CHAPITRE IV

Influence du moment ou s'exerce l'intervention chirurgicale et influence des procédés opéra- TOIRES.,

Nous avons dit, au début de ce travail, que les ïamputalions pathologiques faisaient courir moins de Idangers que les amputations traumatiques et nous ■en avons donné la raison probable. Nous avons dit ■encore que le moment où l'intervention chirurgicale uvait lieu, n'était pas une circonstance indifférente; [qu'il fallait, au point de vue des résultats, distinguer des opérations par ordre chronologique ou mieux ïpar phase clinique. Malgaigne nous apprend que "cette distinction a été faite, dès le commencement icle ce siècle. On les distingua, d'abord, en primitives 'fèt secondaires ou consécutives ; et l'on n'avait pas xardé à reconnaître que la mortalité était plus grande laprès les premières qu'après les secondes. Salleron a oublié les résultats de son observation, en Crimée, il ce point de vue. Ses 482 amputations traumatiques se répartissent en :

Amputations primitives 350; morts 170 = 48 p. 100 — consécutives 132 — 102 =77 —

Nous ne ferons pas l'historique des fluctuations

de ces divisions chronologiques des opérations. Cependant, nous ne pouvons nous dispenser de rappeler que Malgaigne distingue trois périodes principales, après les blessures graves : 1° avant la fièvre; 2" pendant la fièvre ; 3° après la fièvre. « La première est, à proprement parler, la période primitive; je laisse à la seconde, dit Malgaigne, le nom d'intermédiaire ; mais pour éviter toute confusion, j'appelle l'autre tertiaire. 11 est difficile de leur assigner des limites certaines ; et, dans la pratique, elles se règlent bien moins par les heures et les jours que par l'état du sujet. Le danger n'est pas non plus : égal, dans toute la durée de chaque période; dans t la période intermédiaire, par exemple, il monte avec ; la fièvre et décline avec elle ; et enfin, à fièvre égale, le blessé résistera d'autant moins que l'amputation portera sur un' membre plus volumineux. » Et plus loin : a de là, une grande règle que je voudrais éta- i blir ; c'est d'éviter, autant que possible, les amputations intermédiaires. Quelquefois sans doute, il y a des nécessités qui imposent ; mais lorsque la fièvre est violente, et, surtout, lorsqu'il s'agit de la cuisse ou de la jambe, je pense que le chirurgien doit absolument s'abstenir. » (Manuel de méd. opératoire par Malgaigne et Léon Lefort).

Nous avions l'intention de condenser dans ce chapitre les nombreuses statistiques émanées de l'Amérique, de l'Allemagne et de l'Angleterre, pour corroborer encore, s'il était besoin, cette loi formulée par Malgaigne, savoir qu'il faut éviter les

amputations intermédiaires, pratiquer, s'il est possible, une amputation primitive, après la période de ichoc et avant la fièvre, ou bien laisser passer les accidents fébriles et opérer lorsque la suppuration ■est établie. Nous n'avons pas le loisir de réaliser ce projet; nous nous voyons donc forcé de choisir parmi mos matériaux nombreux, quelques documents destinés à démontrer que le moment où s'exerce l'interivention chirurgicale joue un rôle important dans ' l'issue des grandes opérations.

Voici d'abord une statistique de Golding-Bird, l'C. H. Statistics of amputations ; Guy's Hospital, 1 Report. Vol. XXI, p. 253,1876.

Bryant avait publié une statistique des amputations pratiquées dans Guy's Hospital à Londres, penddant 15 ans, — 1845 à 1859, — Golding-Bird y ajoute !15 années — 18bt) à 1874. — En les réunissant, on oobtient une période de 30 années, dont voici les réssultats embrassant les amputations de cuisse, jambe, ppied, épaule et avant-bras.

Amput. prim. 1845 à 1859. 43 guér. 33 m. = -43,4 p. 100

Amput. second. 1845 à 1859. 12 guér. 12 m. = 50 p. 100

.t Amput. patholog. 1845 à 1859. 146 guér. 21 m. =12,57 p. 100

Les auteurs de ces statistiques entendent par opé

rations primitives celles qui sont faites dans les vingt-quatre heures, et par secondaires celles qui sont pratiquées au-delà de ce temps.

