SECTION PREMIÈRE

Causes générales. ..,. ,, \

i°. Saison et température. Hippocrate (a) ayant dit que la chaleur est bonne pour les os fracturés , et que le froid leur est nuisible,, presque tous les chirurgiens anciens en ont déduit la conséquence que les fractures guérissent mieux l ? été: que l’hiver» Je ,ne sache pas que l’observation ait confirmé la justesse de l’aphorisme d’Hippocrate.

t2°. Régime : alimentaire. Sans croire avec les anciens et surtout avec: Fabrice d’Aquapendente aux vertus ostéorcoUes dp-certaines substances , il est permis de penser que des alimens riches en principes.nulritifs.seront plus favorables à la. sécrétion et à l’organisation de la matière plastique , dans laquelle doit se déposer plus tard le phosphate de «baux, que ne le serait une nourriture incomplèteippnt réparatrice. Je rappellerai, à l’occasion du régime, aliff .quplqups, détails d’une observation qu’on trouvera citée plqf bas, dans une autre vue( 3 ),Un homme de 26 ans,d’une bonne

^ blet, de mêà. ei'de l ehir. prat. ,t. 3 , p. 494.

(tj C fy ftffiàf,..:. rtei'irriv JéiJtttftpsï Ïsmm x»rnyftk<rn M ctXtsct êt r«W i-f <>• fruftfivtHTt. T ürtav Jè [Uthitrrce,, rôtît? e? xupttrf e**eeo ïféoari.,,. ï« x-hkepUo* }mHOlÛPATïïy tDQVf . fc*ëx»s.&\p*pti)pù mporro,. g*/} 1 .

(1) Journal des progrès, iSafiysfc 9. p. 170.

constitution,et bien portait,l’étant fracturé la.jambe y fi^t t^nupçndan t six semaines, à .une ^dj^tp, .végétale,et.saigjnéplusieurs,la fracture, ne guérit .pas, : ( ,, ,

3°. ^e. Chaessiejf^i^.afepcpntré sur certains £qetUf»u 1 n^onjbi , e prodigieux de fractures qui ne pouvaient être.attribeées.a.J’^cl(ien d’aucune violence extérieure .et que pour cela.il ajnptnraées; fraq-? tures spontanées. D’aulrç. part, ,lqs os du.fœtus sont, .quelquefois bridés pae une, pression, brusque, et .violente surdes.papqisid^ventre de la mère. Quelle que soit Porigine de la.solution de/continuité, l’expérience a démontré que, sauf les .cas ; où une, disposition acei* den telle s’oppose à la coaptation des fragipens,la consolidation des fractures S'accomplit chez de foetus avec, la même facilité qu’à .un âge plus avancé.

Dire que. la vieillesse est une cause, constante,., ou jçiême-.uqe cause fréquente de retard dans la formation du cal, ce serait émettre une proposition que ne confirmeraient ni les, résultats de la pratique journalière ni la lecture dos. recueils d’observations. Cependant on a vu des malades chez lesquels l’âge, avancé a paru la seule circonstance qui ait

André Bonn ( 2 ) en rapporte deux observations. Il ne répugne pas d’ailleurs d’admettre qu’à une époque de la vje où toutes les aùfonctions languissent., l’organisme reste impuissant pour accomplir le travail d’où résulte la. (Consolidation-fies fractures. ,

. 4°. st ,p^r. la m4tnç'Taison ,saîT? dp ute qu’une^

fracture gwérit,p|ns lentemenfchezuneipersoone %\file et cachectique que chez un homme.robuste et d’un tempérament sanguin.

.. 5°. Sexe. M. Boyer dif:.« Néanrnoins, à Pçpoque de la cessa- ^..tiqn des règles r; cette formation (celle duiCal) l es|.plus.|ente ejtdes » fractures sont sujettes aux mêmes anomalies que les autres mala-

( 1 ) Bulletin de Z(^«çvfte^dei^de,<?ùîe>ri8x3^n. j A

( 2 ) André Bonn, Descript. thesau/i ossium morb. i jj 85 , et. (^4C ;

(.3) Boyer, Traité des malad. chirurg:. y< ^Ait. i , x83i, t. 3 y p^ 84.

«dies dont les femmes peuvent être atteintes à cette époque orageuse »de leur vie.» La seule réflexion dont j’accompagnerai cette citation, c’est que je n’ai pas trouvé d’observation qui en justifiât l exactitude.

6 °. Grossesse. Les assertions des auteurs qui considèrent la grossesse comme un obstacle à la consolidation du cal ne manquent pas dans les livres. Voici quelques faits qui viennent à l’appui de cette opinion. On trouvera dans les œuvres de Fabrice de Hilden (i) deux cas, dont un surtout mérite d’être cité. Une dame de quarante ans, femme d’un sénateur de Berne, se fractura le tibia gauche à sa partie moyenne. Appelé sur-le-champ, Fabrice de Hilden reconnut la fracture et la réduisit. Tout allait bien , et il espérait que la consolidation se ferait dans le temps ordinaire , car il ignorait que la malade fut grosse, et elle ne le savait pas ellemême. On croirait difficilement, dit-il, combien je pris de soins pour favoriser la formation du cal, mais en vain jusqu’à l’accouchement. L’accouchement fait, le cal se forma en quarante jours et la malade guérit sans claudication ni raccourcissement. Ainsi, ajoute-t-il, je fus occupé pendant dix mois d’une femme impatiente et morose et forcé chaque jour d’entendre une foule dereproches, comme s’il eût été en mon pouvoir de changer pour elle l’ordre et le cours de la nature.

Ferdinand Hertodius (2) rapporte deux observations qui ont avec celle-là une analogie parfaite.

S. Coopér (3) cité, d’après Werner, une observation de fracture du radius,dont le câl, formé, il est Vrai, pendant la grossesse, ne prit de solidité qu’après l’accouchement.

Alanson (4) est l’auteur d’une observation des plus furieuses, et qui ne permet guère de douter que la grossesse ait, dans le cas •.riJuc aolom. • um'îooc ;-.r-*n :ï ; ■ ■ >

( 1 ) Fabrice de Hilden, OperU, 1681 , cent. 5, obs. 87 , et cent. 6 , obs. 68 .

(a) Ephém. des GUride, laniit, i r ? année, i te déc., obs. a5.

(3) Dict. de èhir. pïati, trad. franç., t. i; p. 475 .

(/,) Med. observ. and inquiries, t. 4, obs. 37 . , ,v,

qu’il rapporte, empêché la formation du cal! Uue femme, à peu près au second mois de sa grossesse, eut une fracture du tibia dont la consolidation ne fît aucun progrès pendant les sept mois qu’elle porta dans son sein le fruit de la conception ; neuf semaines après l’accouchement, le cal avait acquis assez de solidité pour que la malade pût marcher dans sa chambre, et elle ne tarda pas à recouvrer l’usage complet de son membre. La santé de cétte femme resta fort bonne pendant toute sa grossesse, et, ce qui prouve qu’aucun vice général dans sa constitution ne mettait obstacle à la formation du cal, c’est que trois mois avant la conception elle avait été heureusement et promptement guérie d’une fracture do cuisse.

Callisen (i) dit avoir observé plusieurs fois que les fractures guérissent parfaitement, quoique plus lentement, pendant la grossesse. Les chirurgiens de nos jours ont eu souvent l’occasiôn de reconnaître que la consolidation des fractures n’est pas moins prompte chez les femmes enceintes que chez les autres personnes. Dans la scholie qui suit l’observation de Hertodius, on voit un chirurgien nommé Hancke obtenir en six semaines la consolidation d’uné fracture de la rotule sur une femme enceinte de cinq mois. Léveillé ( 2 ), S. Cooper (3) et autres citent des exemples de semblables guérisons. Des faits qui précèdent nous tirerons cette conclusion que la grossesse n’entrave que rarement la consolidation des fractures.

7 0 . Scorbut. De toutes les causes'générales qui nuisent à la consolidation des fractures l’affection scorbutiye est celle dont l’influence est le plus évidente : tous les auteurs s’accordent à la reconnaître. Le journal de chirurgie de Desault (4), le traité de

(î) Callisen, Systema ckir. hodier., pars prior, g. i3f3-

(a) Léveillé, Nouv. doct. chir., t. 2 , p. i5g.

