ARTICLE II

DE l'aLGIDITE TRAUMATIQUE

Dans le précédent article nous avons inscrit au ombre des symptômes du choc, de la stupeur, — ■ un abaissement notable et à peu près constant de la •îîinpérature. Nous avons montré les blessés courts d'une sueur froide qui coule sur leur front naxieux et humecte le reste du tégument, en donnant, à la main qui l'explore, une sensation désagréable de viscosité comparable à celle que donne i peau des grenouilles. Le refroidissement, chez les rands blessés, a été signalé par tous les auteurs; )us les cliniciens ont remarqué le refroidissement -jgumentaire dans les hernies étranglées, à la suite es plaies par armes à feu, à la suite des grandes Dérations, après l'ovariotomie, à la 'suite des fandes brûlures, etc. Tous ont dit que, si le refroidissement traumatique persistait, -si le blessé ne se Échauffait pas, si la concentration se prolongeait u-delà d'un certain temps, il fallait redouter une tort prochaine.

Mais on n'a peut-être pas encore suffisamment asisté sur la valeur pronostique et diagnostique de i symptôme. C'est pourquoi, nous avons cru devoir Stacher cette page de la symptomatologie du choc i'aumatique pour la mettre mieux en lumière et

attirer plus encore sur elle l'attention des cliniciens.

Jordan, un des premiers, a recherché la température dans le choc au moyen du thermomètre. Toujours il Fa trouvé abaissée (1 à 2 degrés); Clark de même. Tous les auteurs anglais, actuellement, font usage de la thermométrie, dans le choc, pour en connaître la gravité et graduer, en quelque sorte, l'échelle des chances de survie qui restent au blessé. En 1845, la question de la température, chez les blessés, a été abordée, en France, par M. Demarquay, à l'occasion des hémorrhagies traumatiques.

Demarquay étudia leur influence sur la température dans les traumatismes. (Thèse inaugurale sur la Chaleur animale, Paris, 1845.)

Ce n'était que le prélude de recherches ultérieures qui trouvèrent, dans la guerre de 1870- 1871, pendant notre malheureux siège de Paris, un champ d'expérience tristement propice. Le résultat de ces investigations se trouve consigné dans la communication académique de Demarquay Sur les modifications imprimées à la température animale pari les grands traumatismes (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 14 août 1871). Son interne distingué, M. Paul Redard, publia un certain nombre des observations recueillies en commun par le maître et l'élève, aux ambulances de la Presse, sous le titre : De rabaissement de la température dans les grands trau~\ matismes par armes à feu (Archives générales de mé" decine, janvier 1872, p. 29 et suiv.). M. Redard

^partant de ces premiers faits, étendit plus tard le cercle de ses études sur la température ; passant des malles de chirurgie dans les salles de médecine, il à •recueilli les éléments d'un travail d'ensemble (1), bbien digne de la médaille d'or qui lui a été décernée fk Lille.

Demarquay et Redard prenaient la température câes blessés, dès que ceux-ci étaient descendus des woitures d'ambulance et installés dans leur lit. Souvent, il est vrai, le thermomètre était placé dans le i rectum, mais habituellement c'était dans l'aisselle i qu'on le fixait. 11 y a peut-être là matière à critique ( ou tout au moins motif à contrôle. Néanmoins, le : maître et l'élève sont très-affirmatifs sur leurs ré- ; sultats rectaux et axillaires.

« Nous l'affirmons hautement, disent-ils, chaque I fois qu'un malade atteint de traumatisme grave a été observé par nous, chaque fois nous avons noté un abaissement de température. »

Le maximum d'abaissement noté par eux a été de 34°,2; le plus souvent, la température était de de 36 degrés, 36°,2, 36°,8. On trouvera leurs observations dans notre Troisième partie.

Il s'agissait presque toujours de blessures par éclats d'obus. Remarque qui a bien sa valeur, — ils n'ont jamais trouvé chez les soldats de l'armée régulière, la température aussi basse que chez les insurgés. Il est bon de dire que ces derniers se

i. Paul Redard. Eludes de thermomélrie cliDique. Abaissements de température. Algidité (Lille, L. Danel, 1874.

présentaient ordinairement dans un état de surexcitation alcoolique ou d'ivresse profonde qui rendait leurs plaies plus graves. On pouvait explorer leurs blessures comme sur le cadavre. Ces fédérés n'accusaient pas de douleur ; ils jouissaient pleinement des privilèges de l'ivrogne, qui ne ressent, que le lendemain, les coups qu'on lui porte ou qu'il se donne.

Résumant leurs observations et formulant leur opinion, Demarquay et Redard s'expriment ainsi :

« 1° Tout blessé apporté dans une ambulance avec une blessure excessivement grave, nécessitant une opération, qui présentera une température audessous de 35°, 5, succombera (jamais le fait n'a manqué), et par conséquent, il est inutile de pratiquer l'opération;

2° Tout blessé chez lequel une réaction thermique salutaire ne se produit pas au bout de quatre heures, chez lequel la réaction n'est pas en raison directe de l'abaissement, doit être considéré comme trèsgravement atteint. »

Les causes de l'abaissement thermique, après les grandes blessures par armes à feu, paraissent être, pour M. Demarquay, l'ébranlement nerveux, suite du traumatisme; cet ébranlement étant d'autant plus marqué que le blessé a été frappé par un projectile plus gros ; — l'excitation du combat, la stupeur consécutive, les émotions dépressives, l'hémorrhagie et enfin l'alcoolisme, ce l'état d'ivresse aiguë venant s'ajouter à toutes ces causes pour les rendre plus efficaces. »

De l'abaissement de la température dans les grandes

brûlures.