Au point de vue de l'âge, détachons de ces statistiques les résultats suivants :

Au-dessous de 20 ans :

Amput. primitives 33 : guér., 6 morts = 15,4 p. 100

— second. 7 : — 7 — =50

— patholog. 68 ; — 13 — = 16,4

De 21 à 40 ans: I

Amput. primitives 41 : guér., 27 morts = 39,7 p. 100

— second. 15: — 12 — =44,4

— patholog. 68: — 33 — = 32,6

Au-delà de 40 ans :

Amput. primitives 119 : guér., 38 morts = 66,6 p, 100

— second. 7 : — 22 — = 75,8

— patholog. 50 : — 22 — — 50,5

Thomas M. . . (The results of amputations performed in the Glasgow Royal Infirmary during 25 years ending, 31 décembre 1873. Glasgow, médical journal, april 1875) publie la statistique des amputations faites à l'infirmerie royale de Glasgow, en l'espace de vingt-cinq ans (de 1849 à 1873). — Il est bon de faire observer que, de 1868 à 1873, l'hygiène s'est améliorée dans cet hôpital et que les préceptes de la chirurgie antiseptique y ont été suivis.

1412 amputations (épaule, bras, avant-bras, han-

che, cuisse, jambe, cou-de-pied, pied, coude, genou, amputations multiples) se répartissent de la manière suivante :

1160 nom. dont 388 moururent; mort. = 33,4 p. 100 252 fem. — 64 — — =25,4 p. 100

r Tôt. 1412 452 32,1 p. 100

Si Ton détache les amputations primitives seconidaires des pathologiques, la répartition s'effectue comme suit :

Amput. primit. traumatiques : mortalité = 36,5 p. 100

— second. — : — = 51,7 p. 100

— patholog. — : — =21,9 p. 100

En remontant jusqu'à la fondation de Glasgow FRoyal Infirmary, c'est-à-dire dans une période de htemps allant du 21 décembre 1873 jusqu'à 1794, Ida mortalité pour les quatre grandes amputations aa été :

Amput. primit. traum. : mortalité = 41,8 p. 100

— second. — : — 58,0 p. 100

— pathol. — : — = 26,6 p. 100 Pour l'ensemble, mortalité = 38,3 p. 100

Si, des causes de mort nous éliminons, dit (iurlt, lie tétanos, les lésions internes, la phthisie et autres 'cas, où l'opération était inutile (c'est-à-dire où le

patient est mort sur la table d'opération ou peu I d'instants après l'avoir quittée), pour ne considérer

que le shock et la pyémie, nous trouvons que le pre-

mier a été la cause la plus importante de mort relativement à la pyémie.

Sur 240 morts consécutives à des amputations primaires traumatiques, 42 sont attribuées au shock, c'est-à-dire presque un cas sur G morts.

On ne trouve pas de mort par shock dans les amputations traumatiques secondaires. Cela tient à ce que le choc traumatique existait avant l'amputation primitive qui n'a pu sauver le blessé.

Chadwick; R. James (amputations of the Massassuchetts General Hospital, Boston, Mass. Boston médical and surgical journal Jan. 4, 1872) donne une statistique très-importante de l'Hôpital général de Massassuchetts à Boston; elle embrasse 699 grandes opérations. Il appelle opération primitive celle qui est faite dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accident; secondaire, toute opération faite passé ce laps de temps; et pathologique, toute opération qui n'est pas faite pour une lésion traumatique.

Ne prenons que l'ensemble :

699 cas — 180 morts= 23,01 p. 100 mortalité.

Les causes de mort ont été :

98 fois épuisement = 54,44 p. 100 42 fois pyémie = 23,33 p. 100

! Ces deux chiffres doivent être enregistrés; ils nous donnent approximativement la mesure de la fréquence de la mort par collapsus et choc. »

Les amputations de cuisse distinguées en pri-

i maires, secondaires et pathologiques ont donné :

60 arap. pr. traum. de la cuisse : 34 guér., 25 m. = 42,37 p. 100 10 morts de collapsus.

8 — d'épuisement.

4 — de shock.

2 — pyémie.

1 — tétanos.

! i5amp second, de la cuisse; 6 guér., 9 morts = 60 p. 100 dont 6 morts d'épuisement, etc.

etc., etc., etc.

166 amp. pathol. de cuisse : 128 guér.. 34 m, = 20,98 p. 100 dont 21 morts d'épuisement. .

10 de pyémie.

2 de collapsus.

De pareilles statistiques, il faut en convenir, ne : sont propres qu'à égarer le jugement, — sous un certain rapport, du moins ; car elles laissent entendre ■ que toutes les opérations, faites vingt-quatre heures , après les traumatismes, sont plus dangereuses que i celles qui sont pratiquées avant l'expiration de ce laps de temps. Or, la clinique nous apprend qu'il n'en est pas ainsi. Lorsque la fièvre traumatique i est tombée, lorsque la température est devenue presque normale, lorsqu'une suppuration de bonne nature s'est établie, les amputations réussissent • aussi bien que celles de la première période, ou à peu près , souvent mieux. Ces statistiques : fournissent des chiffres bruts qui vous renseignent tout au plus sur le sort des amputations primitives ; elles ne signifient rien pour les opérations ultérieures. On doit même les regarder comme

