CHAPITRE PREMIER

Technique

Ponction. — La ponction, opération initiale d’un diagnostic cytologique, peut constituer une source d'erreurs ou de déconvenues, assez facilement évitables d’ailleurs.

Dans quelque organe qu’elle soit pratiquée, elle peut intéresser un vaisseau sanguin, provoquer une certaine hémorrhagie dans l’épanchement, partant amener dans la formule des globules rouges ou en augmenter le nombre ; mais la valeur diagnostique des hématies en cytologie est nulle : l’accident demeure sans conséquences.

Dans la recherche d’un liquide pleural, laiguille peut ramener un liquide de tout autre origine; pénètret-elle dans le parenchyme pulmonaire, on obtient dans le corps de la seringue un sérosité sanglante, spumeuse, dont les bulles d’air décèlent immédiatement la nature. L’aiguille Ss'égare-t-elle dans un kyste hydatique, pulmonaire où hépatique — car ce dernier, s’il se développe

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À la face convexe du foie, peut refouler le diaphragme, pénétrer dans le thorax et en imposer pour une pleurésie — donnera à l'examen un liquide limpide comme de l’eau de roche, contenant, visibles au microscope, des crochets caractéristiques.

Façon de recueillir le liquide. — Cette ponction exploratrice se pratique avec différents modèles de seringues, se rapprochant toutes plus ou moins du type créé par Pravaz. Au laboratoire de la clinique du professeur Bondet, MM. Barjon et Cade emploient de préférence la seringue de Roux, de 30 cc. de contenance. Pour recueillir une égale quantité de liquide, on peut fort bien se passer d’un instrument d'aussi grand modèle ; il suffit, la ponction étant faite avec une seringue de 5 cc. par exemple, d’interposer entre son aiguille et son corps un ajutage de caoutchouc de quelques centimètres : on remplit la seringue, on pince le caoutchouc intermédiaire, on verse le liquide dans un récipient préparé à cet effet; on ajuste de nouveau le corps de la seringue au caoutchouc, nouvelle prise de 5 cc., etc.

Quantité à recueillir. — I est préférable en effet d'obtenir en une ponction une quantité de liquide assez grande (30 cc. environ) pour permettre d'appliquer simultanément ces trois moyens de contrôle presque journellement employés par MM. Barjon et Cade : l'examen cytologique, le sérodiagnostic tuberculeux et l’inoculation au cobaye. Ilest évident qu’une observation consignant les résultats donnés par ces trois méthodes de contrôle appliquées au liquide d’une mème prise aura plus de rigueur scientifique. Cette remarque paraît

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surtout fondée au point de vue de l'inoculation au cobaye : la virulence du liquide épanché ne pourraitelle pas passer par des phases d'intensité variable ? La chose certes serait difficile à démontrer, car, dans la série d’inoculations qu'il faudrait pratiquer, trop de facteurs étrangers à la virulence du produit d’inoculation interviendraient pour fausser les résultats, mais l’hypothèse semble rationnelle.

Or linoculation, de si précieuse valeur diagnostique lorsqu'elle est positive, exige une quantité notable de liquide pathologique. Dieulafoy fait remarquer que l'inoculation au cobaye d’un liquide manifestement tuberculeux n’est pas toujours positive ; qu’une dose assez forte (20 cc.) inoculée dans le péritoine augmente les chances de réussite. Les résultats négatifs, expliquet-il, se comprennent ainsi : en un liquide peu virulent, les bacilles peuvent être répartis à un tel degréde dilution que, dans le péritoine de l’animal, ils sont rapidement annihiiés et détruits. Le Damany démontre encore mieux la valeur quantitative du liquide inoculé : injectant en plusieurs fois jusqu’à 300 cc. d’un même liquide, il obtient une proportion d’inoculations positives notablement plus forte que dans les expériences où sont utilisées des doses moins élevées.

