SAR RES APIÉ TE EU

Inoculation au cobaye, ulcération caséeuse au point d’ino-

culation.

2° ponction le 20 février. — La fièvre est tombée, apyrexie. Polynucléaires . . ... re LA RL PelTiS MONO IEAMES RCE #08) 80 »/ Lymphocyte 58 \ , Grands mononucléaires transitoires. 17 °/, Cellules endotheélale re RS RE

Vu: 1 éosinophile, 2 globules rouges à noyau.

Séro-diagnostic. Plèvre = +5

OBSERVATION II {due à lobligeance de M. le médecin-major GEORGES) Z..…., 21 ans, hôpital militaire Desgenettes. Pleurésie droite

primitive.

Les

Pas d’antécédents héréditaites ni personnels. Début brusque aigu le 18 janvier. 1902, par frisson, point de côté. Refroidissement après une marche.

1" ponction le 8 février 1902. — 21 jours après le début. Liquide clair, assez riche en éléments cellulaires.

Grands mononucléaires Cellules endothéliales

Petits moncenucléaires. ...,........ 62 gs Fe MORT De RE ARR TE RL 23 \ É POUCES Sr Me ee 70/5 Fo Mobiles es Eee STE UIA Grands mononucléaires........... 3010 Globules rouges assez nombreux.

2° ponction le 22 février 1902. — Liquide clair, Hmpide, assez riche en éléments cellulaires.

Petits mononucléaites. ........... 25 ps) | g5 0 ’ ND POESIE ANT Ces le DEN Le TT ERP PoDuucleuresm MNT Rene RTE ÉOSOphI ls TERME De

Le)

RE [e]

Globules rouges assez nombreux, inoculation au cobaye. Positive, tuberculose viscérale généralisée (poumons, foie, rate).

Séro-diagnostic avec liquide pleural, négatif, même à 1/3. Terminaison : malade envoyé en convalescence.

Ces constatations nous autorisent à émettre cette hypothèse que les lymphocytes sont peut-être une transformation des petits mononucléaires.

B. — Grands mononucléaires. — Si l’on peut admettre des transitions insensibles de morphologie et de physiologie pathologique entre lymphocytes et petits

rise

mononucléaires, les différences paraissent bien plus tranchées entre petits et grands mononucléaires. De 15à 20m. de diamètre, munis d’un noyau bien coloré entouré d'une large couronne protoplasmique, ces derniers paraissent appelés à jouer dans les épanchements intra-séreux un rôle infiniment plus actif et mieux connu que les lymphocytes et les petits mononucléaires : ils sont doués de propriétés phagocytaires remarquables, plus puissantes encore que celles des polynucléaires neutrophiles. Ceux-ci — et c'est pourquoi Metchnikoff les nomme microphages — englobent des microbes tels que des streptocoques où des pneumocoques ; les grands mononucléaires, eux, sont des macrophages : ils absorbent, parviennent quelquefois à détruire le bacille de Koch: ils digèrent couramment de gros éléments cellulaires comme les hématies et les leucocytes multinucléés.

C. — Polpnucléaires. — Les polynucléaires qu'on trouve de façon courante dans le champ du microscope sont généralement faciles à reconnaitre à leurs noyaux multiples (à leur noyau polylobé plus exactement) vivement colorés et à leurs grandes dimensions: ils ont 2 où 3 fois le volume d'un globule rouge ordinaire. Ces caractères sont bien moins nets lorsqu'ils ont subi des altérations ; ces altérations se présentent sous 3 modalités principales : formation de vacuoles dans le protoplasma, déchiquetage des bords, fragmentation du noyau. Cet état de déformation peut être assez accentué pour'les rendre méconnaissables : en cette occurrence, le triacide d'Ehrlich — et dans notre critique du

chapitre précédent nous lui accordions cet avantage — devient un précieux procédé de diagnostic différentiel : décelant les granulations neutrophiles des polynucléaires, il les distingue des autres éléments cellulaires avec lesquels il est trop facile de les confondre.

D. — Æosinophiles. — Quelquefois, notre colorant préféré, l’hématéine éosine, met en évidence dans le protoplasma de certains leucocytes polynucléaires de grosses granulations fortement teintées en rose foncé : nous avons là des éosinophiles.