fausses et dangereuses. Malgaigne n'a-t-il pas montré que les résultats devaient être plus favorables encore, lorsque l'opération était pratiquée après la disparition de la fièvre ? Roux n'a-t-il pas obtenu cette série magnifique de 21 grandes désarticulations, sans une seule mort ? Faure n'a-t-il pas amputé 10 patients, sans en perdre un seul, en intervenant du trente-deuxième au quarante-deuxième jour ? Nous trouvons dans Malgaigne une statistique empruntée au chirurgien Alcock. Celui-ci réunit en Espagne (1836 à* 1841), 193 cas de grandes amputations, pratiquées sur des sujets qui avaient de vingt à trente ans. Alcock avait soin de les diviser en trois catégories. Dans la première, dite des amputations primaires, il plaçait toutes les amputations faites avant l'expiration des vingt-quatre heures. Dans la seconde, dite des amputationsintermédiaires, il rangeait celles pratiquées du deuxième au vingtième jour. Toutes celles pratiquées, passé le vingtième jour, étaient de la catégorie des opérations secondaires. Voici le résultat de ses recherches :

Àmput. primitives 100, morls 50 = 50 p. 100

— interméiJ. 44, — 25 = 59

— secondaires 47, — 17 = 36

« Ces chiffres, dit Malgaigne, peuvent déjà sembler frappants, malgré leur petit nombre ; et toutefois, peut-être, la troisième période devrait-elle être reculée plus loin que le vingtième jour. » Nous pourrions ajouter qu'on pourrait peut-être créer

une quatrième catégorie, celle des amputations pratiquées au-delà des cinq ou six premières semaines, lorsque la suppuration est devenue en quelque sorte chronique; on les appellerait amputations tardives, dont le pronostic les placerait à peu près sur la même ligne que les amputations pathologiques.

Citons encore une statistique dont les données sont plus conformes aux idées que nous venons d'émettre ; nous l'emprunterons à la littérature militaire allemande, qui a produit tant de publications sur les événements chirurgicaux de la guerre francoallemande 1870-71.

Engel (Berlin) (Beitrâge zur Statistik des Krieges von 1870 bis 1871. Zeitschrift des Kônigl. Preuss. statistischen Bureaus, 12. Jahrgang Heft 1 à 4. Jan. déc.)

Dans cette vaste statistique des pertes de l'armée allemande, pendant la guerre de 1870-71, nous trouvons la division des amputations en primitives, intermédiaires et secondaires. La mortalité des unes et des autres, y compris les désarticulations, aurait été ainsi :

Opérations primitives. 249 sur lesquelles 168 guér., 81 morts. Opérations interméd. 41 — 11 — 30

Opérations second. 183 — 98 — 83

Incontestablement, les amputations primitives se sont montrées plus favorables que les intermédiaires et secondaires. Voici ce qu'ont donné les résections :

A. Dans la contiguïté,

Résections primitives 35, dont 25 guér., 10 morts Résections interméd. 3,-2 — 1 — Résections second. 21, —11 — 10 —

R. Dans la continuité.

Pas de primitive?.

Résections interméd. 14, dont 13 guér., 1 mort. Pas de secondaires.

Il résulte de ces statistiques , tout imparfaites qu'elles soient, cette conséquence générale que la mortalité est plus grande après les opérations faites pendant la période intermédiaire qu'après celles pratiquées pendant les autres périodes. Celles-ci se présentent tantôt avec des chiffres plus élevés , tantôt avec des chiffres moindres, Tune par rapport à l'autre.

Nous ne pouvons nous dispenser de consigner, dans ce chapitre, les résultats statistiques que M. le professeur Léon Le Fort a produits, dans son discours sur le pansement des plaies, à propos de la promptitude de la mort à la suite de la désarticulation coxo-fémorale : « Sur 88 cas de mort après cette opération, dit-il, cas dans lesquels l'époque de la mort est spécifiée dans l'observation, on voit que l'issue fatale survient 43 fois dans les premières 24 heures, 13 fois le lendemain, 18 fois dans la première semaine, c'est-à-dire, que sur 88 décès 74 eurent lieu avant l'époque où meurent d'ordinaire les amputés et où débutent les complications mortelles. »

