C. Le diagnostic ne se fait pas ou se fait mal

Dans ce cas, nous avons bien des signes de cavernes de la base, mais pas assez nets, pas assez accusés pour trancher le diagnostic, ou bien ces-signes ont légèrement changé d’allure ou il s’est adjoint à eux d’autres signes, appartenant généralement à d’autres lésions et qui viennent grossir les difficultés du diagnostic.

Ainsi l’expectoration des tuberculeux cavitaires de la base, revêt parfois un caractère de fétidité assez marqué (il en est ainsi chez notre malade de l'observation 1), pour que l’on pense à de la gangrène pulmonaire. C'est là, en elfet, un signe cemmun aux deux lésions. De plus, la gangrène pulmonaire aboutit aussi à la formation de cavités par l'évacuation des foyers de gangrène à travers une brenche: On à done des symptômes cavitaires. Cependant on pourra faire le diagnostic en S'appuyant sur la fétidité cependant plus grande de l’expectoration gangrèneuse, sur les autres caractères de cette expectoration, qui passe brusquement de mucopurulente à une couleur lie de vin, et qui se sépare en trois couches par le repos. L'examen au microscope fera voir des fragments de parenchyme pulmonaire et les bouchons de Dittrich chez une gangrène et la recherche du bacille de Koch sera négative dans la gangrène, Cependant, la fétidité de l’expectoration de la gangrène pulmonaire, peut manquer chez les

diabétiques notamment; on conçoit la difficulté dont est augmentée de ce fait, le diagnostic.

Les abcès du poumon, présentent également les signes physiques d’ulcération du poumon. L'état général est plus mauvais, dans l’abeès du poumon, l’évolution serait plus rapide, les oscillations thermiques, les sueurs nocturnes, l’amaigrissement ordinairement plus marqués. Son expectoration est souvent une vomique véritable, parfois cependant uniformément purulente, mais on y peut reconnaître au microscope des fibres élastiques, des cellules épithéliales et les divers microbes de la suppuration et pas Île bacille de Koch. De plus l’abcès du poumon, succède souvent à une pneumonie, à un infaretus embolique, à des Corps étrangers des bronches.

Les kystes hydaliques du poumon donnent aussi des symptômes de géode. Mais ici, les antécédents spéciaux. Il s'agit de malades ayant véeu en contact avec des chiens (bergers). Le malade à eu parfois auparavant un kyste du foie, qui indique une origine commune. D'ailleurs, la caverne résultant de l'ouverture du kyste, on trouvera dans l’expectoration qui aura suivi cette ouverture, des lambeaux de membranes hydatique, blanchâtres et nacrées et au micro, on trouve des crochets d’échinoccoque.

Les pleurésies inlerlobaires, quand il y a eu évacuation de la poche par vomique, donnent aussi des signes de cavernes, mais linterrogatoire montre que l'affection a débuté brusquement par de la fièvre, de la toux sans expectoration, un point de côté. Si l'examen aux rayons X a été pratiqué on aura vu une ombre interlobaire correspondant à une matité, au niveau d’une scissure. De plus

les signes de géode seront précédés d’une vomique. Mais

si l'on à affaire à une pleurésie purulente tuberculeuse, on se fait une idée de Ja difficulté du diagnostic dans ce cas.

L'abcès sous phrénique de par sa position -pourra être confondu avec une caverne tuberculeuse de la base. Mais il Se présente chez un sujet sans passé pulmonaire, et ayant une lésion de l'estomac ou de l’appendice, Les signes fonctionnels offrent entre autre du, hoquet par irritalon du phrénique. On à de plus de la voussure de l'épigastre et de l’hypocondre et de la douleur à la pression, à cet endroit. La ponction évacuatrice, laissant écouler plus de pus pendant l'inspiration montre que la poche est Sous tiaphragmatique, et servira à faire le diagnostic d'avec les spélonques tuberculeuses de Ta base, qui ne donneront rien à la ponction, le plus souvent.

La’ bronchectasie à beaucoup de signes communs avec les gécdes bacillaires de la base : expectoration purulente fétide, des hémoptisies, la toux, la dyspnée, un Son mat ou tympanique, à la percussion, un souffle caverneux et des gargouillements à Fauscultation. Le diagnostic est rendu plus difficile par la localisation qui est absolument la même pour les deux lésions. Mais cependant, si dans linterrogatoire on trouve une syphilis, si à l’examen ont note d’autres lésions spécifiques où paraspécifiques, si le Wassermann est positif, on pourra en conclure qu'il s’agit très probablement d'une dilatation bronchique non pas sûrement, car ses signes, le Wassermann par exemple, ne sont pas absolus et de plus l’on peut très bien rencontrer des lésions tubereuleuses chez un syphilitique ou bien la tuberculose aura pu se grelfer sur une bronchectasie. Dans ces cas, le diagnostic est très difficile

eliniquement.