Rencontrés assez fréquemment en proportion minime, ces éléments s'imposent parfois à l'attention par une abondance relative ; nous possédons notamment deux observations curieuses à ce point de vue. L'une a été recueillie dans le service de M. le professeur Bondet, l'autre à l’hôpital Desgenettes dans le service de M. le médecin-major Georges. Nous avons cité plus haut cette dernière comme un exemple de substitution des Iymphocytes aux petits mononucléaires.

Voici la première :

OBSERVATION

Un homme sans antécédents héréditaires ni personnels travaillait dans une fabrique de colle comme coupeur de gélatine. L'usine comprenait une série de chambres surchaufées de température variant entre 40° et 50°. Il faisait fonctionner un appareil placé près d’un ventilateur mécanique qui lui envoyait un courant d’air directement sur le côté droit. Il s'exposait souvent à ce courant d'air en revenant couvert de sueur des chambres surchauflées. IT fait une pleurésie droite à

on

épanchement peu considérable. Quelque temps après une simple ponction exploratrice, tout s’est résorbé. La formule cytologique du liquide ponctionné au 21° jour (moment où, nous le verrons plus loin, les variations de la formule sont terminées) a donné :

Poltnteléaires mere EL DU RTS LVLODROCMLES M CAN A PRES Grands mononucléaires...... RU ÉONNODOT IE RER ARE LENS Cellules endorhéhalés 22076 HN

Le séro-diagnostic tuberculeux et l’inoculation au cobaye ontété négatifs. Le sujet d’autre part, a quitté le service n'ayant plus ni matité, ni modification des vibrations, la respiration bien entendue jusqu’en bas du thorax. Aucun signe aux sommets. Depuis cette maladie il s’est toujours bien porté, a engraissé de 6 kilogs. Il a très bon appétit.

Ainsi donc de ces deux cas d’éosinophilie, le premier (5°) Se rapporte à un épanchement démontré tuberculeux par inoculation ; le second peut, au contraire, être considéré comme le type de la pleurésie a frigore dont l’existence est si discutée.

Eosinophilie notable encore dans une observation de pleurésie mécanique où M. Barjon a trouvé :

Cellules endothéhales 2eme as Mononucléaires etlymphocytes 10 °/, POIFHUCIOAITe SR AR ERERRES #0 HO HO DANS ON RE ENT VERTE 10 °Jo

Dans une hydrocèle symptomatique d’une tuberculose testiculaire, M. Barjon a compté :

ee

EÉoinoDhiles SRE NES Us LYENNOY EST RENNES AE Cellules éndothélialess, 1 7ONer

A ces cas divers, nous n'avons pu découvrir une condition commune qui pût être soupçonnée de causer l’éosinophilie et, jusqu’à présent, le déterminisme de l’afflux de ces leucocytes nous a échappé.

NT. — Cellules endothéliales. — A côté du groupe si important et si disparate des leucocytes se placent les cellules endothéliales. Lorsqu'’elles sont typiques comme dans certaines pleurésies mécaniques bien nucléées, nettement découpées en polygones irréguliers et groupées — caractère important — en placards de trois, quatre ou cinq éléments, leur distinction d’avec les autres corps figurés, communément rencontrés en cytologie, ne souffre pas de difficultés sérieuses et ne prête à aucune discussion.

A l’état isolé, si des altérations sont survenues, elles posent le problème parfois insoluble de leur diférenciation d’avec les grands mononucléaires : M. Barjon (Soc. méd. hôp. Lyon. 7 et 14 mars 1902) s’est attaché à faire ressortir la morphologie des cellules endothéliales altérées : « Tantôt elles se gonflent démesurément, deviennent pâles avec un contour très arrêté et un noyau diffus. La distinction est facile. Tantôt elles se vacuolisent, prennent un contour irrégulier, le noyau se désagrège peu à peu; tout l'élément se colore mal, la destruction est encore possible. Enfin, parfois, ces cellules se déchiquettent par leur bord, elles perdent peu à peu leur protoplasma qui ne se colore plus ou très mal et reste composé d'un noyau large présentant une coloration violette diffuse, entouré d’une très mince bande de protoplasma à peu près incolore. Cette dernière forme