Cette remarque n'est pas nouvelle. Tous les cliiinieiens ont signalé le refroidissement qui s'empare des brûlés, avant que la réaction inflammattoire se soit établie. Nous avons eu l'occasion iide l'observer nous-même, chez les nombreuses vieitimes d'une explosion de chaudière dans une des msines d'Oullins, près Lyon. Les corps de ces inifortunés n'étaient qu'une plaie; ils sont tous morts een quelques heures, dans un état d'algidité qui nous frappa vivement, tant il était prononcé. Nous rapportons plus loin quelques observations que nous J devons à l'obligeance de M. Tachard, de Toulouse. Ce confrère de l'armée nous a communiqué un ^Mémoire inédit sur les vastes brûlures par déflagration de la poudre (explosion d'une poudrière, ^arrivée à Toulouse, le 4 novembre 1875). Nous ttrouvons dans son observation VIII, que la température, prise dans la journée du lendemain, était de 36 degrés à neuf heures du matin, 36°,6 à midi; 37*,4 à deux heures ; 36°,3 à sept heures du soir ; dans son observation IX, la température, prise aux mêmes heures, a été de 36°,6, 38°,4, 38°,3, 38°,8. IEn somme, abaissement assez notable pendant la : période du choc, réaction graduelle et assez rapide. Ces deux malades ont guéri.

Demarquay et Redard ont pris aussi la tempé-

rature des victimes de l'explosion de la poudrière de T avenue Rapp (1870-1871). L'hypothermie a toujours été très-accusée et dans un rapport presque mathématique avec rétendue de la surface brûlée. Dans trois de leurs observations, le thermomètre est tombé à 34°,6, 36°,3, 35 degrés ; chez les deux premiers brûlés, la réaction s'est faite, huit heures environ après l'accident. Le brûlé qui fait l'objet de la troisième observation est descendu, en trois heures de temps, à 34%3; il a succombé sans réaction, tandis que le premier est mort après avoir eu un mouvement de réaction manifeste.

De l'abaissement de la température dans les plaies pénétrantes de la poitrine , de l'abdomen et surtout dan l'ovariotomie.

Demarquay et Redard ont constaté que les plaies pénétrantes par armes à feu de la poitrine et de l'abdomen déterminent une algidité très-accusée, surtout les plaies pénétrantes de l'abdomen (34 degrés, 34°,9, 34°,5, une ou deux heures après l'accident. Ces auteurs ont même émis l'opinion que, dans les cas douteux, l'abaissement de la température pouvait servir à fixer le diagnostic de pénétration ou de non-pénétration des cavités splanchniques.

Entre toutes les plaies pénétrantes chirurgicales de l'abdomen, c'est incontestablement l'ovariotomie qui tient le premier rang pour la gravité et pour

l'hypothermie. Wegner, dont le travail a été analysé par notre collègue, M. Heydenreich, dans les Archives générales de médecine, 1877, vol. I, a recherché comment se comporte le péritoine ouvert et par quels moyens il serait possible de prévenir les accidents d'une lésion chirurgicale de cette grande séreuse.

On sait l'importance considérable que l'ovario-tomie a prise dans ces dernières années. Malgré les soins délicats de la chirurgie antiseptique, malgré l'habileté des opérateurs, les insuccès sont encore bien nombreux. La mort qui suit cette opération si grave en elle-même et par les fâcheuses conditions dans lesquelles le chirurgien l'accomplit, — surtout en France où généralement on ne l'accepte encore qu'inextremis, — la mort, disons-nous, se présente rapide, foudroyante parfois, avec le cortège des symptômes du collapsus algide ou de la péritonite suraiguë. Le coilapsus emporte les opérées généralement dans les vingt-quatre heures.

L'autopsie ne révèle rien qui explique la terminaison soudaine. Celle-ci n'est donc attribuablc qu'à ces actions réflexes, qu'à ces phénomènes d'arrêt du côté du cœur, de spasme vasculaire, de choc, qui ont fait l'objet du précédent article. C'est à la constriction des vaisseaux si nombreux dans les intestins qu'est dû en partie l'abaissement de la température, si remarquable après les opérations portant sur la cavité péritonéale.

Dans un instant, nous dirons que l'algidité traumatique doit être aussi regardée comme un phéno-

mène d'ordre réflexe, comme résultant de Faction spéciale d'une irritation d'origine périphérique sur les centres nerveux de la chaleur animale.

Remarquons en passant comment la synthèse des réflexes suffit à expliquer la plupart des symptômes immédiats relevés dans les grands traumatismes quels qu'ils soient.

Nous ne contesterons pas à M. Wegner l'influence de l'air ambiant; nous l'acceptons comme un agent d'irritation d'autant plus efficace que le péritoine sera plus enflammé (voir Expériences de Franck et ce que nous en disons plus haut à l'occasion des irritations sympathiques) et découvert sur une plus grande étendue, et nous pensons aussi avec lui que le froid extérieur constitue le plus grand danger de l'ovariototnie; seulement, nous croyons que le froid extérieur peut provoquer des phénomènes cardiovasculaires et nerveux comme agent d'irritation, et, de ce chef encore, abaisser la température. Ces îé serves faites, revenons au travail de M. Wegner très-intéressant du reste.

L'auteur a constaté que, chez un animal, dont le pé ritoine est largement ouvert, la température tomb rapidement k 23 ou 25 degrés; les intestins se para lysent, les battements du cœur et les mouvements d la respiration s'affaiblissent et la mort termine l'ex périence en six ou huit heures. M. Wegner a soi de noter que ces divers phénomènes ne s'observen pas, lorsque la température ambiante égale celle d l'animal, et il en conclut qu'ils ne peuvent être du

à l'influence irritative deTair, mais bien à celle du froid extérieur.

