaires ont une prédominance presque absolue (99 0/0); 1 o/o de lymphocytes.

4° Etranglement de 4 jours; l'intestin est perforé : la polynucléose est là encore presque exclusive (95 0/0).

A l'inverse du processus inflammatoire de la plupart des épanchements, processus qui va s’atténuant, l'inflammation péritonéale, dans l’étranglement herniaire, devient de plus en plus vive et se traduit par une richesse de plus en plus grande du liquide en polynucléaires.

L'influence des poussées inflammatoires est sensible aussi dans des séreuses plus communément étudiées. Voici par exemple une observation due à M. Barjon où le liquide pleurétique, riche en lymphocytes dans les moments apyrétiques, présenta de la polynucléose contemporaine d'une poussée fébrile :

Len

OBSERVATION

D.., Félix, Saint-Augustin, n° $5 : Pleurésie gauche datant d’un mois et demi. Grand épanchement. Schéma de Grancher n° 2 au sommet gauche.

Ponction exploratrice le 26 avril 1902. Liquide séro-fibrineux. L'examen est pratiqué immédiatement : on a

ÉDPROE NES ARMES Re Petits mononucléaires....... 14278 Cellules endothéliales ....... Dee

Pas de polynucléaires.

Les cellules endothéliales sont isolées mais vers l'extrémité de l’étalement on trouve de grands placards endothéliaux assez nombreux.

Le 7 mai 1902. — Depuis hier le malade a repris de la fièvre, il ace matin 40°; une ponction exploratrice est pratiquée. Le liquide obtenu est examiné immédiatement :

LHMPACCVEERIRNEUS RRUE 95 °/, Grands mononucléaires...... el Poll res Re om ee ee

Cette action des poussées fébriles sur le contenu cellulaire des épanchements pathologiques paraît donc bien établie. Cependant nous ne nous rangerons pas dans le camp des auteurs pour qui le degré d’inflammation constitue la clef du déterminisme des formules cytologiques. Nous ne dirons pas avec Ch. Julliard (Revue de Chirurgie, fév. 1902) que « la variété est fonction de la modalité, de l’acuité clinique de l'affection bien plus que de sa nature ». Si nous n'avions montré déjà et ne devions montrer encorele rôle effectif d'agents

PER) ere

tout étrangers à l’inflammation, il nous suffirait d’invoquer le fait suivant : dans les méningites tuberculeuses infantiles qui évoluent de façon suraiguë, à grand fracas, le liquide céphalo-rachidien donne souvent une formule lymphocytaire absolument nette. Il paraît donc difficile de refuser toute action à la nature du mal dans les phénomènes leucocytaires des épanchements.

Il. — Jnfluence des injections secondaires.— La tuberculose et la syphilis, dans la plupart des cas morbides, tendent à provoquer l’afflux des lymphocytes dans les épanchements : cependant des observations s’accumu-" lent chaque jour, pour démontrer l’action manifeste des infections secondaires dans les modifications cytologiques de l’exsudat.

M. le médecin major Bernard, actuellement professeur agrégé au Val-de-Grâce, en publiait l'an dernier (août 1901) un exemple des plus nets. Dans un ces de méningite tuberculeuse vérifiée à l’autopsie, une ponction pratiquée 24 heures après le début des accidents méningés donna une formule conforme à la nature tuberculeuse des lésions :

Mononucléaires 164 } moyenne de 3 numérations

Polynucléaires 36 \ de 200 chacune.

Quatre jours après, nouvelle ponction : au microscope se constate une prédominance marquée des polynucléaires.

Mononucléaires 43

a res l moyenne de 5 examens.

Polynucléaises 157 \ }

Or l’autopsie, trois jours après, montra sous l’arachch 5

noïde, entre les deux lobes cérébelleux, une plaque de pus jaunâtre qui contenait des polynucléaires et des microcoques mêlés à des bacilles de Koch. C'était l'intervention de ces cocci (qui au moment de la publication de l'observation n'étaient pas encore déterminés mais avaient troublé le bouillon de culture) qui avait modifié la formule Iymphocytaire primitive où l'emporta désormais la polynucléose.

Ce rôle de l'intervention secondaire, semble appartenir encore à des microorganismes de même nature que les agents primitifs de l’épanchement, s'ils entrent en scène avec un autre degré de virulence, par d’autres voies ou dans d’autres conditions mal déterminées d’ailleurs. Ainsi, au cours d’une méningite tuberculeuse, la présence d’un noyau caséeux en contact avec le liquide céphalo-rachidien (cette forme anatomique se rencontre surtout chez l'adulte) entraîne souvent la polynucléose de l’épanchement (Lewkowicz). De même, les lésions pulmonaires peuvent modifier la lymphocytose des épanchements pleurétiques tuberculeux : le pus d'une caverne ouverte dans la cavité pleurale semble notamment pouvoir augmenter la proportion des polynucléaires dans l’épanchement, parfois même la rendre prédominante,

M. Ravaut signale dans sa thèse un cas d'ouverture de pneumothorax dans la cavité pleurale qui entraîna la polynucléose de l’épanchement.

Mais de ce que ces faits semblent bien établis, nous ne sommes pas autorisés à admettre une relation de causalité constante entre les phénomènes de caséification, de suppuration, de pneumothorax d'une part, la

polynucléose d’un épanchement tuberculeux d'autre part. MM. Barjon et Cade en effet ont observé un cas de pneumothorax accidentel qui ne modifia nullement la cytologie du liquide pleurétique :

OBSERVATION

D E(Rosilie), salle B. Teissier, no 12. Pleurésie gauche séro-fibrineuse aiguë primitive à grand épanchement. Pneumothorax accidentel. Déplacement du cœur à droite.

1'e ponction. Thoracentèse d'urgence le $ mai 1907, le lendemain de son entrée, 15 jours environ après le début de sa pleurésie.

La température était de 38° seulement; liquide citrin :

Globules rouges assez nombreux.

Quelques lymphocytes.

Quelques mononucléaires.

Pas de polynucléaires.

Inoculation positive à 2 cobayes : tuberculose viscérale généralisée.

La température est remontée entre 39° et 40°; le liquide se reproduit rapidement et nécessite des thoracentèses successives delire leSnTT T4, 19 ét 25/ Mai; pas. d'examen cytologique.

2° ponction avec examen. À la suite d’une précédente thoracentèse 1] y a eu pneumothorax; une ponction consécutive montre que la formule n’a pas varié (4 juin 1901).

Globules rouges.

Quelques lymphocytes.

Pas de polynucléaires.

Ferminaison. Mort : à l’autopsie, se voient des lésions de

t erculose pleuro-pulmonaire.