(3) Dict.de chir.prat., tr.fr., t. x, p. 461. (

(4) Desault, Journ. de chirurg., t. 2 , p. 3 18 . \t v r A < :<

Ravaton (i)sur la chirurgie des armées en fournissent des exemples, et tous les chirurgiens des hôpitaux ont été à même d’en observer de semblables.

On doit placer auprès de cette maladie générale une variété du scorbut que M. J. Cloquet ( 2 ) a le premier fait connaître, et qui se manifeste d’une manière locale pendant le traitement des fractures. Ce professeur a vu plusieurs fois le membre soustrait à l’action de l’air et de la lumière s’étioler , s’infiltrer, ses muscles se ramollir, des ecchymoses s’étendre au loin dans le tissu cellulaire sous cutané, le travail de la consolidation s’arrêter et les fragmens rester mobiles, soit que le mal demeure borné au membre fracturé, soit que toute l’économie participe de l’affection scorbutique.

8 0 ,Rachitisme. Le rachitisme, maladie dont les effets portent incontestablement sur le système osseux , a-t-il quelque influence sur la formation du cal ? Si le plus souvent la consolidation s’est accomplie dans le temps ordinaire , d’autres fois elle paraît avoir étéretardée par l’affection rachitique. André Bonn (3)a constaté par la dissection le défaut de consolidation d’une fracture du fémur sur un enfant de trois ans, rachitique , mort subitement de convulsions soixante-dix jours après avoir eu la cuisse cassée.

Desault (4) rapporte qu’un rachitique de vingt-un ans se fractura à la fois le bras , les deux jambes et les deux cuisses ; que l’humérus fut trois mois à se consolider, qu’il en fut de même des os de la jambe, et qu’enfin les fémurs ne reprirent leur solidité que cinq mois après l’accident. Un enfant âgé de troisans, scrofuleux et rachitique, mourut à l’hôpital des enfans trois mois après s’être fracturé le fémur. On trouva à l’autopsie qu’il ne s’était fait aucun

( 1 ) Chirurg. des armées, obs. 64, 88 .

(2) Arch. gén. de méd ., t. 1, p, 470.

( 3 ) André Bonn, de Callo, p. i 65 .

(4) Journ. de chirurg., t. 3 , p. 18a.

travail déconsolidation. Je tiens de l’interne qui m’a communiqué cette observation que des faits analogues se sont rencontrés à l’hôpital des cnfans.

Dans le plus grand nombre des cas cependant, lorsqu’aucune autre cause ne concourt avec le rachitisme pour s’opposer h la guérison , la consolidation de la fracture s’obtient dans le temps ordinaire.

9 °. Syphilis. Malgré les occasions nombreuses que les chirurgiens ont eu d’observer la coexistence de la syphilis et des fractures , ils n’ont que rarement constaté l’influence que le virus syphilitique exerce sur la formation du cal. M. Nicod (i) rapporte l’observation d’une fracture de jambe exempte de toute complication locale , dont la consolidation ne paraissait nullement avancée après neuf semaines de l’application du bandage. Le malade présentant quelques symptômes de syphilis, on eut recours alors à un traitement mercuriel, et la consolidation ne tarda pas à se faire. M. Sanson ( 2 ) a vu la guérison, retardée pendant huit mois dans un cas et dix-huit mois dans un autre, n’être obtenue qu’après l’usage d’un traitement antisyphilitique; mais à ce petit nombre de faits on peut opposer la pratique étendue de M. Lagneau (3), qui dit avoir de nombreux exemples de fractures qui ont été consolidées très-promptement, malgré l’existence de la vérole constitutionnelle.

io°. Cancer. Les auteurs s’accordent à dire que le vice cancéreux peut retarder la formation du cal. La seule observation que j’aie rencontrée, où l’on parle del’affection cancéreuse coïncidant avec une fracture, n’est pas favorable à cette opinion. Léveillé (4)dit : « Une « malade a vu se consolider un de ses tibias, quoiqu’elle portât une « glande squirrheuse au sein. » La pratique des grands hôpitaux de

(1) Recueilpériodiq. de la Soc. de méd., t. 31, p. 2o5.

{2) Dict. de méd. et de chir. prat., t. 3, p. 492.

(3) Lagneau, Exposé des syinpt. de la mal. vcnér., édit. 1818 , p. 525.

(4) Leveillé, JSouv. doct. chir., t. 2 , p. i5p.

la' ! cajpitklè fournirait de nombreuses ôbservations à mettre k côte de cielle-là. M. Dupuÿtren a vu une fracture se consolider dans le temps ordinaire, chez une femme enceinte qui était en même tertips atteinte d’un cancer dé la mamelle.

Mais, si l’affection cancéreuse n’a pas une action bien appréciable sur la guérison des fractures qui sont le résultat de causes externes, il n’en est pas de même lorsque cette maladie, exerçant son action sur l’économie tout entière, provoque dans les os le développement dé cette fragilité, par suite de laquelle ils se cassent au moindre effort. Dans ces circonstances, en effet, le plus souvent la consolidation du cal ne s’opère pas; et si, quelques mois après la fracture, le malade succombe aux progrès du cancer, l’examen de l’os fracturé apprend qu’il est ramolli et comme vermoulu dans une grande étendue (i), ou bien qu’il tombe en poussière en se desséchant ( 2 ), ou qu’enfin, étant plus sec que de coutume, la surface dé la fracture est tuméfiée et ramollie.

Il est permis de croire que, dans ces circonstances, le vice cancéreux avait préalablement exercé son action sur l’os fracturé, et que la blême altération qui a favorisé sa rupture en a également retardé la consolidation. A l’appui de cette manière de voir, je citerai l’observation suivante (3): Une fracturedu col dufémursurvint,Sans causes appréciables, chez une femme que M. Blandin avait opérée d’un cancer de la mamelle. Elle mourut au bout de quelque temps. L’autopsie fit voir que le cal ne s’était pas formé , et que tous les os longs ramollis contenaient, au lieu de moelle, de la matière encéphaloïde.

11 °. Fièvres graves. Les maladies graves, les fièvres de mauvais caractères , principalement celles qui sont contractées dans les hôpitaux malsains et encombrés, peuvent, d’après le témoignage

( 1 ) Ledran, Mém.ac. chir., in- 4 0 , t. 3, p. / t g.

* ( 2 ) Morand, ibidem , p. 5p.

(3) Lancette française, t. 6, p. 522.

de Léveillé et d’Hévin , s’opposer pendant leur durée à la guérison des fractures les plus simples.

12 °. Je ne dirai rien des autres causes générales, telles que les scrofules, les dartres, etc. : les assertions des auteurs qui leur attribuent Une influence défavorable me paraissent hypothétiques, car je n’ai trouvé aucune observation qui les justifiât.

i3°. Fragilité des os. L’on serait porté h admettre que la même cause qui développe dans le tissu osseux cette fragilité qui les fait céder à la moindre violence doit étendre son influence jusque sur la consolidation de la fracture ; mais plusieurs observations démontrent qu’il n’existe pas entre ces phénomènes un rapport aussi intime qu’on aurait pu le croire.

Girard a rapporté dans le recueil périodique, de la Société de médecine (i) deux exemples de fractures de jambe produites,par la seule contraction musculaire et guéries dans le temps ordinaire.

Manne ( 2 ) etBotentuit(3) ont inséré dans le même repueil, çhacun, un cas de fracture de l’humérus également produite par contraction musculaire et .guérie comme une fracture simple.

On lit dans Fab. de Hilden (4) qu’une dame de qualité, étendant le bras pour passer une chemise, se fractura l’humérus. La fracture fut consolidée dans le temps ordinaire; mais plus tard, une de ses femmes lui fractura le fémur en lui mettant ses bas. La réunion eut lieu aussi facilement que la première fois. Fabrice de Hilden ajoute que cette dame survécut deux ans à cet accident, et qu’elle se fit encoreplusieurs fractures, dont il ne donne pasl’histoire.

On pourrait objecter l’observation (5) d’une jeune fille dont les os devinrent si fragiles qu’on nepouvait la toucher sans produire

(1) Tom. 23 ,p. 261.

(2) Id., p. 265.