Pour le prouver, il nous apprend qu'en l'espace de deux heures et dans une atmosphère ambiante de 115 à 18 degrés centigrades, le refroidissement a été, dans ses expériences, de 7°,2 pour le lapin, de 7°,3 pour le chien, de 6°, 7 pour le chat. Ce refroidissement considérable résulte, d'après lui, de causes multiples : grande étendue de la surface péritonéale, richesse vasculaire, état d'humidité particulier à { cette séreuse, enfin absence d'une couche protectrice conduisant mal la chaleur.

Ces données expérimentales'transportées en pathologie humaine ^et spécialement appliquées à la . gastrotomie, permettraient de penser que lorsqu'une opération excède la durée d'une heure, il se fait un abaissement notable de la température du corps entier. Cette hypothermie constituerait le I principal danger pendant quelques heures. Par con- ; séquent, plus l'opération aura été longue, plus l'air l ambiant aura été froid, plus le péritoine aura été i découvert, plus aussi l'hypothermie sera prononcée i et, partant, plus grand sera le danger de mort par i perte de calorique. Le chloroforme ne ferait que 1 l'augmenter ; et, cela se conçoit sans peine, le nuage | phéniqué de Lister n'apporterait, en pareil occuri rence, qu'un élément de plus à cette réfrigération si i redoutable. Le seul moyen rationnel pour être conséi quent avec ces prémisses et l'expérimentation, serait de pratiquer l'ovariotomie dans une atmosphère

élevée à la température normale du corps humain. Ce pourrait être logique, mais ce serait certainement intolérable, et pour l'opérée et pour l'opérateur. Proposer de plonger la malade dans un bain à 37 degrés, tout le temps de l'opération, serait mettre en avant une idée irréalisable. Il ne reste donc qu'une ressource pratique, celle d'entretenir une chaleur égale à la surface du péritoine, au moyen d'un courant de vapeur chaude ou d'air chaud. Tel est le résumé et le fruit des recherches de Wegner en cj qui concerne l'abaissement de la température et ses dangers dans les opérations, qui ouvrent la cavité abdominale et plus particulièrement dans l'ovariotomie. Nous avons fait nos réserves sur la physiologie de l'algidité dans ces cas. Mais les faits restent avec toute leur signification pratique.

Un mot encore sur cette physiologie de l'algidité traumatique. Nous avons vu en commençant, que Demarquay et Redard avaient toujours noté un abaissement de la température centrale ou périphérique chez les victimes des grands traumatismes de guerre. Or, nous avons vu en analysant les expériences de M. Duret que toujours la température s'élève après un traumatisme grave.

Dans les expériences de M. Duret nous voyons, en effet, lorsque le choc a été excessif, — le thermomètre, plongé dans le rectum, monter, monter,.., atteindre 41 degrés et même 42 degrés, jusqu'à la mort. Voilà donc une contradiction entre les résultats de l'expérimentation chez l'animal et les relevé

thermométriques pris chez l'homme. Cette contradiction n'est qu'apparente. Et voici pourquoi. On ne prend la température généralement, chez les blessés, qu'un certain nombre d'heures après l'accident, lorsque la période de concentration, de spasme vasculaire est passée. Cette phase peut être très-courte ; nous voyons, en effet, survenir une seconde phase, celle de l'abaissement thermique, au bout de quelques minutes, chez les animaux de M. Duret. Chez un de ses chiens, la température qui, après le choc, était montée à 44 degrés, descendit ensuite graduellement jusqu'à 34°, 2. Ainsi donc, chez l'homme, la première phase passe inaperçue, à cause de sa durée rapide. Le blessé n'arrive habituellement, sous l'observation du clinicien que plusieurs heures, après le traumatisme, lorsqu'il est dans la phase d'abaissement thermique. Il n'y a donc pas d'opposition entre les résultats cliniques et expérimentaux. Le lendemain, ou le surlendemain du traumatisme, viennent les phénomènes de réaction inflammatoire, dont nous n'avons pas à nous occuper.

On s'expose à n'être pas compris et à jeter la confusion clans la thermométrie clinique, lorsqu'on n'a pas soin de bien indiquer, dans les observations, à quel moment, de quelle manière et à quel endroit la température a été prise. Nous savons, en effet, depuis les travaux de Ludwig, Budge, Cyon, CI. Bernard, Vulpian, qu'il existe un antagonisme entre la circulation viscérale et la circulation périphérique. Lorsque survient, sous l'influence du trau-

matisme, un spasme des capillaires généraux, il se produit une dilatation des capillaires centraux, et, en particulier, de ceux de la cavité abdominale. C'est pour cela que la température prise dans le rectum, immédiatement après l'accident — le coup — accuse de l'élévation ; les capillaires abdominaux se trouvant dilatés, le sang afflue de ce côté et la chaleur monte. Mais ce spasme de la périphérie ne dure paslongtemps.il disparaît et fait place à la paralysie vaso-motrice qui persiste plus longtemps; le sang se déplace, du centre il se rend à la périphérie et alors le thermomètre, s'il est resté dans le rectum, baissera graduellement. Il faut se souvenir de ces principes pour comprendre les variations de la température après les traumatismes et la nécessité des indications précises que nous réclamons dans les observations.