A l’inoculation intrapéritonéale est préférée, dans le laboratoire de la clinique du professeur Bondet, linoculation dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse ; dans le péritoine en effet, un liquide septique peut déterminer la mort sans traces de tuberculose ; un liquide peu virulent d'autre part permet quelquefois au cobaye de vivre plusieurs mois, d'augmenter de poids même et

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rien n'indique à l’expérimentateur qu'en cet organisme le bacille de Koch développe et multiplie ses lésions. L'inoculation à la cuisse au contraire se révèle positive de bonne heure par le gonflement, l'induration ou l’ulcération des ganglions fémoraux.

Etant donnée l'importance de l'inoculation comme moyen de contrôle des recherches cytologiques, il est à peine besoin d'insister sur l’asepsie nécessaire à la seringue et au récipient du liquide d’épanchement. Ce récipient (tube à essai, par exemple), sera flambé ou stérilisé au four Pasteur ou à l’autoclave.

Date de l'examen. — Le liquide recueilli, 1l sera bon de ne pas attendre trop longtemps pour procéder à l'examen cytologique. Si nous avons affaire à un épanchement non fibrineux comme le liquide céphalorachidien, le contenu de la plupart des hydrocèles, celui de certaines ascites (cirrhoses), un intervalle de 24 ou 48 heures entre la ponction et la confection des préparations microscopiques ne nuit pas trop à la morphologie des éléments cellulaires ; mais, dans les épanchements fibrineux, lescellules s’altèrent sensiblementen 24 heures, surtout si le liquide n’a pas été recueilli très aseptiquement ; de plus la coagulation qui s'y produit nécessite la défibrination, opération dont nous ferons plus loin l'analyse et montrerons les inconvénients.

Certaines préparations même — et nous voulons parler des préparations humides que nous décrirons tout à l'heure — ne se conservent pas indéfiniment et peuvent induire le cytologiste en erreur, lorsqu'elles sont vieilles et altérées.

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Défibrination. — Nous venons de qualifier d’inconvénient la nécessité de défibriner : telle n’est pas l'opinion de MM. Vidal et Ravaut qui procèdent de la façon suivante : ils additionnent le liquide de perles de verre et l’agitent fortement; le temps nécessaire pour une défibrination complète — qui se traduit par la formation d’un caillot unique ou de plusieurs masses fibrineuses — varie de 10 minutes à une ou plusieurs heures. Si le liquide contient déjà un coagulum formé, les perles de verre prennent la place des éléments cellulaires inclus dans le coagulum et ceux-ci sont mis en liberté.

Cette méthode de la défibrination, MM. Barjon et Cade l'ont vite abandonnée. Elle allonge le manuel opératoire et, reproche plus grave, diminue le pourcentage des polynucléaires; MM. Widal et Ravaut le reconnaissent eux-mêmes. Pour Sabrazès la différence ne dépasse guère 3 à 4 pour 100; mais ce chiffre est audessous de la réalité. Nous citerons à l’appui de cette assertion deux observations de MM. Barjon et Cade. Dans la première, trois examens successifs ont été pratiqués chez un mème malade à un faible intervalle ; l'examen intermédiaire fait après défibrination ne montre aucun polynuckaire, tandis que les deux autres, effectués par centrifigation immédiate donnent 22,5 pour 100 et 30 pour 100 de polynucléaires. Dans la seconde, les constatations sont analogues; de plus à l’occasion d’une quatrième ponction, deux portions sont faites du liquide ; l’une centrifugée immédiatement donne 7 0/0 de polynucléaires : l’autre, après attente de 24 heures et défibrination, n’en montre aucun :

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OBSERVATION I

G., Sant-Augustin, n° 30. Pleurésie, gauche fébrile, datant du 1° avril 1902.

r'e ponction le 18 avril. — Examen immédiat (ponction exploratrice) sans défibrination :

er Te ie Te AREAS CIE PORN RE re 1 |: RON US MOTONUCIEMPES A ERIMREEMES e one EndothéhaleS See 49 2° ponction le 20 avril. — Thoracentèse. Examen après 24 heures. Défibrination avec perles de verre. ÉSMIPROENTE SN ARE ES CHR MON AUATES ORNE UE Dr Mononucienres mn ES ÉRPE PhdOt EAP AE CHE

3° ponction le 24 avril. —- Examen immédiatsans défibrination.