(3) Tom. 24 , p. 375.

( 4 ) Fab. Hildanus, Opéra, cent. 2, obs. 68.

( 5 ) Duverney, Traité des mal: des os, t. 2, p. 29G.

quelque fracture et chez qui on trouva, après la mort, les os des cuisses, des jambes, des bras, les clavicules, les côtes, les vertèbres, les os des iles, cassés. Leur tissu s’écrasait sous le doigt comme une écorce d’arbre mouillée et pourrie, et le canal médullaire était rempli d’une moëlle rougeâtre. Il est probable que le travail de consolidation n’avait pas eu lieu; cependant, comme Duverney, qui emprunte ce fait à Saviard, ne dit pas si les fractures étaient ou n’étaient pas consolidées; cette observation, si intéressante d’ailleurs, ne peut servir à juger la question qui nous occupe.

Je terminerai ce que j’ai à dire touchant l’influence des causes générales qui peuvent mettre obstacle à la consolidation des fractures par quelques remarques critiques qui s’appliquent à toutes indistinctement :

i °. Si, dans quelques cas, ces causes ont paru retarder la marche régulière de la formation du cal, le plus souvent leur influence ne s’est pas fait sentir.

2 °. Il est curieux d’opposer, sous ce rapport, le petit nombre de faits invoqués pour constater cette influence aux assertions des auteurs dogmatiques, qui semblent s’être copiés à ce sujet.

3°. De ce que ces causes générales apportent rarement du retard à la consolidation des fractures, il ne s’ensuit pas qu’on doive nier leur influence ; mais il est permis de penser que cette influence est peu énergique.

4 °* Ce qui témoigne encore en faveur de cette dernière proposition , c’est que l’on a eu occasion de voir des personnes chez lesquelles deux de ces causes étaient réunies, la grossesse et le cancer, par exemple, et dont les os fracturés se sont consolidés dans le temps ordinaire.

Avant d’abandonner l’histoire des causes générales dont l’action entrave ou arrête le travail de la consolidation, il me reste à

examiner quelles conséquences pratiques se déduisent de la connaissance de ces causes, quelles indications elles fournissent.

A. Saison et Température ; Régime alimentaire. A ces chefs se rattache ce qu’on pourrait appeler l’hygiène des fractures. Ses règles peuvent en être tracées en peu de mots : i°. Tenir le blessé dans une chambre et dans un Lit bien aérés ; a 0 , le garantir contre l’impression du froid; le préserver avec un soin égal de ■l’excès de la chaleur; 3°. régler la quantité et la nature des alimens sur l’état de la fracture, le tempérament et les habitudes du blessé ; éviter surtout l’abus du régime débilitant.

B. Vieillesse et Grossesse. La grossesse et la vieillesse, considérées dans leurs rapports avec la thérapeutique des fractures, offrent une certaine analogie, car toutes deux constituent une manière d’être de l’individu qu’il est au-dessus de la puissance du chirurgien de modifier; mais l’inégale durée de leur action établit entre elles une différence essentielle, quant aux indications qu’elles fournissent. Pendant toute la durée de la grossesse, il faudra placer le membre fracturé dans un appareil simple et s’abstenir de toute autre opération, car elle serait inutile et nuisible : l’accouchement lèvera naturellement l’obstacle qui suspend le travail déconsolidation. L’art n’a rien à opposer à l’influence toujours croissante des progrès de l’âge.

C. Scorbut ^Rachitisme, Cancer , Syphilis,Fièvres graves, etc. Quel que soit le lien inconnu qui existe entre le défaut de consolidation des fractures et les affections scorbutique, rachitique, cancéreuse, etc., etc., soit que ces affections exercent leur influence sur toute l’économie, soit qu’elles agissent sur la fracture seulement, il suffit d’avoir constaté entre elles et la formation du cal un rapport de cause à effet, pour que l’indication soit manifeste. Combattez la cause, et si vous en pouvez triompher, la maladie devenue simple cédera à la thérapeutique ordinaire des fractures. L’expérience a confirmé ces préceptes dictés par la raison.

Section II.

Causes locales.

Défaut de coaptation des fragmens. Dans les os comme dans les parties molles,le rapprochement des surfaces divisées facilite la réunion ; mais une coaptation parfaite des extrémités d’un os fracturé ri’est pas une condition indispensable à leur consolidation. L’obstacle que l’écartement des fragmens apporte à la formation du cal est d’autant plus prononcé que la distance qui les sépare est plus considérable.

Le défaut de coaptation des bouts de l’os est produit par des Causes assez nombreuses : il résulte du chevauchement des fragmetis, de la perte de substance de l’os fracturé, de l’action musculaire qui, pour certains os, la rotule, l’olécrane, le calcanéum, entraîne le fragment qui reçoit cette action loin de celui qui est fixe; de l’interposition de plans fibreux ou charnus entre les surfaces fracturées, etc.....

Lorsque l’écartement dépend du chevauchement des fragmens, ceux-ci pourrorït se toucher par une portion plus ou moins étendue de leur surface; la sécrétion du cal se fera aux extrémités des fragmens èt le long des points par lesquels ils sont en contact. Alors, si aucune autre cause ne nuit au travail de la consolidation, celle-cf pourra être non pas empêchée, mais un peu retardée, par suite de la production d’un cal volumineux et irrégulier.

Toutefois, si l’on considère que, dans presque tous les cas où l’on a eu occasion de constater par la dissection l’état des fragmensdans les articulations accidentelles, on a trouvé les extrémités de 1 os taillées en bec de flûte, on sera convaincu que Vobliquité dès fractures et le chevauchement qni en est la conséquence sont M causes les plus fréquentes du défaut de consolidation. J’ajour

terai, à l’appui de la proposition qui précède que les surfaces pseudo-articulaires étaient obliques chez presque tous les malades dont les chirurgiens ont tente la guérison.

C’est pour remédier à la tendance qu’ont les surfaces obliques de la fracture à glisser l’une sur l’autre qu’ont été inventés la plupart des appareils [h. extension permanente. Les cas nombreux de guérison qu’ils ont procurés doivent les faire considérer comme le moyen le plus propre à favoriser la consolidation de la fracture, dans le cas qui nous occupe.

La contraction musculaire étant la cause la plus fréquente du chevauchement, ce fut sans doute une idée judicieuse de Pott(i) de faire placer le membre dans une position telle que les muscles qui passent autour de la fracture ou qui s’insèrent sur les fragments fussent dans le plus grand relâchement possible. Il faudra avoir égard à ce précepte , autant qu’on pourra le concilier avec l’indication principale.

Quand les fragmens sont séparés par une grande distance , il en résulte souvent qu’une portion de l’espace qui leur est interposé reste dénuée de la matière osseuse de nouvelle formalioii, et que les.extrémités ne s’unissent entre elles que par une substance ligamenteuse. C’est presque toujours ainsi que se guérissent les fractures transversales de la rotule et de l’olécrane.

Relativement aux fractures des os longs, il y a une différence importante à établir, suivant que la section du membre qu’elles occupent est composée d’un seul ou de deux os. Dans le premier cas, la perted’une partie de la diàphyse, n’empêchant pas le rapprochement des fragmens , n’est pas un obstacle à la consolidation. 11 n’en est pas de même lorsqu’un des os de la jambe ou de l’avantbras ayant seul éprouvé une perte de substance, l’autre est resté intact ou s’est consolidé sans raccourcissement; souvent alors il

(i) P. Pott, OEuvreschirurg., reruarq. gén. sur les fract ., trad. fr. r t.,a.

n’y a pas de régénération et [l’on observe un enfoncement entre les deux fragmens. C’est une remarque qu’a eu souvent occasion de faire M. Larrey (i).