Il serait certainement très-intéressant de résumer, à propos de l'algidité traumatique, les admirables leçons de M. Vulpian sur les sources de la chaleur animale, — sur le rôle des vaso-moteurs dans la calorification, dans la réfrigération, — sur la perte du calorique parla peau, — sur la régulation de la chaleur intérieure, — sur les diverses théories relatives à la fièvre, — sur le rôle des centres nerveux dans la calorification, — sur la théorie des nerfs thermiques, — sur le centre modérateur thermique, — sur Faction des centres nerveux dans la thermo-génèse, — l'influence des nerfs sensitifs sur la chaleur animale, —[l'influence de la douleur sur la chaleur, — sur

de mode d action des causes pyrétogènes, - - sur la calorification pendant l'agonie, après la mort. Mais ilil faut savoir se borner. Contentons-nous donc de ddire, après M. Demarquay et avec l'auteur des [Leçons sur l'appareil vaso-moteur, que rabaissement •de la température, à la suite des grands traumatisâmes, résulte de l'ébranlement violent que subit le s système nerveux sous leur influence.

« Il y a là un phénomène de choc, dit M. Vulpian. L'action qu'exercent les centres nerveux sur ila thermo-genèse s'affaiblit ; il y a, de plus, un trou- I ble plus ou moins profond des mouvements du cœur ; ceux i de l'appareil respiratoire peuvent devenir plus lents t et moins larges. Les fonctions de l'appareil vaso-mo- I teur peuvent éprouver aussi une perturbation considérable : les petits vaisseaux se dilatent peut-être, au I bout de quelques instants, dans toute l'étendue du i corps ; et, s'il en est ainsi, les pertes du calorique, qui i ont lieu par la surface cutanée, augmentent dans une grande proportion. Il faut tenir compte aussi dans certains cas, de la douleur causée par la blessure. Tels sont, sans doute, les différents facteurs physiologiques qui concourent à produire l'abaissement de température dans ces conditions. » (Vulpian, Vaso-moteurs, t. 2, p. 279 )

On sait l'opinion lancée par Kùss relativement à l'abaissement de température chez les brûlés. Jl les compare aux animaux vernissés qui meurent par suppression des fonctions de la peau, et il dit : Les brûlés meurent parce qu'ils oublient de respirer !

Première remarque: si, en thèse générale, nous avions la liberté de pouvoir oublier de respirer, je crois que nous commettrions quelquefois ce fâcheux oubli, ne serait-ce qu'en dormant?.. Autre remarque : rabaissement de la température se voit chez des brûlés dont une partie seulement de la surface tégumentaire est affectée, et, chez lesquels, par conséquent, il reste assez de points intacts pour que Faction de l'air puisse déterminer le réflexe respiratoire. Mais le tégument entier serait-il le siège d'une brûlure qu'on ne serait pas admis à prétendre que, les extrémités nerveuses étant lésées, le réflexe, qui nous invite à respirer, manque. Comment l'excitation manquerait chez ces pauvres malheureux qui souffrent horriblement? Il est plus juste et plus physiologique de dire que, chez eux, l'excitation irritative et douloureuse des nerfs sensitifs de la peau ( qui n'est jamais, dans les cas où il y a survie et que nous observons, complètement et partout détruite), est si violente qu elle provoque un réflexe paralysant sur les mouvements du cœur et des poumons. Pour cela, point n'est besoin de brûlures étendues au corps entier. On a dit que les grands brûlés se refroidissent et meurent, parce que, les fonctions excrétoires de la peau étant supprimées, il s'accumule dans le sang des substances nuisibles. Fourcaut qui, le premier, fit l'expérience du vernissage d'animaux, croyait que le refroidissement et la mort étaient dus à la répercussion de la sueur. Mémoire de /' Académie, 14 août 1838.)

M. Berne, professeur de pathologie externe à la faculté de Lyon, a repris clans sa thèse ( du système ! 'utané au point de vue de ses fondions ; de la mort aiguë oar la peau et de sa pathogènie chez lliomme, Paris, Il85i) ces expériences pratiquées à diverses époques «par Gluge, Gerbach, Ducros, Magendie, Becquerel, iBreschet, Bouley, Balbiani, etc. Au nom de ses expériences, M. Berne a repoussé la théorie de Fourcaut. Pour lui le vernissage des animaux supprime la grande fonction calorifique de la peau et •cause un refroidissement qui agit sur les viscères L'comme le froid extérieur. Il a toujours trouvé des tcongestions internes chez les animaux vernis ou ^soumis à Faction de l'eau froide. On nous permettra de recueillir un fait que nous trouvons dans i cette thèse intéressante. A Florence, lors de l'élévatition de Léon X au pontificat, on voulut représenter lYâge d'or en dorant le corps d'un enfant. Le malhheureux succomba bientôt à cette expérience physsiologi^ue d'un nouveau genre.

Enfin, rappelons l'hypothèse très-fondée de la formulation de concrétions sanguines dans les vaisseaux ddes parties brûlées, donnant naissance à des embolies capillaires qui vont échouer dans les pouamons (Feltz). M. Tachard nous signale l'hyperséccrétion séreuse chez ses militaires brûlés, amenant nun épaississement du sang capable de le rendre i impropre à la nutrition. Nous ne serions pas éloigné '(d'accepter cette idée, en ajoutant que les phénomènes d'arrêt dans les échanges [pourraient encore

jouer un certain rôle. Citons enfin l'opinion de Vulpian. « Je crois, dit-il, que l'ébranlement violent, le choc des centres nerveux, déterminé par la brûlure, joue le principal rôle dans le cas dont il s'agit. Mais je ne serais pas éloigné de croire que, sous l'influence de la brûlure, le sang, qui n'est pas coagulé immédiatement, subit des modifications telles qu'il peut devenir un agent toxique ; ramené dans la circulation générale, il peut agir comme tel sur le système nerveux central et sur la substance organisée des autres parties du corps et troubler ainsi plus ou moins profondément, soit directement, soit par l'intermédiaire des centres nerveux, les actes physico chimiques qui s'opèrent dans cette substance et qui donnent naissance à la chaleur animale. »

M. Vulpian rapproche l'abaissement de la température, dans les vastes brûlures, du refroidissement qu'on obtient, chez les animaux, en provoquant sur la peau ou dans les tissus sous-cutanés une excitation violente et étendue, au moyen d'agents irritants (Rohrig, badigeonnage à l'essence de moutarde. — Vulpian , injection sous-cutanèe d'huile de moutarde. — Vulpian, vaso-moteurs, t. II, p. 280. — Voir encore Brown-Séquard, Leçons sur les vaso-moteurs, 1872.)