ES Es

Mais le diagnostic le plus délicat, l’un de ceux qui se posent le plus souvent, c’est celui des geodes tuberculeuses de la base et du pneumothorax. S’agitil en effet d'une communication d’une lésion pulmonaire avee la plévre viscèrical on est en présence d’une caverne tuberculeuse ? Question très difficile à trancher, Car dans les cavernes usées, notamment, dont parle Sabourim, cette caverne superficielle s'agrandit sans cesse, en usant ce qui reste de parenchyme entre sa cavité et la surface pleurale la plus preche, provoquant une adhérence parfaite entre les deux feuillets. Ces géodes, si elles sont d'un calibre notable, directement sous loreille, jeuvent absolument ‘donner les signes d'un pneumothorax partiel.

Nous allons passer en revue les principaux signes des cavernes bacillaires de la base et montrer que souvent ces signes sont identiques à ceux du pneumothorax, et la radioscopie même, quand il existe une ceque pleurale épaisse qui masque Fimage, pulmonaire, peut parfois ne pas suffire pour imposer le diagnostie, comme une observation publiée par MM. Cordier #t A. Devic le prouvera.

Pour les signes fonctionnels, tout d’abord, le débat brusque avee point de côté thoracique intense, en coup de, poignard, peut manquer dans le pneumothorax et être remplacé par une douleur banale, un point de côté pas très violent, comme en trouve si fréquemment chez des cavitaires. La dyspnée généralement très forte dans le pneumcthcrax peut n'être pas très marquée : chez des cavitaires de la base elle peut être forte.

Les ribralions rocales sont en règle générale abolies

dans le pneumothorax, exagérées dans les spélonques,

mais dans un pneumothorax partiel, les vibrations peuvent n'être que diminuées, affaiblies mais perçues tout de même, alors que dans certaines cavernes tubereuleuses de la base, elles peuvent être diminuées, au lieu d’être exagérées.

A la percussion, il existe, Je plus souvent, une résonance tympanique dans le pneumothorax, un son mat dans les géodes. Mais très souvent, la percussion d’une caverne tuberculeuse de la base donne un tympanisme très net.

A l'auscullation, le souffle ampbhorique, le tintement wélallique qui sont les signes principaux du pneumothorax, peuvent aussi exister dans les géodes pulmonaires spacieuses, et si le tintement métallique entendu dans ces dernières, est le plus souvent moins fort, il peut aussi ressembler parfaitement à celui du pneumothorax.

Ainsi, dans notre obsevration f, nous avions du tvmpauisine, du retentissement métallique de la voix, de la

toux et du murmure, aussi avait on fait le diagnostic de

pneumothorax ; dons notre observation HF un souffle awphorique et des râles à timbre légèrement métallique.

La succussion hippocralique même, peut aussi se rencontrer dans certaines cavernes spacieuses, quoique généralement le pus soit épais, en trop petite abondance pour donner lieu à sa production ; eile à cependant été notée.

La ponction exploralrice, elle-même peut ne pas trancher le diagnostic, car 1l existe des pneumothorax profonds, seissuraux par exemple, que l’on attemdra très difficilement et l’on ne retirera ni gaz, ni liquide et d’un autre côté, il pourra arriver que dans des géodes peu profondes, sous pleurales pour ainsi dire, Paiguille péné-

trera dans la cavité et l’on retirera du pus, qui fera eroire à un pyopneumothorax.

L'examen radioscopique lui-même, ne sera pas toujours une preuve absolue. Dans le.pneumothorax on verra souvent l'image caractéristique semblable à un bocal, à moitié empli d'encre, la partie inférieure représentant le niveau liquidien séreux ou purulent, la partie supérieure, claire, représentant l’épanchement gazeux, les deux zones séparées par une ligne horizontale, se déplaçant en ondes, quand on secoue le malade. L’image de la géode sera une image claire, entourée d’une coque sombre, Mais les images radioscopiques n’ont pas toujours cette netteté. La présence d’un niveau liquidien dans une caverne peut exister et simuler ainsi un pneumothorax. Il peut exisier aussi une symphyse pleurale épaisse, qui à la façon d’un voile viendra cacher l’image pulmonaire sous jacente, si bien que dans ces cas, on ne trouvera pas de Signes nets de géodes où de pneumotherax. Il peut aussi exister chez des cavitaires de la base, un épanchement pleurétique de l'extrême base, on conçoit combien cette image ressemblera à un pneumothorax.

Dans notre observation À, la radioscopie n'a pu être pratiquée, peut-être aurait-elle pu montrer qu'il s’agissait de spélonque tuberculeuse de la base. On avait pensé longtemps à un pneumothorax et à l’autopsie on n’a trouvé ni ouverture de la géode dans la plèvre, ni cicatrice d'ouverture. ,

Pour faire toucher du doigt la difficulté du diagnostic des deux lésions qui nous occupent, nous placerons ici, le résumé d’une observation publiée dans le Lyon Médical de 191%, par MM. Cordier et André Device, au sujet «le

Pinsufflation d'une caverne pulmonaire, au cours d'un

Forlanini.