Un jeune garçon eut une fracture compliquée du tibia, avec intégrité du péroné; les fragmens trop saillans furent enlevés à l’aide de la scie; les extrémités de la fracture ne purent être mises en contact k cause du péroné et le cal n’a jamais pu se former. A. Cooper (2), qui rapporte cette observation, ajoute que Smith a été témoin d’un fait entièrement semblable, si ce n’est que la cause qui a réclamé la résection du tibia était une maladie de cet os. A ces observations, qui montrent quel obstacle l’écartement des fragmens oppose à leur consolidation, A. Cooper ajoute le résultat d’expériences qu’il a pratiquées sur les animaux. « J’ai scié, dit-il ^ » le radius d’un lapin dans l’étendue d’un 7/8 de pouce, et les » fragmens ne se réunirent point, excepté du côté du cubitus. Sur » un autre lapin, je sciai le radius dans l’étendue d’un neuvième de » pouce, et j’obtins les mêmes résultats. »

Il ne faut pas faire une application trop absolue des expériences qui précèdent à la formation du cal 1 * 3 , dans les cas de fracture avec perte de substance; car, outre qu’il y est question d’os sciés et non d’os fracturés, on peut ajouter qu’on a vu quelquefois la substance du cal, versée en plus grande abondance que de coutume, combler l’intervalle qui sépare les fragmens et redonner à l’os sa longueur et sa solidité. En effet, Van Swieten ( 3 ) a vu un fragment de toute l’épaisseur de la diaphyse du tibia, long de quatre pouces, enlevé k la suite d’une fracture, être remplacé, au bout de dix mois par une substance solide , sans raccourcissement du membre.

(1) Larrey, Journal complémentaire, t. 8, p. 109.

(a) A. Cooper et Benj, Travers, OEuvres chir., tom. a, p. 14g.

( 3 ) Van Swieten, Commentaria in Hermanni Boerhaave aphorismos ,t. t, p. 5 i 4 ,$. 343 .

On trouve dans Lamotte (i) deux observations semblables: l’une d’elles est citée dans une autre partie de ma thèse. On voit, en lisant la seconde, que la plus grande partie du corps du tibia (six pouces) fut immédiatement enlevée après l’accident qui l’avait fracturé et qu’au huitième mois la jambe se trouva rétablie sans raccourcissement, par le secours d’un cal bon et solide qui se forma aux lieu et place de l’os enlevé.

M. le docteur Tuilier a fait voir à M. Cruveilhier (2) une fracture de tibia de mulet consolidée, malgré un écartement de deux pouces entre les fragmens.

Le traitement à l’aide duquel on remédie à l’écartement qui résulte de la contraction musculaire dans les cas de fracture transversale de la rotule, etc., consiste à donner au membre une position telle que les muscles qui tendent à opérer la diduction des fragmens soient dans le plus grand relâchement possible et à repousser les fragmens l’un vers l’autre au moyen de bandages particuliers. Si l’écartement résulte d’une perte de substance de l’os, la consolidation sera favorisée par le rapprochement des extrémités fracturées : ce rapprochement sera, en général, facile à la cuisse et au bras,si la portion d’os enleve'e n’est pas trop considérable. Il devrait aussi être tenté à l’avant-bras et à la jambe, s’il y avait perte de substance aux deux os à la fois; mais, si un seul est fracturé, l’art ne peut rien pour rapprocher les fragmens. J’ai dit plus haut que l’organisme faisait parfois les frais d’un nouveau cylindre osseux qui Réparait l’ancien; d’autres fois, le vide est comblé par une substance ligamenteuse qui forme une sorte de chaîne solide entre les deux fragmens.

La guérison spontanée se produisit d’une manière plus surprenante dans le fait suivant, recueilli par M. Souvestre, chirurgien

{: ) Lamotte, Traité complet de chirurgie , t. 2, obs. 38 o.

|a) Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique } t. a, p. £ x.

2fO

(Jeî’ftôpital de Guingnmp(i). Un maçon, âgé de quarante ans , fut reriverséparla chute d’une cloison ; sa jambe était fracturée un peu àu*dcS3ü$ de'l’articulation tibio-tarsienne; vers la malléole interne existait une plaie par laquelle le tibia faisait saillie; et du sang s’écoulait en abondance de l’artère' tibiale antérieure. On comprima, on réduisit la fracture; Pappareil de Scultet fut appliqué; au bout de deux mois la fracture du péroné était consolidée, mais Une portion du tibia était nécrosée, et il s’en détacha une virole longue de dix lignes. On s’aperçut, quelque temps après, que le membre seraccourcissait par suite du glissement de l’extrémité du péroné sur la face externe du calcanéum ; les deux fragméns du tibia arrivèrent au Contact et se consolidèrent; le malade fut, au bout de six mois, complètement guéri , en conservant toutefois une ankylosé de l’articulation du pied, un raccourcissement et.une légère difformité, là màlléole externe se trouvant d’un pouce au-dessous de l’interne.

En se rappelait les phénomènes de la formation du cal provisoire, la sécrétion de la substance osseuse, non-seulement aux extrémités et autour des fragméns, mais encore dans le périoste, le tissu cellulaire et les muscles environnans , on a peine à comprendre quefînterposition de plans fibreux ou charnus, de sang coagulé, ete., entre les fragméns, puisse devenir un obstacle à leur consolidation. Je crois que, dans le plus grand nombre des cas, la formation du cafpeut tout au plus en être retardée. Un fait qui vient à l’appui de cette opinion a été communiqué à |a Société anatomique. Les fragméns de la clavicule, séparés par un intervalle d’un pouce que remplissait le muscle sous-clavier, étaient unis ensemble trèssolidement par deux ponts de substance osseuse de nouvelle formation,au centre desquels le muscle,ossifié luknême, était emprisonné. Cependant, un fait rapporté par S. Cooper (2) prouve que

(r) Journal complémentaire 1 t. 6 , p. 278.

(a) S. Cooper, Dict. de chir. pratique, trad. fr., t. t, p. 479.

cette circonstance peut devenir un obstacle permanent à la consolidation de la fracture. « J’ai eu aussi (dit-il) l’occasion de voir » une femme à laquelle sir James Earlc donnait des soins dans le » même hôpital, et chez qui l’os du bras, quoique fracturé depuis » plusieurs mois, ne se réunissait nullement : toute tentative de » remuer les fragmens occasionnait des douleurs atroces. La roa- » lade mourut à l’hôpital d’une autre affection., et, en disséquait » le bras, on trouva que la non - consolidation de la fracture dépendait de ce que l’extrémité supérieure du fragment iflfé- )> rieur, qui était très-pointue, avait été tirée en haut avec violence » par la contraction des muscles et enfoncée dans la substance du » biceps, où elle était encore logée. » M. Dupuytren a de même constaté, par la dissection d’une fracture non consolidée, que ta formation du cal avait été empêchée par l’interposition de fibres musculaires.

Pour lever cet obstacle à la consolidation, l'extension devrait être portée fort loin, afin de dégager le bout osseux implanté dans les muscles; mais la difficulté de reconnaître pendant la vie □ne semblable complication me dispense d’insister sur le traitement, \

2“. Mobilité des fragmens. Que cette mobilité soit le résultat de Pobliquité de la fracture, de l’indocilité du malade, de l’imperfection des appareils destinés à maintenir la fracture immobile, de la difficulté que le lieu de la fracture apporte au maintien des fragmens, de la pratique ignorante des personnes chargées du traitement, de quelque maladie qui s’oppose à l’emploi des moyens contentifs (i), enfin du transport des blessés d’un lieu dans un autre (circonstance qui, unie à quelques influences hygiéniques,, a, suivant M. Larrey (2), produit des articulations accidentelles chez presque tous les soldats qui de la Syrie ont été transférés

(i) Lamotte, Traité compl. de chirurgie, t. 2 , obs. 363.

(a) Larrey, Mémoires de, chir. rtiilït;, t. a, p. r3 i.

en Égypte), cette mobilité s’oppose très-fréquemment à la consolidation.

Les exemples fourmillent dans les auteurs ; je n’en citerai pas d’observation particulière.

Mais quelquefois les mouvemens imprimés au membre fracturé n’ont pas borné leur action à empêcher la consolidation. On a vu des charlatans ou des commères donner lieu , par des manœuvres imprudentes, à des accidens graves et même mortels.

J. L. Petit (i) raconte qu’un homme qui se fractura la rotule fit appeler un bailleur. Celui-ci imprima au membre de grands mouvemens de flexion et d’extension, d’où résulta une syncope. Quand le malade fut revenu à lui, le bailleur recommença ses manœuvres, et le malade eut une nouvelle syncope qui se termina par la mort.