Pour montrer que le refroidissement peut créer un danger non-seulement par lui-même, mais en permettant à certains agents nocifs d'évoluer, nous pourrions rappeler à titre de simple mémorandum

la fameuse poule de MM. Colin et Pasteur, ou plutôt celle de M. Pasteur seulement. Ce dernier nous a montré sa poule contractant le charbon, lorsqu'il abaissait, de 42 degrés à 37 ou 38 degrés, la température de ce gallinacé qui passait pour réfractaire à la bactérie charbonneuse. M. Pasteur est arrivé à pouvoir favoriser ou empêcher certaines cultures, en modifiant leurs conditions thermiques. De pareils résultats sont pleins d'avenir.

« Accroître ou limiter la puissance grandiose de ces infiniment petits et confondre le mystère de leurs actions par un simple changement de température, est, dit M. Pasteur, un des faits les plus propres à montrer ce qu'on peut attendre des efforts de la science, même dans l'étude des maladies les plus obscures. » (Pasteur, Bull, de l'Acad., séance du 30 avril 1878, p. 411.)

ARTICLE III DE l'hÉMORRHAGIE.

De toutes les causes de mort prompte, après les grands traumatismes accidentels et chirurgicaux, l'hémorrhagie, qui accompagne, précède ou suit la blessure, est incontestablement la mieux connue. Cette complication était redoutée paroles chirurgiens d'un autre âge bien plus que par les chirurgiens modernes. Cela se conçoit. Quelle différence entre l'arsenal hémostatique que nous possédons

aujourd'hui et les moyens précaires qu'avaient à leur service les chirurgiens avant Ambroise Paré et J.-L. Petit! L'écraseur linéaire, le galvano-cautère, le thermo-cautère, la ligature, la bande d'Esmarch, nous permettent d'arrêter ou de prévenir, presque à coup sûr, les hémorrhagies. On peut dire que nous n'avons que Fembarras du choix. Cependant, il reste quelques opérations sur la racine des membres, dans lesquelles la chirurgie moderne est encore impuissante ou insuffisante à réaliser une hémostase parfaite, comme cela a lieu pour les amputations pratiquées le long des membres. La mort par hémorrhagie ne peut donc pas encore être rayée du cadre des désastres immédiats dans les opérations. La désarticulation de l'épaule et, surtout, la désarticulation de la hanche présentent, en effet, une gravité spéciale, tenant, par le fait des dispositions anatomiques de la région, à la perte de sang qui accompagne ces opérations. Je ne parlerai pas de la désarticulation de l'épaule, parce qu'il est encore] possible de se rendre maître de l'écoulement du sang dans cette région. Il n'en est pas de même pour la désarticulation de la hanche, opération si grave, si redoutable, qui vient d'être l'objet d'une discussion solennelle à l'Académie de médecine. Dans cette opération, l'hémorrhagie constitue un danger des plus sérieux, à cause de l'étendue des parties molles qu'il faut diviser, et surtout à cause de la présence de nombreuses et volumineuses collatérales. Ainsi que l'a dit M. Kichet, la désarticulation de le hanche ne res-

semble, sous ce rapport, à aucune autre amputation. L'amputation de la cuisse, même au tiers supérieur, n'offre pas une gravité comparable. La raison anatomique réside dans ce fait, que les branches de l'hypogastrique, telles que la fessière, Fischiatique et l'obturatrice, s'épuisant à la racine du membre et dans les parties supérieures des muscles de la fesse, le couteau n'intéresse que leurs extrémités terminales, qui donnent peu de sang ; de telle sorte, qu'en faisant exactement la compression de la fémorale, il est possible d'exécuter l'amputation, sans hémorrhagie notable. Pour la hanche, c'est tout autre chose. On rencontre forcément les gros vaisseaux qui proviennent de l'iliaque interne, quel que soit le procédé qu'on adopte; car même laligature préventive de la fémorale ou sa compression, n'empêchent pas le sang de couler par les branches qui se distribuent aux masses charnues de la racine du membre inférieur, surtout dans sa partie postérieure. Gamgee, en 1864, a bien proposé de comprimer l'aorte, mais ce moyen est illusoire et d'une exécution difficile et très-aléatoire, comme l'ont fait observer MM. Perrin et Richet, la paroi abdominalen'étant pas toujours dépressible, comme après l'accouchement,*chezles femmes. L'hémorrhagie pendant cette opération et l'anémie consécutive, sont donc une des causes de mort prompte, les plus fréquentes et les plus redoutables. Dans la thèse de Hug (Des causes de la mort à la s dite de la désarticulation coxo-fêmorale. Paris, déc. 1877), nous voyons,

en effet, que sur 193 cas, où la cause a été notée, l'anémie survenue avant, pendant ou après l'opération, a déterminé 117 fois une mort trèsprompte, tandis que la septicémie et la pyémie n'ont fait mourir que 27 opérés. L'énormité du premier chiffre, dit M. Trélat, est d'une éloquence sans réplique possible, et aucun chirurgien n'oubliera, en prenant le couteau, la gravité du danger que va courir son malade (voir 3me partie). 11 est donc trèsévident que les hémorrhagies, avant ou pendant l'opération, sont responsables, pour une large part, d'un certain nombre de morts rapides et prochaines après les grandes opérations et, notamment, après la désarticulation de la 'cuisse. L'économie du sang, comme dit M. Verneuil, est donc un devoir de premier ordre pour le^chirurgien.