Dans les grands traumatismcs accidentels, les

lésions sont quelquefois si graves, qu'il n'est pas permis au chirurgien de différer son intervention. L'opération est nécessaire et de plus elle est urgente. Quand doit-il opérer ? Il est de règle qu'on doit s'abstenir d'opérer, tant que le blessé se trouve en état de stupeur. Guthrie, qui préconisa avec tant de conviction les amputations primitives et dont l'opinion a tant de poids, donne le conseil de laisser passer les phénomènes de stupeur avant de procéder à l'opération. Mais, dit-il, lorsque le soldat, au bout de deux, quatre, six heures après l'accident, commencera à sortir de son état de stupeur, lorsque son pouls redeviendra normal, lorsqu'il aura cessé d'être indifférent à tout ce qui l'environne, lorsqu'il commencera à se plaindre d'engourdissement ou de douleur siégeant dans la partie blessée, alors, le moment propice pour l'opération sera venu. Si, au contraire, l'opération est entreprise avant que le blessé se soit relevé, on augmente l'ébranlement causé déjà par la blessure , on lui inflige un nouveau traumatisme qui excède ses forces et sous le poids duquel il tombe et meurt. Tous les chirurgiens cependant n'acceptent pas cette règle si sage. Quelques-uns prétendent que le traumatisme chirurgical passe inaperçu, grâce à la stupeur même, grâce à l'état d'in excitabilité dans lequel se trouve le patient. Ils citent des exemples, où l'opération a été pratiquée, sans que l'opéré, et de son propre aveu, ait ressenti la moindre douleur. Ces chirurgiens s'autorisent de pareils faits

pour conseiller d'opérer sans le secours du chloroforme. Nous croyons qu'à moins de cas impérieux, où, bon gré, mal gré, le chirurgien est forcé de mettre à l'instant le couteau dans la main, il faut attendre que la période de stupeur soit passée. Car tous les bons chirurgiens sont unanimes à dire qu'il y a danger à se conduire autrement. Mais, dans ce cas impérieux, faut-il endormir ? Si le blessé avait perdu beaucoup de sang, s'il se trouvait dans un état de débilité considérable, si sa constitution offrait quelque tare viscérale, nous croyons qu'il serait peut-être plus prudent de ne pas administrer le chloroforme et de profiter de l'insensibilité particulière à l'état de stupeur.

Tel est, en résumé, l'influence du moment où s'exerce l'intervention chirurgicale. Il nous reste à voir l'influence des procédés opératoires.

On a vu dans la discussion qui vient d'avoir lieu, à l'Académie de médecine, que chaque auteur regarde son procédé comme le plus propre à prévenir tous les accidents possibles d'une opération. Il est donc bien difficile de se faire une idée, même approximative, de la valeur de cette influence, au point de vue de la mortalité. La question des procédés n'est peut-être pas aussi indifférente qu'on l'a dit. N'avons-nous pas vu, à propos de la désarticulation de la hanche, combien il était difficile de prévenir l'hémorrhagie, en l'opérant ? Or, ne savons-nous pas la gravité que peut imprimer à une opération une perte de sang considérable ? C'est donc avec

I beaucoup déraison que le professeur Verneuil préi conise les procédés qui réalisent le plus sûrement l l'économie du sang. Nous savons que pour les ré- . gions difficiles, il propose d'opérer comme si Ton t extirpait une tumeur; c'est-à-dire en liant, au fur t et à mesure, tous les vaisseaux gros et petits. Le [professeur Richet emploie un moyen hémostatique ; aussi simple qu'efficace : l'application exacte et assez ténergique d'épongés sur toutes les parties sectioninées. C'est ainsi que procède M. Ollier, et, grâce à (cette précaution, les opérations se font sans perte de ssang notable.

Dans les procédés opératoires, il y a aussi la question de durée qui importe pour le résultat final. Il test évident que les procédés longs qui laissent longtemps une plaie exposée à l'air, le malade exposé au irefroidissement, peuvent jouer un rôle très-nuisi- Ible. Avec le professeur Richet , nous croyons que U'ancien adage chirurgical : tulo, cito etjucunde, mérrite d'être conservé encore , malgré l'anesthésie. 'Nous répétons que l'emploi du chloroforme, universellement accepté aujourd'hui, a diminué le nombre (des cas de stupeur, d'ébranlement nerveux, de cchoc qui accompagnaient ou suivaient les opérations, il y a vingt-cinq ans. Mais il faut l'administrer ssagement, c'est-à-dire lentement. Ce n'est qu'en procédant ainsi qu'on est autorisé à redire avec M. • Gosselin : Fais ce que dois et advienne que pourra ! (Cliniques de la Charité.)

Nous aurions encore à examiner l'influence des

grandes opérations pratiquées chez des sujets en puissance de septicémie ou d'infection purulente confirmée. Mais les documents nous manquent. Il est d'ailleurs certain que nous arriverions à conclure que l'opération ne sauve presque jamais. Quant à savoir si, en pareille circonstance, le traumatisme opératoire n'a pas abrégé la durée de la lutte de l'économie contre l'intoxication , nous sommes persuadé que l'opération doit souvent infliger le coup de grâce, si l'on veut nous passer l expression.