On lit dans le journal de chirurgie de Desault (2), qu’au dixhuitième jour d’une fracture de jambe qui se guérissait bien, uno commère, pour hâter la consolidation, imprima de grands mouvemens à la jambe, en la coudant en tous sens et faisant marcher dans la chambre le patient, qui tomba en syncope et mourut surle-champ.

La mobilité, véritable contre-sens dans le traitement des fractures, est devenu entre des mains habiles un moyen de guérison opposé avec succès à l’ankylose.

Un matelot ( 3 ) étant tombé de six à sept pieds de haut, par l’écoutille, dans la cale, le coup porta sur la hanche gauche. Aucun appareil ne fut appliqué, et le malade resta dans son lit, couché de sorte que la cuisse malade faisait un angle droit avec l’axe du corps. Sept mois après, la cuisse était invariablement fixée dans cette position, le genou tourne en dedans, et la partie externe du pied

( 1 ) J. L. Petit, Traité des maladies des os, 177 a, t. a, p. a 36.

(a) Desault, Journ. de chir ., t. a, p. a34.

(3) J. Rhea Barton, Journal des progrès, t. 3, p. a33.

dirigée en avant. M. Barton , chirurgien de l'hôpital de Transylvanie , essaya pendant quelques semaines de remédier à la position vicieuse du membre par l’extension permanente; mais, comme cette tentative fut sans résultat, il se résolut, dix-neuf mois après l’accident, à découvrir par une incision cruciale le fémur, à l’endroit où le col se réunit au corps, à le disséquer, et à pratiquer dans ce point, à l’aide d’une scie forte et étroite, une section transversale de toute l’épaisseur de l’os. La cuisse fut ensuite écartée , le genou tourné en dehors, la jambe placée dans l’extension et les deux membres mis dans une direction parallèle. Le bandage de Desault fut appliqué pour maintenir le membre en position. Dès la troisième semaine après l’opération, on commença à imprimer à la cuisse des mouvemens dans tous les sens, avec précaution, et sans jamais user de violence; on continua ainsi chaque jour; enfin , le malade arriva au point de remuer lui-même son membre, et le soixantième jour il se leva, en se soutenant sur des béquilles. Au bout de trois mois, il était complètement guéri et se promenait dans la ville. Les mouvemens étaient parfaitement libres et étendus dans tous les sens. Lorsque les jambes étaient rapprochées, on apercevait un raccourcissement du membre opéré, mais si léger qu’il ne causait pas la claudication. La main placée sur le grand trochanter, pendant les mouvemens, démontrait que celte partie de l’os était immobile ; mais, en la plaçant plus bas, on éprouvait une sensation analogue à celle qui est communiquée par les mouvemens d’une articulation naturelle.

Les indications à remplir dans le cas de mobilité des fragmens se présentent naturellement à l’esprit.

Mais les moyens d’obtenir l’immobilité sont trop variables selon l’espèce de fracture et la cause de la mobilité pour qu’on puisse soumettre ce point de thérapeutique à des considérations générales.

3 °. Fracture s compliquées. Une des complications qui retar-

dent le pins la consolidation d’une fracture , c’est la communication établie par une plaie entre le foyer*-de la fracture et l’air extérieur. La plaie est produite par la sortie des fragmens à travers les parties molles, ou par l’instrument vulnérant, qui peutÔtre un corps contondant ordinaire, un instrument tranchant, ou un projectile lancé par la poudre à canon. Dans ces cas, l’inflammation qui s’empare des parties divisées parait destinée à provoquer la sécrétion 'du pus plutôt que celle de la substance du cal; et ce n’est en 'général qu’a prés le développement et l’organisation d’une membrane pyogénique à la surface des parties molles et des os et l’adhésion par seconde intention de ces parties les unes aux autres que la consolidation de la fracture commence à s’opérer. Les physiologistes se sont peu occupés du mécanisme de la formation du cal dans ces circonstances ; rn*is il est permis de supposer què la membrane vasculaire qui sécrétait le pus se laisse pénétrer parles fluides concrescibles, qui plus tard éprouvent les transformations cartilagineuse et osseuse , d’où résulte le cal.

Lorsque la plaie est produite par l’action d’un corps contondant ordinaire ou par le fragment poussé à travers les parties molles, le retard que cet accident apporte à la consolidation n’est pas trèsconsidérable et dépasse rarement le terme de six semaines à deux mois (i).

On croirait difficilement qu’une fracture compliquée de plaie, et produite par un instrument tranchant, offrît autant et peut-? être plus de difficulté à guérir que les précédentes, et cependant c’est ce que l’expérience a souvent démontré. Lamotte (a) cite plusieurs observations dans lesquelles les guérisons de semblables fractures se sont fait attendre, deux , quatre , et six mois : « Le (c cubitus coupé par un coup de sabre, fut, dit-il, aussi long-

(1) Lamotte, Traité complet de chtrur ., obs. 377 , 38i. Desault, Journ. de chir „ t. 4,p. 5o, 24 °> etc.

( 2 ) Lamotte, Traité complet de chirurgie, dbs. 583, 384 , 385,386.

« temps à se consolider, que s’il se fût agi de deux fractures eom- » pliquées.» Van Swieten (i), qui cite avec éloge les observations de Lamotte, donne de ce phénomène une explication que nous ne saurions adopter. Il pense que dans tape fracture ordinaire les fragmerts présentent des saillies et des inégalités qui, après la réduction, se répondent mutuellement et s’opposent aux déplacemens que la toux , l’éternuement ou les autres causes pourraient leur communiquer; tandis que, dans In division des os faite par des inslrumens tranchans, la surface unie des fragmens facilite les frottemens qui détruisent le cal naissant, et retardent la réunion des os, Je pense plutôt que la difficulté delà guérison est due à la contusion plus grande , je dirais presque à 1 attrilion de la surface de l’os fracturé, la substancé de celui - ci ayant été directement atteinte par l’instrument vulnérant.

Si à cette plaie qui complique la fracture s’ajoute un grand fracas de l’os , tel que celui qui résulte dé sa solution de continuité par un projectile que meut la poudre à canon , les phénomènes de la consolidation ne se manifesteront qu’au bout d’un temps beaucoup plus long; Auparavant il faudra que les portions osseuses désorganisées par fa eontukiowaient été séparées par le travail toujours lent de l’élimination, btqne, véritables séquestres, elles aient été absorbées ou entraînées à d’extérieur avec le pus. Ravaton (2) rapporte un grand nombre‘dfabservations dans lesquelles la guérison s’est fait attendre quatre, cinq, six, huit, dix et onze mois.

S. Cooper (2) dit avoir observé fréquemment « que , tant que » la plaie supputait abondamment, et qu’il y avait encore des )> esquilles et des portions d’os nécrosés à sortir , il ne se faisait

(i) Van Swieten, Commentaria in Hermanni Boerhaave aphorismos, t. 1 ,

(a) Ravaton , Chirurgie des armées , obs. 58, 60 , 64 > 68 , 69 , 71 , 73 , 88 , 9 a, 10 a, 104 , io5.

(3) S. Cooper, Dict. dechir. pratique , trad. fr.. t, 1 , p. 479-

» point de réunion solide; mais aussitôt que la plaie, l’ulcère ou » le sinus devenait susceptible de guérison, et que la suppuration » avait cessé, le cal commençait à se former de la manière la plus » favorable. » Quelque grave que soit le pronostic d upe semblable fracture, l’on ne peut donc affirmer que l’organisme restera impuissant pour produire, tardivement il est vrai, une guérison radicale. Un laboureur (1) eut la jambe écrasée par la roue de sa charrette; Lamotte, appelé sur-le-champ, trouva les deux os rompus , et les parties molles contuses et déchirées dans une si grande étendue, qu’à peine restait-il l’espace de deux travers de doigt de tégumens sains, et qu’en deux coups de ciseaux, dit-il, il aurait pu achever de couper la jambe. Le péroné se consolida promptement et sans perte de substance; quant au tibia, une portion nécrosée de la longueur de quatre travers de doigt sortit par la plaie'au bout de deux mois; les parties mollesse cicatrisèrent peu à peu, et à la fin de l’année, l’intervalle compris entre les deux fragmens du tibia se trouva rempli par un bon calus, si ferme et si solide, que cet homme se soutenait dessus sans en avoir boité un seul jour. Mais on doit rarement compter sur un semblable résultat; et trop souvent, dans ces circonstances malheureuses, la complication de la fracture n’est pas seulement une cause de retard à sa consolidation, elle peut encore s’y opposer complètement, soit qu’il s’établisse une articulation anormale, soit que l’extrémité des fragmens reste baignée par le pus qui s’écoule d’une fistule intarissable.