Mais il ne faut pas croire, cependant, que l'hémorrhagie soit tout dans ces morts ; nous pensons que l'anémie intense et rapide ne doit pas être regardée, ainsi qu'on tend à le faire aujourd'hui, comme synonyme de choc. Nous l'avons dit, à plusieurs reprises déjà, la perte de sang constitue une redoutable prédisposition au réflexe cardio-vasculaire paralysant, mais n'en est pas la cause unique. Nous sommes heureux, en lisant le discours prononcé par M. Richet, dans cette mémorable discussion, de recueillir les paroles suivantes : « Ce qu'on appelle l'épuisement nerveux, l'hémorrhagie de sensibilité, le choc, n'est certainement pas chose indifférente »

11 faut tenir compte aussi, dans ce traumatisme

chirurgical, plus encore que dans les autres, — la mutilation étant plus considérable, — desconditions dans lesquelles se trouve le sujet au moment de l'opération. Lorsqu'un traumatisme foudroyant surprend, en pleine santé, un individu fort et vigoureux, il terrifie son moral, ébranle sa sensibilité, comme nous l'avons fait ressortir dans les pages précédentes. Lorsque, au contraire, ils'agit d'unelésion pathologique, de longues souffrances ont préparé la constitution et le moral du malade au sacrifice de son membre. « Dans le premier cas, dit M. Richet, cette ablation n'était qu'un sacrifice sans compensation; dans le second cas, l'opération, au lieu de constituer une aggravation dans la situation, devenait plutôt un soulagement. »

Je le répète, l'économie du sang est un devoir des plus impérieux pour tout chirurgien soucieux de la vie de ses malades. Mais si, en prévenant ou en diminuant Fhémorrhagie, on écarte les chances de la syncope, de l'hypothermie, du refroidissement, il ne faut pas croire qu'on a écarté toutes les causes de mort rapide après un grand traumatisme, tel que la désarticulation de la hanche, traumatisme que j'ai choisi pour thème dans cet article, parce que c'est après la désarticulation coxo-fémoraie, que la perte de sang, même avec les moyens hémostatiques actuels, peut prendre des proportions justement redoutées. Dans le discours de M. Legouest, et dans un grand nombre d'observations que nous rapporterons plus loin, ne voyons-nous pas tantôt une hémorrhagie

très-abondantenepas empêcher l'opéré dese relever, tantôt celui-ci succomber après une hémorrhagie qui n'avait pas dépassé les limites ordinaires. Entrons ici dans quelques explications.

M. le professeur Léon Le Fort, attira dès 1860, l'attention sur cette circonstance, à laquelle il revient avec insistance dans le Manuel de médecine opératoire, à savoir que cette effroyable mutilation, en retranchant, en poids, presque le quart du corps, enlève avec le membre une quantité de sang artériel et veineux, supérieure à celle que peut faire perdre une hémorrhagie môme abondante. Car, d'après les expériences de Bruns et de Ranke,on peutrévaluer,dans ce cas, à 750 grammes environ. Cette perte, ajoutée à celle qui se fait par les vaisseaux qu'ouvre le chirurgien, augmente, dans une formidable proportion^ la gravité de l'opération et il s'y joint encore ia modification qui doit se faire dans l'hydrostatique de la circulation par le retranchement brusque d'une portion si considérable du corps. Cette remarque n'est applicable évidemment qu'aux anciennes désarticulations, lorsqu'on ne pratiquait pas le refoulement du sang de la partie qui doit être retranchée dans le reste du corps. Avec la bande d'Esmarch, on conserve presque la totalité de ces 750 grammes de sang précieux.

M. Verneuil avait employé l'ischémie dans le succès qu'il est venu communiquer à l'Académie. « Là, dit M. Le Fort, il n'a pas seulement été économe du sang, il en a été avare »; et c'est cette ava-

rice qui, pour M. Le Fort, a contribué largement à enrichir la statistique chirurgicale d'un succès de plus. Le savant professeur de médecine opératoire rapporte, à ce propos, que Joseph Bell, chirurgien de Tinfirmerie royale d'Edimbourg, est allé plus loin encore dans cette voie d'économie sanguine. Ayant une désarticulation de la hanche à faire, il appliqua une pelote compressive sur la veine de la cuisse saine, après avoir entouré de la bande d'Esmarch le membre qu'il voulait détacher. On comprend que, par ce moyen, le chirurgien se proposait de retenir le plus de sang possible loin du champ opératoire, afin de couper les vivres, en quelque sorte, à l'hémorrhagie. S'il était nécessaire de prouver l'avantage du refoulement du sang contenu dans le membre qui doit tomber, nous rappellerions avec le professeur Le Fort, la bénignité relative de la désarticulation chez les malades déjà amputés de la cuisse, à une époque déjà plus ou moins éloignée du moment de la désarticulation. « Pendant la guerre de la Sécession, dit Le Fort, alors que sur 161 désarticulés il en mourut 142, c'est-à-dire 9 sur 10 ; sur 8 blessés désarticulés d'une cuisse, mais d'une cuisse réduite au moignon laissé par une amputation antérieure, il en guérit 4, et les résultats sont bien plus remarquables encore dans la pratique non militaire. 11 existe dans la science dix cas dans lesquels des amputés de cuisse furent désarticulés antérieurement par Mayor, Cooper, Textor, Cox, Syme, vanBuren, Bradbury, Fayrer(2cas)etHancock.Surcesdix

désarticulations, huit guérirent, et cependant dans ces cas, l'étendue de la plaie était la môme, les chances d'hémorrhagie étaient les mômes que dans une désarticulation ordinaire. »