RC ESS

ressemble tout à fait à un grand mononucléaire. » Cette troisième modalité a dû et doit encore induire souvent en erreur les histologistes ; MM. Barjon et Cade reconnaissent s'être trompés quelquefois au début de leurs recherches, avoir « un peu abusé des grands mononucléaires 5 ; M. Ravaut paraît aussi avoir mentionné, dans ses observations, des grands mononucléaires plus souvent qu’on n'en retrouvera désormais si l’on met à profit en leur étude les récentes indications de M. le docteur Barjon.

D'ailleurs, les ressemblances entre grands mononucléaires et celluies endothéliales ne se limiteraient pas à la morphologie ; de récents travaux prêtent aux cellules endothéliales, dans l'organisme malade, un rôle phagocytaire analogue à celui des grands mononucléaires. Contrairement à l’opinion de M. Sacquépée qui refuse à ces corps endothéliaux isolés tout pouvoir phagocytaire, MM. Widal, Ravaut et Dopter les dépeignent comme des phagocytes macrophages tandis que les polynucléaires seraient des microphages : dans certaines préparations, en effet, on peut les voir englober en leur protoplasma des hématies, des lymphocytes et même des polynucléaires. D’après ces mêmes auteurs ces modifications morphologiques ont pour but de permettre à la cellule endothéliale une adaptation fonctionnelle qui fait d’un élément de revêtement (le placard endothélial), un élément de défense de l'organisme (la cellule endothéliale isolée, phagocytaire). Depuis longtemps déjà d'ailleurs Metchnikoff et ses élèves nous ont appris que les cellules endothéliales des vaisseaux sont douées de mouvements propres : En 1892, Werigo (annales de l'Institut

de

Pasteur) montrait les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins capables d’englober les grains inertes et les microbes par leur activité amiboïde.

IV. — Cellules caneéreuses. — Bien avant qu'il fût question d'ériger l'étude des cellules d'épanchement en méthode de diagnostic couramment appliquée dans les laboratoires, les recherches de certains histologistes avaient appelé l'attention sur le contenu cellulaire des pleurésies et ascites cancéreuses.

Ehrlich en 1880 signalait, dans trois pleurésies cancéreuses sur sept examinées, des éléments spécifiques, découverts dans le liquide de ponction qui lui permirent de poser un diagnostic confirmé à l’autopsie. C'étaient des particules formées d'amas cellulaires composés de nombreuses et grandes cellules difficiles à délimiter les unes des autres, pourvues d'un gros noyau. Au sein du protoplasma se notaient des phénomènes de dégénérescence graisseuse ou vacuolaire. Dans les amas cellulaires, un ou plusieurs éléments portaient les marques de cet état de dégénérescence; d’autres, détachés de l'agrégat, flottaient à l’état libre dans le liquide. Pour Ehrlich, les agrégats ont seuls une valeur diagnostique ; les cellules isolées peuvent être de simples cellules épithéliales de la plèvre desquamée et on en rencontre dans les épanchements non cancéreux.

C'est encore l’agrégat qui impose leur cachet de spécificité aux cellules cancéreuses décrites par Quincke en 1882. Elles existeraient dans les épanchements cancéreux à côté des leucocytes, des hématies et des cellules endothéliales desquamées. Selon Quincke, on recon-

er pu

naît les cellules cancéreuses des endothéliales (car les unes et les autres présentent des analogies de dégénérescence vascuolaire ou graisseuse) à ce que les premières sont plus nombreuses, plus grandes, plus irrégulières et surtout (caractère distinctif principal) sont réunies en agrégats plus ou moins volumineux. De plus elles donneraient avec l’iode la réaction du glycogène tandis que les cellules endothéliales ne se modifieraient pas par ce réactif.