Dans ces circonstances graves, le chirurgien a souvent à remplir des indications plus pressantes que celles qui résultent de la fracture : les vaisseaux divisés réclameront la ligature ; les corps étrangers, les esquilles complètement détachées des parties molles devront être retirés ; des débridemens plus ou moins étendus pré-

(i) Lamotte, Traité de chir ., obs, 379.

viendront l’étranglement inflammatoire, etc. Quant à ce qui concerne la consolidation des os, le chirurgien ne devra pas oublier quë l’accès de l’air dans le foyer de la fracture est une des causes les plus actives qui empêchent sa consolidation ; or, cet accès sera prévenu en recouvrant la surface des tissus avec des substances emplastiques, qu’on laissera appliquées assez long-temps pour qu’il s’établisse Une adhésion primitive entre les parties profondes de la plaie. Dirâl-jë que l’appareil inamovible de M. Larrey convient surtout à ces fractures compliquées? Je n’ignore pas quelles objections on peut lui faire, quels accidens on peut redouter de son emploi; mais, dans les sciences d’observation, que sont les raisonnemens devant les faits ? Et les succès n’abondent-ils pas dans la pratique de ce chirurgien expérimenté?

4° Rupture de vaisseaux. L’épanchement et l’infiltration du sang autour des fragmens contribuent-ils à retarder ou à empêcher la consolidation des fractures? Le sang épanché en grande quantité entre les extrémités des fragmens, peut, en s’y coagulant, agir à la manière d’un corps étranger , d’une esquille, d’un muscle qui sépare les surfaces fracturées et s’opposer à leur réunion: telle est l’opinion de Callisen, (i) de A. Cooper ( 2 ). L’infiltration trop abondante de ce fluide dans le tissu cellulaire, le périoste, les muscles, la substance médullaire, devient plus difficilement un obstacle à l’accomplissement du travail physiologico-pathologique, d’où résulte le cal. En effet, J. L. Petit (3) a vu une fracture delà jambe, compliquée de lésion de l’artère tibiale antérieure se consolider dans l’espace de temps ordinaire. Pelletan (4) cite plusieurs observations, dans lesquels la consolidation du cal a précédé la résolution complète des ecchymoses. Quoi qu’il en soit, l’art doit opposer h l’accident

(1) Callisen, Systema chirurgiœ hodiernœ , parsprior, § i 3 i 5 ..

(2) A. Cooper et B. Travers, t. 2, p. 1 5 a.

( 3 ) J. L. Petit, Maladies des os , 1772, t. 12, p. 46.

f 4 ) Pelletan, Clinique chirurgicale, 1810, t. 2, p. i 35 .

qui noua occupe des liquides résolutifs pour favoriser la résorption des fluides infiltrés', si le sanga été fourni par les capillaires , ou les veines; et de plus, si l’hémorrhagie est àrtériellé,! la ligature du tronc principal d’où naît la branche qui est la source de l’hemorr rhagie. Deux observations (i), l’une de M. Dupuytrcn , l’autre de, Delpech , tendent à prouver que la consolidation est plus lente lorsque l’on a été obligé de lier le tronc artériel principal du membre fracturé. Ainsi, dans l’observation de M. DupUytren,le cal ne fut solide qu’à la fin du quatrième mois; il s’organisa un peu plus promptement dans le cas de Delpech. M. Dupuytren a pensé que la ligature de l’artère , interrompant en partie la source de la nutrition, causait la lenteur de la formation du cal. Tout en admettant l’exactitude de cette explication , on peut penser que l’épanchement de sang autour des fragmens a, dans ces câs, contribué à retardèr la consolidation.

5°. Corps étrangers. J’ai déjà parlé de l’influence défavorable que peuvent exercer des portions musculaires ou du sang coagulé interposé aux fragmens : des corps étrangers solides, placés dans l’intervalle des bouts de l’os fracturé, et même arrêtés dans leur voisinage peuvent aussi s’opposer à la consolidation de la fracture. On lit dans la thèse de M. Roux sur les résections que Rossi, ayant pratiqué sans succès la résection des fragmens d’une fausse articulation consécutive à une fracture de l’humérus produite par un coup de feu, trouva dans le membre qu’il amputa plus tard la cause qui sans doute s’était opposée d’abord à la consolidation, puis ensuite au succès de la résection : une balle était logée dans le canal médullaire f un peu au-dessus de la fausse articulation. Dans un cas emprunté à Lecat ( 2 ), il est dit qu’une fracture complète et compliquée de la jambe, ayant été suivie d’accidens qui épuisèrent le blesse, on trouva dans lé canal médullaire du tibia une esquille

(s) Archives de médecine, t. 17, p. 408.

(a) Recueil périodique de la soc. de méd. t, 5 >p. i53.

que l’on considéra comme la cause de tous ces accidens. Si ce blessé eût survécu , il est probable que la consolidation eût été retardée ou empêchée par la présence de ce corps étranger.

Si l’on parvenait à établir le diagnostic d’un corps étranger entre les fragmens,; l’indication serait de l’extraire.

6°. Défaut de nutrition . Il est des cas dans lesquels un des fragmens de la fracture , presque entièrement isolé, n’a conservé avec le centre circulatoire que des communications peu nombreuses ; il en est d’autres où toute communication vasculaire a été interrompue entre un des fragmens et l’économie. Certaines fractures du col du fémur assez rapprochées de la tête de l’os pour que celle-ci ne tienne plus au reste du corps que par le ligament interarticulaire et les vaisseaux ténus qu’il renferme, les fractures composées ou compliquées , dsins lesquelles des esquilles ou fragmens d’os sont attachés encore aux parties musculaires et fibreuses qui prennent insertion à la surface de l’os, nous foumisr» sent des exemples du premier cas. On peut citer comme exemples du second les fractures du col anatomique de l’humérus et les fractures compliquées d’esquilles ou de fragmens tout-à-fait séparés des parties molles. Dire que la consolidation peut être retardée, et même empêchée par ces conditions défavorables, c’est émettre une proposition qui probablement ne sera pas contredite ; mais évidemment çe n’est pas là le point litigieux de la question : il faut rechercher si quelques-unes de cès conditions ne mettent pas un obstacle insurmontable à la; formation du cal, et pour cette recherche il faut séparer les cas où l’un des fragmens a conservé quelques connexions vasculaires avec le, corps), de celles où ces connexions ont complèlement cessé d’exister.

Depuis que les chirurgiens français ont attribué à A. Cooper l’opinion exclusive que le cal ne peut se former dans les cas de fracture du col du fémur en dedans du ligament capsulaire, ils ont produit à l’envi des pièces d’anatomie pathologique propres à

réfuter l’assertion qu’ils avaient prêtée au chirurgien de Londres (i), et l’opinion s’est accréditée que ces fractures se consolident assez facilement. Suivant moi, le plus grand nombre des pièces d’anatomie pathologique, que l’on a recueillies ou citées à cette occasion, ne prouvent rien pour le cas qui nous occupe; et, tout en admettant la possibilité de la réunion du fragment supérieur lorsqu’il n’est plus alimenté que par les vaisseaux du ligament interarticulaire, je regarde cette réunion comme extrêmement difficile à obtenir. Il faut noter, au reste, que la cause de non consolidation des fractures du col du fémur est très-complexe, puisque la difficulté de mettre les fragmens en rapport, le défaut de pression réciproque de ces fragmens, l’exhalation abondante de synovie provoquée par l’irritation, peuvent concourir, avec la faible vitalité du fragment supérieur, à empêcher la consolidation.