Nous venons de parler de l'hémorrhagie mésopéraloire, si l'on veut nous passer ce néologisme, c'est-à-dire, de celle qui a lieu pendant l'opération, en appelant l'attention spécialement sur l'un des plus grands actes chirurgicaux, la désarticulation de la hanche, qui semble défier encore nos moyens actuels d'hémostase si puissants et si sûrs contre toutes les autres opérations.

Il nous faut dire un mot à présent, des hémorrhagies qui précèdent l'intervention chirurgicale. Il est souvent bien difficile de se rendre compte de la quantité de sang perdu, avant le moment où le blessé se présente à notre observation. Il existe, en pathologie, une loi contre laquelle on commence à s'insurger, c'est la loi d'après laquelle les plaies contuses ne saignent pas. Il faut s'entendre. Il est vrai que la surface des plaies contuses, d'une plaie par arrachement, n'offre pas d'orifices artériels béants et lançant par jets le liquide sanguin; il est vrai aussi que l'influence irritative de l'agent vulnérant et des désordres produits détermine un spasme des vaisseaux même de fort calibre, comme on le voit dans les recherches de Notta (1), de Verneuil (2), et de

1. Notta. Mémoire sur l'oblitération des artères ombilicales et sur l'artérite ombilicale. (Mémoire Acad. méd., tome i9.

2, Verneuil. Lettre chirurgicale à M. le Dr Notta, chirurgien eu chef de l'hôpital de Lisieux. (Gaz. heb., 23 février IS12.

Gayet (1). Cette contraction des parois artérielles était manifeste, dans le cas de M. Verneuil, où il s'agissait d'un écrasement de l'avant-bras par le passage d'une roue de voiture. Vingt et une heures encore après la rupture des artères radiales et cubitales, la contraction des parois artérielles existait sur les quatre bouts; mais elle était plus étendue sur les supérieurs ; les bouts inférieurs ne renfermaient ni sang fluide, ni caillots dans la partie contractée; la cavité était complètement effacée par le rapprochement concentrique de la paroi. Les orifices étaient devenus punctiformes sans s'être obturés. Il en était autrement pour les bouts supérieurs. Là, on retrouvait les dispositions classiques ; la lumière du vaisseau étaitremplie de sang coagulé jusqu'aux limites supérieures de la portion contractée ; les membranes ayant cédé à des niveaux différents, l'artère était réduite à sa tunique externe près de son extrémité, tandis que, plus haut, les trois tuniques étaient intactes. La contractilité vasculaire est donc un phénomène à peu près constant, même pour des vaisseaux de gros calibre. Mais cette contractilité n'est que temporaire, sa durée est mesurée par celle du spasme et l'intensité de ses causes. C'est pourquoi au bout d'un temps qui peut varier, la dilatation succédant à la constriction, les vaisseaux sectionnés devront donner du sang, lorsque des caillots obturateurs assez consistants ne se seront pas formés pendant la

\. Qayet. Sur la cicatrisation des artères après leur ligature. (Thèse; Paris, 18o8.

phase spasmodique ; ou bien, lorsque des causes extérieures les auront altérés ou détachés. (Voyez Fobs. de Duret, 3° partie.)

Dans la plupart des grands trauraatismes de guerre par armes à feu ; dans les vastes délabrements causés par les éclats d'obus, surtout, il se fait des hémorrhagies en nappe très-importantes sur le champ de bataille et pendant le trajet qui sépare le blessé de l'ambulance. Il est très-rare qu'une amputation, qu'une désarticulation soient exécutées sans que le blessé ait perdu une quantité notable de sang. Cette cause d'affaiblissement, jointe à tant d'autres chez le soldat, surmené par les fatigues de marches prolongées, excité par la bataille, etc., etc., explique la mortalité si grande et si prompte des opérations en campagne. 11 est d'autres formes d'hémorrhagie que nous devons signaler ; ce sont les hémorrhagies internes, dont on peut distinguer deux variétés qui seraient : l'hémorrhagie consistant en un effusion de sang, au sein des tissus, d'une part ; et d'autre part, l'hémorrhagie consistant en une effusion de sang dans les cavités normales; et ici je distinguerais encore entre les cavités artérielles et les cavités splanchniques. Par cette dernière variété, je veux signaler les hémorrhagies qui se font dans la cavité crânienne, dans la cavité thoracique, dans la cavité péritonéale, soit par suite d'une lésion directe des vaisseaux de chaque région (notons en passant, pour ce qui regarde l'hémorrhagie venant de la blessure des artères intercostales, que la guerre d'Amérique a prouvé qu'el] e