Les observations d'Unverricht (1882), de Purjes (1883), de Schwalbe (1891), de Fraenkel (1891, 1892, 1893) plaident aussi en faveur de la spécificité des amas cellulaires rencontrés dans les épanchements cancéreux. Ê

MM. Devic et Chatin ( Province médicale de 1894) partagent l'opinion des histologistes allemands: dans un cas de cancer stomacal. à forme larvée ayant provoqué une pleurésie séreuse, ces auteurs ont trouvé des « éléments cellulaires spéciaux 5 qui, d’après les recherches d’Ehrlich, de Quincke et les leurs « n'ont de véritable valeur diagnostique que par leur groupement en agrégats ». Quand elles sont isolées, ces cellules « peuvent ressembler à s'y méprendre aux cellules tuméfiées et dégénérées provenant d’une plèvre, siège d’une inflammation quelconque ». Ces cellules groupées en « amas d'apparence spéciale de 4 où 5 unités » les mirent sur la voie du diagnostic. Elle n'avaient pas subi la dégénérescence graisseuse et présentaient des granulations se colorant bien par l'éosine et pas du tout par les couleurs basiques d’aniline.

MM. Regaud et Lacroix ont aussi décrit dans l’ascite

cancéreuse des éléments cellulaires assez spéciaux auxquels M. Regaud (Congrès français de médecine, Lyon 1894) attribue une valeur diagnostique très grande. Dans un cas de cancer péritonéal confirmé à l’autopsie et dans un cas semblable cliniquement indiscutable MM. Regaud et Lacroix ont trouvé: 1° des hématies ; 2° des leucocytes; 3° enfin de très grosses cellules ayant de 20 à 30 fois le diamètre d’un globule rouge, irrégulièrement globuleuses avec un ou, plus souvent, plusieurs noyaux périphériques. Ces grosses cellules renfermaient une ou plusieurs vacuoles. À côté de ces cellules, d'autres analogues mais plus petiteset sans vacuoles. Les grosses cellules vasculaires n'étaient autres queles cellules physalibbores (Wirchow, Pathologie cellulaire, trad. Picard 1861, p. 335). D’autres auteurs les avaient retrouvées dans le liquide ascitique cancéreux et dans d’autres sérosités normalés ou pathologiques ; Ranvier par exemple, chez le chat. (Académie des Sciences 14 avril 1890).

Au microscope, au moyen d’une platine chauffante, les cellules phylasiphores se montraient douées d’une grande vitalité : elles se déplaçaient par rapportaux autres cellules, présentaient des changements de forme pseudopodiques et des variations dans le volume et la disposition des globes clairs intra-cellulaires.

M. Regaud — et M. le professeur Renaut donne son assentiment à cette opinion — est très catégorique sur la nature de ces curieux corps figurés: avec ou sans vacuoles, ces 2 types de cellules ne sont que deux états différents d'un seul élément: /a cellule endothéliale du péritoine infectée et cancéreuse,

Bien qu’elles ne soient pas exclusivement rencontrées dans les épanchements cancéreux, lorsqu'elles sont en grand nombre, pense M. Regaud, ces « cellules endothéliales, éventuellement physaliphores, isolées ou réunies en agrégats » sont une excellente indication de la nature cancéreuse de l’épanchement.

I n'ya pas, pour M. le professeur agrégé Regaud, un caractère primordial dans le groupement des cellules cancéreuses, comme le voudraient MM. Devic et Chatin: cette formation en agrégat serait due à des coagulations fibrineuses.

MM. Barjon et Cade joignent une nouvelle observation au dossier de l’histologie des épanchements cancéreux.

OBSERVATION (inédite)

B... Marie 64 ans, salle B. Teissier. Néoplasme du sein droit; pleurésie hémorrhagique du même côté.

Tumeur du volume d’une mandarine, adhérente à la peau, à la glande et au muscle sous-jacent, rétraction du mamelon, peau d'orange. Pas de ganglions volumineux. Elle à beaucoup maigri et perdu l'appétit. Il y a r$ jours elle a pris froid ; le lendemain elle a eu de la dyspnée, mais ni frisson ni sensation de fièvre.

Dans toute la base du poumon droit, abolition des vibrations, matité, disparition du murmure vésiculaire, souffle, éeophonie, pectoriloquie aphone.