Quant aux esquilles ou fragmens d’os qui tiennent encore aux parties molles voisines de la fracture, l’observation a montré que tantôt elles se soudent à la masse du cal, et font corps avec lui; que tantôt, au contraire, la suppuration achève de détruire leur continuité avec les parties voisines; elles deviennent alors de véritables corps étrangers dont l’organisation tend à se débarrasserv Si la réunion est difficile et lente dans les cas où l’un des fragmens ne reçoit qu’un petit nombre de vaisseaux, il semble qu’on doive désespérer de l’obtenir lorsque ce fragment est complètement isolé des parties voisines : cependant les observations qui ont démontré la possibilité qu’une inflammation adhésive réunît au corps une partie qui en avait été tout-à-fait séparée, commandent encore une certaine réserve dans le jugement qu’on doit porter sur ce point de pathologie chirurgicale.

Toutefois, je ne connais aucune observation bien authentique de réunion de fragmens entièrement séparés des os, qui prouvent

(i) On peut consulter à ce sujet les comptes rendus des séances de 1 ’A.cadémi» de médecine. Archives générales , t. ia,p. 636 .-—t. i 5 r p. 129,—1.17, p. 94.

que les choses se soient passées ainsi dans des cas de fracture; car on ne peut assimiler à un véritable cal le mode de consolidation qui s’est établi quelquefois à la suite de la fracture du col anatomique de l’humérus. Dans cette circonstance, la tête de l’os est mécaniquement fixée par des productions osseuses, sorte de végétations stalactiformes, naissant du fragment inférieur qui seul a fait les frais de cette consolidation. C’est par un mécanisme analogue que des esquilles complètement isolées des parties molles se sont trouvé emprisonnées au centre d’un cal volumineux.

Réappliquer les fragmens qui tiennent encore aux parties molles, extraire les esquilles qui sont complètement isolées, telles sont les indications que présente cette complication des fractures.

7 °. Maladies locales. La formation ducal peut être retardée ou empêchée par une maladie de l’os fracturé. Cette maladie, en altérant la cohésion de l’os, facilite quelquefois sa solution de continuité, à tel point que la fracture sera produite par une simple contraction musculaire. Dans d’autres cas, c’est une violence extérieure qui exerce son action sur un os malade et le brise; enfin, l’altération peut être consécutive à la fracture. Or, ces maladies que l’on a vues nuire à la consolidation du cal sont :

A. La carie. J. L. Petit (i) raconte qu’un garçon qui avait un ulcère avec carie de la partie moyenne du tibia, eut cet os fracturé par une roue de voiture qui laissa le péroné intact. Le traitement fut dirigé contre la carie, et ce ne fut qu’au cinquantième jour que, cette complication ayant paru détruite, J. L. Petit laissa venir les chairs et procura la cicatrice à la manière ordinaire. Il ne parle pas autrement de la consolidation delà fracture; mais il est probable qu’elle fut parfaite. Heister ( 2 ) cite un fait non moins remarquable : un étudiant portait depuis plusieurs années un ulcère fistuleux avec carie de la partie moyenne du fémur; il se fractura

(1) J. L. Petit, Maladies des os, 1772, t. a, p. 269.

(2) Institutiones chirurgicce , 1760, t. 1, p. i 85 .

cet os à la promenade , presqüe sans violence extérieure. Le voisinage de l’artère crurale empêcha d’attaquer la carie par des moyens propres h guérir cette maladie: aussi, malgré 1 immobilité dans laquelle le membre fut tenu, la réunion ne se fit pas, et le malade traîna longtemps une vie misérable. La même alteration de losa aussi été un obstacle à la consolidation chez un homme qui se fractura l'humérus en mettant son gant (ï) , et chez un autre dont le fémur se cassa au moment où il seùiettait à genoux dans son lit (2).

La conduite que tint J. L. Petit dans le cas précédent devrait être imitée, si l’on avait à traiter une fracture maintenue mobile par la carie.

jB. La nécrose. D’après ce que j’ai dit à propos des fractures comminutives et del’ôbstacleque les fragmensquisé nécrosent opposent àla consolidation, on conçoit que, si un os nécrosé est fracturé ou s’il se nécrose après la fracture, la consolidation de celle-ci sera retardée jusqu’au moment où le séquestre sera expulsé au-dehors. A l’appui de cette opinion, je citerai un fait de Schmucker (3) : Par suite d’une fracture fort oblique du tibia et du péroné, 1 les extrémités des fragmens n’ayant pu être maintenues en rapport, se nécrosèrent. Au bout de huit mois, un sinus existait encore de chaque côté de la jambe, et la formation du cal n’avait pas eu lieu. Schmucker découvrit les os malades, enleva les portions d’os frappées de mort, et la consolidation se fit parfaitement dans l’espace de deux mois.

On trouve dans cette observation , comme dans celle de Petit, la ligne de conduite à suivre en pareille circonstance.

Ç. Hfdatides. Le développement d’hydatides dans le canal médullaire est une affection extrêmement rare; l’observation suivante est la*seule que j’aie pu recueillir.

(i) Fabrice de Hilden, Opéra, 1683, cent, a, obser. 66.

(a)Duverney, Maladies des rySi, t. a, p. 456 .

13 ). S. Cooper, Diction, dechir. pratique , t. i; p. 47g.

Raimbaut, trente ans, cultivateur, garçon grand, bien développé, d’une santé parfaite, supportait très facilement.Jes fatigues de sa profession, et n’avait jamais éprouvé (laps le liras (îçpit de^ sensations ou d’accidens qui pussent faire soupçonner l’existence d’une maladie dé l’humérus. Vers la fin du mois de mai i& 3 g, en voulant retenir une pierre qu’il s’était disposé à lancer à la volee, il se fractura l’humérus du côté droit, vers sa partie moyenne la fracture fut convenablement traitée, sa consolidation n’eut pas lieu. Sept mois après l’accident, le malade entre à PHôtebDi^u, c’était le 7 décembre i 832 . Pendant quatre mois , son bras est placé dans un appareil contentif, sans que l’on observe aucun changement favorable. Des hydatides que l’on trouva à l’extérieur de l’humérus et dans son canal médullaire furent 'très-probaHleinent la cause du défaut de consolidation dans cette fracture.

D. D’ autres lésions organiques, telles qu,e Vostéo-sarcbme .

i • . 7 7 : „ , 10 OllSO

le spina-ventosa , le tubercule , etc., pèqvent faciliter la rupture des os et empêcher la formation du cal ; on conçoit que la consolidation ne sera possible qu’autant que l’altération locale aura éj;é.. préalablement combattue. i ! ^ 8n0

8°. Fracture du cal. Lorsqu’ayant enlevé, l’appareil d’une fracture au bout de quarante ou cinquante jours , un chirurgien trouve les fragmens réunis solidement et permet au blessé de faire usage de son membre, il arrivé souvent que celui-ci, impatient du long repos qu’il a été obligé de garder, marche saris précaution, s& laisse

tomber et reproduit sa fracture au heu meme ou plie existait. Un , a trop souvent occasion de faire cette observation dans les hôpitaux de Paris, où les salles destinées à la chirurgie sont situées au premier étage, ou dont le parquet glissant facilite -.les chutes. Il semblerait que, dans ces.ças, la guérison de lambüvélle frâ'felüre dût être lente et difficile à obtenir; cependant, dés bbservàtiôns nombreuses démontrent que la consolidation se fait dana le temps ordinaire, et sans nécessiter l’èrriploi dè moyens particuliers.

Desault (i) ayant guéri en quatre mois une fracture du fémur r compliquée d’issue d’un fragment, résultat d’un premier traitement mal dirige, le malade lit une chute, et le cal se rompit. La nouvelle fracture tien traitée fut guérie en cinquante jours.

Lamotte (2) eut.à traiter, une fracture de jambe , compliquée d’ecchymose, d’abcés et d’esquilles, dont les dernières sortirent la sixième semaine. Au bout de deux mois, une des béquilles du< malade glissa, la fracture sc reproduisit, et la guérison eut lieu en trois semaines.

Dans un autre cas de fracture de jambe ( 3 ), le cal rompu le soixantième jour par une chute fut restitué dans son premier état de solidité au bout d’un mois.

JJn jeune capitaine (4) se fractura la jambe; la consolidation fut parfaite le cinquantième jour. Une chute causa une fracture nouvelle , dont il ne restait aucune trace au bout de quatre mois; à cette époque, cet officier, regagnant son régiment, fut renversé par son cheval qui posa le pied sur la jambe malheureuse et produisit pour la troisième fois, au même endroit, une fracture qui fut parfaitement consolidée en six semaines.