était plus souvent mortelle qu'on ne le pense communément), soit par suite de la rupture d'un viscère riche en vaisseaux comme la rate ou le foie, rupture qui peut se présenter à titre de complication d'un autre traumatisme apparent. La variété que j'appelle hémorrhagie dans les cavités artérielles, dénomination qui peut sembler paradoxale, vise les grands déplacements sanguins qui s'effectuent à la suite d'un changement de pression, d'une décompression brusque, en un point de l'organisme. N'est-ce pas une véritable hémorrhagie que l'afflux sanguin qui se produit du côté du péritoine à la suite de la ponction trop rapide d'une ascite, à la suite de l'extirpation d'un kyste ovarique, à la suite d'un traumatisme qui, faisant resserrer les vaisseaux de la périphérie, chasse le sang vers les centres ou réciproquement. Au point de vue physiologique, l'effet est le même, que le sang déserte les centres nerveux, le bulbe, en s'échappant au dehors par une solution de continuité ou en fuyant au dedans par dérivation excentrique. La troisième espèce d'hémorrhagie interne consiste dans ces vastes épanchements sanguins qui accompagnent les contusions violentes ou certaines fractures. J'ai souvenance d'une fracture de jambe, accompagnée d'une hémorrhagie sous-cutanée tellement abondante, que la peau tendue menaçait de se rompre. Il s'agissait, danscecas, d'un malade atteint de varices. Je dirai, sans insister, que le membre fut soumis immédiatement au bandage ouaté de Guérin et que la guérison fut parfaite.

Dans les cas d'épanchements sanguins intersticiels, l'hémorrhagie peut être assez forte pour compro^ mettre les jours du blessé.

L'hémorrhagie est une cause de mort prompte bien positive à la suite des traumatismes ; il n'est pas besoin d'insister. Il est d'observation commune également que les pertes de sang sont plus funestes chez un enfant que chez un adulte ; que plus l'enfant sera jeune, moins bien il supportera l'hémorrhagie .

Le vieillard résistera à cette déperdition, d'autant moins qu'il sera plus avancé dans la vie. Chez l'adulte, la gravité sera proportionnelle à la richesse sanguine du sujet, à son état pathologique ou normal, au moment de l'hémorrhagie. Celle-ci retentira d'une manière différente encore, suivant qu'elle aura lieu brusquement ou lentement.

L'expérimentation, chez les animaux, a prouvé que la manière dont le sang s'échappe a beaucoup d'influence ; s'il s'échappe à grands flots d'un vaisseau, l'animal tombera dans un état de mort apparente plus rapidement et sans perdre autant qu'il l'eût fallu avec un écoulement plus lent.

Bérard(l) attribue ces différences à ce que, dans ces derniers cas, l'équilibre de répartition a le temps de se faire, grâce à l'afflux de la lymphe qui vient réparer les déficits de la masse du sang. M. Pozzya rattaché la mort qui a lieu quelquefois à la suite des

1. Bérard. Cours de physiologie fait a la Faculté" de médecine de Paris, 1849, t. III, etpassim

extirpations de polypes naso-pharyngiens à l'hémor • rhagie soudaine, bien que peu considérable, qui se produit et qui déterminerait une anémie bulbaire aiguë, dont l'effet n'aurait pas le temps d'être conjuré par un déplacement du sang venant des autres parties pour rétablir le niveau du côté des centres nerveux.

Puisque nous avons mis un pied sur le terrain physiologique, ne le quittons pas, avant d'avoir rappelé les expériences de Bérard, un peu oubliées aujourd'hui. Elles renferment des données qu'il est bon de recueillir, relativement à la quantité de sang qu'un animal doit perdre pour succomber. Voici une de ses expériences. On ouvre l'artère crurale d'un chien pour y adapter un tube comme Fa fait Blundell (Experiments on the transfusion of blood by the syringe ; in London médico chirurg. transaction, V. 9, p. 56, 1818), et on laisse couler le sang en liberté. Il s'en échappe 8 onces environ en 2 minutes, alors l'hémorrhagie s'arrête, la respiration devient agonisante, puis l'animal se» débat au milieu de convulsions, devient insensible et présente un relâchement complet des muscles abdominaux. N'est-ce pas là le tableau des grandes hémorrhagies traumatiques et de celles de certains accouchements ? L'apparition des convulsions mérite surtout d'être notée dans l'histoire de l'hémorrhagie. Bérard a étudié la proportion de sang qu'un animal ou un homme doit perdre pour mourir plus ou moins brusquement. On peut en général, sans causer la mort, retirer brus-

quement une quantité de sang dépassant un peu la vingtième ou vingt-cinquième partie du corps. Piorry (Ârch. gèn. mècl, t. X, p. 138) pouvait retirer brusquement une livre et demie de sang veineux chez des chiens sans les faire mourir, mais s'il dépassait ce chiffre de quelques onces, l'animal succombait à l'instant ; il n'y a pourtant rien de constant à cet égard. Dans ses expériences, Rosa (Letlere fisiologiche, V. 1, Lettera IV) a trouvé que, chez de jeunes veaux, la mort apparente arrivait, lorsque la perte de sang dépassait en poids la trentième partie du poids du corps de l'animal, tandis que, chez des veaux plus âgés, elle pouvait atteindre la douzième et même la neuvième partie, sans que la mort s'ensuivît. La résistance, chez les animaux, varie donc suivant l'âge. Elle varie pareillement, suivant l'individu; car Blundell nous dit que, chez certains chiens, il pouvait soustraire plus d'un trentième du poids du corps sans les faire mourir, tandis que chez d'autres il suffisait de la vingtième partie. Elle varie encore suivant l'espèce animale. Ainsi le bœuf peut perdre une quantité égale à la onzième partie de son corps, le chien à la dixième partie. On peut ouvrir l'aorte, chez une grenouille, sans la faire périr à l'instant, etc., etc. — Ajoutons enfin que, chez l'homme, il faut encore tenir compte de cette disposition particulière de l'économie à laquelle on a donné le nom d'hémophilie, disposition qui rend si grave les moindres solutions de continuité. On en trouvera des exemples remarquables dans la monographie de

Sanson sur les héinorrhagies traumatiques et dans les éléments de pathologie externe de Nélaton, qui Fa résumée.