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Un cobaye inoculé avec le liquide de la 1° ponction a succombé en un mois. On trouve une large ulcération à la base de la cuisse inoculée, avecun gros ganglion caséeux. La rate est infiltrée de tubercules. Rien au foie. Poumons congestionnés sans tubercules.

OBSERVATION Il

B..., (Joseph), Saint-Augustin, n° 4. Pleurésie eauche à début aigu. Sommet gauche : son +, vibrations. Respiration.

1e ponction exploratrice le 24 mai 1902. — Deux jours après l’autre. Examen immédiat :

Beaucoup de globules rouges.

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2° ponchion. — Thoracentèse le 28 mai. Examen après

24 heures. Défibrination avec perles de verre :

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3° ponction. — Thoracentèse le 7 juin. Examen immédiat. PHRpDhOCyEeSe LENS EE Dome Po RICA es RE DNS POdOthE Ales RE A SEE" AR

Inoculation au cobaye : n’a pas encore donné de résultats,

4° ponction. -— Thoracentèse le 19 juin.

Examen immédiat :

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Autre défectuosité : il reste toujours dans le liquide nombre de flocons fibrineux que la centrifugation mêle

aux éléments cytologiques : on n'obtient qu'un culot sale et rempli de grumeaux.

MM. Barjon et Code tentèrent de prévenir la coagulation par de l’extrait de têtes de sangsues ; mais, pour obtenir l'effet désiré, il fallait une trop grande quantité de cet agent qui, d’autre part, pouvait altérer les éléments cellulaires. Enfin, il était encore plus simple de s'arrêter — et c’est là leur méthode actuelle — à une centrifugation rapide (3.000 tours à la minute environ) pratiqué eimmédiatement après la ponction, avant toute coagulation.

Centrifugation. — C'est dans cette manœuvre de la centrifugation que certains auteurs ont puisé un argument contre la valeur du cytodiagnostic. Les différents éléments cellulaires, disent-ils, n'auraient pas la même densité, le même poids spécifique, bref n'obéiraient pas tous de même façon et simultanément à la force centrifuge : aussi, selon que la vitesse ou la durée de centrifugation ont été plus ou moins grandes, la composition du culot sera plus ou moins riche en tel ou tel genre d'éléments figurés.

A cette objection, qui semble au premier abord reposer sur une hypothèse soutenable, nous répondrons en citant l'expérience de M. Barjon. Avec le liquide d’une même prise (observation 158 de la collection Barjon et Cade), se servant d'un centrifugeur électrique à vitesse variable de 3.000 à 6.000 tours à la minute, M. Barjon a fait deux séries de préparations : la première série provenait d'une portion de liquide centrifugée 2 minutes; la seconde de l’autre portion centrifugée

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4 minutes. Entre les formules cytologiques déduites de l’examen de chacune de ces séries on ne relevait pas de différences ; chacune donnait :

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Cependant une centrifugation insuffisamment prolongée peut être une cause d'appréciation inexacte du contenu cellulaire, d’où appauvrissement de l’épanchement.

C’est la pauvreté, réelle souvent, des épanchements en éléments figurés qui fait préconiser l'usage, dans le centrifugeur, de tubes à extrémité effilée : cette disposition facilite beaucoup et la vue et la prise d’un culot peu considérable.

Façon de recueillir le culot. —Recueillir les éléments cellulaires rassemblés au fond du tube par centrifugation n’est pas, en effet, opération toujours exempte de difficultés. Voici le #0dus faciendi adopté par M. Barjon : la centrifugation terminée, les éléments figurés tassés en culot au fond du tube, on décante en retournant ce tube de 180°; le tube est remis dans sa position primitive : le liquide qui mouille ses parois redescend et constitue au-dessus du culot une nappe encore trop importante. Pour l’épuiser M. Barjon se sert d’un tube de verre dont une extrémité est étirée de façon à constituer un tube capillaire extrèmement fin. Par des phénomènes de capillarité, cette pointe absorbe une partie de la nappe liquide; onla retire, on jette le liquide absorbé