OEsterlen £ 5 ) a employé, pour la réformation du cal vicieux, une pratique qui consiste à le briser, même lorsqu’il est solide; cette opération , faite par lui un grand nombre de fois, 11’a entraîné aucun accident, et la consolidation s’est opérée aussi promptement qmp dans les fractures primitives et simples.

9 0 . Dissolution âa cal par la synovie. La difficulté d’obtenir la consolidation dans la fracture de plusieurs os, lorsque la surface, fracturée est tapissée par une synoviale articulaire, a fait penser que

(1) Desault, Journalde chirurgie, t. 4, p. 420.

(2) Lamotte,’ Traité complet de chirurg. ,obs. 371.

( 3 ) /*/., obsery. 372.

( 4 ) 2r/., observ. 373.

( 5 ) OEsterlen, Archives de méd. t t. 19, p. 482.

l'obstacle à la consolidation était dû à la dissolution du suc osseux du cal par la synovie. Cette opinion est tombée en discrédit; et, si de nos.joursj.il était encore nécessaire de la réfuter, je dirais que l’écartement ou la mobilité des fragmens sont des causes suffi-, santés de non-consolidation des fractures de l’olécrane ,du col du fémur, de l’humérus ; que, dans le cas où l’art a pu triompher de ces obstacles , la consolidation a été parfaite, ainsi que le prouvent les observations mentionnéejs par Desault (i), M. Boyer (â)y. S. Cooper (3), Larrey,^), et que l’on a vu (5) nombre de fois les condyles du fémur,dç. l’humérus, séparés du reste de l’os et du condyle opposé, se réunir à l’aide d’un cal parfaitement solide et dans le temps ordinaire, lorsque la fracture n’était compliquée d’aucune autre lésion qui aurait pu en retarder la guérison.

î o°. Ramollissement du cal. Non-seulement plusieurs des causes dont j’ai parlé jusqu’ici retardent ou empêchent la consolidation des fractures, mais encore leur action peut s’étendre sur le cal en. voie de formation ou même déjà entièrement ossifié, lui imprimer une marche rétrograde et redonner aux fragmens leur mobilité primitive. Mead (fi), dans sa dissertation sur le scorbut, raconte qu’un matelot se cassa une clavicule: la consolidation de la fracture fut rapide. Trois mois après, compte il se suspendait par les bras, la clavicule se désunit, et le calus devint comme au commencement. L’affection scorbutique qui avait provoqué le ramollissement du cal retarda pendant plus de six mois une nouvelle consolidation.

On lit dans le journal de chirurgie de Desault (7) l’histoire d’une

(1) Desault, Journal de chirurgie , t. 1, p. 48 > 33 4 , t, 4, p. i 2.

(?) Boyer, Traité des malad. chirurg., i83i,t. 3, p. 358.

(3) S. Cooper, Diction, de chir. pratique, t. 2, p-4g5.

(4) Larrey, Journal complémentaire, t. 8. p. 114.

(5) Journal de Desault, t. i,p. *35, 2',3 —1. 4, p. i83.— A. Cooper et B. Travers, t. 2, p. 2.38.— Journal complémentaire, L3?,p. i 3 î.

(6) Duverney, Traité des malad. des os, 17^1, préfacent. 1, p. 5a.

(7) Torn. 1, p. ?43.

femme de quatre-vingt-deux ans , qui se fractura l’extrémité infériëüi^edJ'fémuK Màlgi'é son grand âgé, elle fut guérie avant le sôixdhte^qüinziémë jour ; mais elle né' jouit pas long - temps de sa gtiëKsÔ'n,’ car ühè'diarrhée âbondant’e survenue qùelqüe temps aprt^est remporta én deux mois, et l’on observa que le cal s’était ramOllt et que les os étaient devenus très-fragiles.

Morgaghi (i)rapporte urie observation communiquéeàSalzmann par ufi chirurgien recommandable : c’est celle d’un soldat qui fut guéri d’que fracture dü tibia et chéz tjüi le cal était si ferme que le malade se promenait en s’appuyant sür cette jambe comme sur l’autre, lorsqu’il fut pris par hasard d’une fièvre aiguë, huit mois aprèè. Pendant qu’on le traitait par les moyens ordinaires, On remarqua qüe le cal aéait presque été détruit d’une manière insensible par la chaleüffébrile , et que ; lès! extrémités de l’os s’étaient séparées de nouveau d’ëlléd-mêmes. Quand la fièvre eut cessé, le tibia se Consolida naturellement, sans un grand appareil soit de raédicamens soit de bandes.

-André Bonn (2) a vu un vieillard qui'contracta, à la suite d’écarts de ; régime , une fièvre avec inflammation et gangrène et qui en!mourut. €ët ! homme avait eu une fracture du fémur qui s’était parfaitement consolidée, mais dans le cours de sa maladie les fragment devinrent mobiles l’un sur l’autre.

. « Qn ordonne quelquefois la douche, dit Duhamel ( 3 ), afin de » dissiper les grosseurs qui restent sur les fractures. Ce remède a » souvent réussi ; mais, quand on l’a donné sans ménagement, il »-est arrivé que le cal s’est tellement ramolli que l’os réuni s’est » séparé de lui-même dans l’endroit de la fracture. » Cette action de la douche a été Confirmée par les avantages qu’on en a retirés dans le traitement des cals difformes.

v cçlusU morbomm , Utt. 56, § 29.

(2) André Bonn, De cezllq ossium, p. 187. •

(3) Duveiney,; Traité des ma{a,d, des w , préface, p. 53,

Un abcès phlegmoneux, développé dans le voisinage d’une fracture, a redonné aux fragmens la mobilité qu’un commencement de cal leur avait fait perdre. Un résultat semblable s’est manifesté à la suite d’un érysipèle développé sur le membre fracturé: M. Malgaigne (i), qui rapporte ce fait, attribue à cette inflammation une grande influence sur le cal. L’usage prématuré du membre a quelquefois produit le même résultat.

Une observation recueillie parWeinhold, de Halle (2) offre un exemple des changemens que peuvent faire éprouver au cal les mouvemens trop précoces du membre et l’inflammation suppurative de la substance osseuse de nouvelle formation. Un malade, âgé de 18 ans, au 28 e jour d’une fracture de cuisse en voie de guérison, voulut se lever et retourner aux champs; le membre se raccourcit de deux pouces et le cal prit dix-huit pouces de circonférence, Des tentatives inutiles d’extension ayant été faites, on passa un séton à travers le cal qu’il fallut térébrer. Au bout de sept semaines, le cal suppura , et l’on put seulement alors redonner au membre sa longueur naturelle. Le séton fut retiré au bout de quatre semaines; la plaie se ferma, et la guérison fut exempte de difformité.

Le ramollissement ne s’observe que dans le cours des premiers mois qui suivent la fracture. Plus tard le cal a acquis la solidité du reste de l’os , si même il ne la surpasse : il résiste comme lui à l’influence des causes qui tendent à rompre sa continuité.

Après avoir fait isolément l’histoire de chacune des causes qui peuvent empêcher ou retarder la formation du cal, je dois faire remarquer que le plus souvent deux ou un plus grand nombre de ces causes combinent leur action pour empêcher cette consolidation. C’est ainsi que dans la fracture du col du fémur, la mo-

(1) Lancettefrançaise , t.3, i83o,p. 217,

[2) Arch.gèn. de rnéd ., toin. 17. p. 44$*

bilité sejointà la pénurie de sucs nutritifs du fragment supérieur ; que , dans la fracture oblique du corps du fémur , la difficulté de maintenir les surfaces fracturées en contact s’unit a la difficulté de les tenir immobiles ; que , dans les fractures compliquées enfin , l’on voit à la fois le délabremept des pa'rlies molles, la multiplicité des fragmens , la lésion des và'isàeéux et des nerfs, concourir avec la tendance qu’ont presque toutes les fractures h la mobilité et au déplacement. Que sera-ce si à ceS causes locales sejoint une altération générale de la constitution , dont l’action pernicieuse sur la guérison des fractures ne peut dans certains cas être révoquée en doute ?