Vingt jours après son entrée (le 19 janvier 1901) la malade est en tel état de cyanose et de dyspnée qu’une thoracentèse d'urgence est pratiquée : on obtient ainsi 2 litres d'un liquide fortement hémorrhagique.

Dans la nuit du 24 au 25 janvier la malade se lève sans

présenter rien de particulier; elle meurt brusquement en se recouchant.

L’autopsie montre un cancer du sein droit propagé à la plève droite : le feuillet pariétal de cette séreuse est épaissi et renferme des noyaux néoplasiques fortement saillants. Le poumon droit présente aussi des nodules de généralisation à sa surface et dans son parenchyme ; le poumon gauche et le foie sont aussi infectés.

Or l'étude du liquide obtenu par thoracenthèse permet les constatations suivantes. Le liquide très hémorrhagique contient des globules rouges très bien conservés ; quelques Iymphocytes et surtout un nombre important de grandes cellules mononucléées: leur noyau unique est bien coloré; à la périphérie, peut-être à la surface de la cellule, quelques grosses granulations colorées en bistre (et non en noir comme les particules graisseuses) par les vapeurs d’acide osmique, en bleu noirâtre par la thionine, en bleu pâle transparent par le bleu de méthylène. Quelques-unes de ces cellules ont un aspect gonflé, vésiculeux et paraissent ‘pourvues d’une paroi nette ct épaisse.

Ces cellules sont souvent groupées par 2, 3, 5, 7. On voit même de grands amas, les uns irréguliers (contenant jusqu’à : LS éléments), les autres régulièrement arrondis en rosace.

Il est difficile de rattacher avec certitude ces cellules à un groupe déjà rencontré et décrit, de dire si l’on a affaire à des cellules spécifiques cancéreuses ou à des cellules endothéliales altérées et infectées.

Somme toute, l'étude histologique d’un épanchement cancéreux est fort délicate et fait courir au cytologiste de réelles chances d’inexactitude. Il doit se préoccuper de ne pas confondre les vulgaires cellules endothéliales desquamées avec les éléments spécifiques décrits par Ehrlich, Quincke, Wirchow et retrouvés par MM. Devic et Chatin. Le seul caractère distinétif het de ces élé-

tu 49 qu

ments en effet est, en dernière analyse, leur disposition en agrégats. Or, nous le savons bien, l’agrégat, le placard est une des formes le plus volontiers épousées par les cellules endothéliales ; d'autre part, en s’altérant, celles-ci deviennent irrégulières et remplies de vacuoles, autant de caractères qui les rapprochent encore des corps figurés cancéreux; aussi la différenciation ne laisse pas d’être fort laborieuse.

Certains éléments peuvent échapper à l'attention. — Dans l’examen des préparations donc, la détermination de la nature de certaines cellules ouvre un champ à la discussion et prête à des interprétations erronées ; mais, autre source d'erreurs, cette étude des préparations cytologiques, peut-être incomplète, laisser inaperçus des éléments de haute importance. Nous n’en voulons qu'un exemple : depuis deux ans, le liquide des hydrocèles était étudié au point de vue cytologique par des auteurs nombreux et compétents : Widal et Ravaut (XIIIe Congrès international de médecine. Paris, 1900, et Soc. biol., décembre 1900), Tuffier et Milian (Soc. biol., janv. 1901), Dopter et Tanton (Soc. méd., hôp. Paris, juillet r9o1)et Julliard (thèse de Genève 1901), lorsque MM. Barjon et Cade reprirent la question : ils montrèrent dans l’hydrocèle essentielle, exempte de ponctions avant celle de leur examen, la présence presque constante des spermatozoïdes, dont la proportion atteignait, en un cas 70 °,. L'importance de cette découverte ne relève pas seulement de la théorie pathogénique qu’elle à permis d’édifier solidement, mais encore d’une remarque qu'elle nous autorise à faire sur la cytologie

LRU E PES

en général. Des éléments cellulaires, de signification importante, peuvent fort bien échapper à l'observateur, qui ne doit pas se hâter, sous peine d’inexactitude pos-

Sible, de baser une opinion trop absolue sur un petit nombre d'examens négatifs.

CR UT LL PATES * ? # va